Tratamiento médico de los miomas uterinos. Del presente al futuro | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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La aparición del acetato de ulipristal (AUP) en 2012 parecía darnos el arma definitiva para este cambio, preguntándonos, nosotros y otros, dónde quedaba la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">4</a>. Los procedimientos de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) en torno a la seguridad del AUP parecían dejarnos huérfanos de un fármaco realmente eficaz en gran parte de las situaciones asociadas a los miomas uterinos. Todo esto pertenece al pasado, lo que nos ha quedado define el presente y lo que pueda venir abre el futuro, de ahí el título de la ponencia. Me ha parecido pertinente incluir a toda la sección de patología orgánica benigna de nuestro servicio como coautores de este artículo: el trabajo en equipo de todos estos años permite plantear ahora modos de manejo de los miomas, basados en la evidencia científica, y en la experiencia acumulada de un grupo de profesionales.Planteamiento general del tratamiento de los miomasEl objetivo del tratamiento de los miomas es: control de los síntomas, revertir la anemia (si existe) y restaurar la calidad de vida. En caso de deseo genésico futuro se añade el objetivo de conseguir la restauración anatómica del útero, fundamentalmente en lo que se refiere a la cavidad uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">5</a>.El tratamiento profiláctico para prevenir futuras complicaciones de los miomas no se recomienda salvo algunas excepciones, como mujeres con miomas submucosos resecables por histeroscopia que desean gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">6</a> o mujeres con grandes úteros miomatosos con extensión lateral que condicionan compresión ureteral y provocan hidronefrosis moderada o severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">5</a>.En caso de sospecha clínica y/o ecográfica de malignidad no se recomienda la cirugía para descartar malignidad (grado de recomendación1B), debiéndose realizar una RNM y actuar según los hallazgos de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">7</a>.Existe un amplio consenso en que la aproximación a esta patología se debe realizar centrada en la paciente, con una toma de decisiones compartida y basada en la información adecuada, cumpliendo los objetivos de la mujer a corto y a largo plazo. La información ofrecida debe abarcar todas las opciones posibles y el balance riesgo/beneficio de cada una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">8</a>. Todas las opciones disponibles tienen eficacia demostrada, pero no disponemos de estudios de calidad que comparen unas opciones con otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">9</a>.Tipos de tratamientos médicosEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> aparecen reflejadas las diferentes opciones de tratamiento médico disponibles en el año 2015, fecha de publicación de la última Guía de Asistencia Práctica de la SEGO, algunas clásicas, otras emergentes con fuerza en aquel momento y las posibilidades a futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A día de hoy, ante la falta de estudios que los avalen, podemos decir que los moduladores selectivos del receptor estrogénico (selective estrogen receptor modulators [SERM]), los inhibidores de la aromatasa y los fármacos androgénicos no son una alternativa viable. Los fármacos de los que disponemos hoy en día, y las posibles terapias emergentes, podemos dividirlos en dos grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">9,10</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Tratamientos sintomáticos: aquellos cuyo mecanismo de acción se limita a controlar los síntomas de los miomas (generalmente sangrado o dolor):</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Antifibrinolíticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Estrógenos/gestágenos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-DIU-LVNG.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2.Tratamientos específicos: los que controlan estos síntomas actuando también sobre el mioma, reduciendo el volumen y normalizando el sangrado menstrual:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Agonistas de Gn-RH.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Acetato de ulipristal (AUP).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Antagonistas de Gn-RH.</li></ul>Tratamientos sintomáticos no hormonales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">9</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Ferroterapia. Imprescindible desde el momento inicial en caso de anemia, se pauta de manera crónica para mantener los niveles de hemoglobina estables. La vía habitual es la oral, y también se puede administrar por vía intravenosa si fuese necesario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Ácido tranexámico. Se recomienda su uso en miomas, aunque la evidencia no es tan clara como en el caso de sangrado uterino anómalo (SUA) de origen funcional (disovulatorio). La necrosis y la trombosis de los miomas son más frecuentes en usuarias de ácido tranexámico (15%) que en no usuarias (4%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•AINE. Están indicados como analgésicos o para controlar la dismenorrea; su utilidad para el control del sangrado en caso de existencia de miomas es limitada</li></ul>Tratamientos sintomáticos hormonales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">9,11</a>Están dirigidos a controlar la clínica de sangrado, habitualmente sangrado menstrual abundante (SMA). Estos tratamientos, en general, no influyen sobre la evolución en el crecimiento/involución del volumen de los miomas. Podemos decir que los tratamientos médicos hormonales que se usan en el manejo del SUA de origen funcional resultan útiles en el manejo de los síntomas hemorrágicos asociados a la presencia de miomas uterinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">12,13</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los resultados, a nivel de control de síntomas hemorrágicos, de los tratamientos sintomáticos son muy similares a los específicos en caso de miomas menores de 3-5cm y cavidades uterinas no deformadas o con mínimas deformidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">11,14,15</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Anticonceptivos. Especialmente indicados en caso de cavidades normales o con leves distorsiones de estas y deseo de anticoncepción. La pauta de valerato de estradiol y dienogest en pauta cuatrifásica se considera de primera línea en el manejo del SUA en general (grado de recomendación A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">11,16,17</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Gestágenos. Al igual que en el SUA de origen no estructural, se recomiendan pautas de gestágenos continuas (o al menos de más de 21 días/mes) por su mayor eficacia y adherencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">11,18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•El DIU LVNG, también considerado de primera línea en el manejo del SUA de origen funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">11</a>, se ha demostrado útil en mujeres seleccionadas con miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">19</a> y se ha visto que el porcentaje de expulsión en mujeres con miomas y adenomiomas es mayor que cuando se usa como anticonceptivo (25% vs. 10%); este porcentaje aumenta conforme la cavidad se encuentra más distorsionada y en úteros de mayor tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">20</a>. Se consigue reducir significativamente el porcentaje de expulsión con la comprobación ecográfica de la correcta situación del dispositivo inmediatamente postinserción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">20</a>.</li></ul>En pacientes tratadas con acetato de medroxiprogesterona (AMP) depot trimestral se han descrito reducciones de volumen de los miomas de hasta el 35-45%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">18</a>.Tratamientos específicosAgonistas Gn-RHIndicados en el tratamiento de los miomas durante un tiempo limitado (entre 4-6 meses), no se recomienda prolongar su uso debido a los efectos secundarios derivados de la situación de deprivación estrogénica creada (sofocos, alteración del sueño, sequedad vaginal, depresión y pérdida de masa ósea)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">5</a>. Por todo ello, suelen emplearse como tratamiento preoperatorio. Existen varios preparados y vías de administración. Son de uso frecuente los preparados trimestrales de administración depot.Se busca conseguir cirugías menos agresivas en lo que se refiere a vías de abordaje (laparotomía-laparoscopia-vaginal) y facilitar la realización de miomectomías. Existe evidencia de que se consiguen cirugías con menos complicaciones gracias a la reducción de volumen y vascularización de los miomas y a la recuperación de la anemia preoperatoria. En lo que se refiere específicamente a la histerectomía se ha objetivado: menor sangrado, menor tiempo quirúrgico y menor tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">21</a>. Se pauta el tratamiento durante 3 meses y después se reevalúa la obtención de los objetivos propuestos.El uso de agonistas de Gn-RH como tratamiento a largo plazo de los miomas es una indicación fuera de ficha técnica, por lo que se debe reservar a casos muy concretos donde otras opciones no sean recomendables. Este tipo de administración está limitado en el tiempo debido a los secundarismos derivados del hipoestrogenismo, por lo que su mantenimiento debería ir acompañado de terapia add-back (gestágenos, estro-progestágenos, raloxifeno o tibolona), controlando los efectos adversos sin disminuir la efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">22,23</a>.Acetato de ulipristal (AUP)Esta indicado, en ficha técnica, para el tratamiento intermitente de los síntomas de moderados a graves de los miomas uterinos en mujeres adultas que no han alcanzado la menopausia en edad fértil que no son candidatas a cirugía cuando la embolización de miomas uterinos y/o las opciones de tratamiento quirúrgico no son adecuadas o han fracasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">24</a>.Consigue un rápido control de los síntomas y una progresiva reducción de volumen que puede llevar a restaurar la anatomía uterina. La respuesta al tratamiento es similar independientemente del tamaño inicial de los miomas, con efectos comparables en úteros miomatosos de hasta 20 semanas y sin límite de tamaño en lo que se refiere a los miomas por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">25-32</a>. El tratamiento inicial estándar consiste en 2-4 ciclos trimestrales con AUP (tratamiento de choque). Los datos de eficacia se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Al terminar un ciclo trimestral se debe esperar a la presencia de dos menstruaciones antes de iniciar el siguiente ciclo en el inicio de la segunda menstruación.Después del tratamiento de choque se detiene la administración de AUP y se espera a la evolución de los síntomas para administrar nuevos ciclos (tratamiento de mantenimiento); la periodicidad de los ciclos vendrá marcada por la respuesta clínica.La EMA ha evaluado el balance riesgo/beneficio del AUP como consecuencia de la posible asociación del fármaco con casos raros (1/200.000), pero graves, de alteración hepática que pueden conducir a un trasplante hepático. «La decisión sobre si la cirugía es la mejor opción, incluida la histerectomía, debe tomarse entre el médico responsable del tratamiento y la paciente en un contexto de toma de decisiones informadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">33</a>.»En el momento actual se desconoce el eventual mecanismo de alteración hepática en asociación a AUP. Con el objetivo de minimizar el riesgo de alteración hepática severa se ha contraindicado AUP en caso de historia previa de hepatopatía y se han propuesto una seria de controles. La realización estricta de estas medidas no permite descartar absolutamente la posibilidad de aparición de fallo hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">33</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Evaluar la aparición de clínica compatible con fallo hepático; en ese caso, suspender el tratamiento y solicitar pruebas hepáticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Control clínico entre ciclos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Controles de transaminasas (GOT y GPT) en diferentes momentos del tratamiento con AUP:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Previo al inicio de cada ciclo, si los valores basales duplican el límite superior de los valores normales se debe contraindicar el tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Durante los dos primeros ciclos se deben controlar las transaminasas mensualmente. Si los valores triplican el límite superior de los valores normales se debe suspender el tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Después de cada ciclo se debe solicitar nueva analítica, que serviría como la previa del siguiente ciclo.</li></ul>Antagonistas de Gn-RHEn una reciente revisión sistemática se recogen las posibles nuevas opciones farmacológicas para el manejo de los miomas uterinos. Dicha revisión recoge los resultados de mifepristona (27 estudios), vilaprisan (4 estudios), relugolix (4 estudios), elagolix (4 estudios) y linzagolix (4 estudios). Tras el análisis, los autores concluyen que, en base a la alta evidencia, a la eficacia terapéutica y a los efectos adversos leves, los antagonistas de Gn-RH (relugolix, elagolix y vinzagolix) y el vilaprisan representarían las opciones futuras del tratamiento oral en el manejo de los miomas uterinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">10</a>.Un breve comentario sobre vilaprisan: a pesar de los prometedores resultados iniciales, el hecho de que este fármaco forme parte de la familia de los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (SPRM), grupo al que pertenece el AUP, ha hecho que los estudios en marcha hayan sido paralizados y no parece que pueda convertirse en una opción de manejo real a corto-medio plazo; por ello no insistiremos en este preparado.Pasamos a centrarnos en los antagonistas de Gn-RH, que, como expondremos a continuación, aparecen como la terapia emergente más prometedora, especialmente en ciertos perfiles de pacientes.El mecanismo de acción de los antagonistas de la Gn-RH se basa en el bloqueo reversible de los receptores de la Gn-RH a nivel de hipófisis. A diferencia de los agonistas, donde el estímulo continuado inicial llevaba a la inhibición final por agotamiento, determinando la aparición de un efecto inicial estimulador (flare-up)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">23</a>, en estos fármacos se produce una inhibición rápida y dosis-dependiente del eje hipofisario-ovárico con reducción rápida de los niveles circulantes de estrógenos y sin la aparición del efecto flare-up<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">34</a>.El desarrollo de antagonistas de Gn-RH no peptídicos (Elagolix, Relugolix, Linzagolix) nos ofrece la posibilidad de administrar estos fármacos por vía oral, en diferentes pautas según su vida media plasmática. La vía de administración oral ofrece una mayor facilidad de uso respecto a las presentaciones depot, obteniendo una rápida reversibilidad de los efectos una vez suspendido el tratamiento, tanto de los secundarismos como de los efectos beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">34</a>.La principal limitación de estos medicamentos, al igual que con los agonistas Gn-RH, son los efectos derivados del hipoestrogenismo que se produce, y debido a ello se debe administrar en tratamientos a largo plazo (por encima de 4-6 meses) terapia add-back (TAB). Los estudios fase3 se han realizado asociando TAB de baja dosis hormonal (etinilestradiol 1mg +acetato de noretisterona 0,5mg cada 24h), demostrando excelentes resultados en el control clínico, sin diferencias significativas respecto al control observado con antagonistas de Gn-RH en monoterapia. La adición de TAB ofrece una reducción considerable de los efectos secundarios, al mismo tiempo que mantiene la pérdida de masa ósea a un nivel equivalente a placebo aun en tratamientos a largo plazo. Los efectos secundarios más frecuentemente asociados son cefalea, náuseas y sofocaciones. No se han reportado elevaciones significativas de enzimas hepáticos o alteraciones endometriales con ningún antagonista de Gn-RH.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Elagolix. Se encuentra disponible en Estados Unidos desde mayo de 2020, pero no ha sido aceptado por la EMA a fecha actual. Una revisión sistemática y metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">35</a> sobre el uso de esta molécula para el tratamiento del SMA asociado a miomas uterinos incluyó 4 RCT, concluyendo que Elagolix mejora el sangrado menstrual asociado a miomas, disminuye el volumen de estos, mejora la calidad de vida cuando se compara con placebo y ofrece un perfil de tolerancia adecuado si se combina con add back.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Relugolix. A dosis de 40mg/24horas ha demostrado ser no inferior al tratamiento con leuprorelina mensual en la mejora del sangrado asociado a miomas uterinos, ofreciendo una mayor rapidez en conseguir dicho control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">36</a>. Se han publicado estudios fase 3 (LIBERTYI yII)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">37</a> de tratamiento mantenido con add-back, con buenos resultados en términos de eficacia (control de sangrado y reducción de volumen), escasos secundarismos y seguridad a nivel óseo, y se observó que la densidad mineral ósea se mantiene en el grupo tratado con Relugolix +TAB sin diferencias significativas respecto al grupo placebo en tratamientos de hasta 52 semanas. El tratamiento con Relugolix +TAB es un tratamiento crónico, efectivo mientras se mantiene el tratamiento, pero cuyos efectos revierten al finalizarlo. La combinación diaria de Relugolix 40mg y TAB (hemihidrato de estradiol 1mg con 0,5mg de acetato de noretisterona) por vía oral ya ha sido aceptada por la EMA para el tratamiento crónico de los síntomas moderados a graves de los miomas uterinos en mujeres adultas en edad reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">38</a> y está pendiente de ser comercializada en nuestro país. Esta combinación va a estar disponible en un solo comprimido diario, lo que se espera mejore el cumplimiento terapéutico. Los datos sobre eficacia se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Linzagolix. También ha demostrado eficacia en el control del SMA. Los estudios fase3 (PRIMROSEI yII)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">39</a> demostraron dicha eficacia con dosis de 100 y 200mg/24horas con y sin TAB. Los datos de efectividad pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. Este compuesto también ha sido recientemente autorizado por la EMA para su comercialización en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">40</a>.</li></ul>Posición de los tratamientos médicos dentro del manejo de los miomasNo trataremos de desarrollar ahora un protocolo para el manejo de las pacientes con miomas, simplemente queremos ubicar el tratamiento médico entre todas las posibilidades existentes. La presentación clínica de la miomatosis uterina es extremadamente heterogénea, y serán una serie de características las que definan los perfiles de paciente existentes. Esas características son: tipo de clínica presente, deseo gestacional completado o pendiente, edad y características de los miomas. En base a esto podemos distinguir varios perfiles de paciente.Paciente sintomática (sangrado menstrual abundante [SMA] y/o clínica compresiva) y no deseo gestacional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Algoritmo 1</a>)El objetivo fundamental en estas pacientes consistirá en controlar los síntomas y alcanzar la menopausia libre de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">5,13</a>. No podemos establecer un límite de edad para orientar hacia un tratamiento médico de manera prioritaria o considerar las terapias invasivas como de elección, no disponemos de evidencia científica a este respecto. Llegar hasta la menopausia con tratamiento médico (edad media en España: 52años) parece más sencillo desde una edad más cercana a la misma. El límite de 45años podría ser una buena opción para orientar el tratamiento, planteando tratamientos médicos a partir de esa edad y orientando hacia la terapia más invasiva por debajo de ese límite. Debido a esta arbitrariedad, recordar que es esta una decisión que se debe enmarcar dentro del ámbito de decisiones informadas y consensuadas con la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">8</a>, ofreciendo otras alternativas, sin excluir ninguna únicamente por criterios de edad. La única excepción a este supuesto sería la de los miomas resecables por histeroscopia, donde esta técnica sigue siendo el tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">6,13</a>.Con miomas menores de 3-5cm y ausencia o mínima deformación de la cavidad los tratamientos sintomáticos son altamente efectivos en el control del SMA. Miomas mayores o con gran deformidad de la cavidad suelen necesitar la terapia con fármacos con indicación específica de tratamiento de los miomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">11,15</a>. Debido a las restricciones impuestas al AUP por motivos de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">33</a>, los antagonistas Gn-RH parecen ser la alternativa futura para el tratamiento médico a largo plazo de las pacientes que precisan control rápido de síntomas y reducción volumétrica progresiva, de cara a alcanzar la menopausia sin necesidad de realizar una intervención quirúrgica.Respecto a si existe un límite de tamaño para descartar el uso del tratamiento médico, la evidencia científica nos dice en qué tipos de miomas sabemos que el tratamiento es efectivo, lo que no implica que en tamaños superiores no lo sea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">25,26,31,32,37,39</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Nos referimos aquí a las pacientes que buscan una gestación de manera espontánea, ya sea de forma inmediata o diferida. Debemos recordar que los el tratamiento activo con fármacos específicos para el control de los miomas (AUP, agonistas y antagonistas de Gn-RH) es incompatible con la búsqueda de gestación. El objetivo del tratamiento médico es doble<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">13</a>: 1) control sintomático (si existe clínica) hasta llegar al momento donde el deseo gestacional sea inmediato; y 2) normalización anatómica del útero, especialmente en lo que se refiere a la distorsiones de la cavidad uterina provocadas por miomas submucosos, ya que son estos los que condicionan una disminución de la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">41</a>. La resección histeroscópica de los miomas submucosos sigue siendo el tratamiento de primera línea para normalizar la cavidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">6</a>. En determinados miomas submucosos (tipos II/III), no resecables por histeroscopia y que no provocan grandes distorsiones de la cavidad, se podría intentar la reducción del volumen del mioma con tratamientos médicos específicos y así conseguir la restauración anatómica uterina.El factor que limita este planteamiento es el tiempo. Los tratamientos médicos específicos en general, consiguen reducciones de volumen progresivas, pudiendo ser necesarios varios meses para conseguir reducciones de volumen moderadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Dicha reducción puede ser insuficiente cuando buscamos rapidez o una gran disminución del volumen del mioma. El mecanismo de acción de los antagonistas de la GN RH,hace que su efecto sobre los miomas desaparezca rápidamente con una recuperación del volumen al detener el tratamiento. Por ambos motivos consideramos que en este perfil de pacientes los antagonistas tendrán un papel limitado, a pesar de que pueden tener un papel relevante cuando se plantea éste tratamiento previamente a técnicas de reproducción asistida, como se expone en el siguiente apartado.El AUP es el único fármaco que mantiene su efecto después de finalizada su administración, abriendo así ventanas de tiempo (de hasta 6-12 meses)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">27-30</a> en las que buscar la gestación de manera espontánea. A pesar de esta ventaja, dado el perfil de efectos secundarios y las restricciones en las indicaciones de AUP, su uso será limitado.En la búsqueda de gestación espontanea la reducción del volumen del mioma se debe mantener después de finalizado el tratamiento. En pacientes susceptibles de ténicas de reproducción asistida (TRA) los antagonistas podrían tener un papel más relevante. En este grupo de pacientes el planteamiento sería similar al del grupo anterior, pero con la ventaja de no precisar mantener la normalización tan a largo plazo, ya que la TRA se puede programar inmediatamente después de finalizar el tratamiento. Asimismo, persisten las mismas limitaciones sobre el tiempo necesario para la reducción de tamaño y el volumen que podamos llegar a reducir.Respecto a los miomas intramurales (tipos 3 a 6), donde no hay una evidencia de su efecto negativo sobre la fertilidad espontánea, sí se recomienda tratarlos, especialmente en caso de TRA fallidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">42</a>. Donnez plantea manejo expectante en miomas de menos de 3cm, tratamiento médico (3-6meses) y luego TRA (o incluso búsqueda de gestación) si se consigue reducción del mioma, y cirugía si no se consigue un tamaño menor de 4-5cm.Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•La decisión sobre el tipo de tratamiento se debe basar en la información y el consenso con la paciente en base a sus expectativas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•El presente del tratamiento médico de los miomas están conformado por tratamientos sintomáticos y tratamientos específicos. Entre estos últimos disponemos del AUP para el tratamiento crónico y de los agonistas de Gn-RH para tratamientos cortos, habitualmente con función preoperatoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•En un futuro inmediato los antagonistas orales de Gn-RH +TAB aparecen como tratamientos de primera línea. El perfil de paciente sin deseo genésico, mayor de 45años, sintomática y mioma no resecable por histeroscopia (en caso de SUA) parece un perfil ideal para este tipo de terapias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•En el caso de la fertilidad, las restricciones sobre AUP dificultan el manejo médico, y quizás en estas pacientes los tratamientos médicos deban ir encaminados a ganar tiempo (en caso de deseo gestacional a medio-largo plazo) buscando el momento idóneo para otras terapias.</li></ul>Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónNo se ha recibido ningún tipo de financiación para la redacción del presente artículo.Conflicto de interesesEl Dr. Mikel Goitia ha recibido honorarios por diferentes ponencias en torno al tema de los miomas uterinos por parte de Gedeon Richter.Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1885891" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1633326" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1885892" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1633327" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Planteamiento general del tratamiento de los miomas" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tipos de tratamientos médicos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tratamientos sintomáticos no hormonales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamientos sintomáticos hormonales (tabla 2)" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamientos específicos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Agonistas Gn-RH" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Acetato de ulipristal (AUP)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Antagonistas de Gn-RH" ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Posición de los tratamientos médicos dentro del manejo de los miomas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Paciente sintomática (sangrado menstrual abundante [SMA] y/o clínica compresiva) y no deseo gestacional (Algoritmo 1)" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec1010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec2175" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec2075" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-12-15" "fechaAceptado" => "2023-01-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1633326" "palabras" => array:2 [ 0 => "Miomas uterinos" 1 => "Tratamiento médico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1633327" "palabras" => array:2 [ 0 => "Uterine fibroids" 1 => "Medical treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El objetivo del tratamiento de los miomas es: control de los síntomas, revertir la anemia (si existe) y restaurar la calidad de vida. En caso de deseo genésico futuro se añade el objetivo de conseguir la restauración anatómica del útero, fundamentalmente en lo que se refiere a la cavidad uterina.El tratamiento profiláctico para prevenir futuras complicaciones de los miomas no se recomienda salvo algunas excepciones, como mujeres con miomas submucosos resecables por histeroscopia que desean gestación o mujeres con grandes úteros miomatosos con extensión lateral que condicionan la compresión ureteral y provocan hidronefrosis moderada o severa.Existe un amplio consenso en que la aproximación a esta patología se debe realizar centrada en la paciente, con una toma de decisiones compartida y basada en la información adecuada, cumpliendo los objetivos de la mujer a corto y a largo plazo. La información ofrecida debe abarcar todas las opciones posibles y el balance riesgo/beneficio de cada una de ellas. Todas las opciones disponibles tienen eficacia demostrada, pero no disponemos de estudios de calidad que comparen unas opciones con otras.Se exponen en este artículo las opciones de tratamiento médico disponibles actualmente y las opciones emergentes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The goal of treating fibroids is symptom control, reversing anaemia (if present), and restoring quality of life. In the event of future reproductive desire, the objective is also to achieve anatomical restoration of the uterus, fundamentally with regard to the uterine cavity.Prophylactic treatment to prevent future complications of fibroids is not recommended with a few exceptions, such as women with hysteroscopically resectable submucosal fibroids who wish to become pregnant or women with large fibroid uteri with lateral extension causing ureteral compression and moderate or severe hydronephrosis.There is a broad consensus that the approach to this pathology should be patient-centred, with shared decision-making based on adequate information, meeting the short and long-term objectives of the woman. The information offered must cover all possible options and the risk/benefit balance of each. All the available options have proven efficacy, but we do not have quality studies comparing the options.Presently available medical treatment options and emerging options are discussed in this article." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Algoritmo 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2152 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 303780 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente con miomas y deseogestacional no cumplido (algoritmo 2)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Algoritmo 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2271 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 229317 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente con miomas uterinos yesterilidad/infertilidad asociada." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si síntoma principal dismenorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antifibrinolíticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si síntoma principal menorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrógenos / Gestágenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si síntoma principal menorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análogos Gn-RH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuye tamaño mioma. 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Pocos efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos androgénicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los estudios actuales no recomiendan su uso clínico en el tratamiento de los miomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DIU liberador levonorgestrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si síntoma principal menorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos no hormonales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamientos médicos de los miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">5</a>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primera línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DIU-LVNG 52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valerato de estradiol y dionogest vía oral cuatrifásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segunda línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestágenos orales >21 díasGestágenos IM depot \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tercera línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">THS a dosis ultrabaja (EE/NETA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamientos sintomáticos hormonales (SUA)" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos crónicos específicos de los miomas uterinos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acetato de ulipristal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relugolix+add-back \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Linzagolix \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pauta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intermitente repetidoCiclos trimestralesTerapia de choque (2-4 ciclos)Tratamiento de mantenimiento (ciclos según la respuesta) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crónico, si se añade add-back \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Restricciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La cirugía y/o la embolización no son adecuadas o han fracasado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No uso continuado (más de 6 meses) sin añadir add-back o control de DMO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Controles hepáticos sistemáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticoncepción asegurada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No demostrada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí, después del primer mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No demostrada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control rápido del SUA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 semana: reducción del 80%Amenorrea: 80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 semanasNormalización sangrado (<80ml) en 71-80%Amenorrea: 50-60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 semanasNormalización sangrado (<80ml) en 66%-93% (100-200 mg+add back)Amenorrea: 38-60% (100-200 mg+add-back) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control del volumen progresivo del mioma dominante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-4 ciclos: reducción del 60-70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12-17% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><10-25% (100-200mg+add-back) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto postratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantenido después de los ciclos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recuperación rápida de los síntomas y el volumen uterino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recuperación rápida de los síntomas y el volumen uterino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparativa entre los tratamientos específicos aceptados por la EMA" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Acetato de ulipristal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Relugolix+add back \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Linzagolix \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2012 PEARL: mioma <10 cm / útero <16 semanas2018 VENUS: no límite de cm mioma / útero <20 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No límite de tamañoVolumen uterino medio: 400 (±350) cm3Excluyen los miomas en crecimiento «en opinión del investigador» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mioma <12cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de exclusión (tamaño) en estudios fase III" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The impact of uterine leiomyomas: A national survey of affected women" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B.J. 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Tratamiento médico de los miomas uterinos. Del presente al futuro

Medical treatment of uterine fibroids. From the present to the future

M. Goitia

Autor para correspondencia

mikelgoitia@hotmail.es

Autor para correspondencia.

, M. Andres, L. Aquesolo, A. Azkuenaga, A. Cearsolo, J. de los Bueis, T. Diaz, S. Diez, N. Martinez Zilloniz, L. Millan, J. Silva, E. Urquijo

Sección de Patología Orgánica Benigna, Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, Bizkaia, España

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ha sido una se&#241;a de identidad de nuestro servicio de ginecolog&#237;a cambiar el paradigma cl&#225;sico de la cirug&#237;a como terapia habitual en el manejo de los miomas hacia un manejo prioritariamente m&#233;dico y recurrir solo a procedimientos intervencionistas &#40;quir&#250;rgico o no&#41; cuando el tratamiento m&#233;dico resulta insuficiente o ha fracasado&#46; La aparici&#243;n del acetato de ulipristal &#40;AUP&#41; en 2012 parec&#237;a darnos el arma definitiva para este cambio&#44; pregunt&#225;ndonos&#44; nosotros y otros&#44; d&#243;nde quedaba la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los procedimientos de la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMA&#41; en torno a la seguridad del AUP parec&#237;an dejarnos hu&#233;rfanos de un f&#225;rmaco realmente eficaz en gran parte de las situaciones asociadas a los miomas uterinos&#46; Todo esto pertenece al pasado&#44; lo que nos ha quedado define el presente y lo que pueda venir abre el futuro&#44; de ah&#237; el t&#237;tulo de la ponencia&#46; Me ha parecido pertinente incluir a toda la secci&#243;n de patolog&#237;a org&#225;nica benigna de nuestro servicio como coautores de este art&#237;culo&#58; el trabajo en equipo de todos estos a&#241;os permite plantear ahora modos de manejo de los miomas&#44; basados en la evidencia cient&#237;fica&#44; y en la experiencia acumulada de un grupo de profesionales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Planteamiento general del tratamiento de los miomas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de los miomas es&#58; control de los s&#237;ntomas&#44; revertir la anemia &#40;si existe&#41; y restaurar la calidad de vida&#46; En caso de deseo gen&#233;sico futuro se a&#241;ade el objetivo de conseguir la restauraci&#243;n anat&#243;mica del &#250;tero&#44; fundamentalmente en lo que se refiere a la cavidad uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento profil&#225;ctico para prevenir futuras complicaciones de los miomas no se recomienda salvo algunas excepciones&#44; como mujeres con miomas submucosos resecables por histeroscopia que desean gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o mujeres con grandes &#250;teros miomatosos con extensi&#243;n lateral que condicionan compresi&#243;n ureteral y provocan hidronefrosis moderada o severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sospecha cl&#237;nica y&#47;o ecogr&#225;fica de malignidad no se recomienda la cirug&#237;a para descartar malignidad &#40;grado de recomendaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1B&#41;&#44; debi&#233;ndose realizar una RNM y actuar seg&#250;n los hallazgos de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un amplio consenso en que la aproximaci&#243;n a esta patolog&#237;a se debe realizar centrada en la paciente&#44; con una toma de decisiones compartida y basada en la informaci&#243;n adecuada&#44; cumpliendo los objetivos de la mujer a corto y a largo plazo&#46; La informaci&#243;n ofrecida debe abarcar todas las opciones posibles y el balance riesgo&#47;beneficio de cada una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Todas las opciones disponibles tienen eficacia demostrada&#44; pero no disponemos de estudios de calidad que comparen unas opciones con otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tipos de tratamientos m&#233;dicos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> aparecen reflejadas las diferentes opciones de tratamiento m&#233;dico disponibles en el a&#241;o 2015&#44; fecha de publicaci&#243;n de la &#250;ltima Gu&#237;a de Asistencia Pr&#225;ctica de la SEGO&#44; algunas cl&#225;sicas&#44; otras emergentes con fuerza en aquel momento y las posibilidades a futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy&#44; ante la falta de estudios que los avalen&#44; podemos decir que los moduladores selectivos del receptor estrog&#233;nico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">selective estrogen receptor modulators</span> &#91;SERM&#93;&#41;&#44; los inhibidores de la aromatasa y los f&#225;rmacos androg&#233;nicos no son una alternativa viable&#46; Los f&#225;rmacos de los que disponemos hoy en d&#237;a&#44; y las posibles terapias emergentes&#44; podemos dividirlos en dos grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos sintom&#225;ticos&#58; aquellos cuyo mecanismo de acci&#243;n se limita a controlar los s&#237;ntomas de los miomas &#40;generalmente sangrado o dolor&#41;&#58;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antifibrinol&#237;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estr&#243;genos&#47;gest&#225;genos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DIU-LVNG&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos espec&#237;ficos&#58; los que controlan estos s&#237;ntomas actuando tambi&#233;n sobre el mioma&#44; reduciendo el volumen y normalizando el sangrado menstrual&#58;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agonistas de Gn-RH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acetato de ulipristal &#40;AUP&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antagonistas de Gn-RH&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamientos sintom&#225;ticos no hormonales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ferroterapia&#46;</span> Imprescindible desde el momento inicial en caso de anemia&#44; se pauta de manera cr&#243;nica para mantener los niveles de hemoglobina estables&#46; La v&#237;a habitual es la oral&#44; y tambi&#233;n se puede administrar por v&#237;a intravenosa si fuese necesario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;cido tranex&#225;mico&#46;</span> Se recomienda su uso en miomas&#44; aunque la evidencia no es tan clara como en el caso de sangrado uterino an&#243;malo &#40;SUA&#41; de origen funcional &#40;disovulatorio&#41;&#46; La necrosis y la trombosis de los miomas son m&#225;s frecuentes en usuarias de &#225;cido tranex&#225;mico &#40;15&#37;&#41; que en no usuarias &#40;4&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">AINE&#46;</span> Est&#225;n indicados como analg&#233;sicos o para controlar la dismenorrea&#59; su utilidad para el control del sangrado en caso de existencia de miomas es limitada</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamientos sintom&#225;ticos hormonales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a></span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n dirigidos a controlar la cl&#237;nica de sangrado&#44; habitualmente sangrado menstrual abundante &#40;SMA&#41;&#46; Estos tratamientos&#44; en general&#44; no influyen sobre la evoluci&#243;n en el crecimiento&#47;involuci&#243;n del volumen de los miomas&#46; Podemos decir que los tratamientos m&#233;dicos hormonales que se usan en el manejo del SUA de origen funcional resultan &#250;tiles en el manejo de los s&#237;ntomas hemorr&#225;gicos asociados a la presencia de miomas uterinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados&#44; a nivel de control de s&#237;ntomas hemorr&#225;gicos&#44; de los tratamientos sintom&#225;ticos son muy similares a los espec&#237;ficos en caso de miomas menores de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y cavidades uterinas no deformadas o con m&#237;nimas deformidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;15</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anticonceptivos&#46;</span> Especialmente indicados en caso de cavidades normales o con leves distorsiones de estas y deseo de anticoncepci&#243;n&#46; La pauta de valerato de estradiol y dienogest en pauta cuatrif&#225;sica se considera de primera l&#237;nea en el manejo del SUA en general &#40;grado de recomendaci&#243;n A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Gest&#225;genos&#46;</span> Al igual que en el SUA de origen no estructural&#44; se recomiendan pautas de gest&#225;genos continuas &#40;o al menos de m&#225;s de 21 d&#237;as&#47;mes&#41; por su mayor eficacia y adherencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">DIU LVNG</span>&#44; tambi&#233;n considerado de primera l&#237;nea en el manejo del SUA de origen funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; se ha demostrado &#250;til en mujeres seleccionadas con miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y se ha visto que el porcentaje de expulsi&#243;n en mujeres con miomas y adenomiomas es mayor que cuando se usa como anticonceptivo &#40;25&#37; vs&#46; 10&#37;&#41;&#59; este porcentaje aumenta conforme la cavidad se encuentra m&#225;s distorsionada y en &#250;teros de mayor tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se consigue reducir significativamente el porcentaje de expulsi&#243;n con la comprobaci&#243;n ecogr&#225;fica de la correcta situaci&#243;n del dispositivo inmediatamente postinserci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes tratadas con <span class="elsevierStyleItalic">acetato de medroxiprogesterona &#40;AMP&#41; depot</span> trimestral se han descrito reducciones de volumen de los miomas de hasta el 35-45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamientos espec&#237;ficos</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Agonistas Gn-RH</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicados en el tratamiento de los miomas durante un tiempo limitado &#40;entre 4-6 meses&#41;&#44; no se recomienda prolongar su uso debido a los efectos secundarios derivados de la situaci&#243;n de deprivaci&#243;n estrog&#233;nica creada &#40;sofocos&#44; alteraci&#243;n del sue&#241;o&#44; sequedad vaginal&#44; depresi&#243;n y p&#233;rdida de masa &#243;sea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por todo ello&#44; suelen emplearse como <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento preoperatorio&#46;</span> Existen varios preparados y v&#237;as de administraci&#243;n&#46; Son de uso frecuente los preparados trimestrales de administraci&#243;n depot&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se busca conseguir cirug&#237;as menos agresivas en lo que se refiere a v&#237;as de abordaje &#40;laparotom&#237;a-laparoscopia-vaginal&#41; y facilitar la realizaci&#243;n de miomectom&#237;as&#46; Existe evidencia de que se consiguen cirug&#237;as con menos complicaciones gracias a la reducci&#243;n de volumen y vascularizaci&#243;n de los miomas y a la recuperaci&#243;n de la anemia preoperatoria&#46; En lo que se refiere espec&#237;ficamente a la histerectom&#237;a se ha objetivado&#58; menor sangrado&#44; menor tiempo quir&#250;rgico y menor tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se pauta el tratamiento durante 3 meses y despu&#233;s se reeval&#250;a la obtenci&#243;n de los objetivos propuestos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de agonistas de Gn-RH como <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento a largo plazo</span> de los miomas es una indicaci&#243;n fuera de ficha t&#233;cnica&#44; por lo que se debe reservar a casos muy concretos donde otras opciones no sean recomendables&#46; Este tipo de administraci&#243;n est&#225; limitado en el tiempo debido a los secundarismos derivados del hipoestrogenismo&#44; por lo que su mantenimiento deber&#237;a ir acompa&#241;ado de terapia <span class="elsevierStyleItalic">add-back</span> &#40;gest&#225;genos&#44; estro-progest&#225;genos&#44; raloxifeno o tibolona&#41;&#44; controlando los efectos adversos sin disminuir la efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Acetato de ulipristal &#40;AUP&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta indicado&#44; en ficha t&#233;cnica&#44; para el tratamiento intermitente de los s&#237;ntomas de moderados a graves de los miomas uterinos en mujeres adultas que no han alcanzado la menopausia en edad f&#233;rtil que no son candidatas a cirug&#237;a cuando la embolizaci&#243;n de miomas uterinos y&#47;o las opciones de tratamiento quir&#250;rgico no son adecuadas o han fracasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consigue un r&#225;pido control de los s&#237;ntomas y una progresiva reducci&#243;n de volumen que puede llevar a restaurar la anatom&#237;a uterina&#46; La respuesta al tratamiento es similar independientemente del tama&#241;o inicial de los miomas&#44; con efectos comparables en &#250;teros miomatosos de hasta 20 semanas y sin l&#237;mite de tama&#241;o en lo que se refiere a los miomas por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25-32</span></a>&#46; El tratamiento inicial est&#225;ndar consiste en 2-4 ciclos trimestrales con AUP &#40;tratamiento de choque&#41;&#46; Los datos de eficacia se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al terminar un ciclo trimestral se debe esperar a la presencia de dos menstruaciones antes de iniciar el siguiente ciclo en el inicio de la segunda menstruaci&#243;n&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del tratamiento de choque se detiene la administraci&#243;n de AUP y se espera a la evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas para administrar nuevos ciclos &#40;tratamiento de mantenimiento&#41;&#59; la periodicidad de los ciclos vendr&#225; marcada por la respuesta cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMA ha evaluado el balance riesgo&#47;beneficio del AUP como consecuencia de la posible asociaci&#243;n del f&#225;rmaco con casos raros &#40;1&#47;200&#46;000&#41;&#44; pero graves&#44; de alteraci&#243;n hep&#225;tica que pueden conducir a un trasplante hep&#225;tico&#46; &#171;La decisi&#243;n sobre si la cirug&#237;a es la mejor opci&#243;n&#44; incluida la histerectom&#237;a&#44; debe tomarse entre el m&#233;dico responsable del tratamiento y la paciente en un contexto de toma de decisiones informadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;&#187;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual se desconoce el eventual mecanismo de alteraci&#243;n hep&#225;tica en asociaci&#243;n a AUP&#46; Con el objetivo de minimizar el riesgo de alteraci&#243;n hep&#225;tica severa se ha contraindicado AUP en caso de historia previa de hepatopat&#237;a y se han propuesto una seria de controles&#46; La realizaci&#243;n estricta de estas medidas no permite descartar absolutamente la posibilidad de aparici&#243;n de fallo hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la aparici&#243;n de cl&#237;nica compatible con fallo hep&#225;tico&#59; en ese caso&#44; suspender el tratamiento y solicitar pruebas hep&#225;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control cl&#237;nico entre ciclos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Controles de transaminasas &#40;GOT y GPT&#41; en diferentes momentos del tratamiento con AUP&#58;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo al inicio de cada ciclo&#44; si los valores basales duplican el l&#237;mite superior de los valores normales se debe contraindicar el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los dos primeros ciclos se deben controlar las transaminasas mensualmente&#46; Si los valores triplican el l&#237;mite superior de los valores normales se debe suspender el tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de cada ciclo se debe solicitar nueva anal&#237;tica&#44; que servir&#237;a como la previa del siguiente ciclo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Antagonistas de Gn-RH</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica se recogen las posibles nuevas opciones farmacol&#243;gicas para el manejo de los miomas uterinos&#46; Dicha revisi&#243;n recoge los resultados de mifepristona &#40;27 estudios&#41;&#44; vilaprisan &#40;4 estudios&#41;&#44; relugolix &#40;4 estudios&#41;&#44; elagolix &#40;4 estudios&#41; y linzagolix &#40;4 estudios&#41;&#46; Tras el an&#225;lisis&#44; los autores concluyen que&#44; en base a la alta evidencia&#44; a la eficacia terap&#233;utica y a los efectos adversos leves&#44; los antagonistas de Gn-RH &#40;relugolix&#44; elagolix y vinzagolix&#41; y el vilaprisan representar&#237;an las opciones futuras del tratamiento oral en el manejo de los miomas uterinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un breve comentario sobre vilaprisan&#58; a pesar de los prometedores resultados iniciales&#44; el hecho de que este f&#225;rmaco forme parte de la familia de los moduladores selectivos de los receptores de progesterona &#40;SPRM&#41;&#44; grupo al que pertenece el AUP&#44; ha hecho que los estudios en marcha hayan sido paralizados y no parece que pueda convertirse en una opci&#243;n de manejo real a corto-medio plazo&#59; por ello no insistiremos en este preparado&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasamos a centrarnos en los antagonistas de Gn-RH&#44; que&#44; como expondremos a continuaci&#243;n&#44; aparecen como la terapia emergente m&#225;s prometedora&#44; especialmente en ciertos perfiles de pacientes&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n de los antagonistas de la Gn-RH se basa en el bloqueo reversible de los receptores de la Gn-RH a nivel de hip&#243;fisis&#46; A diferencia de los agonistas&#44; donde el est&#237;mulo continuado inicial llevaba a la inhibici&#243;n final por agotamiento&#44; determinando la aparici&#243;n de un efecto inicial estimulador <span class="elsevierStyleItalic">&#40;flare-up&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; en estos f&#225;rmacos se produce una inhibici&#243;n r&#225;pida y dosis-dependiente del eje hipofisario-ov&#225;rico con reducci&#243;n r&#225;pida de los niveles circulantes de estr&#243;genos y sin la aparici&#243;n del efecto <span class="elsevierStyleItalic">flare-up</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de antagonistas de Gn-RH no pept&#237;dicos &#40;Elagolix&#44; Relugolix&#44; Linzagolix&#41; nos ofrece la posibilidad de administrar estos f&#225;rmacos por v&#237;a oral&#44; en diferentes pautas seg&#250;n su vida media plasm&#225;tica&#46; La v&#237;a de administraci&#243;n oral ofrece una mayor facilidad de uso respecto a las presentaciones depot&#44; obteniendo una r&#225;pida reversibilidad de los efectos una vez suspendido el tratamiento&#44; tanto de los secundarismos como de los efectos beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de estos medicamentos&#44; al igual que con los agonistas Gn-RH&#44; son los efectos derivados del hipoestrogenismo que se produce&#44; y debido a ello se debe administrar en tratamientos a largo plazo &#40;por encima de 4-6 meses&#41; terapia <span class="elsevierStyleItalic">add-back</span> &#40;TAB&#41;&#46; Los estudios fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 se han realizado asociando TAB de baja dosis hormonal &#40;etinilestradiol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>acetato de noretisterona 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; demostrando excelentes resultados en el control cl&#237;nico&#44; sin diferencias significativas respecto al control observado con antagonistas de Gn-RH en monoterapia&#46; La adici&#243;n de TAB ofrece una reducci&#243;n considerable de los efectos secundarios&#44; al mismo tiempo que mantiene la p&#233;rdida de masa &#243;sea a un nivel equivalente a placebo aun en tratamientos a largo plazo&#46; Los efectos secundarios m&#225;s frecuentemente asociados son cefalea&#44; n&#225;useas y sofocaciones&#46; No se han reportado elevaciones significativas de enzimas hep&#225;ticos o alteraciones endometriales con ning&#250;n antagonista de Gn-RH&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Elagolix&#46;</span> Se encuentra disponible en Estados Unidos desde mayo de 2020&#44; pero no ha sido aceptado por la EMA a fecha actual&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> sobre el uso de esta mol&#233;cula para el tratamiento del SMA asociado a miomas uterinos incluy&#243; 4 RCT&#44; concluyendo que Elagolix mejora el sangrado menstrual asociado a miomas&#44; disminuye el volumen de estos&#44; mejora la calidad de vida cuando se compara con placebo y ofrece un perfil de tolerancia adecuado si se combina con <span class="elsevierStyleItalic">add back</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Relugolix&#46;</span> A dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas ha demostrado ser no inferior al tratamiento con leuprorelina mensual en la mejora del sangrado asociado a miomas uterinos&#44; ofreciendo una mayor rapidez en conseguir dicho control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se han publicado estudios fase 3 &#40;LIBERTY<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> de tratamiento mantenido con <span class="elsevierStyleItalic">add-back</span>&#44; con buenos resultados en t&#233;rminos de eficacia &#40;control de sangrado y reducci&#243;n de volumen&#41;&#44; escasos secundarismos y seguridad a nivel &#243;seo&#44; y se observ&#243; que la densidad mineral &#243;sea se mantiene en el grupo tratado con Relugolix &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TAB sin diferencias significativas respecto al grupo placebo en tratamientos de hasta 52 semanas&#46; El tratamiento con Relugolix &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TAB es un tratamiento cr&#243;nico&#44; efectivo mientras se mantiene el tratamiento&#44; pero cuyos efectos revierten al finalizarlo&#46; La combinaci&#243;n diaria de Relugolix 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y TAB &#40;hemihidrato de estradiol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetato de noretisterona&#41; por v&#237;a oral ya ha sido aceptada por la EMA para el tratamiento cr&#243;nico de los s&#237;ntomas moderados a graves de los miomas uterinos en mujeres adultas en edad reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y est&#225; pendiente de ser comercializada en nuestro pa&#237;s&#46; Esta combinaci&#243;n va a estar disponible en un solo comprimido diario&#44; lo que se espera mejore el cumplimiento terap&#233;utico&#46; Los datos sobre eficacia se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Linzagolix&#46;</span> Tambi&#233;n ha demostrado eficacia en el control del SMA&#46; Los estudios fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#40;PRIMROSE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> demostraron dicha eficacia con dosis de 100 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas con y sin TAB&#46; Los datos de efectividad pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; Este compuesto tambi&#233;n ha sido recientemente autorizado por la EMA para su comercializaci&#243;n en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Posici&#243;n de los tratamientos m&#233;dicos dentro del manejo de los miomas</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No trataremos de desarrollar ahora un protocolo para el manejo de las pacientes con miomas&#44; simplemente queremos ubicar el tratamiento m&#233;dico entre todas las posibilidades existentes&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la miomatosis uterina es extremadamente heterog&#233;nea&#44; y ser&#225;n una serie de caracter&#237;sticas las que definan los perfiles de paciente existentes&#46; Esas caracter&#237;sticas son&#58; tipo de cl&#237;nica presente&#44; deseo gestacional completado o pendiente&#44; edad y caracter&#237;sticas de los miomas&#46; En base a esto podemos distinguir varios perfiles de paciente&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Paciente sintom&#225;tica &#40;sangrado menstrual abundante &#91;SMA&#93; y&#47;o cl&#237;nica compresiva&#41; y no deseo gestacional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Algoritmo 1</a>&#41;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental en estas pacientes consistir&#225; en controlar los s&#237;ntomas y alcanzar la menopausia libre de s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13</span></a>&#46; No podemos establecer un l&#237;mite de edad para orientar hacia un tratamiento m&#233;dico de manera prioritaria o considerar las terapias invasivas como de elecci&#243;n&#44; no disponemos de evidencia cient&#237;fica a este respecto&#46; Llegar hasta la menopausia con tratamiento m&#233;dico &#40;edad media en Espa&#241;a&#58; 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; parece m&#225;s sencillo desde una edad m&#225;s cercana a la misma&#46; El l&#237;mite de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os podr&#237;a ser una buena opci&#243;n para orientar el tratamiento&#44; planteando tratamientos m&#233;dicos a partir de esa edad y orientando hacia la terapia m&#225;s invasiva por debajo de ese l&#237;mite&#46; Debido a esta arbitrariedad&#44; recordar que es esta una decisi&#243;n que se debe enmarcar dentro del &#225;mbito de decisiones informadas y consensuadas con la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; ofreciendo otras alternativas&#44; sin excluir ninguna &#250;nicamente por criterios de edad&#46; La &#250;nica excepci&#243;n a este supuesto ser&#237;a la de los miomas resecables por histeroscopia&#44; donde esta t&#233;cnica sigue siendo el tratamiento de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con miomas menores de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y ausencia o m&#237;nima deformaci&#243;n de la cavidad los tratamientos sintom&#225;ticos son altamente efectivos en el control del SMA&#46; Miomas mayores o con gran deformidad de la cavidad suelen necesitar la terapia con f&#225;rmacos con indicaci&#243;n espec&#237;fica de tratamiento de los miomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46; Debido a las restricciones impuestas al AUP por motivos de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; los antagonistas Gn-RH parecen ser la alternativa futura para el tratamiento m&#233;dico a largo plazo de las pacientes que precisan control r&#225;pido de s&#237;ntomas y reducci&#243;n volum&#233;trica progresiva&#44; de cara a alcanzar la menopausia sin necesidad de realizar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a si existe un l&#237;mite de tama&#241;o para descartar el uso del tratamiento m&#233;dico&#44; la evidencia cient&#237;fica nos dice en qu&#233; tipos de miomas sabemos que el tratamiento es efectivo&#44; lo que no implica que en tama&#241;os superiores no lo sea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26&#44;31&#44;32&#44;37&#44;39</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos referimos aqu&#237; a las pacientes que buscan una gestaci&#243;n de manera espont&#225;nea&#44; ya sea de forma inmediata o diferida&#46; Debemos recordar que los el tratamiento activo con f&#225;rmacos espec&#237;ficos para el control de los miomas &#40;AUP&#44; agonistas y antagonistas de Gn-RH&#41; es incompatible con la b&#250;squeda de gestaci&#243;n&#46; El objetivo del tratamiento m&#233;dico es doble<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58; 1&#41; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>control sintom&#225;tico &#40;si existe cl&#237;nica&#41; hasta llegar al momento donde el deseo gestacional sea inmediato&#59; y 2&#41; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>normalizaci&#243;n anat&#243;mica del &#250;tero&#44; especialmente en lo que se refiere a la distorsiones de la cavidad uterina provocadas por miomas submucosos&#44; ya que son estos los que condicionan una disminuci&#243;n de la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La resecci&#243;n histerosc&#243;pica de los miomas submucosos sigue siendo el tratamiento de primera l&#237;nea para normalizar la cavidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En determinados miomas submucosos &#40;tipos II&#47;III&#41;&#44; no resecables por histeroscopia y que no provocan grandes distorsiones de la cavidad&#44; se podr&#237;a intentar la reducci&#243;n del volumen del mioma con tratamientos m&#233;dicos espec&#237;ficos y as&#237; conseguir la restauraci&#243;n anat&#243;mica uterina&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor que limita este planteamiento es el tiempo&#46; Los tratamientos m&#233;dicos espec&#237;ficos en general&#44; consiguen reducciones de volumen progresivas&#44; pudiendo ser necesarios varios meses para conseguir reducciones de volumen moderadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Dicha reducci&#243;n puede ser insuficiente cuando buscamos rapidez o una gran disminuci&#243;n del volumen del mioma&#46; El mecanismo de acci&#243;n de los antagonistas de la GN RH&#44;hace que su efecto sobre los miomas desaparezca r&#225;pidamente con una recuperaci&#243;n del volumen al detener el tratamiento&#46; Por ambos motivos consideramos que en este perfil de pacientes los antagonistas tendr&#225;n un papel limitado&#44; a pesar de que pueden tener un papel relevante cuando se plantea &#233;ste tratamiento previamente a t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; como se expone en el siguiente apartado&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AUP es el &#250;nico f&#225;rmaco que mantiene su efecto despu&#233;s de finalizada su administraci&#243;n&#44; abriendo as&#237; ventanas de tiempo &#40;de hasta 6-12 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27-30</span></a> en las que buscar la gestaci&#243;n de manera espont&#225;nea&#46; A pesar de esta ventaja&#44; dado el perfil de efectos secundarios y las restricciones en las indicaciones de AUP&#44; su uso ser&#225; limitado&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la b&#250;squeda de gestaci&#243;n espontanea la reducci&#243;n del volumen del mioma se debe mantener despu&#233;s de finalizado el tratamiento&#46; En pacientes susceptibles de t&#233;nicas de reproducci&#243;n asistida &#40;TRA&#41; los antagonistas podr&#237;an tener un papel m&#225;s relevante&#46; En este grupo de pacientes el planteamiento ser&#237;a similar al del grupo anterior&#44; pero con la ventaja de no precisar mantener la normalizaci&#243;n tan a largo plazo&#44; ya que la TRA se puede programar inmediatamente despu&#233;s de finalizar el tratamiento&#46; Asimismo&#44; persisten las mismas limitaciones sobre el tiempo necesario para la reducci&#243;n de tama&#241;o y el volumen que podamos llegar a reducir&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los miomas intramurales &#40;tipos 3 a 6&#41;&#44; donde no hay una evidencia de su efecto negativo sobre la fertilidad espont&#225;nea&#44; s&#237; se recomienda tratarlos&#44; especialmente en caso de TRA fallidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Donnez plantea manejo expectante en miomas de menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; tratamiento m&#233;dico &#40;3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; y luego TRA &#40;o incluso b&#250;squeda de gestaci&#243;n&#41; si se consigue reducci&#243;n del mioma&#44; y cirug&#237;a si no se consigue un tama&#241;o menor de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n sobre el tipo de tratamiento se debe basar en la informaci&#243;n y el consenso con la paciente en base a sus expectativas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente del tratamiento m&#233;dico de los miomas est&#225;n conformado por tratamientos sintom&#225;ticos y tratamientos espec&#237;ficos&#46; Entre estos &#250;ltimos disponemos del AUP para el tratamiento cr&#243;nico y de los agonistas de Gn-RH para tratamientos cortos&#44; habitualmente con funci&#243;n preoperatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un futuro inmediato los antagonistas orales de Gn-RH &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TAB aparecen como tratamientos de primera l&#237;nea&#46; El perfil de paciente sin deseo gen&#233;sico&#44; mayor de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; sintom&#225;tica y mioma no resecable por histeroscopia &#40;en caso de SUA&#41; parece un perfil ideal para este tipo de terapias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la fertilidad&#44; las restricciones sobre AUP dificultan el manejo m&#233;dico&#44; y quiz&#225;s en estas pacientes los tratamientos m&#233;dicos deban ir encaminados a ganar tiempo &#40;en caso de deseo gestacional a medio-largo plazo&#41; buscando el momento id&#243;neo para otras terapias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec1010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1030">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec2175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect2095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec2075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect3095">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n para la redacci&#243;n del presente art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Mikel Goitia ha recibido honorarios por diferentes ponencias en torno al tema de los miomas uterinos por parte de Gedeon Richter&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dem&#225;s autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">An&#225;logos Gn-RH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuye tama&#241;o mioma&#46; Inhibe sangrado&#46; Importantes efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antagonistas Gn-RH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requieren m&#225;s estudios para su uso cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SERM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requieren m&#225;s estudios para su uso cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de la aromatasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuye tama&#241;o mioma&#46; Inhibe sangrado&#46; Requieren m&#225;s estudios para su uso cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antiprogest&#225;genos &#40;acetato ulipristal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuye tama&#241;o mioma&#46; Inhibe sangrado&#46; Mejora el dolor&#46; Pocos efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos androg&#233;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los estudios actuales no recomiendan su uso cl&#237;nico en el tratamiento de los miomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">DIU liberador levonorgestrel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si s&#237;ntoma principal menorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamientos no hormonales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Primera l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DIU-LVNG 52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valerato de estradiol y dionogest v&#237;a oral cuatrif&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Segunda l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gest&#225;genos orales &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21 d&#237;asGest&#225;genos IM depot&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tercera l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">THS a dosis ultrabaja &#40;EE&#47;NETA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos cr&#243;nicos espec&#237;ficos de los miomas uterinos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acetato de ulipristal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relugolix<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">add-back</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Linzagolix&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pauta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intermitente repetidoCiclos trimestralesTerapia de choque &#40;2-4 ciclos&#41;Tratamiento de mantenimiento &#40;ciclos seg&#250;n la respuesta&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cr&#243;nico&#44; si se a&#241;ade <span class="elsevierStyleItalic">add-back</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Restricciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La cirug&#237;a y&#47;o la embolizaci&#243;n no son adecuadas o han fracasado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No uso continuado &#40;m&#225;s de 6 meses&#41; sin a&#241;adir <span class="elsevierStyleItalic">add-back</span> o control de DMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Controles hep&#225;ticos sistem&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticoncepci&#243;n asegurada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No demostrada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; despu&#233;s del primer mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No demostrada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control r&#225;pido del SUA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 semana&#58; reducci&#243;n del 80&#37;Amenorrea&#58; 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24 semanasNormalizaci&#243;n sangrado &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; en 71-80&#37;Amenorrea&#58; 50-60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24 semanasNormalizaci&#243;n sangrado &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; en 66&#37;-93&#37; &#40;100-200 mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">add back</span>&#41;Amenorrea&#58; 38-60&#37; &#40;100-200 mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">add-back</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control del volumen progresivo del mioma dominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-4 ciclos&#58; reducci&#243;n del 60-70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12-17&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-25&#37; &#40;100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">add-back</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efecto postratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mantenido despu&#233;s de los ciclos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recuperaci&#243;n r&#225;pida de los s&#237;ntomas y el volumen uterino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recuperaci&#243;n r&#225;pida de los s&#237;ntomas y el volumen uterino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">Acetato de ulipristal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Relugolix<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">add back</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col"><span class="elsevierStyleItalic">Linzagolix</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2012 <span class="elsevierStyleItalic">PEARL&#58;</span> mioma &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 cm &#47; &#250;tero &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 semanas2018 <span class="elsevierStyleItalic">VENUS</span>&#58; no l&#237;mite de cm mioma &#47; &#250;tero &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No l&#237;mite de tama&#241;oVolumen uterino medio&#58; 400 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350&#41; cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>Excluyen los miomas en crecimiento &#171;en opini&#243;n del investigador&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mioma &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2023.100845

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	4	41	45
2024 Octubre	18	319	337
2024 Septiembre	16	256	272
2024 Agosto	18	164	182
2024 Julio	20	190	210
2024 Junio	19	203	222
2024 Mayo	22	185	207
2024 Abril	12	207	219
2024 Marzo	19	187	206
2024 Febrero	18	148	166
2024 Enero	12	124	136
2023 Diciembre	22	96	118
2023 Noviembre	16	73	89
2023 Octubre	47	132	179
2023 Septiembre	19	86	105
2023 Agosto	24	69	93
2023 Julio	27	50	77
2023 Junio	27	27	54
2023 Mayo	20	3	23
2023 Abril	12	12	24
2023 Marzo	8	6	14
2023 Febrero	1	2	3

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