Manejo quirúrgico del endometrioma en pacientes con deseo genésico | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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Es una enfermedad hormonodependiente, lo que condiciona una prevalencia estimada del 5 al 10%, con un pico de incidencia entre los 25 y los 35 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">3,4</a>.Tradicionalmente se ha considerado la detección quirúrgica de la enfermedad como parte fundamental de la definición clásica de la misma; sin embargo, las investigaciones actuales han avanzado para considerar un diagnóstico centrado en la sintomatología de la paciente y considerando la compleja historia natural de la enfermedad.A pesar de ello existe un importante retraso diagnóstico, probablemente condicionado por un número no insignificante de mujeres asintomáticas y la inespecificidad de los síntomas una vez que aparecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>. Los síntomas clásicos descritos han sido la dismenorrea, el dolor pélvico crónico, dispareunia y sintomatología digestiva y urinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">5,6</a>. En una revisión sobre 51 publicaciones, los autores hallaron que el dolor pélvico crónico y el dolor intermenstrual u ovulatorio eran los más frecuentes entre las pacientes afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>. Un grupo especial de mujeres que podrían beneficiarse de un diagnóstico precoz basado en la sintomatología son las adolescentes, dada las consecuencias en la calidad de vida y las posibilidades reproductivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>. La exploración pélvica debe formar parte del examen clínico cuando se establezca la sospecha, dada su capacidad diagnóstica demostrada, especialmente ante el hallazgo de úteros fijos, fondo de saco de Douglas ocupados, el hallazgo de nódulos en el fórnix posterior o un tabique rectovaginal fibrótico y doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>.Con relación a las pruebas de imágenes, los ultrasonidos y la resonancia magnética son el método de elección cuando se sospecha una endometriosis ovárica quística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>. Para el diagnóstico de endometriosis profunda el rendimiento de las pruebas de imágenes podría verse reducido dado la baja prevalencia de la entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">8</a>. Durante muchos años se ha considerado la laparoscopia como el mejor método para establecer el diagnóstico de la enfermedad y, al mismo tiempo, poder desarrollar una actividad terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>. Sin embargo, las evidencias actuales avanzan a favor de no realizar una laparoscopia únicamente con fines diagnósticos de una posible endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>.Con respecto a la etiopatogenia de la enfermedad quedan muchos aspectos por aclarar. A lo largo de los años se han ido desarrollando diversas hipótesis para explicar cuál es la etiología y a la vez mejorar la comprensión de muchos aspectos de la endometriosis.La primera hipótesis se desarrolló en el siglo xix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">10</a>. Fue la teoría de Sampson de 1925 la que permanece más vigente en nuestros días. Según esta, un flujo retrógrado durante la menstruación es responsable de la formación de tejido endometrial ectópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">9</a>. Los investigadores han observado una serie de hechos a favor de esta teoría. Así pues, se ha documentado un flujo retrógrado con trompas de Falopio permeables en el 76-90% de las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a>. Especial interés cobra la clara asimetría de la topografía de las lesiones, como la prevalencia en las áreas más caudales, posteriores y en el lateral izquierdo de la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">10</a>. En 1997, Donnez desarrolló la teoría de la metaplasia celómica, basada en la capacidad de los tejidos de origen celómico de transformarse en un tejido de tipo endometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a>. La teoría de la diseminación vascular y linfática justifica la presencia de implantes extapélvicos con la migración de células endometriales a través de vasos linfáticos y sanguíneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a>. Otras, como la teoría de las células madre o la de restos müllerianos, han sido desarrolladas para explicar las peculiaridades de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a>.Material y métodosDurante el mes de octubre del 2022 se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura más relevante y actual publicada sobre el tema a través de las bases de datos PubMed, MedLine, Embase, BioMed Central y SciELO; seleccionando artículos publicados en inglés o español sobre endometriosis, fertilidad y tratamiento quirúrgico del endometrioma. Se seleccionaron 48 artículos publicados desde enero del 2015 hasta octubre del 2022, con la finalidad de recoger la última evidencia sobre el tema. Aun así, se introducen referencias más antiguas con un total de 56 artículos, para poner en contexto la evolución que ha presentado el manejo diagnóstico y terapéutico de la endometriosis. Se han excluido los artículos con resultados incompletos, deficientes o de escasa relevancia. Se ha recogido toda la información relacionada con la búsqueda bibliográfica en el siguiente diagrama de flujo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>ResultadosA continuación, se presentan los resultados hallados en la revisión bibliográfica, estructurados en 3apartados: endometriosis y fertilidad, endometrioma ovárico y cirugía del endometrioma en la paciente con esterilidad.DiscusiónEndometriosis y esterilidadExiste una clara y compleja asociación entre endometriosis y fertilidad, aunque los mecanismos etiopatogénicos no sean del todo conocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">2</a>. Se ha postulado que la distorsión anatómica de la pelvis por adherencias e inflamación, así como posibles alteraciones endometriales y una reserva ovárica disminuida, son factores etiológicos probables de esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">2,7</a>. Se estima que hasta el 50% de las mujeres con endometriosis presentan esterilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>. Además, la endometriosis es una enfermedad progresiva en la que parece existir una correlación entre el estadio de la enfermedad y el pronóstico reproductivo de la paciente. Las recomendaciones actuales abogan a favor de informar a las pacientes de que la endometriosis puede reducir la probabilidad de gestación, ya sea de manera espontánea como tras un tratamiento de reproducción asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7,12</a>.A lo largo de los años se han estudiado diferentes marcadores que representen de forma fiable la reserva ovárica de las pacientes con fertilidad reducida. Se han propuesto marcadores ecográficos, bioquímicos e histológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">13</a>. La hormona antimülleriana (AMH), producida por las células de la granulosa, es considerada uno de los mejores marcadores de reserva ovárica. La ventaja de esta hormona viene dada por la escasa fluctuación cíclica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">13</a>; sin embargo, esto ha sido cuestionado por algunos autores que reportan que los niveles séricos de AMH pueden fluctuar en mujeres jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">14</a>. Se ha evidenciado una disminución de la AMH en pacientes con esterilidad secundaria a endometriosis, especialmente en caso de endometriomas bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7,15</a>. En 2010, Chang et al. compararon los niveles de AMH antes de la cirugía y 3meses tras la intervención. Los autores observaron una reducción mayor de los niveles de AMH en las pacientes con lesiones bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">15</a>. Sin embargo, recientemente, Pacchiarotti et al. han evaluado si el nivel sérico de AMH está asociado con peor resultado reproductivo en pacientes jóvenes con endometriosis severa. Los resultados del estudio muestran una producción de ovocitos disminuidas, pero que no afecta a los resultados en término de embarazos, lo que sugiere que los niveles de AMH no deberían ser criterio de mal pronóstico para pacientes con endometriosis tratadas mediante fecundación in vitro (FIV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">16</a>. En el año 2020, Kitajima et al. evaluaron el papel de la AMH en los fluidos peritoneales de mujeres con y sin endometriosis. Los autores observaron niveles inferiores de AMH en líquido peritoneal en mujeres con endometriosis avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">17</a>.Otros marcadores propuestos son el recuento de folículos antrales. El principal inconveniente de este marcador ecográfico es que es observador dependiente y que la presencia de quistes endometriósicos puede dificultar el recuento exacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">13</a>.Endometrioma ováricoLa endometriosis ovárica se caracteriza por la presencia de seudoquistes de tejido endometrial ectópico delimitados por una cápsula fibrótica y que reciben la denominación de endometriomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>. Suelen estar presentes en los casos de endometriosis de moderada a grave, pudiendo afectar al 40% de estas mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7,18</a>.Aunque la hipótesis etiológica del endometrioma resulte aún desconocida, se ha observado que los quistes tienden a desarrollarse en contigüidad con la corteza ovárica, sobre la que sucede una marcada reacción inflamatoria. Estos hechos podrían ser responsables de los efectos perjudiciales sobre la reserva ovárica y la reducción en la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">13</a>. Sin embargo, en la actualidad se considera que los mecanismos por los que el endometrioma interfiere en la esterilidad no están completamente aclarados. Nieweglowska et al. publicaron en 2015 los resultados de un estudio prospectivo sobre 384 mujeres, 78 mujeres con endometriomas bilaterales, 157 con endometriomas unilaterales y 149 controles sanos. Los autores concluyeron que la pérdida de la reserva ovárica es mayor en pacientes más jóvenes y ante la presencia de endometriomas bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">19</a>. Resultados similares hallaron Coccia et al. al analizar los niveles de AMH en pacientes con endometriomas uni y bilaterales previos a la intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">20</a>.Además, la presencia de endometriomas parece relacionarse también con menor calidad ovocitaria y peores resultados en técnicas de reproducción asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>. En 2015, Barnhart et al. publicaron un metaanálisis en el que reportaron menor número de ovocitos y mayor frecuencia de cancelación en los ciclos de FIV de las mujeres con endometriomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a>.Tratamiento quirúrgico del endometrioma en la paciente con esterilidad.El tratamiento del endometrioma sigue siendo objeto de debate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">22,23</a>. Es prioritario que el manejo sea individualizado, considerando siempre la edad de la paciente, la clínica, la extensión de la enfermedad, el deseo reproductivo y las complicaciones derivadas de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">22</a>. Tal y como sugiere la sociedad americana de reproducción (ASRM), la endometriosis es una enfermedad crónica en la que debe evitarse las cirugías de repetición debido a las adherencias y a la reducción de la reserva ovárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">24</a>.Con relación al tratamiento de la infertilidad asociada a la endometriosis, en los últimos años el papel de la FIV se ha ido potenciado. Este hecho probablemente sea secundario a las mejoras en la eficacia y seguridad de la técnica y a los riesgos inherentes a la cirugía, especialmente, por el daño en la reserva ovárica promovido por el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, no siempre es una opción efectiva y válida para estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">25</a>.Las recomendaciones tradicionales a favor de la cirugía laparoscópica como tratamiento de elección del endometrioma están basadas en las evidencias sobre los efectos beneficiosos en el control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">26</a>. Sin embargo, Bafort et al. han publicado recientemente una actualización de estos datos poniendo en duda este efecto beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a>.La cirugía tiene como objetivo destruir o extirpar las lesiones endometriósicas visibles y restaurar en la medida de lo posible la anatomía normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a>. El abordaje laparoscópico es el de elección por las ventajas inherentes a esta técnica como la reducción del tiempo quirúrgico, menor estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio y menor coste económico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">28</a>.No obstante, diferentes artículos publicados en la literatura han evidenciado los efectos perjudiciales de la cirugía del endometrioma. Con respecto al aumento en la pérdida de la reserva ovárica, Somigliana et al. notificaron una reducción estadísticamente significativa de los niveles de AMH en el postoperatorio, además, observaron una reducción en la respuesta a gonadotropinas de los ovarios tratados mediante cirugía, independientemente del tamaño del quiste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">25</a>. Recientemente, Muzii et al. han publicado los datos de un metaanálisis sobre 17 publicaciones y un total de 968 pacientes con endometriomas y 1.874 sin endometriomas. Los autores informan de niveles de AMH significativamente inferiores en pacientes con endometriomas no operados en comparación con pacientes sin endometriomas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">29</a>. Estudios previos de este autor reflejan también un recuento de folículos antrales disminuidos en pacientes con endometriomas intervenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">30</a>.Por otro lado, Nickkho-Amiry et al. evaluaron en una revisión sistemática y metaanálisis el impacto del tratamiento quirúrgico del endometrioma en el resultado de la reproducción asistida. El hallazgo principal fue la ausencia de diferencias significativas en la tasa de embarazo y la tasa de nacidos vivos entre las mujeres que se sometieron a cirugía por endometrioma y las que no lo hacían<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">31</a>. Hallazgos similares a los de Tsoumpou et al. al no encontrar diferencias significativas en la respuesta a la estimulación con gonadotropinas o en las tasas de embarazo, al analizar 5estudios que compararon la resección quirúrgica del endometrioma con la ausencia de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">32</a>.Sigue existiendo mucha controversia con respecto al manejo quirúrgico del endometrioma sobre el resultado de la reproducción asistida. Existen 2metaanálisis principales acerca del efecto de la cirugía sobre el rendimiento de la FIV. En ambos, no se hallaron efectos sobre la tasa de embarazo ni de recién nacido vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">31,33</a>. Por ello, algunas guías no recomiendan realizar cirugía del endometrioma antes de la FIV, al no mejorar los resultados y dado el riesgo de disminución de reserva ovárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>.Por otro lado, sobre la influencia de la cirugía en la tasa de gestación espontánea, una revisión reciente de la Cochrane concluyó que la cirugía laparoscópica aumenta las tasas de embarazo intrauterino viable en comparación con el diagnóstico laparoscópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a>. Al igual que Hodgson et al., al observar mayor tasa de embarazo tras la laparoscopia quirúrgica en comparación con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">34</a>.Como limitación de la literatura revisada, se observa que la mayoría de los estudios son retrospectivos y con datos escasos sobre la tasa de nacidos vivos. Otra limitación es que la técnica quirúrgica utilizada varía según el estudio y que no consideran las diferencias existentes entre las diferentes clínicas de reproducción asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">31</a>.La tendencia actual recomendada por las principales guías de reproducción es fomentar el manejo conservador de los endometriomas ováricos, especialmente antes de un tratamiento de reproducción humana asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7,24</a>. Existen diversas situaciones en las que el tratamiento quirúrgico del endometrioma podría resultar beneficioso. Estas fueron propuestas en el año 2009 por Garcia-Velasco y Somigliana, y actualmente siguen vigentes. Estas situaciones pueden resumirse en la imposibilidad de acceder a los folículos en la punción ovárica; lo cual puede suceder con endometriomas que superan los 4 o 5cm, fracaso del tratamiento médico en el control de los síntomas, características sospechosas de malignidad y potencial de rotura en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">31,35</a>.Técnicas quirúrgicas para el manejo conservador de los endometriomasLa cirugía laparoscópica es la técnica de elección para el tratamiento de la endometriosis en general y del endometrioma en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>. Se han propuestos diferentes opciones de tratamiento mínimamente invasivas como la decapsulación del quiste endometriósico, el drenaje y coagulación bipolar, vaporización con láser CO2 o energía de plasma (plasmajet) de la cápsula, y el drenaje y la esclerosis del quiste con diversos agentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7,24</a>.La quistectomía ovárica laparoscópica es la técnica quirúrgica de elección, especialmente cuando el objetivo es controlar la sintomatología, prevenir la recidiva y conseguir la gestación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7,36</a>. Esta técnica se estableció como «gold standard» tras la publicación de Hart et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">37</a>. En esta revisión de la Cochrane, los autores concluyeron que la quistectomía laparoscópica del endometrioma fue superior al drenaje y la ablación con electrocoagulación en términos de menor recurrencia de dismenorrea, dispareunia, recurrencias de quistes y la necesidad de reintervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">24,37</a>. Posteriormente, en el año 2013, Dan et al. publicaron un metaanálisis que incluye 7 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 258 pacientes. Los autores compararon los resultados en lo referido a la recidiva del dolor, recurrencia del endometrioma, necesidad de reintervención y tasa de gestación espontánea después de la quistectomía laparoscópica en comparación con coagulación, vaporización con láser y técnica de 3 pasos (drenaje laparoscópico + análogos de GnRH 3meses + vaporización de la seudocápsula posteriormente por laparoscopia). Los resultados extraídos por los autores mostraron que la recurrencia del dolor a los 2años y la recurrencia del endometrioma fue significativamente menor en pacientes con quistectomía laparoscópica que con coagulación. También la tasa de embarazos fue significativamente superior tras quistectomía durante los 2primeros años en comparación con coagulación, pero no en las tratadas mediante vaporización con láser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">38</a>.Por otro lado, autores como Deckers et al. han evaluado la repercusión en la reserva ovárica debida al uso de electrocoagulación bipolar en comparación con sutura o polímero hemostático. Los autores han observado que en pacientes con deseo genésico actual o futuro, debe evitarse el empleo de electrocoagulación por su asociación con una mayor reducción de la reserva ovárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">39</a>.No obstante, la quistectomía del endometrioma no es una técnica exenta de limitaciones. Con base en la literatura revisada, distintos autores han observado la disminución de la reserva ovárica que ocasiona esta cirugía en comparación con otras técnicas. Así lo reflejan Mircea et al., en su revisión. Los autores observaron que la quistectomía conlleva con frecuencia a la extirpación de tejido ovárico sano, especialmente cuanto mayor es el tamaño del quiste y a mayor edad de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">40</a>. Sin embargo, en el estudio llevado a cabo por Muzii et al. no encontraron relación entre la disminución postoperatoria de AMH y la cantidad de tejido ovárico extirpado inadvertidamente con la pared del endometrioma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">41</a>. El efecto deletéreo de la quistectomía sobre los niveles de AMH es mayor en los endometriomas bilaterales y en los endometriomas mayores de 5-7cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">42-44</a>. Además, otra de las limitaciones es la habilidad quirúrgica requerida para lograr una cirugía completa que minimice el daño ovárico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">44</a>.Por ello se han ido desarrollando técnicas alternativas para el manejo quirúrgico conservador del endometrioma. Entre ellas, la vaporización con láser CO2ha surgido como una alternativa simple y reproducible a la quistectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">45</a>. El procedimiento consiste inicialmente en drenar el quiste, lavar la superficie y tomar una muestra. Posteriormente, tras la eversión del quiste se realiza se realiza la vaporización de la superficie interna utilizando un láser de fibra de CO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">45</a>. Los resultados son favorables en cuanto al número de recuento de folículos antrales y de los niveles séricos de AMH al compararlo con la quistectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">45,46</a>. Además, las tasas de embarazo conseguidas son iguales a las observadas después de la cistectomía con resultados más favorables a favor de la FIV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">45,47</a>. Otra técnica que a día de hoy presenta resultados prometedores es la ablación mediante la energía de plasma (plasmajet). Su efecto beneficioso parece secundario a la baja penetración de la ablación sobre el tejido, lo que se traduce en una disminución del daño ovárico que se reflejado en los marcadores de reserva ovárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">48</a>. Lockyer et al. han observado una baja tasa de recurrencia del endometrioma con tasas de embarazo comparables a la quistectomía. Este mismo año, Puscasiu et al. han publicado los resultados sobre un estudio comparativo de mujeres tratadas mediante quistectomía del endometrioma, ablación con energía de plasma o drenaje simple. Los resultados obtenidos informan una tasa de embarazo comparable entre la ablación con energía de plasma y la quistectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">49</a>. Sin embargo, es necesario que estos resultados sean demostrados en ensayos clínicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">48,50,51</a>.Las técnicas combinadas de quistectomía más vaporización con láser C02 también han mostrado resultados prometedores. El objetivo es prevenir el sangrado excesivo y la extirpación del tejido del hilio ovárico, en particular para los endometriomas más grandes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">52</a>. De manera similar, para endometriomas de gran tamaño, se describe la técnica de 3pasos. Esta técnica consiste en el drenaje del quiste laparoscópico, seguida de un tratamiento con GnRH durante 3meses antes de repetir la ablación laparoscópica con láser de la pared del quiste. La principal ventaja de esta técnica es que, aunque la mujer tiene que someterse a procedimientos invasivos, puede reducirse las tasas de recurrencia y limitar la disminución de la reserva ovárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">51</a>.En 2016, Gonçalves et al. publicaron los resultados de una revisión sistemática acerca de la eficacia y seguridad de la punción-aspiración del quiste con y sin escleroterapia. Los autores concluyeron que la adición de un agente esclerosante no parece reducir significativamente la probabilidad de recurrencia del endometrioma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">52</a>. Sin embargo, investigaciones posteriores se han ido desarrollando para esclarecer si la técnica de drenaje y escleroterapia es una alternativa a la quistectomía, especialmente en pacientes con intervenciones de repetición o endometriomas bilaterales, donde la preservación del tejido ovárico funcional es relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>. Además, esta técnica ofrece la ventaja de ser menos invasiva pues puede realizarse vía transvaginal guiada por ecografía. El procedimiento consiste en inyectar un agente esclerosante en la cavidad del quiste, que puede ser extraído («lavado») o retenido dentro del quiste (retención in situ). Se han probado distintos agentes esclerosantes, siendo el etanol el más utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">53,54</a>. En 2017, Cohen et al. publicaron los datos de un metaanálisis que incluía 18 estudios. Los autores observaron tasas generales de recurrencia del 0 al 62,5%, siendo significativamente mayor en las mujeres que fueron tratadas mediante lavado con etanol que mediante retención con etanol. El número de ovocitos recuperados fue mayor después de la escleroterapia del endometrioma en comparación con la cistectomía laparoscópica, pero las tasas de embarazo clínico fueron similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">54</a>. En 2020, Miquel et al. examinaron el impacto de la escleroterapia con etanol en términos de tasas acumuladas de nacidos vivos de fertilización in vitro en mujeres con endometriosis moderada a grave. Los autores concluyeron que la escleroterapia con etanol debe considerarse en mujeres con endometriomas asociados a esterilidad, ya que puede mejorar las tasas de éxito de FIV en mujeres con endometriosis moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">55</a>. Otros estudios que hablan a favor de la escleroterapia son el de Garcia-Tejedor et al. Los autores compararon la rentabilidad de la aspiración guiada por ultrasonido y la escleroterapia con etanol versus la cirugía laparoscópica para el endometrioma ovárico. Los resultados hablan a favor de que la escleroterapia con etanol parece ser rentable para el endometrioma y también parece reducir las complicaciones. Además, no se observaron tasas mayores de recurrencia que con la cirugía convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">56</a>.ConclusionesLa endometriosis es una enfermedad crónica que se asocia con esterilidad. Tener una perspectiva amplia de la enfermedad, desde los mecanismos moleculares hasta su impacto en la calidad de vida, es fundamental para optimizar el manejo que beneficiará a las pacientes. El tratamiento del endometrioma continúa siendo un desafío para la medicina reproductiva. A pesar de la heterogeneidad de los estudios, lo prioritario para estas pacientes es ofrecer un manejo individualizado y un tratamiento conservador con el objetivo de evitar el daño ovárico y las posibles consecuencias asociadas en la reserva ovárica y el pronóstico reproductivo.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónLos autores declaran que el artículo no cuenta con ninguna fuente de financiaciónConflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1885903" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1633338" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1885904" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1633339" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Endometriosis y esterilidad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Endometrioma ovárico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico del endometrioma en la paciente con esterilidad." ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Técnicas quirúrgicas para el manejo conservador de los endometriomas" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec2010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec5010" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec2410" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-11-07" "fechaAceptado" => "2023-01-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1633338" "palabras" => array:5 [ 0 => "Quistectomía" 1 => "Cirugía" 2 => "Endometrioma" 3 => "Fertilidad" 4 => "Reserva ovárica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1633339" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cystectomy" 1 => "Surgery" 2 => "Endometrioma" 3 => "Fertility" 4 => "Ovarian reserve" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La endometriosis es un síndrome caracterizado por la presencia de tejido endometrial ectópico. El endometrioma es su forma más común de presentación, especialmente en estadios moderados y severos de la enfermedad.El objetivo de este trabajo ha sido realizar una revisión sobre el tratamiento quirúrgico del endometrioma mediante una búsqueda bibliográfica actualizada, en la que se incluyen 56 artículos.En mujeres con endometrioma, la reserva ovárica está disminuida y las técnicas quirúrgicas causan una reducción adicional. La quistectomía ovárica es la técnica de elección para el tratamiento del endometrioma. La escleroterapia debe ser considerada ante endometriomas de repetición donde la preservación ovárica sea relevante. Otras técnicas como la vaporización con láser CO2 o la ablación con plasma muestran resultados prometedores en términos de recurrencia y preservación de tejido ovárico. 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REVISIÓN DE CONJUNTO

Manejo quirúrgico del endometrioma en pacientes con deseo genésico

Surgical management of endometrioma in patients with reproductive desire

M. Pineda Mateo

Autor para correspondencia

mariapinedam@hotmail.es

Autor para correspondencia.

, M. Arnáez de la Cruz

Ginecología y obstetricia, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

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sin embargo&#44; las investigaciones actuales han avanzado para considerar un diagn&#243;stico centrado en la sintomatolog&#237;a de la paciente y considerando la compleja historia natural de la enfermedad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello existe un importante retraso diagn&#243;stico&#44; probablemente condicionado por un n&#250;mero no insignificante de mujeres asintom&#225;ticas y la inespecificidad de los s&#237;ntomas una vez que aparecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas cl&#225;sicos descritos han sido la dismenorrea&#44; el dolor p&#233;lvico cr&#243;nico&#44; dispareunia y sintomatolog&#237;a digestiva y urinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sobre 51 publicaciones&#44; los autores hallaron que el dolor p&#233;lvico cr&#243;nico y el dolor intermenstrual u ovulatorio eran los m&#225;s frecuentes entre las pacientes afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Un grupo especial de mujeres que podr&#237;an beneficiarse de un diagn&#243;stico precoz basado en la sintomatolog&#237;a son las adolescentes&#44; dada las consecuencias en la calidad de vida y las posibilidades reproductivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La exploraci&#243;n p&#233;lvica debe formar parte del examen cl&#237;nico cuando se establezca la sospecha&#44; dada su capacidad diagn&#243;stica demostrada&#44; especialmente ante el hallazgo de &#250;teros fijos&#44; fondo de saco de Douglas ocupados&#44; el hallazgo de n&#243;dulos en el f&#243;rnix posterior o un tabique rectovaginal fibr&#243;tico y doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a las pruebas de im&#225;genes&#44; los ultrasonidos y la resonancia magn&#233;tica son el m&#233;todo de elecci&#243;n cuando se sospecha una endometriosis ov&#225;rica qu&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Para el diagn&#243;stico de endometriosis profunda el rendimiento de las pruebas de im&#225;genes podr&#237;a verse reducido dado la baja prevalencia de la entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Durante muchos a&#241;os se ha considerado la laparoscopia como el mejor m&#233;todo para establecer el diagn&#243;stico de la enfermedad y&#44; al mismo tiempo&#44; poder desarrollar una actividad terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las evidencias actuales avanzan a favor de no realizar una laparoscopia &#250;nicamente con fines diagn&#243;sticos de una posible endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la etiopatogenia de la enfermedad quedan muchos aspectos por aclarar&#46; A lo largo de los a&#241;os se han ido desarrollando diversas hip&#243;tesis para explicar cu&#225;l es la etiolog&#237;a y a la vez mejorar la comprensi&#243;n de muchos aspectos de la endometriosis&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera hip&#243;tesis se desarroll&#243; en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Fue la teor&#237;a de Sampson de 1925 la que permanece m&#225;s vigente en nuestros d&#237;as&#46; Seg&#250;n esta&#44; un flujo retr&#243;grado durante la menstruaci&#243;n es responsable de la formaci&#243;n de tejido endometrial ect&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los investigadores han observado una serie de hechos a favor de esta teor&#237;a&#46; As&#237; pues&#44; se ha documentado un flujo retr&#243;grado con trompas de Falopio permeables en el 76-90&#37; de las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Especial inter&#233;s cobra la clara asimetr&#237;a de la topograf&#237;a de las lesiones&#44; como la prevalencia en las &#225;reas m&#225;s caudales&#44; posteriores y en el lateral izquierdo de la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En 1997&#44; Donnez desarroll&#243; la teor&#237;a de la metaplasia cel&#243;mica&#44; basada en la capacidad de los tejidos de origen cel&#243;mico de transformarse en un tejido de tipo endometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La teor&#237;a de la diseminaci&#243;n vascular y linf&#225;tica justifica la presencia de implantes extap&#233;lvicos con la migraci&#243;n de c&#233;lulas endometriales a trav&#233;s de vasos linf&#225;ticos y sangu&#237;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Otras&#44; como la teor&#237;a de las c&#233;lulas madre o la de restos mu&#776;llerianos&#44; han sido desarrolladas para explicar las peculiaridades de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el mes de octubre del 2022 se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica de la literatura m&#225;s relevante y actual publicada sobre el tema a trav&#233;s de las bases de datos PubMed&#44; MedLine&#44; Embase&#44; BioMed Central y SciELO&#59; seleccionando art&#237;culos publicados en ingl&#233;s o espa&#241;ol sobre endometriosis&#44; fertilidad y tratamiento quir&#250;rgico del endometrioma&#46; Se seleccionaron 48 art&#237;culos publicados desde enero del 2015 hasta octubre del 2022&#44; con la finalidad de recoger la &#250;ltima evidencia sobre el tema&#46; Aun as&#237;&#44; se introducen referencias m&#225;s antiguas con un total de 56 art&#237;culos&#44; para poner en contexto la evoluci&#243;n que ha presentado el manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico de la endometriosis&#46; Se han excluido los art&#237;culos con resultados incompletos&#44; deficientes o de escasa relevancia&#46; Se ha recogido toda la informaci&#243;n relacionada con la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en el siguiente diagrama de flujo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 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aunque los mecanismos etiopatog&#233;nicos no sean del todo conocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se ha postulado que la distorsi&#243;n anat&#243;mica de la pelvis por adherencias e inflamaci&#243;n&#44; as&#237; como posibles alteraciones endometriales y una reserva ov&#225;rica disminuida&#44; son factores etiol&#243;gicos probables de esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46; Se estima que hasta el 50&#37; de las mujeres con endometriosis presentan esterilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la endometriosis es una enfermedad progresiva en la que parece existir una correlaci&#243;n entre el estadio de la enfermedad y el pron&#243;stico reproductivo de la paciente&#46; Las recomendaciones actuales abogan a favor de informar a las pacientes de que la endometriosis puede reducir la probabilidad de gestaci&#243;n&#44; ya sea de manera espont&#225;nea como tras un tratamiento de reproducci&#243;n asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los a&#241;os se han estudiado diferentes marcadores que representen de forma fiable la reserva ov&#225;rica de las pacientes con fertilidad reducida&#46; Se han propuesto marcadores ecogr&#225;ficos&#44; bioqu&#237;micos e histol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La hormona antim&#252;lleriana &#40;AMH&#41;&#44; producida por las c&#233;lulas de la granulosa&#44; es considerada uno de los mejores marcadores de reserva ov&#225;rica&#46; La ventaja de esta hormona viene dada por la escasa fluctuaci&#243;n c&#237;clica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; sin embargo&#44; esto ha sido cuestionado por algunos autores que reportan que los niveles s&#233;ricos de AMH pueden fluctuar en mujeres j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se ha evidenciado una disminuci&#243;n de la AMH en pacientes con esterilidad secundaria a endometriosis&#44; especialmente en caso de endometriomas bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#46; En 2010&#44; Chang et al&#46; compararon los niveles de AMH antes de la cirug&#237;a y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras la intervenci&#243;n&#46; Los autores observaron una reducci&#243;n mayor de los niveles de AMH en las pacientes con lesiones bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recientemente&#44; Pacchiarotti et al&#46; han evaluado si el nivel s&#233;rico de AMH est&#225; asociado con peor resultado reproductivo en pacientes j&#243;venes con endometriosis severa&#46; Los resultados del estudio muestran una producci&#243;n de ovocitos disminuidas&#44; pero que no afecta a los resultados en t&#233;rmino de embarazos&#44; lo que sugiere que los niveles de AMH no deber&#237;an ser criterio de mal pron&#243;stico para pacientes con endometriosis tratadas mediante fecundaci&#243;n in vitro &#40;FIV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En el a&#241;o 2020&#44; Kitajima et al&#46; evaluaron el papel de la AMH en los fluidos peritoneales de mujeres con y sin endometriosis&#46; Los autores observaron niveles inferiores de AMH en l&#237;quido peritoneal en mujeres con endometriosis avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros marcadores propuestos son el recuento de fol&#237;culos antrales&#46; El principal inconveniente de este marcador ecogr&#225;fico es que es observador dependiente y que la presencia de quistes endometri&#243;sicos puede dificultar el recuento exacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Endometrioma ov&#225;rico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endometriosis ov&#225;rica se caracteriza por la presencia de seudoquistes de tejido endometrial ect&#243;pico delimitados por una c&#225;psula fibr&#243;tica y que reciben la denominaci&#243;n de endometriomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Suelen estar presentes en los casos de endometriosis de moderada a grave&#44; pudiendo afectar al 40&#37; de estas mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la hip&#243;tesis etiol&#243;gica del endometrioma resulte a&#250;n desconocida&#44; se ha observado que los quistes tienden a desarrollarse en contig&#252;idad con la corteza ov&#225;rica&#44; sobre la que sucede una marcada reacci&#243;n inflamatoria&#46; Estos hechos podr&#237;an ser responsables de los efectos perjudiciales sobre la reserva ov&#225;rica y la reducci&#243;n en la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad se considera que los mecanismos por los que el endometrioma interfiere en la esterilidad no est&#225;n completamente aclarados&#46; Nieweglowska et al&#46; publicaron en 2015 los resultados de un estudio prospectivo sobre 384 mujeres&#44; 78 mujeres con endometriomas bilaterales&#44; 157 con endometriomas unilaterales y 149 controles sanos&#46; Los autores concluyeron que la p&#233;rdida de la reserva ov&#225;rica es mayor en pacientes m&#225;s j&#243;venes y ante la presencia de endometriomas bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Resultados similares hallaron Coccia et al&#46; al analizar los niveles de AMH en pacientes con endometriomas uni y bilaterales previos a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la presencia de endometriomas parece relacionarse tambi&#233;n con menor calidad ovocitaria y peores resultados en t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En 2015&#44; Barnhart et al&#46; publicaron un metaan&#225;lisis en el que reportaron menor n&#250;mero de ovocitos y mayor frecuencia de cancelaci&#243;n en los ciclos de FIV de las mujeres con endometriomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento quir&#250;rgico del endometrioma en la paciente con esterilidad&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del endometrioma sigue siendo objeto de debate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Es prioritario que el manejo sea individualizado&#44; considerando siempre la edad de la paciente&#44; la cl&#237;nica&#44; la extensi&#243;n de la enfermedad&#44; el deseo reproductivo y las complicaciones derivadas de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Tal y como sugiere la sociedad americana de reproducci&#243;n &#40;ASRM&#41;&#44; la endometriosis es una enfermedad cr&#243;nica en la que debe evitarse las cirug&#237;as de repetici&#243;n debido a las adherencias y a la reducci&#243;n de la reserva ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al tratamiento de la infertilidad asociada a la endometriosis&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os el papel de la FIV se ha ido potenciado&#46; Este hecho probablemente sea secundario a las mejoras en la eficacia y seguridad de la t&#233;cnica y a los riesgos inherentes a la cirug&#237;a&#44; especialmente&#44; por el da&#241;o en la reserva ov&#225;rica promovido por el tratamiento quir&#250;rgico&#46; Sin embargo&#44; no siempre es una opci&#243;n efectiva y v&#225;lida para estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones tradicionales a favor de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica como tratamiento de elecci&#243;n del endometrioma est&#225;n basadas en las evidencias sobre los efectos beneficiosos en el control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Bafort et al&#46; han publicado recientemente una actualizaci&#243;n de estos datos poniendo en duda este efecto beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a tiene como objetivo destruir o extirpar las lesiones endometri&#243;sicas visibles y restaurar en la medida de lo posible la anatom&#237;a normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El abordaje laparosc&#243;pico es el de elecci&#243;n por las ventajas inherentes a esta t&#233;cnica como la reducci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico&#44; menor estancia hospitalaria&#44; menor dolor postoperatorio y menor coste econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; diferentes art&#237;culos publicados en la literatura han evidenciado los efectos perjudiciales de la cirug&#237;a del endometrioma&#46; Con respecto al aumento en la p&#233;rdida de la reserva ov&#225;rica&#44; Somigliana et al&#46; notificaron una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de los niveles de AMH en el postoperatorio&#44; adem&#225;s&#44; observaron una reducci&#243;n en la respuesta a gonadotropinas de los ovarios tratados mediante cirug&#237;a&#44; independientemente del tama&#241;o del quiste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Recientemente&#44; Muzii et al&#46; han publicado los datos de un metaan&#225;lisis sobre 17 publicaciones y un total de 968 pacientes con endometriomas y 1&#46;874 sin endometriomas&#46; Los autores informan de niveles de AMH significativamente inferiores en pacientes con endometriomas no operados en comparaci&#243;n con pacientes sin endometriomas<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Estudios previos de este autor reflejan tambi&#233;n un recuento de fol&#237;culos antrales disminuidos en pacientes con endometriomas intervenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; Nickkho-Amiry et al&#46; evaluaron en una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis el impacto del tratamiento quir&#250;rgico del endometrioma en el resultado de la reproducci&#243;n asistida&#46; El hallazgo principal fue la ausencia de diferencias significativas en la tasa de embarazo y la tasa de nacidos vivos entre las mujeres que se sometieron a cirug&#237;a por endometrioma y las que no lo hac&#237;an<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Hallazgos similares a los de Tsoumpou et al&#46; al no encontrar diferencias significativas en la respuesta a la estimulaci&#243;n con gonadotropinas o en las tasas de embarazo&#44; al analizar 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios que compararon la resecci&#243;n quir&#250;rgica del endometrioma con la ausencia de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sigue existiendo mucha controversia con respecto al manejo quir&#250;rgico del endometrioma sobre el resultado de la reproducci&#243;n asistida&#46; Existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>metaan&#225;lisis principales acerca del efecto de la cirug&#237;a sobre el rendimiento de la FIV&#46; En ambos&#44; no se hallaron efectos sobre la tasa de embarazo ni de reci&#233;n nacido vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span></a>&#46; Por ello&#44; algunas gu&#237;as no recomiendan realizar cirug&#237;a del endometrioma antes de la FIV&#44; al no mejorar los resultados y dado el riesgo de disminuci&#243;n de reserva ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; sobre la influencia de la cirug&#237;a en la tasa de gestaci&#243;n espont&#225;nea&#44; una revisi&#243;n reciente de la Cochrane concluy&#243; que la cirug&#237;a laparosc&#243;pica aumenta las tasas de embarazo intrauterino viable en comparaci&#243;n con el diagn&#243;stico laparosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Al igual que Hodgson et al&#46;&#44; al observar mayor tasa de embarazo tras la laparoscopia quir&#250;rgica en comparaci&#243;n con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaci&#243;n de la literatura revisada&#44; se observa que la mayor&#237;a de los estudios son retrospectivos y con datos escasos sobre la tasa de nacidos vivos&#46; Otra limitaci&#243;n es que la t&#233;cnica quir&#250;rgica utilizada var&#237;a seg&#250;n el estudio y que no consideran las diferencias existentes entre las diferentes cl&#237;nicas de reproducci&#243;n asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia actual recomendada por las principales gu&#237;as de reproducci&#243;n es fomentar el manejo conservador de los endometriomas ov&#225;ricos&#44; especialmente antes de un tratamiento de reproducci&#243;n humana asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;24</span></a>&#46; Existen diversas situaciones en las que el tratamiento quir&#250;rgico del endometrioma podr&#237;a resultar beneficioso&#46; Estas fueron propuestas en el a&#241;o 2009 por Garcia-Velasco y Somigliana&#44; y actualmente siguen vigentes&#46; Estas situaciones pueden resumirse en la imposibilidad de acceder a los fol&#237;culos en la punci&#243;n ov&#225;rica&#59; lo cual puede suceder con endometriomas que superan los 4 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; fracaso del tratamiento m&#233;dico en el control de los s&#237;ntomas&#44; caracter&#237;sticas sospechosas de malignidad y potencial de rotura en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">T&#233;cnicas quir&#250;rgicas para el manejo conservador de los endometriomas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a laparosc&#243;pica es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el tratamiento de la endometriosis en general y del endometrioma en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se han propuestos diferentes opciones de tratamiento m&#237;nimamente invasivas como la decapsulaci&#243;n del quiste endometri&#243;sico&#44; el drenaje y coagulaci&#243;n bipolar&#44; vaporizaci&#243;n con l&#225;ser CO2 o energ&#237;a de plasma &#40;plasmajet&#41; de la c&#225;psula&#44; y el drenaje y la esclerosis del quiste con diversos agentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quistectom&#237;a ov&#225;rica laparosc&#243;pica es la t&#233;cnica quir&#250;rgica de elecci&#243;n&#44; especialmente cuando el objetivo es controlar la sintomatolog&#237;a&#44; prevenir la recidiva y conseguir la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;36</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica se estableci&#243; como &#171;gold standard&#187; tras la publicaci&#243;n de Hart et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n de la Cochrane&#44; los autores concluyeron que la quistectom&#237;a laparosc&#243;pica del endometrioma fue superior al drenaje y la ablaci&#243;n con electrocoagulaci&#243;n en t&#233;rminos de menor recurrencia de dismenorrea&#44; dispareunia&#44; recurrencias de quistes y la necesidad de reintervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;37</span></a>&#46; Posteriormente&#44; en el a&#241;o 2013&#44; Dan et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> publicaron un metaan&#225;lisis que incluye 7 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con un total de 258 pacientes&#46; Los autores compararon los resultados en lo referido a la recidiva del dolor&#44; recurrencia del endometrioma&#44; necesidad de reintervenci&#243;n y tasa de gestaci&#243;n espont&#225;nea despu&#233;s de la quistectom&#237;a laparosc&#243;pica en comparaci&#243;n con coagulaci&#243;n&#44; vaporizaci&#243;n con l&#225;ser y t&#233;cnica de 3 pasos &#40;drenaje laparosc&#243;pico &#43; an&#225;logos de GnRH 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#43; vaporizaci&#243;n de la seudoc&#225;psula posteriormente por laparoscopia&#41;&#46; Los resultados extra&#237;dos por los autores mostraron que la recurrencia del dolor a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y la recurrencia del endometrioma fue significativamente menor en pacientes con quistectom&#237;a laparosc&#243;pica que con coagulaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n la tasa de embarazos fue significativamente superior tras quistectom&#237;a durante los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeros a&#241;os en comparaci&#243;n con coagulaci&#243;n&#44; pero no en las tratadas mediante vaporizaci&#243;n con l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; autores como Deckers et al&#46; han evaluado la repercusi&#243;n en la reserva ov&#225;rica debida al uso de electrocoagulaci&#243;n bipolar en comparaci&#243;n con sutura o pol&#237;mero hemost&#225;tico&#46; Los autores han observado que en pacientes con deseo gen&#233;sico actual o futuro&#44; debe evitarse el empleo de electrocoagulaci&#243;n por su asociaci&#243;n con una mayor reducci&#243;n de la reserva ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la quistectom&#237;a del endometrioma no es una t&#233;cnica exenta de limitaciones&#46; Con base en la literatura revisada&#44; distintos autores han observado la disminuci&#243;n de la reserva ov&#225;rica que ocasiona esta cirug&#237;a en comparaci&#243;n con otras t&#233;cnicas&#46; As&#237; lo reflejan Mircea et al&#46;&#44; en su revisi&#243;n&#46; Los autores observaron que la quistectom&#237;a conlleva con frecuencia a la extirpaci&#243;n de tejido ov&#225;rico sano&#44; especialmente cuanto mayor es el tama&#241;o del quiste y a mayor edad de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el estudio llevado a cabo por Muzii et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> no encontraron relaci&#243;n entre la disminuci&#243;n postoperatoria de AMH y la cantidad de tejido ov&#225;rico extirpado inadvertidamente con la pared del endometrioma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; El efecto delet&#233;reo de la quistectom&#237;a sobre los niveles de AMH es mayor en los endometriomas bilaterales y en los endometriomas mayores de 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42-44</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; otra de las limitaciones es la habilidad quir&#250;rgica requerida para lograr una cirug&#237;a completa que minimice el da&#241;o ov&#225;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello se han ido desarrollando t&#233;cnicas alternativas para el manejo quir&#250;rgico conservador del endometrioma&#46; Entre ellas&#44; la vaporizaci&#243;n con l&#225;ser CO2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha surgido como una alternativa simple y reproducible a la quistectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El procedimiento consiste inicialmente en drenar el quiste&#44; lavar la superficie y tomar una muestra&#46; Posteriormente&#44; tras la eversi&#243;n del quiste se realiza se realiza la vaporizaci&#243;n de la superficie interna utilizando un l&#225;ser de fibra de CO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Los resultados son favorables en cuanto al n&#250;mero de recuento de fol&#237;culos antrales y de los niveles s&#233;ricos de AMH al compararlo con la quistectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las tasas de embarazo conseguidas son iguales a las observadas despu&#233;s de la cistectom&#237;a con resultados m&#225;s favorables a favor de la FIV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;47</span></a>&#46; Otra t&#233;cnica que a d&#237;a de hoy presenta resultados prometedores es la ablaci&#243;n mediante la energ&#237;a de plasma &#40;plasmajet&#41;&#46; Su efecto beneficioso parece secundario a la baja penetraci&#243;n de la ablaci&#243;n sobre el tejido&#44; lo que se traduce en una disminuci&#243;n del da&#241;o ov&#225;rico que se reflejado en los marcadores de reserva ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Lockyer et al&#46; han observado una baja tasa de recurrencia del endometrioma con tasas de embarazo comparables a la quistectom&#237;a&#46; Este mismo a&#241;o&#44; Puscasiu et al&#46; han publicado los resultados sobre un estudio comparativo de mujeres tratadas mediante quistectom&#237;a del endometrioma&#44; ablaci&#243;n con energ&#237;a de plasma o drenaje simple&#46; Los resultados obtenidos informan una tasa de embarazo comparable entre la ablaci&#243;n con energ&#237;a de plasma y la quistectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es necesario que estos resultados sean demostrados en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas combinadas de quistectom&#237;a m&#225;s vaporizaci&#243;n con l&#225;ser C02 tambi&#233;n han mostrado resultados prometedores&#46; El objetivo es prevenir el sangrado excesivo y la extirpaci&#243;n del tejido del hilio ov&#225;rico&#44; en particular para los endometriomas m&#225;s grandes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; De manera similar&#44; para endometriomas de gran tama&#241;o&#44; se describe la t&#233;cnica de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pasos&#46; Esta t&#233;cnica consiste en el drenaje del quiste laparosc&#243;pico&#44; seguida de un tratamiento con GnRH durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de repetir la ablaci&#243;n laparosc&#243;pica con l&#225;ser de la pared del quiste&#46; La principal ventaja de esta t&#233;cnica es que&#44; aunque la mujer tiene que someterse a procedimientos invasivos&#44; puede reducirse las tasas de recurrencia y limitar la disminuci&#243;n de la reserva ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016&#44; Gon&#231;alves et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> publicaron los resultados de una revisi&#243;n sistem&#225;tica acerca de la eficacia y seguridad de la punci&#243;n-aspiraci&#243;n del quiste con y sin escleroterapia&#46; Los autores concluyeron que la adici&#243;n de un agente esclerosante no parece reducir significativamente la probabilidad de recurrencia del endometrioma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; investigaciones posteriores se han ido desarrollando para esclarecer si la t&#233;cnica de drenaje y escleroterapia es una alternativa a la quistectom&#237;a&#44; especialmente en pacientes con intervenciones de repetici&#243;n o endometriomas bilaterales&#44; donde la preservaci&#243;n del tejido ov&#225;rico funcional es relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; esta t&#233;cnica ofrece la ventaja de ser menos invasiva pues puede realizarse v&#237;a transvaginal guiada por ecograf&#237;a&#46; El procedimiento consiste en inyectar un agente esclerosante en la cavidad del quiste&#44; que puede ser extra&#237;do &#40;&#171;lavado&#187;&#41; o retenido dentro del quiste &#40;retenci&#243;n in situ&#41;&#46; Se han probado distintos agentes esclerosantes&#44; siendo el etanol el m&#225;s utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; En 2017&#44; Cohen et al&#46; publicaron los datos de un metaan&#225;lisis que inclu&#237;a 18 estudios&#46; Los autores observaron tasas generales de recurrencia del 0 al 62&#44;5&#37;&#44; siendo significativamente mayor en las mujeres que fueron tratadas mediante lavado con etanol que mediante retenci&#243;n con etanol&#46; El n&#250;mero de ovocitos recuperados fue mayor despu&#233;s de la escleroterapia del endometrioma en comparaci&#243;n con la cistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; pero las tasas de embarazo cl&#237;nico fueron similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En 2020&#44; Miquel et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> examinaron el impacto de la escleroterapia con etanol en t&#233;rminos de tasas acumuladas de nacidos vivos de fertilizaci&#243;n in vitro en mujeres con endometriosis moderada a grave&#46; Los autores concluyeron que la escleroterapia con etanol debe considerarse en mujeres con endometriomas asociados a esterilidad&#44; ya que puede mejorar las tasas de &#233;xito de FIV en mujeres con endometriosis moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Otros estudios que hablan a favor de la escleroterapia son el de Garcia-Tejedor et al&#46; Los autores compararon la rentabilidad de la aspiraci&#243;n guiada por ultrasonido y la escleroterapia con etanol versus la cirug&#237;a laparosc&#243;pica para el endometrioma ov&#225;rico&#46; Los resultados hablan a favor de que la escleroterapia con etanol parece ser rentable para el endometrioma y tambi&#233;n parece reducir las complicaciones&#46; Adem&#225;s&#44; no se observaron tasas mayores de recurrencia que con la cirug&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endometriosis es una enfermedad cr&#243;nica que se asocia con esterilidad&#46; Tener una perspectiva amplia de la enfermedad&#44; desde los mecanismos moleculares hasta su impacto en la calidad de vida&#44; es fundamental para optimizar el manejo que beneficiar&#225; a las pacientes&#46; El tratamiento del endometrioma contin&#250;a siendo un desaf&#237;o para la medicina reproductiva&#46; A pesar de la heterogeneidad de los estudios&#44; lo prioritario para estas pacientes es ofrecer un manejo individualizado y un tratamiento conservador con el objetivo de evitar el da&#241;o ov&#225;rico y las posibles consecuencias asociadas en la reserva ov&#225;rica y el pron&#243;stico reproductivo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec2010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect2030">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par3170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec5010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect3030">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec2410" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect3930">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que el art&#237;culo no cuenta con ninguna fuente de financiaci&#243;n</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2023.100851

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	2	31	33
2024 Octubre	11	287	298
2024 Septiembre	8	303	311
2024 Agosto	11	228	239
2024 Julio	11	261	272
2024 Junio	11	224	235
2024 Mayo	9	208	217
2024 Abril	6	175	181
2024 Marzo	10	82	92
2024 Febrero	9	50	59
2024 Enero	7	51	58
2023 Diciembre	10	49	59
2023 Noviembre	8	34	42
2023 Octubre	26	31	57
2023 Septiembre	10	14	24
2023 Agosto	12	16	28
2023 Julio	14	20	34
2023 Junio	15	7	22
2023 Mayo	10	2	12
2023 Abril	14	9	23
2023 Marzo	5	7	12

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