Conceptos actuales en cirugía histeroscópica: superando barreras y ampliando límites | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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Los miomas tipo0 y1 tienen un manejo más fácil, porque es técnicamente más sencillo separarlos de la pared uterina o resecar todo su componente intracavitario.Con este artículo pretendemos dar una serie de claves y consejos para mejorar el abordaje histeroscópico de los miomas submucosos más complicados.Para ello, tenemos que contar con un adecuado diagnóstico ecográfico preoperatorio, elegir la mejor técnica quirúrgica de abordaje, preparar de la mejor manera posible a la paciente y contar con una técnica adecuada que nos permita evitar las complicaciones.Diagnóstico ecográfico: papel de la ecografía en el diagnóstico de los miomasLa ecografía transvaginal es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico y el estudio de los miomas. Sin embargo, ¿es imprescindible?, ¿qué parámetros debemos reportar en el informe? Y si se sospecha un componente submucoso, ¿qué información espera el histeroscopista de la ecografía para poder planificar la intervención?Podríamos considerar que la ecografía tiene tres funciones principales en la evaluación de un mioma. En primer lugar, la ecografía debe realizar el diagnóstico del mioma, es decir, hacer el diagnóstico diferencial entre un mioma, una adenomiosis y un sarcoma. En segundo lugar, una vez diagnosticado el mioma, debemos definir la ecogenicidad del mismo, el número de miomas, su localización, su tamaño, la distancia a la serosa y a la mucosa, y la clasificación de los mismos según la FIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">1</a>. Finalmente, en caso de existir posible invasión de la cavidad, la sonohisterografía con suero y/o la ecografía tridimensional podrían ayudar a definir el grado de compromiso de la misma.Diagnóstico diferencial de los miomas por ecografíaLas dos entidades que podrían confundirse con los miomas son la adenomiosis y el sarcoma uterino.Mioma vs adenomiosisEl grupo MUSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">2</a> definió las características propias de los miomas, en comparación con la adenomiosis, que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Respecto al contorno, el mioma suele ser lobulado, mientras que la adenomiosis puede provocar un útero globuloso, es decir, que la serosa del miometrio diverge del cuello uterino en al menos dos direcciones, en lugar de seguir una trayectoria paralela al endometrio, y los tres diámetros del cuerpo uterino son aproximadamente iguales. Es necesario remarcar que el útero globuloso se refiere a su morfología, y no precisa un aumento de tamaño en términos de medidas. Puede ser útil recordar que «la adenomiosis nunca es subserosa».En segundo lugar, los miomas suelen estar bien definidos, mientras que la adenomiosis no. Es cierto que el adenomioma, mejor definido que la adenomiosis difusa y focal, puede presentar más problemas en el diagnóstico. Sin embargo, la trascendencia clínica es menor porque la dificultad de exéresis quirúrgica no se asemeja a una adenomiosis.Los bordes de un mioma pueden ser tanto hiperecoicos como hipoecoicos, mientras que la adenomiosis suele presentar un borde irregular o incluso carecer de él. Ambas entidades pueden presentar sombras interiores, en forma de rayos de sol o de «abanico» (fan-shaped). Sin embargo, las sombras acústicas desde los bordes suelen ser más típicas de los miomas.Respecto a la ecogenicidad, un mioma puede ser hiperecogénico, isoecogénico o hipoecogénico, pero suele ser uniforme. Contrariamente, las isletas hiperecogénicas y los quistes intramiometriales típicos de la adenomiosis suelen causar una ecogenicidad mixta en esta entidad.El patrón de vascularización representado en el estudio Doppler es uno de los grandes aliados en el diagnóstico diferencial de ambas entidades: patrón de vascularización circunferencial o concéntrica para los miomas y patrón translesional para la adenomiosis, es decir, presencia de vasos perpendiculares a la cavidad/serosa uterina que atraviesan la lesión.Finalmente, el grosor de la zona de transición endometrio-miometrio (junctional zone), punto clave en el diagnóstico ecográfico de la adenomiosis en los años precedentes, parece que ha perdido protagonismo recientemente. La publicación de una mala correlación intraobservador e interobservador respecto a la valoración de este parámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a>, así como la falta de consenso en la definición de zona de transición irregular en el último consenso de experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">4</a>, han provocado que la medición ecográfica del grosor de la junctional zone no tenga actualmente ningún papel en la práctica clínica. Se considera solamente la definición y la regularidad de la misma, considerándola irregular si existen áreas quísticas, puntos hiperecogénicos y brotes y líneas hiperecogénicas en dicha región (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Mioma vs sarcomaLamentablemente, hoy en día podemos afirmar que ni la ecografía, ni ninguna otra prueba de imagen, es capaz de discriminar un mioma de un sarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">2</a>. Nos referimos a un subgrupo de miomas de gran tamaño, con una puntuación de vascularización elevada (3-4/4), así como una ecogenicidad no homogénea. Sin embargo, ¿qué datos tenemos que nos ayuden a realizar dicho diagnóstico diferencial?En primer lugar, el sarcoma uterino es muy poco prevalente, suponiendo tan solo el 3% de todas las neoplasias malignas uterinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a>.Respecto a las características ecográficas de los sarcomas, una reciente publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a> nos resume que la mayoría (70%) tenía una ecoestructura heterogénea con áreas quísticas irregulares y una puntuación de vascularización elevada. Sin embargo, solo la mitad presentaba un contorno externo irregular. Es importante destacar que las calcificaciones y las sombras acústicas son claros signos ecográficos de benignidad, pues los presentaban menos del 10% de los sarcomas.Características ecográficas de los miomasSiguiendo el consenso MUSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">2</a>, al identificar un mioma por ecografía es necesario reportar en el informe ecográfico los siguientes parámetros: número de miomas, ecogenicidad, sombra acústica, dimensiones, localización, vascularización, tipo de mioma, distancia mínima a serosa y a mucosa endometrial.En primer lugar, debemos indicar el número de miomas, su tamaño (definiendo los tres diámetros) y la localización de los mismos en el útero (anterior, posterior, fúndico, lateral derecho/izquierdo, ístmico…). La ecogenicidad se puede definir como uniforme (hiperecogénico respecto al miometrio, isoecogénico o hiperecogénico) o no uniforme, si presenta calcificaciones. Es necesario describir también la presencia de sombras acústicas, en el contorno del mioma, o bien centrales. El estudio Doppler nos permite estudiar el patrón de vascularización (circunferencial o translesional), así como la puntuación (que oscila de 1 a 4, siendo 1 la ausencia de la misma y 4 la presencia de una vascularización muy abundante).La clasificación de la invasión del mioma más extendida es la descrita por la FIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">1</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), y cada mioma descrito debe ser clasificado según estos términos. En caso de tratarse de miomas tributarios a resección histeroscópica (FIGO0, 1, 2 y eventualmente3), es útil medir la distancia mínima a serosa y la localización de esta distancia, pues guía al histeroscopista en su planificación quirúrgica. En miomas tributarios a resección laparoscópica la distancia a mucosa endometrial también puede ser de utilidad, sobre todo ante el pronóstico de entrada en cavidad en mujeres con deseo genésico posterior.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En miomas grandes con componente subseroso el abordaje transabdominal puede ser de ayuda para realizar una correcta medición del mioma, así como para identificar los ovarios, a menudo desplazados hacia craneal por la distorsión anatómica.Existe una característica de los miomas que podría ser de enorme utilidad en la planificación quirúrgica, y que no se contempla en el consenso MUSA de 2015: la dureza de los mismos. Parece que la aplicación de la elastografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">7,8</a> podría ser de utilidad para definirla.Grado de invasión de la cavidadFinalmente, en miomas con posible afectación de la cavidad, parece que la ecografía bidimensional convencional sobreestima el grado de invasión. En estos casos, la sonohisterografía con suero salino podría ayudar a definir el grado exacto de invasión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a>. De hecho, se ha publicado que la sonohisterografía es capaz de predecir la clasificación de Lasmar para evaluar la complejidad quirúrgica de los miomas con componente submucoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">10</a>.La navegación multiplanar con software de mejora de imagen que permite la ecografía tridimensional, con control de la posición de la región de interés respecto a la cavidad para evitar nuevas sobreestimaciones de invasión, también ha resultado ser de utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>ConclusionesLa ecografía es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico y el estudio de los miomas uterinos, pues permite realizar el diagnóstico diferencial con la adenomiosis y sospechar la presencia de un sarcoma; a su vez, permite definir con detalle las características principales del mioma, útiles tanto en el seguimiento como en la planificación quirúrgica de los mismos.Elección de la técnica quirúrgica de tratamientoEl abordaje de los miomas tipo2 se puede hacer con distintas técnicas: morcelador uterino, láser de diodo o resectoscopio bipolar.La gran ventaja del láser y el del morcelador es que se puede hacer en consulta de forma ambulatoria.En todas las técnicas utilizadas tiene suma importancia identificar el plano de la seudocápsula del mioma descrita por Tinelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">12</a>.Los miomas uterinos durante su crecimiento originan la formación progresiva de una estructura anatómica periférica, la seudocápsula del mioma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Esta estructura biológica se produce por la compresión del mioma sobre el tejido miometrial que lo rodea y separa, aunque solo unos pocos milímetros, el mioma del miometrio sano. La seudocápsula desplaza las fibras miometriales intactas, como una especie de fina pared fibromuscular, manteniendo la integridad y la contractilidad del útero. Todo esto da como resultado la formación de un claro plano entre el mioma y la seudocápsula, denominado plano de clivaje. Esta plano de clivaje es que hay que localizar y en el que tenemos que incidir para realizar la miomectomía, respetando así la fisiología muscular y la anatomía uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">12</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Mediante histeroscopia también se está empezando a describir el abordaje de miomas tipo3 mediante la ayuda de la localización con ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">13</a>.Morcelador uterinoEl morcelador uterino es un sistema mecánico para la eliminación de tejido cuyo mecanismo de acción consiste en cortar y succionar al mismo tiempo. El mayor inconveniente es su angulación de 0° en su extremo distal, que ocasiona cierta dificultad para entrar en el plano de clivaje del mioma para su correcta enucleación, y para ello requiere de una técnica estandarizada.Accederíamos al plano correcto iniciando la morcelación en el plano de clivaje del mioma con la superficie endometrial, con el extremo distal del morcelador mirando hacia el mioma, nunca hacia la superficie miometrial. Una vez aquí, accedemos al plano de la seudocápsula, fácilmente observable, y vamos cortando los puentes de tejido conectivo laxo que unen el mioma y la seudocápsula, respetando esta última hasta liberarlo en su totalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">14</a>.Láser de diodoLa utilización de fibras de láser de diodo nos permite cortar y coagular simultáneamente el tejido. Produce una dispersión de calor de 0,5-1mm, que facilita la buena tolerancia por parte de la paciente. La miomectomía con el láser en estos miomas complicados comienza realizando una técnica de OPPIuM. descrita por Bettocchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a>, alrededor de todo el mioma, lo que nos permite desanclarlo de sus anclajes al miometrio e identificar la seudocápsula. Posteriormente se continúa la enucleación del mioma cortando y coagulando el mioma. El mioma, una vez desinsertado, se deja en la cavidad para su completa reabsorción, con buenos resultados y una completa reabsorción en el plazo de 1-2meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a>.Esta técnica permite abordar también miomas tipo3, una vez identificada correctamente su localización en la pared uterina porque la deforme levemente o porque realicemos un control ecográfico.Resector bipolarEs la técnica más clásica de abordaje de miomas complicados. Tiene el inconveniente de que hay que realizarla en el quirófano.La técnica consiste en identificar la seudocápsula y resecar en lonchas el mioma intentando dañar lo mínimo posible el miometrio sano, fundamentalmente en aquellas mujeres con deseo genésico, donde debemos extremar la precaución de desinsertar el mioma según la técnica de Mason con asa fría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">17</a>.Preparación de la pacienteLos requisitos previos a la realización de una miomectomía histeroscópica van a depender, por una parte, de si esta se va a llevar a cabo en consulta o en quirófano, y por otra parte, de si queremos favorecer ciertas condiciones del útero y del mioma.Tendríamos que valorar por un lado la esfera psicofísica (ansiedad) y el dolor, y por otro lado podemos actuar para favorecer las condiciones del canal endocervical, endometrio y mioma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">18-21</a>.AnsiedadLa ansiedad consiste en un estado de malestar psicofísico caracterizado por una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad o desosiego ante lo que se vivencia como una amenaza inminente y de causa indefinida.Sobre ella influyen las características de las pacientes, el tiempo de espera en la antesala quirúrgica y la duración del procedimiento.Se ha demostrado que existen determinadas pacientes que van a presentar mayores niveles de ansiedad ante diferentes procedimientos. Gupta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">18</a> observaron niveles de ansiedad similares en pacientes que acuden a una consulta ginecológica por dolor pélvico crónico que las que va a ser sometidas a una histeroscopia ambulatoria. Es importante detectar a este tipo de pacientes, porque de ello va a depender el éxito de la realización del procediendo en consulta; no obstante, es tranquilizador notar que, a pesar de la considerable ansiedad experimentada por las mujeres, la mayoría están satisfechas con la histeroscopia ambulatoria.Son necesarias intervenciones previas al procedimiento para informar a las pacientes y reducir más eficazmente la ansiedad. Tales intervenciones incluyen: información previa al procedimiento, mejor visual que por escrito, y explicar todas las etapas del procedimiento y hacer copartícipe a la paciente, así como fomentar las técnicas de relajación y de autocontrol, si queremos convertir nuestra práctica diaria en un procedimiento aceptado con agrado por nuestras pacientes. La musicoterapia y la coparticipación de la paciente mirando la pantalla favorecen la tolerancia.En casos seleccionados podemos usar ansiolíticos orales.DolorEl dolor puede ser de tipo mecánico, producido por la dilatación del cérvix y la distensión uterina durante el procedimiento, y dolor debido a la liberación de las prostaglandinas, que es más tardío.Para el tratamiento del dolor podemos emplear medidas no farmacológicas, como disminuir la ansiedad —se conoce la asociación en la percepción del dolor con los niveles de ansiedad por mecanismos fisiológicos asociados a la respuesta adrenérgica—, el uso de líquido de distensión tibio (37°C) y trabajar con presiones bajas, que disminuyen los espasmos musculares uterinos y alivian el dolor, y medidas farmacológicas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•AINE (antiinflamatorios no esteroideos). Su efecto va a depender del momento de su administración. El dolor retardado puede atribuirse a la liberación de prostaglandinas para la manipulación cervical y la distensión uterina. Por lo tanto, el uso de un inhibidor de la prostaglandina sintetasa parecería una opción lógica para el alivio del dolor después y no durante el procedimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•El ácido mefenámico es un AINE que actúa como un potente inhibidor de prostaglandinas y tiene una concentración plasmática máxima entre dos y cuatro horas después de su administración.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos recomienda que las mujeres sin contraindicaciones consideren tomar una dosis estándar de un AINE al menos una hora antes de su cita (Green top guideline n.o 59).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Los opioides sublinguales no suponen ningún beneficio, con una alta incidencia de náuseas, y la somnolencia limita su uso en el ámbito ambulatorio. Solo ha demostrado su beneficio el tramadol a dosis de entre 50 y 100mg una hora antes del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">22</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Anestesia local (cervical ± paracervical). Al-Sunaidi y Tulandi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">23</a> comprobaron que ambas juntas eran más efectivas. Esta anestesia local actúa a nivel de la distensión cervical, de la distensión uterina, sobre las contracciones miometriales y sobre la manipulación uterina, todas ellas causantes del dolor durante la histeroscopia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Estudios con óxido nitroso (Solano et al.23) comparan su efectividad con anestesia paracervical y demuestran menos efectos secundarios; no solo actúa a nivel del cérvix, sino que también evita el dolor de la distensión uterina.</li></ul>EndometrioCon los agentes para modificar el endometrio (anticonceptivos combinados, gestágenos, análogos) se consigue atrofiar el endometrio y disminuir su grosor para una mejor visualización, sobre todo en miomas de gran componente intramural, lo que facilita ver mejor el plano de clivaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">24</a>.CervixAgentes para maduración cervical: misoprostol, isoniazida vaginal INH, tallos de luminarias, pero el más usado y controvertido es el misoprostol.Actualmente, con el desarrollo de dispositivos de menor diámetro, no es necesario su uso, salvo cuando existen cuellos muy estenóticos.Aparte de la maduración cervical, son beneficiosos para producir contracciones miometriales que favorecen las maniobras de hidromasaje para la expulsión del mioma, una vez lo vamos liberando de su plano de anclaje, y también favorecen las contracciones del músculo liso de los vasos sanguíneos para disminuir el sangrado, y con todo ello disminuyen los riesgos de sobrecarga hídrica.Las vías de administración son variadas: oral, vaginal, rectal, sublingual; las dos primeras son las más empleadas. La vía sublingual es la de más rápida absorción y se absorbe rápidamente a través de la mucosa bucal vascular por completo en 10 a 15minutos. Tang et al.25 compararon la farmacocinética del misoprostol sublingual, oral y vaginal y encontraron que el misoprostol sublingual tuvo el tiempo más corto para alcanzar la concentración máxima y demostró una biodisponibilidad más alta que todas las demás vías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">25</a>.MiomaAgentes para modificar las características del mioma: análogos, de GnRh, AUP (acetato de ulipristal).Análogos de GnRH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">26-28</a>Son los más empleados. El objetivo de la administración de análogos GnRH antes de la resección del mioma es reducir el tamaño del mioma, suprimir el endometrio y normalizar los niveles de hemoglobina al inducir la amenorrea. Pueden llegar a reducir el tamaño del mioma en un 30 al 40%Existen autores para los que el pretratamiento es absolutamente esencial en pacientes infértiles.En pacientes con miomas submucosos de menos de 3cm de diámetro el pretratamiento no ha demostrado ningún beneficio para los pacientes ni para el cirujano.Su uso tiene ventajas, como son la reducción del tiempo quirúrgico por la disminución del tamaño y la mejor visualización, y, por tanto, disminuye el riego de sobrecarga hídrica porque el volumen de líquido absorbido es menor si el endometrio está atrófico y si el procedimiento es más corto.Agonistas de GnRH: Elugolix, Relugolix y LizagolixAún no están comercializados en España para el tratamiento de los miomas. Los antagonistas de GnRH tienen múltiples ventajas en comparación con los agonistas de GnRH, tales como una vía de administración simple y la inmediata supresión dependiente de la dosis de gonadotropinas; esta última característica es responsable de la supresión parcial a dosis más bajas y supresión casi completa en dosis más altas. Por último, los antagonistas de GnRH permiten la reanudación rápida de la función ovárica tras de la retirada del tratamiento. Se pueden administra por más tiempo (hay estudios hasta 24meses).Trucos y consejos prácticos durante la cirugía para conseguir el éxito de nuestra cirugía y evitar las complicacionesEvitar el sangrado en cualquier técnica de miomectomíaPodemos reducir el sangrado para mejorar la visibilidad instilando ácido tranexámico 1g por 1.000ml del suero fisiológico que utilizamos para la distensión uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">18</a>.También se puede instilar vasopresina en el mioma utilizando una aguja de Williams. Se pueden utilizar 20 unidades de vasopresina diluidas en 60cc de suero salino, e inyectar 3cc en tres puntos del mioma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">29,30</a>.Es muy importante conseguir entrar en el plano de la seudocápsula, porque esto reduce el sangrado y el riesgo de perforación.Trucos de morcelación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Miomas con componente intramural importante. Son aquellos miomas en los que es difícil ver el plano de clivaje del mioma con la superficie uterina y con el terminal de morcelación no podemos acceder a él; en estos casos iniciaremos la morcelación por el polo superior del mioma, debilitando la superficie endometrial que lo recubre y facilitando su salida hacia la cavidad con maniobras de hidromasaje, hasta poder entrar en el plano de la seudocápsula.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Sangrado de vasos del mioma. Conocer la fisiopatología en la génesis del mioma ayuda a entender que los vasos dentro del mioma son vasos de callejón sin salida; por tanto, cuando un vaso comienza a sangrar hay que morcelarlo hasta su eliminación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Sangrado de vasos del miometrio. En este caso, al ser el morcelador un dispositivo mecánico, no tenemos energía eléctrica para coagular y hacer hemostasia; por tanto, procederemos a detener la irrigación durante unos minutos para permitir las contracciones del miometrio y sus vasos. En caso de no ceder la hemorragia e impedir una correcta visualización, tendremos que posponer del procedimiento para un segundo tiempo.</li></ul>Otras complicacionesEn caso de sobrecarga hídrica. Cuando tenemos un balance negativo superior a 1.500cc colocaremos una sonda de Foley intravesical y administraremos furosemida 10mg i.v.En caso de perforación uterina es importante identificar cuándo ocurrió, con qué se produjo, si se utilizó energía eléctrica y si precisa laparoscopia exploradora.Si la paciente presenta un síncope vasovagal se administrará atropina i.m. 5mg para favorecer la recuperación.La toxicidad con anestésicos locales se alcanza con 4mg/kg de lidocaína al 1%. Debemos tener cuidado de no superar esa dosis para evitar complicaciones.ConclusionesLas distintas técnicas histeroscópicas nos permiten el manejo de miomas con mayor grado de complejidad y en muchos casos en la consulta de histeroscopia, sin pasar por quirófano. Para el tratamiento con éxito tenemos que disponer de un diagnóstico adecuado, utilizar la técnica más adecuada y evitar las complicaciones que nos pueden surgir.Responsabilidades éticasProtección de personas y animales.Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónEste artículo no ha sido financiado por ninguna casa comercial.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." 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Dentro de los miomas submucosos los miomas tipo0 y1 son más fáciles de tratar, dado que su separación del miometrio subyacente es técnicamente más fácil. Así, las cirugías histeroscópicas más complicadas son actualmente las miomectomías de miomas submucosos tipo2.Se ha empezado a describir también el manejo histeroscópico de miomas tipo3 por histeroscopia.Con este artículo planteamos hacer una revisión de los puntos más relevantes para llevar a cabo un tratamiento adecuado de este tipo de miomas, revisando su diagnóstico, las técnicas quirúrgicas, la preparación de la paciente y la forma de evitar complicaciones quirúrgicas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Within structural intracavitary pathology, submucosal myomas are more difficult to manage than polyps. Of the submucosal myomas, type0 and type1 are easier to treat because their separation from the underlying myometrium is technically easier. Therefore, the most complicated hysteroscopic surgeries are currently type2 submucosal myomectomies.We have also begun to describe the hysteroscopic management of type3 myomas.With this article we propose to make a review of the most relevant points for the correct treatment of this type of myoma, reviewing its diagnosis, surgical techniques, patient preparation, and how to avoid surgical complications." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2085 "Ancho" => 2674 "Tamanyo" => 521920 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imágenes ecográficas de las características típicas de la adenomiosis frente a las de los miomas uterinos. A)Útero con contorno lobulado (mioma) vs B)útero de morfología globulosa (adenomiosis). C)Masa bien definida (mioma) vs D)masa mal definida (adenomiosis). E)Borde hiperecogéncio (mioma) vs F)ausencia de borde (adenomiosis). G)Sombras acústicas en el borde (mioma) vs H)sombras en forma de abanico (adenomiosis). I)Ecogenicidad homogénea (mioma) vs J)ecogenicidad mixta (adenomiosis). K)Patrón de vascularización circunferencial (mioma) vs L)patrón de vascularización translesional (adenomiosis). M)Zona de transición bien definida (interrumpida si mioma submucoso) vs N)zona de transición mal definida o irregular (adenomiosis)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1667 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 558066 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de los miomas de la FIGO (Munro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">1</a>)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1405 "Ancho" => 2007 "Tamanyo" => 269255 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A)Reconstrucción tridimensional del plano coronal en el que se observa un mioma submucoso. B)Mismo mioma objetivado mediante imagen bidimensional (plano sagital medio) tras inyección endocavitaria de solución salina (sonohisterografía). C)Imagen del mismo mioma obtenida por histeroscopia." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2746 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 411509 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Seudocápsula de mioma vista por histeroscopia (Dr. Haimovich)." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Miomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adenomiosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contorno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lobulado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Globuloso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bordes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipo/hiperecoico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irregular/sin borde \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sombras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Borde/interior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fan-Shaped \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uniforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mixta (heterogénea) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concéntrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Translesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Juntional zone \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regular (excepto FIGO 1-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irregular/mal definida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3210984.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferencias ecográficas entre los miomas y la adenomiosis" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "FIGO Working Group on Menstrual Disorders" "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.G. 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Conceptos actuales en cirugía histeroscópica: superando barreras y ampliando límites

Current concepts in hysteroscopic surgery: Overcoming barriers by extending limits

S. Haimovich Segala, E. Moratalla Bartolomeb, C. Ross Cerroc, C. Vidal Mazod, C. Pérez Sagasetae,

Autor para correspondencia

cpsagaseta@hotmail.com

Autor para correspondencia.

a Hospital Lainado, Nentanya, Israel

b Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España

c Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

d Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España

e Hospital 12 de Octubre, Madrid, España

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tenemos que contar con un adecuado diagn&#243;stico ecogr&#225;fico preoperatorio&#44; elegir la mejor t&#233;cnica quir&#250;rgica de abordaje&#44; preparar de la mejor manera posible a la paciente y contar con una t&#233;cnica adecuada que nos permita evitar las complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico ecogr&#225;fico&#58; papel de la ecograf&#237;a en el diagn&#243;stico de los miomas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a transvaginal es la prueba de imagen de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico y el estudio de los miomas&#46; Sin embargo&#44; &#191;es imprescindible&#63;&#44; &#191;qu&#233; par&#225;metros debemos reportar en el informe&#63; Y si se sospecha un componente submucoso&#44; &#191;qu&#233; informaci&#243;n espera el histeroscopista de la ecograf&#237;a para poder planificar la intervenci&#243;n&#63;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;amos considerar que la ecograf&#237;a tiene tres funciones principales en la evaluaci&#243;n de un mioma&#46; En primer lugar&#44; la ecograf&#237;a debe realizar el diagn&#243;stico del mioma&#44; es decir&#44; hacer el diagn&#243;stico diferencial entre un mioma&#44; una adenomiosis y un sarcoma&#46; En segundo lugar&#44; una vez diagnosticado el mioma&#44; debemos definir la ecogenicidad del mismo&#44; el n&#250;mero de miomas&#44; su localizaci&#243;n&#44; su tama&#241;o&#44; la distancia a la serosa y a la mucosa&#44; y la clasificaci&#243;n de los mismos seg&#250;n la FIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Finalmente&#44; en caso de existir posible invasi&#243;n de la cavidad&#44; la sonohisterograf&#237;a con suero y&#47;o la ecograf&#237;a tridimensional podr&#237;an ayudar a definir el grado de compromiso de la misma&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico diferencial de los miomas por ecograf&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dos entidades que podr&#237;an confundirse con los miomas son la adenomiosis y el sarcoma uterino&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Mioma vs adenomiosis</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo MUSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> defini&#243; las caracter&#237;sticas propias de los miomas&#44; en comparaci&#243;n con la adenomiosis&#44; que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al contorno&#44; el mioma suele ser lobulado&#44; mientras que la adenomiosis puede provocar un &#250;tero globuloso&#44; es decir&#44; que la serosa del miometrio diverge del cuello uterino en al menos dos direcciones&#44; en lugar de seguir una trayectoria paralela al endometrio&#44; y los tres di&#225;metros del cuerpo uterino son aproximadamente iguales&#46; Es necesario remarcar que el &#250;tero globuloso se refiere a su morfolog&#237;a&#44; y no precisa un aumento de tama&#241;o en t&#233;rminos de medidas&#46; Puede ser &#250;til recordar que &#171;la adenomiosis nunca es subserosa&#187;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; los miomas suelen estar bien definidos&#44; mientras que la adenomiosis no&#46; Es cierto que el adenomioma&#44; mejor definido que la adenomiosis difusa y focal&#44; puede presentar m&#225;s problemas en el diagn&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; la trascendencia cl&#237;nica es menor porque la dificultad de ex&#233;resis quir&#250;rgica no se asemeja a una adenomiosis&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bordes de un mioma pueden ser tanto hiperecoicos como hipoecoicos&#44; mientras que la adenomiosis suele presentar un borde irregular o incluso carecer de &#233;l&#46; Ambas entidades pueden presentar sombras interiores&#44; en forma de rayos de sol o de &#171;abanico&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;fan-shaped&#41;</span>&#46; Sin embargo&#44; las sombras ac&#250;sticas desde los bordes suelen ser m&#225;s t&#237;picas de los miomas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la ecogenicidad&#44; un mioma puede ser hiperecog&#233;nico&#44; isoecog&#233;nico o hipoecog&#233;nico&#44; pero suele ser uniforme&#46; Contrariamente&#44; las isletas hiperecog&#233;nicas y los quistes intramiometriales t&#237;picos de la adenomiosis suelen causar una ecogenicidad mixta en esta entidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n de vascularizaci&#243;n representado en el estudio Doppler es uno de los grandes aliados en el diagn&#243;stico diferencial de ambas entidades&#58; patr&#243;n de vascularizaci&#243;n circunferencial o conc&#233;ntrica para los miomas y patr&#243;n translesional para la adenomiosis&#44; es decir&#44; presencia de vasos perpendiculares a la cavidad&#47;serosa uterina que atraviesan la lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el grosor de la zona de transici&#243;n endometrio-miometrio <span class="elsevierStyleItalic">&#40;junctional zone&#41;</span>&#44; punto clave en el diagn&#243;stico ecogr&#225;fico de la adenomiosis en los a&#241;os precedentes&#44; parece que ha perdido protagonismo recientemente&#46; La publicaci&#243;n de una mala correlaci&#243;n intraobservador e interobservador respecto a la valoraci&#243;n de este par&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; as&#237; como la falta de consenso en la definici&#243;n de zona de transici&#243;n irregular en el &#250;ltimo consenso de experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; han provocado que la medici&#243;n ecogr&#225;fica del grosor de la <span class="elsevierStyleItalic">junctional zone</span> no tenga actualmente ning&#250;n papel en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Se considera solamente la definici&#243;n y la regularidad de la misma&#44; consider&#225;ndola irregular si existen &#225;reas qu&#237;sticas&#44; puntos hiperecog&#233;nicos y brotes y l&#237;neas hiperecog&#233;nicas en dicha regi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mioma vs sarcoma</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente&#44; hoy en d&#237;a podemos afirmar que ni la ecograf&#237;a&#44; ni ninguna otra prueba de imagen&#44; es capaz de discriminar un mioma de un sarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Nos referimos a un subgrupo de miomas de gran tama&#241;o&#44; con una puntuaci&#243;n de vascularizaci&#243;n elevada &#40;3-4&#47;4&#41;&#44; as&#237; como una ecogenicidad no homog&#233;nea&#46; Sin embargo&#44; &#191;qu&#233; datos tenemos que nos ayuden a realizar dicho diagn&#243;stico diferencial&#63;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; el sarcoma uterino es muy poco prevalente&#44; suponiendo tan solo el 3&#37; de todas las neoplasias malignas uterinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas de los sarcomas&#44; una reciente publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> nos resume que la mayor&#237;a &#40;70&#37;&#41; ten&#237;a una ecoestructura heterog&#233;nea con &#225;reas qu&#237;sticas irregulares y una puntuaci&#243;n de vascularizaci&#243;n elevada&#46; Sin embargo&#44; solo la mitad presentaba un contorno externo irregular&#46; Es importante destacar que las calcificaciones y las sombras ac&#250;sticas son claros signos ecogr&#225;ficos de benignidad&#44; pues los presentaban menos del 10&#37; de los sarcomas&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas de los miomas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el consenso MUSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; al identificar un mioma por ecograf&#237;a es necesario reportar en el informe ecogr&#225;fico los siguientes par&#225;metros&#58; n&#250;mero de miomas&#44; ecogenicidad&#44; sombra ac&#250;stica&#44; dimensiones&#44; localizaci&#243;n&#44; vascularizaci&#243;n&#44; tipo de mioma&#44; distancia m&#237;nima a serosa y a mucosa endometrial&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; debemos indicar el n&#250;mero de miomas&#44; su tama&#241;o &#40;definiendo los tres di&#225;metros&#41; y la localizaci&#243;n de los mismos en el &#250;tero &#40;anterior&#44; posterior&#44; f&#250;ndico&#44; lateral derecho&#47;izquierdo&#44; &#237;stmico&#8230;&#41;&#46; La ecogenicidad se puede definir como uniforme &#40;hiperecog&#233;nico respecto al miometrio&#44; isoecog&#233;nico o hiperecog&#233;nico&#41; o no uniforme&#44; si presenta calcificaciones&#46; Es necesario describir tambi&#233;n la presencia de sombras ac&#250;sticas&#44; en el contorno del mioma&#44; o bien centrales&#46; El estudio Doppler nos permite estudiar el patr&#243;n de vascularizaci&#243;n &#40;circunferencial o translesional&#41;&#44; as&#237; como la puntuaci&#243;n &#40;que oscila de 1 a 4&#44; siendo 1 la ausencia de la misma y 4 la presencia de una vascularizaci&#243;n muy abundante&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de la invasi&#243;n del mioma m&#225;s extendida es la descrita por la FIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; y cada mioma descrito debe ser clasificado seg&#250;n estos t&#233;rminos&#46; En caso de tratarse de miomas tributarios a resecci&#243;n histerosc&#243;pica &#40;FIGO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; 1&#44; 2 y eventualmente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; es &#250;til medir la distancia m&#237;nima a serosa y la localizaci&#243;n de esta distancia&#44; pues gu&#237;a al histeroscopista en su planificaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En miomas tributarios a resecci&#243;n laparosc&#243;pica la distancia a mucosa endometrial tambi&#233;n puede ser de utilidad&#44; sobre todo ante el pron&#243;stico de entrada en cavidad en mujeres con deseo gen&#233;sico posterior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En miomas grandes con componente subseroso el abordaje transabdominal puede ser de ayuda para realizar una correcta medici&#243;n del mioma&#44; as&#237; como para identificar los ovarios&#44; a menudo desplazados hacia craneal por la distorsi&#243;n anat&#243;mica&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una caracter&#237;stica de los miomas que podr&#237;a ser de enorme utilidad en la planificaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; y que no se contempla en el consenso MUSA de 2015&#58; la dureza de los mismos&#46; Parece que la aplicaci&#243;n de la elastograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> podr&#237;a ser de utilidad para definirla&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Grado de invasi&#243;n de la cavidad</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en miomas con posible afectaci&#243;n de la cavidad&#44; parece que la ecograf&#237;a bidimensional convencional sobreestima el grado de invasi&#243;n&#46; En estos casos&#44; la sonohisterograf&#237;a con suero salino podr&#237;a ayudar a definir el grado exacto de invasi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; De hecho&#44; se ha publicado que la sonohisterograf&#237;a es capaz de predecir la clasificaci&#243;n de Lasmar para evaluar la complejidad quir&#250;rgica de los miomas con componente submucoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La navegaci&#243;n multiplanar con <span class="elsevierStyleItalic">software</span> de mejora de imagen que permite la ecograf&#237;a tridimensional&#44; con control de la posici&#243;n de la regi&#243;n de inter&#233;s respecto a la cavidad para evitar nuevas sobreestimaciones de invasi&#243;n&#44; tambi&#233;n ha resultado ser de utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es la prueba de imagen de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico y el estudio de los miomas uterinos&#44; pues permite realizar el diagn&#243;stico diferencial con la adenomiosis y sospechar la presencia de un sarcoma&#59; a su vez&#44; permite definir con detalle las caracter&#237;sticas principales del mioma&#44; &#250;tiles tanto en el seguimiento como en la planificaci&#243;n quir&#250;rgica de los mismos&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Elecci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica de tratamiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de los miomas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 se puede hacer con distintas t&#233;cnicas&#58; morcelador uterino&#44; l&#225;ser de diodo o resectoscopio bipolar&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran ventaja del l&#225;ser y el del morcelador es que se puede hacer en consulta de forma ambulatoria&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las t&#233;cnicas utilizadas tiene suma importancia identificar el plano de la seudoc&#225;psula del mioma descrita por Tinelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miomas uterinos durante su crecimiento originan la formaci&#243;n progresiva de una estructura anat&#243;mica perif&#233;rica&#44; la seudoc&#225;psula del mioma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Esta estructura biol&#243;gica se produce por la compresi&#243;n del mioma sobre el tejido miometrial que lo rodea y separa&#44; aunque solo unos pocos mil&#237;metros&#44; el mioma del miometrio sano&#46; La seudoc&#225;psula desplaza las fibras miometriales intactas&#44; como una especie de fina pared fibromuscular&#44; manteniendo la integridad y la contractilidad del &#250;tero&#46; Todo esto da como resultado la formaci&#243;n de un claro plano entre el mioma y la seudoc&#225;psula&#44; denominado plano de clivaje&#46; Esta plano de clivaje es que hay que localizar y en el que tenemos que incidir para realizar la miomectom&#237;a&#44; respetando as&#237; la fisiolog&#237;a muscular y la anatom&#237;a uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante histeroscopia tambi&#233;n se est&#225; empezando a describir el abordaje de miomas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 mediante la ayuda de la localizaci&#243;n con ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Morcelador uterino</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El morcelador uterino es un sistema mec&#225;nico para la eliminaci&#243;n de tejido cuyo mecanismo de acci&#243;n consiste en cortar y succionar al mismo tiempo&#46; El mayor inconveniente es su angulaci&#243;n de 0&#176; en su extremo distal&#44; que ocasiona cierta dificultad para entrar en el plano de clivaje del mioma para su correcta enucleaci&#243;n&#44; y para ello requiere de una t&#233;cnica estandarizada&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acceder&#237;amos al plano correcto iniciando la morcelaci&#243;n en el plano de clivaje del mioma con la superficie endometrial&#44; con el extremo distal del morcelador mirando hacia el mioma&#44; nunca hacia la superficie miometrial&#46; Una vez aqu&#237;&#44; accedemos al plano de la seudoc&#225;psula&#44; f&#225;cilmente observable&#44; y vamos cortando los puentes de tejido conectivo laxo que unen el mioma y la seudoc&#225;psula&#44; respetando esta &#250;ltima hasta liberarlo en su totalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">L&#225;ser de diodo</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de fibras de l&#225;ser de diodo nos permite cortar y coagular simult&#225;neamente el tejido&#46; Produce una dispersi&#243;n de calor de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que facilita la buena tolerancia por parte de la paciente&#46; La miomectom&#237;a con el l&#225;ser en estos miomas complicados comienza realizando una t&#233;cnica de OPPIuM&#46; descrita por Bettocchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; alrededor de todo el mioma&#44; lo que nos permite desanclarlo de sus anclajes al miometrio e identificar la seudoc&#225;psula&#46; Posteriormente se contin&#250;a la enucleaci&#243;n del mioma cortando y coagulando el mioma&#46; El mioma&#44; una vez desinsertado&#44; se deja en la cavidad para su completa reabsorci&#243;n&#44; con buenos resultados y una completa reabsorci&#243;n en el plazo de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica permite abordar tambi&#233;n miomas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; una vez identificada correctamente su localizaci&#243;n en la pared uterina porque la deforme levemente o porque realicemos un control ecogr&#225;fico&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resector bipolar</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la t&#233;cnica m&#225;s cl&#225;sica de abordaje de miomas complicados&#46; Tiene el inconveniente de que hay que realizarla en el quir&#243;fano&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica consiste en identificar la seudoc&#225;psula y resecar en lonchas el mioma intentando da&#241;ar lo m&#237;nimo posible el miometrio sano&#44; fundamentalmente en aquellas mujeres con deseo gen&#233;sico&#44; donde debemos extremar la precauci&#243;n de desinsertar el mioma seg&#250;n la t&#233;cnica de Mason con asa fr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Preparaci&#243;n de la paciente</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requisitos previos a la realizaci&#243;n de una miomectom&#237;a histerosc&#243;pica van a depender&#44; por una parte&#44; de si esta se va a llevar a cabo en consulta o en quir&#243;fano&#44; y por otra parte&#44; de si queremos favorecer ciertas condiciones del &#250;tero y del mioma&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendr&#237;amos que valorar por un lado la esfera psicof&#237;sica &#40;ansiedad&#41; y el dolor&#44; y por otro lado podemos actuar para favorecer las condiciones del canal endocervical&#44; endometrio y mioma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18-21</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ansiedad</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ansiedad consiste en un estado de malestar psicof&#237;sico caracterizado por una sensaci&#243;n de inquietud&#44; intranquilidad&#44; inseguridad o desosiego ante lo que se vivencia como una amenaza inminente y de causa indefinida&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre ella influyen las caracter&#237;sticas de las pacientes&#44; el tiempo de espera en la antesala quir&#250;rgica y la duraci&#243;n del procedimiento&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que existen determinadas pacientes que van a presentar mayores niveles de ansiedad ante diferentes procedimientos&#46; Gupta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> observaron niveles de ansiedad similares en pacientes que acuden a una consulta ginecol&#243;gica por dolor p&#233;lvico cr&#243;nico que las que va a ser sometidas a una histeroscopia ambulatoria&#46; Es importante detectar a este tipo de pacientes&#44; porque de ello va a depender el &#233;xito de la realizaci&#243;n del procediendo en consulta&#59; no obstante&#44; es tranquilizador notar que&#44; a pesar de la considerable ansiedad experimentada por las mujeres&#44; la mayor&#237;a est&#225;n satisfechas con la histeroscopia ambulatoria&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarias intervenciones previas al procedimiento para informar a las pacientes y reducir m&#225;s eficazmente la ansiedad&#46; Tales intervenciones incluyen&#58; informaci&#243;n previa al procedimiento&#44; mejor visual que por escrito&#44; y explicar todas las etapas del procedimiento y hacer copart&#237;cipe a la paciente&#44; as&#237; como fomentar las t&#233;cnicas de relajaci&#243;n y de autocontrol&#44; si queremos convertir nuestra pr&#225;ctica diaria en un procedimiento aceptado con agrado por nuestras pacientes&#46; La musicoterapia y la coparticipaci&#243;n de la paciente mirando la pantalla favorecen la tolerancia&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos seleccionados podemos usar ansiol&#237;ticos orales&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Dolor</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor puede ser de tipo mec&#225;nico&#44; producido por la dilataci&#243;n del c&#233;rvix y la distensi&#243;n uterina durante el procedimiento&#44; y dolor debido a la liberaci&#243;n de las prostaglandinas&#44; que es m&#225;s tard&#237;o&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento del dolor podemos emplear medidas <span class="elsevierStyleItalic">no farmacol&#243;gicas</span>&#44; como disminuir la ansiedad &#8212;se conoce la asociaci&#243;n en la percepci&#243;n del dolor con los niveles de ansiedad por mecanismos fisiol&#243;gicos asociados a la respuesta adren&#233;rgica&#8212;&#44; el uso de l&#237;quido de distensi&#243;n tibio &#40;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; y trabajar con presiones bajas&#44; que disminuyen los espasmos musculares uterinos y alivian el dolor&#44; y medidas <span class="elsevierStyleItalic">farmacol&#243;gicas</span>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">AINE</span> &#40;antiinflamatorios no esteroideos&#41;&#46; Su efecto va a depender del momento de su administraci&#243;n&#46; El dolor retardado puede atribuirse a la liberaci&#243;n de prostaglandinas para la manipulaci&#243;n cervical y la distensi&#243;n uterina&#46; Por lo tanto&#44; el uso de un inhibidor de la prostaglandina sintetasa parecer&#237;a una opci&#243;n l&#243;gica para el alivio del dolor despu&#233;s y no durante el procedimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido mefen&#225;mico es un AINE que act&#250;a como un potente inhibidor de prostaglandinas y tiene una concentraci&#243;n plasm&#225;tica m&#225;xima entre dos y cuatro horas despu&#233;s de su administraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Real Colegio de Obstetras y Ginec&#243;logos recomienda que las mujeres sin contraindicaciones consideren tomar una dosis est&#225;ndar de un AINE al menos una hora antes de su cita &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Green top guideline</span> n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 59&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">opioides sublinguales</span> no suponen ning&#250;n beneficio&#44; con una alta incidencia de n&#225;useas&#44; y la somnolencia limita su uso en el &#225;mbito ambulatorio&#46; Solo ha demostrado su beneficio el tramadol a dosis de entre 50 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una hora antes del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anestesia local &#40;cervical &#177; paracervical&#41;</span>&#46; Al-Sunaidi y Tulandi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> comprobaron que ambas juntas eran m&#225;s efectivas&#46; Esta anestesia local act&#250;a a nivel de la distensi&#243;n cervical&#44; de la distensi&#243;n uterina&#44; sobre las contracciones miometriales y sobre la manipulaci&#243;n uterina&#44; todas ellas causantes del dolor durante la histeroscopia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios con <span class="elsevierStyleItalic">&#243;xido nitroso</span> &#40;Solano et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#41; comparan su efectividad con anestesia paracervical y demuestran menos efectos secundarios&#59; no solo act&#250;a a nivel del c&#233;rvix&#44; sino que tambi&#233;n evita el dolor de la distensi&#243;n uterina&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Endometrio</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los agentes para modificar el endometrio &#40;anticonceptivos combinados&#44; gest&#225;genos&#44; an&#225;logos&#41; se consigue atrofiar el endometrio y disminuir su grosor para una mejor visualizaci&#243;n&#44; sobre todo en miomas de gran componente intramural&#44; lo que facilita ver mejor el plano de clivaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cervix</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agentes para maduraci&#243;n cervical&#58; misoprostol&#44; isoniazida vaginal INH&#44; tallos de luminarias&#44; pero el m&#225;s usado y controvertido es el misoprostol&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; con el desarrollo de dispositivos de menor di&#225;metro&#44; no es necesario su uso&#44; salvo cuando existen cuellos muy esten&#243;ticos&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de la maduraci&#243;n cervical&#44; son beneficiosos para producir contracciones miometriales que favorecen las maniobras de hidromasaje para la expulsi&#243;n del mioma&#44; una vez lo vamos liberando de su plano de anclaje&#44; y tambi&#233;n favorecen las contracciones del m&#250;sculo liso de los vasos sangu&#237;neos para disminuir el sangrado&#44; y con todo ello disminuyen los riesgos de sobrecarga h&#237;drica&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las v&#237;as de administraci&#243;n son variadas&#58; oral&#44; vaginal&#44; rectal&#44; sublingual&#59; las dos primeras son las m&#225;s empleadas&#46; La v&#237;a sublingual es la de m&#225;s r&#225;pida absorci&#243;n y se absorbe r&#225;pidamente a trav&#233;s de la mucosa bucal vascular por completo en 10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; Tang et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> compararon la farmacocin&#233;tica del misoprostol sublingual&#44; oral y vaginal y encontraron que el misoprostol sublingual tuvo el tiempo m&#225;s corto para alcanzar la concentraci&#243;n m&#225;xima y demostr&#243; una biodisponibilidad m&#225;s alta que todas las dem&#225;s v&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Mioma</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agentes para modificar las caracter&#237;sticas del mioma&#58; an&#225;logos&#44; de GnRh&#44; AUP &#40;acetato de ulipristal&#41;&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">An&#225;logos de GnRH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a></span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son los m&#225;s empleados&#46; El objetivo de la administraci&#243;n de an&#225;logos GnRH antes de la resecci&#243;n del mioma es reducir el tama&#241;o del mioma&#44; suprimir el endometrio y normalizar los niveles de hemoglobina al inducir la amenorrea&#46; Pueden llegar a reducir el tama&#241;o del mioma en un 30 al 40&#37;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen autores para los que el pretratamiento es absolutamente esencial en pacientes inf&#233;rtiles&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con miomas submucosos de menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro el pretratamiento no ha demostrado ning&#250;n beneficio para los pacientes ni para el cirujano&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso tiene ventajas&#44; como son la reducci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico por la disminuci&#243;n del tama&#241;o y la mejor visualizaci&#243;n&#44; y&#44; por tanto&#44; disminuye el riego de sobrecarga h&#237;drica porque el volumen de l&#237;quido absorbido es menor si el endometrio est&#225; atr&#243;fico y si el procedimiento es m&#225;s corto&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Agonistas de GnRH&#58; Elugolix&#44; Relugolix y Lizagolix</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n no est&#225;n comercializados en Espa&#241;a para el tratamiento de los miomas&#46; Los antagonistas de GnRH tienen m&#250;ltiples ventajas en comparaci&#243;n con los agonistas de GnRH&#44; tales como una v&#237;a de administraci&#243;n simple y la inmediata supresi&#243;n dependiente de la dosis de gonadotropinas&#59; esta &#250;ltima caracter&#237;stica es responsable de la supresi&#243;n parcial a dosis m&#225;s bajas y supresi&#243;n casi completa en dosis m&#225;s altas&#46; Por &#250;ltimo&#44; los antagonistas de GnRH permiten la reanudaci&#243;n r&#225;pida de la funci&#243;n ov&#225;rica tras de la retirada del tratamiento&#46; Se pueden administra por m&#225;s tiempo &#40;hay estudios hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Trucos y consejos pr&#225;cticos durante la cirug&#237;a para conseguir el &#233;xito de nuestra cirug&#237;a y evitar las complicaciones</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Evitar el sangrado en cualquier t&#233;cnica de miomectom&#237;a</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos reducir el sangrado para mejorar la visibilidad instilando &#225;cido tranex&#225;mico 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml del suero fisiol&#243;gico que utilizamos para la distensi&#243;n uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se puede instilar vasopresina en el mioma utilizando una aguja de Williams&#46; Se pueden utilizar 20 unidades de vasopresina diluidas en 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de suero salino&#44; e inyectar 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc en tres puntos del mioma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante conseguir entrar en el plano de la seudoc&#225;psula&#44; porque esto reduce el sangrado y el riesgo de perforaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Trucos de morcelaci&#243;n</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Miomas con componente intramural importante</span>&#46; Son aquellos miomas en los que es dif&#237;cil ver el plano de clivaje del mioma con la superficie uterina y con el terminal de morcelaci&#243;n no podemos acceder a &#233;l&#59; en estos casos iniciaremos la morcelaci&#243;n por el polo superior del mioma&#44; debilitando la superficie endometrial que lo recubre y facilitando su salida hacia la cavidad con maniobras de hidromasaje&#44; hasta poder entrar en el plano de la seudoc&#225;psula&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sangrado de vasos del mioma&#46;</span> Conocer la fisiopatolog&#237;a en la g&#233;nesis del mioma ayuda a entender que los vasos dentro del mioma son vasos de callej&#243;n sin salida&#59; por tanto&#44; cuando un vaso comienza a sangrar hay que morcelarlo hasta su eliminaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sangrado de vasos del miometrio&#46;</span> En este caso&#44; al ser el morcelador un dispositivo mec&#225;nico&#44; no tenemos energ&#237;a el&#233;ctrica para coagular y hacer hemostasia&#59; por tanto&#44; procederemos a detener la irrigaci&#243;n durante unos minutos para permitir las contracciones del miometrio y sus vasos&#46; En caso de no ceder la hemorragia e impedir una correcta visualizaci&#243;n&#44; tendremos que posponer del procedimiento para un segundo tiempo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Otras complicaciones</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de <span class="elsevierStyleItalic">sobrecarga h&#237;drica</span>&#46; Cuando tenemos un balance negativo superior a 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc colocaremos una sonda de Foley intravesical y administraremos furosemida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de <span class="elsevierStyleItalic">perforaci&#243;n uterina</span> es importante identificar cu&#225;ndo ocurri&#243;&#44; con qu&#233; se produjo&#44; si se utiliz&#243; energ&#237;a el&#233;ctrica y si precisa laparoscopia exploradora&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la paciente presenta un <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ncope vasovagal</span> se administrar&#225; atropina i&#46;m&#46; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para favorecer la recuperaci&#243;n&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">toxicidad con anest&#233;sicos locales</span> se alcanza con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de lidoca&#237;na al 1&#37;&#46; Debemos tener cuidado de no superar esa dosis para evitar complicaciones&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusiones</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las distintas t&#233;cnicas histerosc&#243;picas nos permiten el manejo de miomas con mayor grado de complejidad y en muchos casos en la consulta de histeroscopia&#44; sin pasar por quir&#243;fano&#46; Para el tratamiento con &#233;xito tenemos que disponer de un diagn&#243;stico adecuado&#44; utilizar la t&#233;cnica m&#225;s adecuada y evitar las complicaciones que nos pueden surgir&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Confidencialidad de los datos&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Financiaci&#243;n</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo no ha sido financiado por ninguna casa comercial&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflicto de intereses</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Mala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipo&#47;hiperecoico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Irregular&#47;sin borde&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uniforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mixta &#40;heterog&#233;nea&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vascularizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Conc&#233;ntrica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Regular &#40;excepto FIGO 1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Irregular&#47;mal definida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2023.100853

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2024 Febrero	18	8	26
2024 Enero	13	0	13
2023 Diciembre	21	0	21
2023 Noviembre	16	0	16
2023 Octubre	50	3	53
2023 Septiembre	19	0	19
2023 Agosto	24	2	26
2023 Julio	28	0	28
2023 Junio	24	2	26
2023 Mayo	15	4	19
2023 Abril	3	2	5

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