Utilidad de la histeroscopia en el manejo del sangrado uterino anormal | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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A) Presencia de endometrio irregular con pequeños orificios (criptas). B) Patrón de hipervascularización. C) Lesiones quísticas hemorrágicas subendometriales (de contenido achocolatado)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa visualización endoscópica directa de la cavidad uterina mediante histeroscopia es uno de los procedimientos más comunes en la práctica ginecológica contemporánea. La histeroscopia se considera actualmente el gold standard para el diagnóstico de la enfermedad intrauterina. La mejoría en la calidad de las ópticas junto a la disminución del diámetro de los histeroscopios permite una visión directa de la cavidad endometrial sin necesidad de realizar dilatación cervical. La miniaturización del diámetro de los histeroscopios ha hecho de la histeroscopia diagnóstica una prueba bien tolerada, sin necesidad de anestesia y practicable en un entorno ambulatorio. Además, la posibilidad de introducir pinzas, tijeras, electrodos a través del canal de trabajo permite no solo el diagnóstico, sino el tratamiento de la enfermedad en un mismo acto en régimen ambulatorio («ver y tratar»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">1</a>.En la línea con la innovación tecnológica constante en el campo de la histeroscopia, más recientemente se han consolidado herramientas de trabajo que nos permiten realizar en la consulta cirugías histeroscópicas para el tratamiento de pólipos endometriales y miomas submucosos que clásicamente se han realizado en quirófano bajo anestesia general. Se trata de los morceladores histeroscópicos (Hysteroscopy Tissue Removal Devices [HTRD]), de diámetro <6mm, instrumentos que utilizan la energía mecánica para resecar y aspirar lesiones intrauterinas. Existen cuchillas amoldables a la dureza de los tejidos que deseemos extirpar y distintas potencias según el diámetro de la lesión. Ofrecen la capacidad de eliminar grandes cantidades de tejido de forma rápida y sencilla, por lo que están ganando aceptación. Las ventajas de la morcelación histeroscópica ambulatoria de enfermedad intrauterina son la reducción de la duración de la cirugía porque el corte y la evacuación del tejido se realiza de manera rápida y consecutiva, reducción de los riesgos asociados a la anestesia general, rápida curva de aprendizaje, disminución del coste generado por el quirófano, la anestesia general y la estancia hospitalaria y disminución de la lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">2–4</a>.El pequeño diámetro de estos instrumentos hace que el procedimiento sea bien tolerado por las pacientes sin anestesia o administrando anestesia paracervical. Sin embargo, la técnica de morcelación histeroscópica de enfermedad intrauterina resulta compleja por las dificultades que la propia técnica histeroscópica implica, como son la utilización de un histeroscopio característico, sistema de aspiración al vacío y consola de morcelación y de su utilización en enfermedad intracavitaria compleja (pólipos voluminosos o miomas).El objetivo de este artículo es revisar la evidencia actual sobre la utilidad de la histeroscopia para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad estructural intrauterina causante de sangrado uterino anormal (SUA).Sangrado uterino anormalUna de las principales indicaciones de la histeroscopia en la actualidad es el SUA. Esta entidad engloba el sangrado menstrual abundante (SMA), el sangrado intermenstrual y el sangrado posmenopáusico. En los 3casos la histeroscopia desempeña un papel fundamental en el diagnóstico, ya que nos permite confirmar o descartar causas orgánicas pudiendo establecer tratamientos directos sobre estas. Las causas de SUA están recogidas en el acrónimo PALM-COEIN, aceptado por la Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">5</a>. A continuación, se describe la utilidad de la histeroscopia en las causas intrauterinas estructurales.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Pólipos (SUA-P)Los pólipos uterinos son crecimientos focales de tejido endometrial, siendo un hallazgo casual en 10-15% de las mujeres asintomáticas y entre el 20 y el 30% de las mujeres con SUA. Aunque el potencial de malignidad de los pólipos es bajo, existen estudios en los que llega hasta el 12%, por lo que la recomendación es su exéresis. Dentro del SUA, el más frecuentemente asociado a la presencia de pólipos es el spotting intermenstrual o el sangrado poscoital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">6,7</a>.La histeroscopia diagnóstica nos permite confirmar la presencia de pólipos probablemente sospechados en la ecografía ginecológica previa. Nos permite caracterizar el número y el tamaño, así como su localización y tipo de base de implantación (pediculado o sésil), características morfológicas como superficie (regular o irregular), vascularización y consistencia. La presencia de superficie irregular, vascularización atípica o morfología cerebroide son signos característicos de malignidad de los mismos.El objetivo de la polipectomía histeroscópica es resolver la sintomatología, así como descartar malignidad. La experiencia del cirujano, las dimensiones del pólipo, la localización del mismo y el utillaje histeroscópico disponible son los factores que pueden limitar el manejo ambulatorio. En paciente premenopáusicas es recomendable realizar la polipectomía en primera fase del ciclo para evitar una exéresis parcial y la necesidad de completar la cirugía en un segundo tiempo.En cuanto a las técnicas quirúrgicas histeroscópicas la utilización de tijera y pinza de agarre a través de histeroscopios de flujo continuo ha quedado limitado actualmente a pólipos de pequeño tamaño (< 1cm), ya que los electrodos bipolares, que proporcionan un corte rápido, han demostrado su superioridad sobre todo en pólipos de mayor tamaño.La principal limitación de la polipectomía histeroscópica ambulatoria es la extracción del tejido a través del canal cervical no dilatado, en respuesta a esta limitación se han desarrollado los morceladores histeroscópicos. Estos integran el corte de tejido con la aspiración, obviando así la necesidad de recuperar tejido por separado. Los sistemas de morcelador histeroscópico requieren un histeroscopio específico con una óptica desplazada para permitir que el morcelador pase a través del canal de trabajo. Los morceladores están disponibles en distintos calibres, siendo los más pequeños (diámetro del histeroscopio <6mm) más adecuados para su uso en el ámbito ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">8</a>. La viabilidad y la simplicidad de la morcelación histeroscópica frente a la electrocirugía bipolar han demostrado que la extirpación de pólipos es más rápida, menos dolorosa y es más probable que se complete con el morcelador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">9,10</a>.Adenomiosis (SUA-A)La adenomiosis es una enfermedad inflamatoria crónica hormonodependiente definida histológicamente por la presencia de glándulas y estroma endometrial en el espesor del miometrio, junto con la hiperplasia y la hipertrofia de fibras musculares lisas de este último<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">11</a>.Se estima que un 35% de las pacientes con adenomiosis son asintomáticas; en el resto de los casos, las manifestaciones clínicas más frecuentes asociadas a la adenomiosis son el SUA, la dismenorrea y el dolor pélvico crónico, así como problemas de infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">12</a>. Además, hasta en un 50% de casos la adenomiosis coexiste con otros trastornos ginecológicos, principalmente endometriosis (presente hasta en el 80% de las pacientes) o miomatosis uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">13</a>. El diagnóstico definitivo es histopatológico pero la ecografía transvaginal se considera una herramienta imprescindible en su diagnóstico.La histeroscopia diagnóstica se considera un procedimiento importante en la evaluación de la adenomiosis y aunque no es capaz de establecer el diagnóstico definitivo, dado que la visión está restringida a la cavidad endometrial, la evidencia sugiere que los siguientes hallazgos pueden considerarse indicativos: la presencia de endometrio irregular con pequeños orificios (criptas) originados en la superficie, patrón de hipervascularización, patrón endometrial en «fresa» o strawberry pattern, o lesiones quísticas hemorrágicas subendometriales (de contenido achocolatado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>A parte de la inspección directa, permite la toma de biopsias dirigidas del endometrio y del miometrio subyacente para estudio anatomopatológico usando instrumentos mecánicos (pinzas y tijeras), bipolares (electrodos o asa de diatermia). Otra opción es realizar la biopsia del miometrio subendometrial usando un instrumento llamado Spirotome® (Bioncise, NV, Wellen, Bélgica). Se inserta a través de la vaina externa de diagnóstico de un histeroscopio específico TROPHYSCOPE® (KARL STORZ, Tuttlinger, Germany), que bajo guía ecográfica permite obtener muestras de biopsia de hasta 2cm de profundidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">14–16</a>.La histeroscopia no suele usarse para el tratamiento de la adenomiosis excepto en casos muy seleccionados de adenomiosis superficial para formaciones quísticas hemorrágicas o adenomiomas con distorsión de la cavidad y distancia libre a serosa> 5mm.Leiomiomas (SUA-L)Los miomas uterinos (leiomiomas o fibromas) están formados por músculo liso y tejido conectivo y son los tumores benignos más frecuentes del tracto genital femenino, afectando al 20-25% de las mujeres en edad reproductiva. Según su localización podemos clasificarlos en submucosos, intramurales o subserosos.Los miomas submucosos afectan a la cavidad endometrial y su síntoma más característico es el SUA, sobre todo en forma de SMA comportando, en muchos casos, anemia ferropénica. Según la clasificación propuesta por Wamsteker et al. en 1993 y posteriormente aceptada por la European Society for Gynecological Endoscopy (ESGE), que considera solo la profundidad de la invasión miometrial del mioma submucoso; grado 0 (G0): completamente dentro de la cavidad endometrial, sin extensión miometrial (pediculados) o limitada a la base de la implantación; grado 1 (G1): mioma con> 50% de porción intracavitaria, y grado 2 (G2): bioma con <50% de porción intracavitaria. Los miomas clasificados endoscópicamente como G0, G1 y G2 corresponden a los tipos 0, 1 y 2, respectivamente, de la clasificación FIGO 2013 más extensamente utilizada en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">5</a>.Lasmar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">17</a> (2005) propusieron un nuevo sistema de clasificación preoperatoria para los miomas submucosos, que considera no solo la profundidad de la invasión miometrial, sino también otras variables, como la extensión de la base del mioma respecto la superficie de la cavidad endometrial, su diámetro mayor (cm) y su topografía de la cavidad uterina. A cada parámetro se le asigna un punto de 0 a 2, y de acuerdo con la escala total, los pacientes se clasifican en 3grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Un estudio multicéntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">18</a> demostró que la clasificación de Lasmar permite una mejor evaluación preoperatoria de la posibilidad de miomectomía mediante resectoscopia, ya sea completa o no, en comparación con la clasificación ESGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">18</a>.La miomectomía histeroscópica se considera el tratamiento de primera línea en el manejo quirúrgico de los miomas submucosos, ya que consigue resolver la clínica preservando la integridad de la pared uterina. La mayoría de los estudios publicados demuestran que la miomectomía es una técnica segura y efectiva en cuanto al control del SUA en el 70-99% de las pacientes. En las guías clínicas de la International Society for Gynecologic Endoscopy (ISGE) se recomienda, en los miomas submucosos tipo 0, la realización de la miomectomía histeroscópica por resectoscopia (slicing) o morcelación, siendo la última técnica más rápida y con menor curva de aprendizaje (grado de evidencia 1C). Para los miomas submucosos tipo 1-2 se recomienda la resectoscopia (grado de evidencia 1C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">19</a>.Miomectomía por resectoscopiaLa técnica de slicing representa el gold standard en el tratamiento con resector de los miomas submucosos; se puede realizar con un resectoscopio estándar de 22 Fr o 26 Fr, o con minirresectoscopio bipolar de 15 Fr. Este último permite tratar el mioma tipo 0 o tipo 1(< 2cm) sin dilatación cervical previa y, en muchos casos, se puede realizar en un consultorio.La técnica consiste en pases repetidos del asa de corte, de acuerdo con los siguientes pasos: primero se coloca el asa de corte detrás de la lesión y la corriente se activa solo durante la retracción del asa hasta alcanzar la posición de reposo. La resección normalmente se inicia en el margen libre del mioma, procediendo luego de manera uniforme hacia su base de implantación. Durante la resección del mioma, los fragmentos se resecan en serie y se acumulan en la cavidad, por lo que tienden a impedir la visión. Se recomienda no utilizar la técnica a ciegas para su extracción porque, además de un mayor riesgo de complicaciones (perforación) y lesión iatrogénica del endometrio, provocan sangrado, lo que puede resultar en una disminución de la visión endoscópica durante el resto de la operación. Lo más habitual es que los fragmentos de mioma se extraigan de la cavidad uterina retrayendo todo el resectoscopio una vez recogidos con el asa de corte. Para evitar el trauma cérvico-ístmico, otro método mediante el cual se pueden extraer los fragmentos es recoger los fragmentos sueltos con el asa de corte y retraer solo el elemento de trabajo y la vaina interna, dejando en su lugar la vaina externa del resectoscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">20</a>.El tratamiento de los miomas con componente intramural tiene un riesgo de complicaciones más elevado. Las dimensiones no deben superar los 4-5cm en los miomas submucosos tipo 1 y los 5-6cm en tipo 2.Clásicamente se creía que la resección únicamente del componente intracavitario comportaba la reepitelización endometrial posterior con la permanencia del componente intramural dentro de la pared uterina. Sin embargo, se ha visto que el componente residual contribuye a la persistencia de los síntomas dada la protrusión progresiva hacia la cavidad.Existe, por lo tanto, la posibilidad de realizar la exéresis del mioma completo en 2tiempos: una primera fase donde solo se realiza la miomectomía del componente intracavitario. Posteriormente, unos 30 días después de la primera cirugía, o tras la menstruación, se realiza una histeroscopia diagnóstica para comprobar la protrusión del componente residual. Una vez se considera que ha protruido suficiente, se realiza un segundo tiempo quirúrgico para la miomectomía restante.Otra opción es realizar la resección completa en un solo tiempo quirúrgico, realizando cortes uniformes progresivos desde el margen libre del mioma y a través de la pared uterina hasta conseguir la resección completa una vez se visualiza miometrio sano (tejido rosado fascicular y más vascularizado). Esta técnica conlleva riesgo de lesión iatrogénica del miometrio adyacente y de otras complicaciones (perforación, sangrado, intravasación, etc.). Por este motivo Mazzon describió la técnica con «asa fría» basada en 3pasos: 1) resección de la porción intracavitaria; 2) enucleación del componente intramural a través del plano de clivaje con «asa fría» sin utilizar energía, y 3) resección del componente intramural migrado hacia la cavidad. De esta forma podemos resecar estos miomas como si fueran tipo 0 disminuyendo el riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">21</a>.Miomectomía por morcelación (HTRD)La técnica de morcelación histeroscópica posibilita el tratamiento quirúrgico en la consulta de histeroscopia de enfermedad intracavitaria voluminosa como los miomas submucosos.A diferencia de otras técnicas que utilizan sistemas electroquirúrgicos, el sistema de morcelación histeroscópica es una nueva modalidad para la resección mecánica de tejidos intrauterinos. Mediante corte y aspiración automáticos a través de la ventana de la cánula de morcelación se consigue una rápida sección y aspiración de los fragmentos del mioma, aspira todo el tejido que va resecando, por lo que no se acumula en la cavidad y permite realizar estudio histológico de todo el tejido escindido. Los morceladores histeroscópicos de diámetro reducido <6mm (TRUCELAR 5C Medtronic®, Minneapolis MN, USA, ELITE System, Medtronic®, Minneapolis, MN, USA y Myosure OMNI, Hologic®, Berford MA, USA) han permitido la realización de la miomectomía histeroscópica ambulatoria (en consulta) sin precisar anestesia general, con una reducción significativa del tiempo quirúrgico, buena tolerancia y satisfacción por parte de las pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La eficacia de los morceladores histeroscópicos para la miomectomía de los miomas submucosos tipo 0 se ha demostrado en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">22</a>.La morcelación histeroscópica también puede ser de utilidad en el caso de los miomas submucosos tipo 1. Se realizan maniobras de corte repetidas para eliminar completamente el componente intracavitario visible del mioma hasta que el componente miometrial migre hacia la cavidad uterina. En este punto, el HTRD se puede usar para separar mecánicamente el componente miometrial del mioma del miometrio subyacente a lo largo del plano de división delineado por la seudocápsula.Miomectomía electrodo bipolar 5 FrDurante años, el uso de electrodos bipolares de 5 Fr ha sido la principal y prácticamente la única modalidad quirúrgica para el tratamiento en el consultorio de los miomas submucosos <2cm de diámetro. Primero se divide el mioma en 2hemisferios con un electrodo bipolar de 5 Fr y luego se corta cada mitad en 3 o 4 fragmentos de un tamaño tal que se pueden extraer de la cavidad uterina con unas pinzas de 5 Fr. Es de suma importancia que el histeroscopista realice una evaluación cuidadosa y precisa del tamaño de la lesión; de hecho, durante los primeros años, el punto de corte de 2cm propuesto por Bettocchi et al. en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">23</a> se ha reducido a 1,5cm, ya que se ha demostrado que el tratamiento en el consultorio de un mioma de 2cm es generalmente demasiado largo y complejo (en cirugía ambulatoria, comúnmente, un procedimiento histeroscópico quirúrgico debe durar menos de 20 min).Como en los miomas tipo 0, los miomas submucosos pequeños (< 1,5cm) con escaso componente intramural (tipo 1) también se pueden extirpar en forma ambulatoria. En estos casos, para evitar la estimulación miometrial o el daño al miometrio saludable circundante, primero se separa el mioma, con gran precaución, de la seudocápsula. Esto se hace con instrumentos mecánicos (pinzas de agarre o tijeras) o con electrodo bipolar utilizado de forma mecánica. Una vez que la porción intramural ha migrado a la cavidad uterina, se secciona con electrodo bipolar 5 Fr, como se describe para los miomas tipo 0.OPPIuM techniqueBettochi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">24</a> desarrollaron una técnica ambulatoria (Office Preparation ofPartially Intramural Myomas [OPPIuM) destinada a preparar miomas con componente intramural (tipo 1 y tipo 2,> 1,5cm) para facilitar la posterior miomectomía resectoscópica. El endometrio que rodea el mioma se incide con un electrodo bipolar de 5 Fr o con una tijera de 5 Fr a lo largo de su línea de reflexión en la pared uterina para identificar con precisión el plano de corte entre el mioma y su seudocápsula. Esto induce la migración de la porción intramural hacia la cavidad uterina durante los ciclos menstruales subsiguientes. La técnica OPPIuM tiene como objetivo promover la expulsión intracavitaria del mioma, en segundo tiempo se realiza la miomectomía resectoscópica con mayor facilidad y seguridad dado que el mioma se encuentra en su totalidad o en su mayor parte dentro de la cavidad uterina.Los datos preliminares del uso de esta técnica en un grupo de 59 pacientes han demostrado que la conversión de miomas con componente intramural (tipo 1 y 2) en miomas predominantemente intracavitario fue exitosa en el 92% de los casos. Siguiendo una pista derivada de la técnica OPPIuM, Haimovich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">25</a> describieron la técnica de tratamiento con láser de miomas submucosos con componente intramural (miomas de tipo 1 y 2). Consiste en la enucleación histeroscópica total del mioma submucoso mediante disección con láser de la seudocápsula, dejando el mioma en la cavidad, siendo este expulsado de forma espontánea. Es una opción terapéutica factible y segura que se puede utilizar de forma ambulatoria sin anestesia.Malignidad e hiperplasia (SUA-M)Hiperplasia endometrialLa hiperplasia endometrial (HE) es una proliferación excesiva glandular; puede ser sin atipias o con atipias con un riesgo incrementado de desarrollar adenocarcinoma de endometrio. El síntoma cardinal de la hiperplasia es el SUA, apareciendo como SMA en mujeres en edad fértil o como sangrado posmenopáusico. Un porcentaje pequeño de las pacientes, 0,5-1,5%, estarán asintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>.La clasificación recomendada actualmente es la correspondiente a la revisión realizada en 2014 de la clasificación clásica de la Organización Mundial de la Salud. Separa la HE en 2grupos: 1) hiperplasia sin atipia, y 2) hiperplasia con atipia, basándose en la presencia o ausencia de atipia citológica sin tener en cuenta la complejidad glandular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">27</a>.La presencia de atipia celular es el factor pronóstico más importante para la progresión a carcinoma endometrial, pues el 23% de las pacientes con hiperplasias atípicas desarrollan adenocarcinoma de endometrio en un promedio de 4 años posterior al diagnóstico de la lesión precursora, mientras que solo el 2% de las lesiones sin atipia progresan en un periodo estimado de 13 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>. Aproximadamente, en el 50% de casos con biopsia en el estudio diagnóstico de HE con atipia citológica se identifica carcinoma endometrial subyacente al estudio final histopatológico de la pieza de histerectomía.La HSC tiene un papel fundamental en el diagnóstico de esta entidad, dada la posibilidad de dirigir la biopsia a aquella zona más sugestiva de malignidad. Los criterios morfológicos principales que nos deben hacer pensar en una HE son la presencia de engrosamiento endometrial papilar o polipoideo no homogéneo, focal o difuso, patrón vascular anormal, presencia de quistes glandulares, superficie irregular o inclusiones calcificadas. El diagnóstico basado únicamente en la visión directa de la cavidad por histeroscopia tiene baja precisión ya que son criterios que, en ocasiones, pueden ser subjetivos. Por lo tanto, la toma de biopsias dirigidas es esencial en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">28</a>.El tratamiento de la HE sin atipias se basa en gestágenos (DIU Mirena/gestágenos orales) un mínimo de 6 meses realizando seguimiento con histeroscopia y toma de biopsias. En el caso de la HE con atipias, el tratamiento se basa en la histerectomía. En casos seleccionades, en pacientes con deseo genésico se puede plantear la posibilidad de realizar tratamiento preservador de la fertilidad realizando resección histeroscópica de la hiperplasia seguido del tratamiento oral vs. intrauterino con gestágenos durante 6 meses; posteriormente, se recomienda realizar control histeroscópico con biopsias dirigida para comprobar la regresión de la hiperplasia. La ablación endometrial no está actualmente indicada en el tratamiento de la HE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">29</a>.Cáncer de endometrioEn Europa, es la cuarta causa de cáncer en la mujer, tras el cáncer de mama, el colorrectal y el de pulmón, siendo el 75% de los casos diagnosticados en la posmenopausia, con un pico de incidencia entre los 65 y 74 años; el 25% de los casos afectan a mujeres premenopáusicas y el 25 en mujeres de <40 años. Existen 2categorías: el tipo I que es dependiente de estrógeno, más frecuente en mujeres pre o perimenopáusicas, cuyo histiotipo más frecuente es el adenocarcinoma de endometrio, y el tipo II, que ocurre más frecuentemente en posmenopáusicas sobre endometrio atrófico o pólipo. En este caso la histología más frecuente es el carcinoma seroso. Este sistema dual de clasificación se ha visto reforzado recientemente por nuevos estudios, que han confirmado la diferente etiopatogenia de los 2tipos de cáncer de endometrio y han demostrado que están asociados a diferentes vías moleculares, derivadas de distintas mutaciones genéticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">30,31</a>.La HSC se considera el gold standard para su diagnóstico. Los carcinomas de endometrio pueden encontrarse en cualquier localización de la cavidad endometrial y pueden aparecer circunscritos o difusos. En el primer caso se suelen presentar como una lesión polipoidea irregular, friable, con áreas de necrosis y en ocasiones ulcerada o nodular. La forma difusa suele tapizar gran parte de la cavidad endometrial originándose en el tercio superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">32</a>. Los hallazgos histeroscópicos sugestivos de carcinoma endometrial son: consistencia blanda, friable y sangrante, coloración blanquecina, superficie irregular con áreas de necrosis, hemorrágicas o ulceradas, inclusiones calcificadas, vascularización atípica, difusa, con ramificaciones irregulares, cambios bruscos de calibre, inconsistencia entre el eje vascular principal y la dirección del crecimiento de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">33</a>.La precisión diagnóstica de la HSC se ve incrementada con la toma de biopsias dirigidas que puede llevarse a cabo con una pinza sacabocados o una pinza de agarre dentada; con las mordazas abiertas se debe poner las pinzas en contacto del área objetivo de donde se necesita tomar la muestra, luego se avanzan las mordazas arando a lo largo del tejido 0,5-1cm evitando el contacto con las fibras musculares. En este punto, se cierra la pinza tomando la muestra que luego se recupera junto con el histeroscopio de la cavidad uterina. De esta manera incluimos en la muestra tejido adyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">32</a>.ConclusionesLa histeroscopia no solo ha demostrado ser una técnica diagnóstica clave en el estudio del SUA, sino que también de tratamiento en el SUA de origen endometrial como los pólipos endometriales (SUA-P) o de los miomas submucosos (SUA-L).Cómo resultado de las mejoras tecnológicas y de las mejoras en el manejo del dolor, la histeroscopia ha evolucionado a un procedimiento predominantemente ambulatorio que proporciona la posibilidad de diagnosticar y tratar enfermedad intrauterina, este abordaje en un mismo acto ofrece mayor comodidad a las pacientes, resolución más rápida de los síntomas y una mayor eficiencia de la atención.Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónLos autores declaran no tener financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1839019" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1602636" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1839020" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1602637" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Sangrado uterino anormal" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pólipos (SUA-P)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Adenomiosis (SUA-A)" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Leiomiomas (SUA-L)" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Miomectomía por resectoscopia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Miomectomía por morcelación (HTRD)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Miomectomía electrodo bipolar 5 Fr" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "OPPIuM technique" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Malignidad e hiperplasia (SUA-M)" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Hiperplasia endometrial" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Cáncer de endometrio" ] ] ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-09-20" "fechaAceptado" => "2022-10-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1602636" "palabras" => array:6 [ 0 => "Sangrado uterino anormal" 1 => "Histeroscopia" 2 => "Pólipo endometrial" 3 => "Mioma submucoso" 4 => "Adenomiosis" 5 => "Hiperplasia endometrial" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1602637" "palabras" => array:6 [ 0 => "Abnormal uterine bleeding" 1 => "Hysteroscopy" 2 => "Endometrial polyp" 3 => "Submucosal myoma" 4 => "Adenomyosis" 5 => "Endometrial hyperplasia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La histeroscopia se considera actualmente la prueba que posibilita no solo el diagnóstico, sino también el tratamiento de enfermedad intrauterina en paciente con clínica de sangrado uterino anormal causado por anomalías estructurales, como pólipos, adenomiosis, miomas submucosos, hiperplasia endometrial o cáncer de endometrio. La miniaturización del diámetro de los histeroscopios con canal de trabajo, del minirresector bipolar y de los sistemas de morcelación histeroscópica han permitido el tratamiento en régimen ambulatorio, en ocasiones en el mismo tiempo que el diagnóstico histeroscópico, aportando mayor satisfacción, reducción riesgos quirúrgicos o derivados de la anestesia y posibilitando una rápida resolución coste-efectiva de los síntomas. En este artículo se revisa la utilidad de la histeroscopia para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad estructural intrauterina causante de sangrado uterino anormal." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Hysteroscopy is currently considered the test that enables not only the diagnosis but also the treatment of intrauterine pathology in patients with symptoms of abnormal uterine bleeding caused by structural abnormalities such as polyps, adenomyosis, submucosal fibroids, endometrial hyperplasia, or endometrial cancer. The miniaturization of the diameter of hysteroscopes with working channels, the bipolar mini-resector, and the hysteroscopic morcellation systems have allowed outpatient treatment, sometimes at the same time as hysteroscopic diagnosis, providing greater satisfaction, reducing surgical and/or anaesthesia risks and enabling rapid cost-effective resolution of symptoms. This article reviews the usefulness of hysteroscopy for the diagnosis and treatment of intrauterine structural pathology causing abnormal uterine bleeding." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 472 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 75157 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hallazgos histeroscópicos característicos de Adenomiosis. A) Presencia de endometrio irregular con pequeños orificios (criptas). 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SUA-O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ovulatorias (disfuncional) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SUA-E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endometrial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SUA-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iatrogénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SUA-N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No clasificable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Las causas de SUA están recogidas en el acrónimo PALM-COEIN, aceptado por la Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tamaño (cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Penetración miometrial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Extensión de la base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Afectación de pared lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><= 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>2-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/3 – 2/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>2/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación:Grupo I (0-4 puntos): miomectomía histeroscópica de baja complejidadGrupo II (5-6 puntos): miomectomía histeroscópica de alta complejidad. Considerar tratamiento previo con análogos de GnRh. Considerar miomectomía en 2tiemposGrupo III (7-9 puntos): considerar alternativas a la técnica histeroscópica</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación STEP-W (Size, Topography, Extension, Penetration and Wall) propuesta por Lasmar et al. (2005) para la evaluación preoperatoria y predicción de la complejidad en miomectomías histeroscópicas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ambulatory hysteroscopy and its role in the management of abnormal uterine bleeding" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "N.A.M. Cooper" 1 => "L.L.L. Robinson" 2 => "T.J. 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REVISIÓN DE CONJUNTO

Utilidad de la histeroscopia en el manejo del sangrado uterino anormal

Usefulness of hysteroscopy in the management of abnormal uterine bleeding

S. Gomez Carballo, M. Munmany

Autor para correspondencia

mmunmany@clinic.cat

Autor para correspondencia.

Servicio de Ginecología, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

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Adem&#225;s&#44; la posibilidad de introducir pinzas&#44; tijeras&#44; electrodos a trav&#233;s del canal de trabajo permite no solo el diagn&#243;stico&#44; sino el tratamiento de la enfermedad en un mismo acto en r&#233;gimen ambulatorio <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;ver y tratar&#187;&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la l&#237;nea con la innovaci&#243;n tecnol&#243;gica constante en el campo de la histeroscopia&#44; m&#225;s recientemente se han consolidado herramientas de trabajo que nos permiten realizar en la consulta cirug&#237;as histerosc&#243;picas para el tratamiento de p&#243;lipos endometriales y miomas submucosos que cl&#225;sicamente se han realizado en quir&#243;fano bajo anestesia general&#46; Se trata de los morceladores histerosc&#243;picos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Hysteroscopy Tissue Removal Devices</span> &#91;HTRD&#93;&#41;&#44; de di&#225;metro &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; instrumentos que utilizan la energ&#237;a mec&#225;nica para resecar y aspirar lesiones intrauterinas&#46; Existen cuchillas amoldables a la dureza de los tejidos que deseemos extirpar y distintas potencias seg&#250;n el di&#225;metro de la lesi&#243;n&#46; Ofrecen la capacidad de eliminar grandes cantidades de tejido de forma r&#225;pida y sencilla&#44; por lo que est&#225;n ganando aceptaci&#243;n&#46; Las ventajas de la morcelaci&#243;n histerosc&#243;pica ambulatoria de enfermedad intrauterina son la reducci&#243;n de la duraci&#243;n de la cirug&#237;a porque el corte y la evacuaci&#243;n del tejido se realiza de manera r&#225;pida y consecutiva&#44; reducci&#243;n de los riesgos asociados a la anestesia general&#44; r&#225;pida curva de aprendizaje&#44; disminuci&#243;n del coste generado por el quir&#243;fano&#44; la anestesia general y la estancia hospitalaria y disminuci&#243;n de la lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El peque&#241;o di&#225;metro de estos instrumentos hace que el procedimiento sea bien tolerado por las pacientes sin anestesia o administrando anestesia paracervical&#46; Sin embargo&#44; la t&#233;cnica de morcelaci&#243;n histerosc&#243;pica de enfermedad intrauterina resulta compleja por las dificultades que la propia t&#233;cnica histerosc&#243;pica implica&#44; como son la utilizaci&#243;n de un histeroscopio caracter&#237;stico&#44; sistema de aspiraci&#243;n al vac&#237;o y consola de morcelaci&#243;n y de su utilizaci&#243;n en enfermedad intracavitaria compleja &#40;p&#243;lipos voluminosos o miomas&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es revisar la evidencia actual sobre la utilidad de la histeroscopia para el diagn&#243;stico y tratamiento de la enfermedad estructural intrauterina causante de sangrado uterino anormal &#40;SUA&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Sangrado uterino anormal</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales indicaciones de la histeroscopia en la actualidad es el SUA&#46; Esta entidad engloba el sangrado menstrual abundante &#40;SMA&#41;&#44; el sangrado intermenstrual y el sangrado posmenop&#225;usico&#46; En los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos la histeroscopia desempe&#241;a un papel fundamental en el diagn&#243;stico&#44; ya que nos permite confirmar o descartar causas org&#225;nicas pudiendo establecer tratamientos directos sobre estas&#46; Las causas de SUA est&#225;n recogidas en el acr&#243;nimo PALM-COEIN&#44; aceptado por la Federation of Gynecology and Obstetrics &#40;FIGO&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A continuaci&#243;n&#44; se describe la utilidad de la histeroscopia en las causas intrauterinas estructurales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">P&#243;lipos &#40;SUA-P&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los p&#243;lipos uterinos son crecimientos focales de tejido endometrial&#44; siendo un hallazgo casual en 10-15&#37; de las mujeres asintom&#225;ticas y entre el 20 y el 30&#37; de las mujeres con SUA&#46; Aunque el potencial de malignidad de los p&#243;lipos es bajo&#44; existen estudios en los que llega hasta el 12&#37;&#44; por lo que la recomendaci&#243;n es su ex&#233;resis&#46; Dentro del SUA&#44; el m&#225;s frecuentemente asociado a la presencia de p&#243;lipos es el <span class="elsevierStyleItalic">spotting</span> intermenstrual o el sangrado poscoital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histeroscopia diagn&#243;stica nos permite confirmar la presencia de p&#243;lipos probablemente sospechados en la ecograf&#237;a ginecol&#243;gica previa&#46; Nos permite caracterizar el n&#250;mero y el tama&#241;o&#44; as&#237; como su localizaci&#243;n y tipo de base de implantaci&#243;n &#40;pediculado o s&#233;sil&#41;&#44; caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas como superficie &#40;regular o irregular&#41;&#44; vascularizaci&#243;n y consistencia&#46; La presencia de superficie irregular&#44; vascularizaci&#243;n at&#237;pica o morfolog&#237;a cerebroide son signos caracter&#237;sticos de malignidad de los mismos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la polipectom&#237;a histerosc&#243;pica es resolver la sintomatolog&#237;a&#44; as&#237; como descartar malignidad&#46; La experiencia del cirujano&#44; las dimensiones del p&#243;lipo&#44; la localizaci&#243;n del mismo y el utillaje histerosc&#243;pico disponible son los factores que pueden limitar el manejo ambulatorio&#46; En paciente premenop&#225;usicas es recomendable realizar la polipectom&#237;a en primera fase del ciclo para evitar una ex&#233;resis parcial y la necesidad de completar la cirug&#237;a en un segundo tiempo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas histerosc&#243;picas la utilizaci&#243;n de tijera y pinza de agarre a trav&#233;s de histeroscopios de flujo continuo ha quedado limitado actualmente a p&#243;lipos de peque&#241;o tama&#241;o &#40;&#60; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; ya que los electrodos bipolares&#44; que proporcionan un corte r&#225;pido&#44; han demostrado su superioridad sobre todo en p&#243;lipos de mayor tama&#241;o&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de la polipectom&#237;a histerosc&#243;pica ambulatoria es la extracci&#243;n del tejido a trav&#233;s del canal cervical no dilatado&#44; en respuesta a esta limitaci&#243;n se han desarrollado los morceladores histerosc&#243;picos&#46; Estos integran el corte de tejido con la aspiraci&#243;n&#44; obviando as&#237; la necesidad de recuperar tejido por separado&#46; Los sistemas de morcelador histerosc&#243;pico requieren un histeroscopio espec&#237;fico con una &#243;ptica desplazada para permitir que el morcelador pase a trav&#233;s del canal de trabajo&#46; Los morceladores est&#225;n disponibles en distintos calibres&#44; siendo los m&#225;s peque&#241;os &#40;di&#225;metro del histeroscopio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; m&#225;s adecuados para su uso en el &#225;mbito ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La viabilidad y la simplicidad de la morcelaci&#243;n histerosc&#243;pica frente a la electrocirug&#237;a bipolar han demostrado que la extirpaci&#243;n de p&#243;lipos es m&#225;s r&#225;pida&#44; menos dolorosa y es m&#225;s probable que se complete con el morcelador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Adenomiosis &#40;SUA-A&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adenomiosis es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica hormonodependiente definida histol&#243;gicamente por la presencia de gl&#225;ndulas y estroma endometrial en el espesor del miometrio&#44; junto con la hiperplasia y la hipertrofia de fibras musculares lisas de este &#250;ltimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que un 35&#37; de las pacientes con adenomiosis son asintom&#225;ticas<span class="elsevierStyleItalic">&#59;</span> en el resto de los casos&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes asociadas a la adenomiosis son el SUA&#44; la dismenorrea y el dolor p&#233;lvico cr&#243;nico&#44; as&#237; como problemas de infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; hasta en un 50&#37; de casos la adenomiosis coexiste con otros trastornos ginecol&#243;gicos&#44; principalmente endometriosis &#40;presente hasta en el 80&#37; de las pacientes&#41; o miomatosis uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El diagn&#243;stico definitivo es histopatol&#243;gico pero la ecograf&#237;a transvaginal se considera una herramienta imprescindible en su diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histeroscopia diagn&#243;stica se considera un procedimiento importante en la evaluaci&#243;n de la adenomiosis y aunque no es capaz de establecer el diagn&#243;stico definitivo&#44; dado que la visi&#243;n est&#225; restringida a la cavidad endometrial&#44; la evidencia sugiere que los siguientes hallazgos pueden considerarse indicativos&#58; la presencia de endometrio irregular con peque&#241;os orificios &#40;criptas&#41; originados en la superficie&#44; patr&#243;n de hipervascularizaci&#243;n&#44; patr&#243;n endometrial en &#171;fresa&#187; o <span class="elsevierStyleItalic">strawberry pattern&#44;</span> o lesiones qu&#237;sticas hemorr&#225;gicas subendometriales &#40;de contenido achocolatado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A parte de la inspecci&#243;n directa&#44; permite la toma de biopsias dirigidas del endometrio y del miometrio subyacente para estudio anatomopatol&#243;gico usando instrumentos mec&#225;nicos &#40;pinzas y tijeras&#41;&#44; bipolares &#40;electrodos o asa de diatermia&#41;&#46; Otra opci&#243;n es realizar la biopsia del miometrio subendometrial usando un instrumento llamado Spirotome&#174; &#40;Bioncise&#44; NV&#44; Wellen&#44; B&#233;lgica&#41;&#46; Se inserta a trav&#233;s de la vaina externa de diagn&#243;stico de un histeroscopio espec&#237;fico TROPHYSCOPE&#174; &#40;KARL STORZ&#44; Tuttlinger&#44; Germany&#41;&#44; que bajo gu&#237;a ecogr&#225;fica permite obtener muestras de biopsia de hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histeroscopia no suele usarse para el tratamiento de la adenomiosis excepto en casos muy seleccionados de adenomiosis superficial para formaciones qu&#237;sticas hemorr&#225;gicas o adenomiomas con distorsi&#243;n de la cavidad y distancia libre a serosa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Leiomiomas &#40;SUA-L&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miomas uterinos &#40;leiomiomas o fibromas&#41; est&#225;n formados por m&#250;sculo liso y tejido conectivo y son los tumores benignos m&#225;s frecuentes del tracto genital femenino&#44; afectando al 20-25&#37; de las mujeres en edad reproductiva&#46; Seg&#250;n su localizaci&#243;n podemos clasificarlos en submucosos&#44; intramurales o subserosos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miomas submucosos afectan a la cavidad endometrial y su s&#237;ntoma m&#225;s caracter&#237;stico es el SUA&#44; sobre todo en forma de SMA comportando&#44; en muchos casos&#44; anemia ferrop&#233;nica&#46; Seg&#250;n la clasificaci&#243;n propuesta por Wamsteker et al&#46; en 1993 y posteriormente aceptada por la European Society for Gynecological Endoscopy &#40;ESGE&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> que considera solo la profundidad de la invasi&#243;n miometrial del mioma submucoso&#59; grado 0 &#40;G0&#41;&#58; completamente dentro de la cavidad endometrial&#44; sin extensi&#243;n miometrial &#40;pediculados&#41; o limitada a la base de la implantaci&#243;n&#59; grado 1 &#40;G1&#41;&#58; mioma con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 50&#37; de porci&#243;n intracavitaria&#44; y grado 2 &#40;G2&#41;&#58; bioma con &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de porci&#243;n intracavitaria&#46; Los miomas clasificados endosc&#243;picamente como G0&#44; G1 y G2 corresponden a los tipos 0&#44; 1 y 2&#44; respectivamente&#44; de la clasificaci&#243;n FIGO 2013 m&#225;s extensamente utilizada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lasmar et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;2005&#41; propusieron un nuevo sistema de clasificaci&#243;n preoperatoria para los miomas submucosos&#44; que considera no solo la profundidad de la invasi&#243;n miometrial&#44; sino tambi&#233;n otras variables&#44; como la extensi&#243;n de la base del mioma respecto la superficie de la cavidad endometrial&#44; su di&#225;metro mayor &#40;cm&#41; y su topograf&#237;a de la cavidad uterina&#46; A cada par&#225;metro se le asigna un punto de 0 a 2&#44; y de acuerdo con la escala total&#44; los pacientes se clasifican en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio multic&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> demostr&#243; que la clasificaci&#243;n de Lasmar permite una mejor evaluaci&#243;n preoperatoria de la posibilidad de miomectom&#237;a mediante resectoscopia&#44; ya sea completa o no&#44; en comparaci&#243;n con la clasificaci&#243;n ESGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miomectom&#237;a histerosc&#243;pica se considera el tratamiento de primera l&#237;nea en el manejo quir&#250;rgico de los miomas submucosos&#44; ya que consigue resolver la cl&#237;nica preservando la integridad de la pared uterina&#46; La mayor&#237;a de los estudios publicados demuestran que la miomectom&#237;a es una t&#233;cnica segura y efectiva en cuanto al control del SUA en el 70-99&#37; de las pacientes&#46; En las gu&#237;as cl&#237;nicas de la International Society for Gynecologic Endoscopy &#40;ISGE&#41; se recomienda&#44; en los miomas submucosos tipo 0&#44; la realizaci&#243;n de la miomectom&#237;a histerosc&#243;pica por resectoscopia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;slicing&#41;</span> o morcelaci&#243;n&#44; siendo la &#250;ltima t&#233;cnica m&#225;s r&#225;pida y con menor curva de aprendizaje &#40;grado de evidencia 1C&#41;&#46; Para los miomas submucosos tipo 1-2 se recomienda la resectoscopia &#40;grado de evidencia 1C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Miomectom&#237;a por resectoscopia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">slicing</span> representa el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en el tratamiento con resector de los miomas submucosos&#59; se puede realizar con un resectoscopio est&#225;ndar de 22 Fr o 26 Fr&#44; o con minirresectoscopio bipolar de 15 Fr&#46; Este &#250;ltimo permite tratar el mioma tipo 0 o tipo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;&#60; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; sin dilataci&#243;n cervical previa y&#44; en muchos casos&#44; se puede realizar en un consultorio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica consiste en pases repetidos del asa de corte&#44; de acuerdo con los siguientes pasos&#58; primero se coloca el asa de corte detr&#225;s de la lesi&#243;n y la corriente se activa solo durante la retracci&#243;n del asa hasta alcanzar la posici&#243;n de reposo&#46; La resecci&#243;n normalmente se inicia en el margen libre del mioma&#44; procediendo luego de manera uniforme hacia su base de implantaci&#243;n&#46; Durante la resecci&#243;n del mioma&#44; los fragmentos se resecan en serie y se acumulan en la cavidad&#44; por lo que tienden a impedir la visi&#243;n&#46; Se recomienda no utilizar la t&#233;cnica a ciegas para su extracci&#243;n porque&#44; adem&#225;s de un mayor riesgo de complicaciones &#40;perforaci&#243;n&#41; y lesi&#243;n iatrog&#233;nica del endometrio&#44; provocan sangrado&#44; lo que puede resultar en una disminuci&#243;n de la visi&#243;n endosc&#243;pica durante el resto de la operaci&#243;n&#46; Lo m&#225;s habitual es que los fragmentos de mioma se extraigan de la cavidad uterina retrayendo todo el resectoscopio una vez recogidos con el asa de corte&#46; Para evitar el trauma c&#233;rvico-&#237;stmico&#44; otro m&#233;todo mediante el cual se pueden extraer los fragmentos es recoger los fragmentos sueltos con el asa de corte y retraer solo el elemento de trabajo y la vaina interna&#44; dejando en su lugar la vaina externa del resectoscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los miomas con componente intramural tiene un riesgo de complicaciones m&#225;s elevado&#46; Las dimensiones no deben superar los 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en los miomas submucosos tipo 1 y los 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en tipo 2&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se cre&#237;a que la <span class="elsevierStyleItalic">resecci&#243;n &#250;nicamente del componente intracavitario</span> comportaba la reepitelizaci&#243;n endometrial posterior con la permanencia del componente intramural dentro de la pared uterina&#46; Sin embargo&#44; se ha visto que el componente residual contribuye a la persistencia de los s&#237;ntomas dada la protrusi&#243;n progresiva hacia la cavidad&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe&#44; por lo tanto&#44; la posibilidad de realizar la <span class="elsevierStyleItalic">ex&#233;resis del mioma completo en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tiempos&#58;</span> una primera fase donde solo se realiza la miomectom&#237;a del componente intracavitario&#46; Posteriormente&#44; unos 30 d&#237;as despu&#233;s de la primera cirug&#237;a&#44; o tras la menstruaci&#243;n&#44; se realiza una histeroscopia diagn&#243;stica para comprobar la protrusi&#243;n del componente residual&#46; Una vez se considera que ha protruido suficiente&#44; se realiza un segundo tiempo quir&#250;rgico para la miomectom&#237;a restante&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opci&#243;n es realizar la <span class="elsevierStyleItalic">resecci&#243;n completa en un solo tiempo quir&#250;rgico&#44;</span> realizando cortes uniformes progresivos desde el margen libre del mioma y a trav&#233;s de la pared uterina hasta conseguir la resecci&#243;n completa una vez se visualiza miometrio sano &#40;tejido rosado fascicular y m&#225;s vascularizado&#41;&#46; Esta t&#233;cnica conlleva riesgo de lesi&#243;n iatrog&#233;nica del miometrio adyacente y de otras complicaciones &#40;perforaci&#243;n&#44; sangrado&#44; intravasaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; Por este motivo Mazzon describi&#243; la t&#233;cnica con &#171;asa fr&#237;a&#187; basada en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pasos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> resecci&#243;n de la porci&#243;n intracavitaria&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> enucleaci&#243;n del componente intramural a trav&#233;s del plano de clivaje con &#171;asa fr&#237;a&#187; sin utilizar energ&#237;a&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> resecci&#243;n del componente intramural migrado hacia la cavidad&#46; De esta forma podemos resecar estos miomas como si fueran tipo 0 disminuyendo el riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Miomectom&#237;a por morcelaci&#243;n &#40;HTRD<span class="elsevierStyleUnderline">&#41;</span></span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de morcelaci&#243;n histerosc&#243;pica posibilita el tratamiento quir&#250;rgico en la consulta de histeroscopia de enfermedad intracavitaria voluminosa como los miomas submucosos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de otras t&#233;cnicas que utilizan sistemas electroquir&#250;rgicos&#44; el sistema de morcelaci&#243;n histerosc&#243;pica es una nueva modalidad para la resecci&#243;n mec&#225;nica de tejidos intrauterinos&#46; Mediante corte y aspiraci&#243;n autom&#225;ticos a trav&#233;s de la ventana de la c&#225;nula de morcelaci&#243;n se consigue una r&#225;pida secci&#243;n y aspiraci&#243;n de los fragmentos del mioma&#44; aspira todo el tejido que va resecando&#44; por lo que no se acumula en la cavidad y permite realizar estudio histol&#243;gico de todo el tejido escindido&#46; Los morceladores histerosc&#243;picos de di&#225;metro reducido &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;TRUCELAR 5C Medtronic&#174;&#44; Minneapolis MN&#44; USA&#44; ELITE System&#44; Medtronic&#174;&#44; Minneapolis&#44; MN&#44; USA y Myosure OMNI&#44; Hologic&#174;&#44; Berford MA&#44; USA&#41; han permitido la realizaci&#243;n de la miomectom&#237;a histerosc&#243;pica ambulatoria &#40;en consulta&#41; sin precisar anestesia general&#44; con una reducci&#243;n significativa del tiempo quir&#250;rgico&#44; buena tolerancia y satisfacci&#243;n por parte de las pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los morceladores histerosc&#243;picos para la miomectom&#237;a de los miomas submucosos tipo 0 se ha demostrado en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morcelaci&#243;n histerosc&#243;pica tambi&#233;n puede ser de utilidad en el caso de los miomas submucosos tipo 1&#46; Se realizan maniobras de corte repetidas para eliminar completamente el componente intracavitario visible del mioma hasta que el componente miometrial migre hacia la cavidad uterina&#46; En este punto&#44; el HTRD se puede usar para separar mec&#225;nicamente el componente miometrial del mioma del miometrio subyacente a lo largo del plano de divisi&#243;n delineado por la seudoc&#225;psula&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Miomectom&#237;a electrodo bipolar 5 Fr</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a&#241;os&#44; el uso de electrodos bipolares de 5 Fr ha sido la principal y pr&#225;cticamente la &#250;nica modalidad quir&#250;rgica para el tratamiento en el consultorio de los miomas submucosos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#46; Primero se divide el mioma en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hemisferios con un electrodo bipolar de 5 Fr y luego se corta cada mitad en 3 o 4 fragmentos de un tama&#241;o tal que se pueden extraer de la cavidad uterina con unas pinzas de 5 Fr&#46; Es de suma importancia que el histeroscopista realice una evaluaci&#243;n cuidadosa y precisa del tama&#241;o de la lesi&#243;n&#59; de hecho&#44; durante los primeros a&#241;os&#44; el punto de corte de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm propuesto por Bettocchi et al&#46; en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> se ha reducido a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; ya que se ha demostrado que el tratamiento en el consultorio de un mioma de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm es generalmente demasiado largo y complejo &#40;en cirug&#237;a ambulatoria&#44; com&#250;nmente&#44; un procedimiento histerosc&#243;pico quir&#250;rgico debe durar menos de 20 min&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en los miomas tipo 0&#44; los miomas submucosos peque&#241;os &#40;&#60; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; con escaso componente intramural &#40;tipo 1&#41; tambi&#233;n se pueden extirpar en forma ambulatoria&#46; En estos casos&#44; para evitar la estimulaci&#243;n miometrial o el da&#241;o al miometrio saludable circundante&#44; primero se separa el mioma&#44; con gran precauci&#243;n&#44; de la seudoc&#225;psula&#46; Esto se hace con instrumentos mec&#225;nicos &#40;pinzas de agarre o tijeras&#41; o con electrodo bipolar utilizado de forma mec&#225;nica&#46; Una vez que la porci&#243;n intramural ha migrado a la cavidad uterina&#44; se secciona con electrodo bipolar 5 Fr&#44; como se describe para los miomas tipo 0&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">OPPIuM technique</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bettochi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> desarrollaron una t&#233;cnica ambulatoria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Office Preparation of</span><span class="elsevierStyleItalic">Partially Intramural Myomas</span> &#91;OPPIuM&#41; destinada a preparar miomas con componente intramural &#40;tipo 1 y tipo 2&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; para facilitar la posterior miomectom&#237;a resectosc&#243;pica&#46; El endometrio que rodea el mioma se incide con un electrodo bipolar de 5 Fr o con una tijera de 5 Fr a lo largo de su l&#237;nea de reflexi&#243;n en la pared uterina para identificar con precisi&#243;n el plano de corte entre el mioma y su seudoc&#225;psula&#46; Esto induce la migraci&#243;n de la porci&#243;n intramural hacia la cavidad uterina durante los ciclos menstruales subsiguientes&#46; La t&#233;cnica OPPIuM tiene como objetivo promover la expulsi&#243;n intracavitaria del mioma&#44; en segundo tiempo se realiza la miomectom&#237;a resectosc&#243;pica con mayor facilidad y seguridad dado que el mioma se encuentra en su totalidad o en su mayor parte dentro de la cavidad uterina&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos preliminares del uso de esta t&#233;cnica en un grupo de 59 pacientes han demostrado que la conversi&#243;n de miomas con componente intramural &#40;tipo 1 y 2&#41; en miomas predominantemente intracavitario fue exitosa en el 92&#37; de los casos&#46; Siguiendo una pista derivada de la t&#233;cnica OPPIuM&#44; Haimovich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> describieron la t&#233;cnica de tratamiento con l&#225;ser de miomas submucosos con componente intramural &#40;miomas de tipo 1 y 2&#41;&#46; Consiste en la enucleaci&#243;n histerosc&#243;pica total del mioma submucoso mediante disecci&#243;n con l&#225;ser de la seudoc&#225;psula&#44; dejando el mioma en la cavidad&#44; siendo este expulsado de forma espont&#225;nea&#46; Es una opci&#243;n terap&#233;utica factible y segura que se puede utilizar de forma ambulatoria sin anestesia&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Malignidad e hiperplasia &#40;SUA-M&#41;</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hiperplasia endometrial</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperplasia endometrial &#40;HE&#41; es una proliferaci&#243;n excesiva glandular&#59; puede ser sin atipias o con atipias con un riesgo incrementado de desarrollar adenocarcinoma de endometrio&#46; El s&#237;ntoma cardinal de la hiperplasia es el SUA&#44; apareciendo como SMA en mujeres en edad f&#233;rtil o como sangrado posmenop&#225;usico&#46; Un porcentaje peque&#241;o de las pacientes&#44; 0&#44;5-1&#44;5&#37;&#44; estar&#225;n asintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n recomendada actualmente es la correspondiente a la revisi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">realizada en 2014</span> de la clasificaci&#243;n cl&#225;sica de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46; Separa la HE en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> hiperplasia sin atipia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> hiperplasia con atipia&#44; bas&#225;ndose en la presencia o ausencia de atipia citol&#243;gica sin tener en cuenta la complejidad glandular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de atipia celular es el factor pron&#243;stico m&#225;s importante para la progresi&#243;n a carcinoma endometrial&#44; pues el 23&#37; de las pacientes con hiperplasias at&#237;picas desarrollan adenocarcinoma de endometrio en un promedio de 4 a&#241;os posterior al diagn&#243;stico de la lesi&#243;n precursora&#44; mientras que solo el 2&#37; de las lesiones sin atipia progresan en un periodo estimado de 13 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Aproximadamente&#44; en el 50&#37; de casos con biopsia en el estudio diagn&#243;stico de HE con atipia citol&#243;gica se identifica carcinoma endometrial subyacente al estudio final histopatol&#243;gico de la pieza de histerectom&#237;a&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HSC tiene un papel fundamental en el diagn&#243;stico de esta entidad&#44; dada la posibilidad de dirigir la biopsia a aquella zona m&#225;s sugestiva de malignidad&#46; Los criterios morfol&#243;gicos principales que nos deben hacer pensar en una HE son la presencia de engrosamiento endometrial papilar o polipoideo no homog&#233;neo&#44; focal o difuso&#44; patr&#243;n vascular anormal&#44; presencia de quistes glandulares&#44; superficie irregular o inclusiones calcificadas&#46; El diagn&#243;stico basado &#250;nicamente en la visi&#243;n directa de la cavidad por histeroscopia tiene baja precisi&#243;n ya que son criterios que&#44; en ocasiones&#44; pueden ser subjetivos&#46; Por lo tanto&#44; la toma de biopsias dirigidas es esencial en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la HE sin atipias se basa en gest&#225;genos &#40;DIU Mirena&#47;gest&#225;genos orales&#41; un m&#237;nimo de 6 meses realizando seguimiento con histeroscopia y toma de biopsias&#46; En el caso de la HE con atipias&#44; el tratamiento se basa en la histerectom&#237;a&#46; En casos seleccionades&#44; en pacientes con deseo gen&#233;sico se puede plantear la posibilidad de realizar tratamiento preservador de la fertilidad realizando resecci&#243;n histerosc&#243;pica de la hiperplasia seguido del tratamiento oral vs&#46; intrauterino con gest&#225;genos durante 6 meses&#59; posteriormente&#44; se recomienda realizar control histerosc&#243;pico con biopsias dirigida para comprobar la regresi&#243;n de la hiperplasia&#46; La ablaci&#243;n endometrial no est&#225; actualmente indicada en el tratamiento de la HE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">C&#225;ncer de endometrio</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; es la cuarta causa de c&#225;ncer en la mujer&#44; tras el c&#225;ncer de mama&#44; el colorrectal y el de pulm&#243;n&#44; siendo el 75&#37; de los casos diagnosticados en la posmenopausia&#44; con un pico de incidencia entre los 65 y 74 a&#241;os&#59; el 25&#37; de los casos afectan a mujeres premenop&#225;usicas y el 25 en mujeres de &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os&#46; Existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as&#58; el tipo I que es dependiente de estr&#243;geno&#44; m&#225;s frecuente en mujeres pre o perimenop&#225;usicas&#44; cuyo histiotipo m&#225;s frecuente es el adenocarcinoma de endometrio&#44; y el tipo II&#44; que ocurre m&#225;s frecuentemente en posmenop&#225;usicas sobre endometrio atr&#243;fico o p&#243;lipo&#46; En este caso la histolog&#237;a m&#225;s frecuente es el carcinoma seroso&#46; Este sistema dual de clasificaci&#243;n se ha visto reforzado recientemente por nuevos estudios&#44; que han confirmado la diferente etiopatogenia de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de c&#225;ncer de endometrio y han demostrado que est&#225;n asociados a diferentes v&#237;as moleculares&#44; derivadas de distintas mutaciones gen&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HSC se considera el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para su diagn&#243;stico&#46; Los carcinomas de endometrio pueden encontrarse en cualquier localizaci&#243;n de la cavidad endometrial y pueden aparecer circunscritos o difusos&#46; En el primer caso se suelen presentar como una lesi&#243;n polipoidea irregular&#44; friable&#44; con &#225;reas de necrosis y en ocasiones ulcerada o nodular&#46; La forma difusa suele tapizar gran parte de la cavidad endometrial origin&#225;ndose en el tercio superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los hallazgos histerosc&#243;picos sugestivos de carcinoma endometrial son&#58; consistencia blanda&#44; friable y sangrante&#44; coloraci&#243;n blanquecina&#44; superficie irregular con &#225;reas de necrosis&#44; hemorr&#225;gicas o ulceradas&#44; inclusiones calcificadas&#44; vascularizaci&#243;n at&#237;pica&#44; difusa&#44; con ramificaciones irregulares&#44; cambios bruscos de calibre&#44; inconsistencia entre el eje vascular principal y la direcci&#243;n del crecimiento de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La precisi&#243;n diagn&#243;stica de la HSC se ve incrementada con la toma de biopsias dirigidas que puede llevarse a cabo con una pinza sacabocados o una pinza de agarre dentada&#59; con las mordazas abiertas se debe poner las pinzas en contacto del &#225;rea objetivo de donde se necesita tomar la muestra&#44; luego se avanzan las mordazas arando a lo largo del tejido 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm evitando el contacto con las fibras musculares&#46; En este punto&#44; se cierra la pinza tomando la muestra que luego se recupera junto con el histeroscopio de la cavidad uterina&#46; De esta manera incluimos en la muestra tejido adyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histeroscopia no solo ha demostrado ser una t&#233;cnica diagn&#243;stica clave en el estudio del SUA&#44; sino que tambi&#233;n de tratamiento en el SUA de origen endometrial como los p&#243;lipos endometriales &#40;SUA-P&#41; o de los miomas submucosos &#40;SUA-L&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#243;mo resultado de las mejoras tecnol&#243;gicas y de las mejoras en el manejo del dolor&#44; la histeroscopia ha evolucionado a un procedimiento predominantemente ambulatorio que proporciona la posibilidad de diagnosticar y tratar enfermedad intrauterina&#44; este abordaje en un mismo acto ofrece mayor comodidad a las pacientes&#44; resoluci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de los s&#237;ntomas y una mayor eficiencia de la atenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiaci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">P&#243;lipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estructurales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenomiosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leiomioma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SUA-M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malignidad e hiperplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SUA-C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coagulopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No estructurales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SUA-O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ovulatorias &#40;disfuncional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Endometrial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SUA-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Iatrog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SUA-N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No clasificable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tama&#241;o &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Penetraci&#243;n miometrial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Extensi&#243;n de la base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Afectaci&#243;n de pared lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n&#58;Grupo I &#40;0-4 puntos&#41;&#58; miomectom&#237;a histerosc&#243;pica de baja complejidadGrupo II &#40;5-6 puntos&#41;&#58; miomectom&#237;a histerosc&#243;pica de alta complejidad&#46; Considerar tratamiento previo con an&#225;logos de GnRh&#46; Considerar miomectom&#237;a en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tiemposGrupo III &#40;7-9 puntos&#41;&#58; considerar alternativas a la t&#233;cnica histerosc&#243;pica</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2022.100821

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2024 Marzo	18	16	34
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