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El tratamiento hormonal es imperativo para todas las pacientes: lo antes posible y siempre
Hormone treatment is imperative for all patients: As soon as possible and always
M.Á. Martínez-Zamora
Autor para correspondencia
mazamora@clinic.cat

Autor para correspondencia.
Servicio de Ginecología, Institut Clínic de Ginecología, Obstetrícia i Neonatología, Hospital Clínic de Barcelona, Facultad de Medicina-Universitat de Barcelona, Institut dʹInvestigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
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Se estima que la endometriosis afecta aproximadamente al 10&#37; de las mujeres en edad reproductiva&#44; aunque si se considera de forma aislada a pacientes con dolor p&#233;lvico las cifras oscilan entre el 40-60&#37;&#44; mientras que entre las pacientes que presentan subfertilidad el porcentaje de endometriosis alcanza el 20-40&#37;&#46; La incidencia m&#225;xima se observa entre los 30 y los 45 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen tres tipos diferenciados de endometriosis seg&#250;n la localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58; la endometriosis peritoneal que son focos de endometriosis que afectan la superficie del peritoneo de predominio p&#233;lvico&#44; los quistes de endometriosis o endometriomas ov&#225;ricos&#44; tambi&#233;n llamados &#171;quistes de chocolate&#187;&#44; y la endometriosis profunda&#44; que se define como lesiones que infiltran m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm el tejido retroperitoneal que afecta a los &#243;rganos subyacentes&#58; intestino&#44; ur&#233;teres&#44; vejiga y n&#243;dulos en el espacio rectovaginal&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endometriosis puede localizarse en el &#250;tero&#44; ovarios&#44; trompas&#44; cuello uterino&#44; vagina&#44; vulva y perineo&#44; es decir&#44; en todo el aparato genital&#46; Puede tambi&#233;n localizarse fuera del aparato genital&#44; en cualquier localizaci&#243;n de la pelvis como el peritoneo uterino&#44; ligamentos anchos&#44; ligamentos uterosacros&#44; ligamentos redondos&#44; fondo de saco vesicouterino&#44; el tabique rectovaginal&#44; e incluso en lugares alejados del aparato genital &#40;intestino&#44; ombligo&#44; vejiga&#44; cicatrices de laparotom&#237;as&#44; laparoscopias o episiotom&#237;as&#44; pulm&#243;n&#44; pleura y extremidades&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que se realiz&#243; la descripci&#243;n cl&#237;nica inicial de la endometriosis en el siglo XVII y en el contexto de la alta prevalencia de la enfermedad&#44; se han realizado m&#250;ltiples esfuerzos para elucidar los mecanismos que conllevan a esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque no hay ninguna teor&#237;a patog&#233;nica que pueda explicar todas las formas de endometriosis&#44; la teor&#237;a de la menstruaci&#243;n retr&#243;grada es la que se ha aceptado mayormente para explicar la diseminaci&#243;n de las c&#233;lulas endometriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No obstante&#44; hoy en d&#237;a se cree que la endometriosis peritoneal&#44; la ov&#225;rica y la endometriosis profunda podr&#237;an ser tres entidades diferentes con patog&#233;nesis diferentes&#46; El factor o factores exactos que orquestan la supervivencia y posterior implantaci&#243;n del endometrio ect&#243;pico contin&#250;a siendo un misterio&#46; No obstante&#44; parece que cambios innatos o adquiridos de la capacidad del endometrio para implantar&#44; invadir y crecer en un ambiente inflamatorio con dependencia estrog&#233;nica&#44; as&#237; como la resistencia a la progesterona son caracter&#237;sticas fundamentales para la aparici&#243;n y desarrollo de la endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque algunas pacientes est&#225;n asintom&#225;ticas&#44; habitualmente la endometriosis produce dismenorrea&#44; dolor p&#233;lvico cr&#243;nico&#44; dispareunia&#44; disquecia u otros s&#237;ntomas de dolor y&#47;o esterilidad asociada&#46; Las pacientes a menudo tambi&#233;n refieren problemes relacionados con la esfera sexual y alteraciones de la salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;2</span></a>&#46; Todos estos s&#237;ntomas conllevan un impacto negativo en su calidad de vida as&#237; como en sus relaciones personales&#44; productividad acad&#233;mica y laboral y ello conlleva unos costes econ&#243;micos y sociales relevantes en estas mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fundamentos actuales del tratamiento de la endometriosis</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con endometriosis pueden ser tratadas mediante tratamiento quir&#250;rgico y&#47;o m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;2</span></a>&#46; El tratamiento quir&#250;rgico ha demostrado ser eficaz para tratar el dolor aunque la mejor&#237;a suele ser de corta duraci&#243;n si no se asocia un tratamiento m&#233;dico hormonal posterior a la cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento quir&#250;rgico se asocia al riesgo de complicaciones quir&#250;rgicas no despreciables&#44; como la lesi&#243;n de &#243;rganos vecinos o disfunci&#243;n de los mismos por denervaci&#243;n&#44; riesgo de hemorragia o empeoramiento del dolor p&#233;lvico tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otro lado&#44; dado que la aparici&#243;n y la persistencia de la enfermedad se asocia a un componente de riesgo gen&#233;tico inherente a cada paciente&#44; la recidiva de las lesiones es muy frecuente tras una cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; actualmente se conoce que la cirug&#237;a&#44; especialmente la cirug&#237;a repetida&#44; sobre la endometriosis ov&#225;rica puede producir una disminuci&#243;n de la reserva ov&#225;rica con el impacto de la fertilidad consecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por todo ello&#44; el papel de la cirug&#237;a se ha ido restringiendo e individualizando de forma creciente en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Paralelamente&#44; el conocimiento y recomendaci&#243;n de los diferentes tratamientos hormonales de la endometriosis se ha incrementado exponencialmente y actualmente se consideran el tratamiento de primera l&#237;nea en la mayor parte de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Este tratamiento permite el buen control de los s&#237;ntomas&#44; evitar cirug&#237;as innecesarias o planificar el mejor momento para realizar una cirug&#237;a o un tratamiento de reproducci&#243;n asistida&#46; No obstante&#44; existen indicaciones absolutas de la cirug&#237;a como la duda radiol&#243;gica sobre posibles lesiones malignas que requieren de cirug&#237;a y estudio anatomopatol&#243;gico&#44; endometriomas de gran volumen&#44; la estenosis ureteral y la endometriosis intestinal con s&#237;ntomas obstructivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace muchos a&#241;os es bien conocido que la endometriosis es una enfermedad hormonodependiente y esto se ha apoyado por evidencias moleculares m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;12</span></a>&#46; Un hallazgo contundente diferencial del endometrio ect&#243;pico respecto el eut&#243;pico es el incremento en la expresi&#243;n de enzima aromatasa y un descenso de expresi&#243;n del 17B-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;12</span></a>&#46; La consecuencia global de este patr&#243;n de expresi&#243;n diferencial supone un incremento marcado de la concentraci&#243;n biodisponible local de estradiol&#46; El estradiol estimula la producci&#243;n de prostaglandina E2&#44; lo que estimula la actividad de la aromatasa&#46; Estos hallazgos apoyan la capacidad de los implantes de endometriosis de sintetizar estradiol y la respuesta a los tratamientos que promueven el microambiente hipoestrog&#233;nico peritoneal&#46; Adem&#225;s de la dependencia estrog&#233;nica&#44; hay cada vez m&#225;s evidencias que apoyan que hay una cierta resistencia a la progesterona en la patofisiolog&#237;a de la endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;12</span></a>&#46; Las lesiones endometri&#243;sicas presentan una reducci&#243;n de la expresi&#243;n de los receptores de progesterona comparado con el endometrio eut&#243;pico y una ausencia de receptor-B de progesterona&#46; Una transici&#243;n incompleta del endometrio de fase proliferativa a secretora comporta una f&#225;cil implantaci&#243;n y supervivencia del endometrio refluido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Opciones del tratamiento m&#233;dico y por qu&#233; debe indicarse &#171;siempre que sea posible y cuanto antes mejor&#187;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe&#44; por el momento&#44; ning&#250;n tratamiento &#243;ptimo que consiga alcanzar los cuatro objetivos b&#225;sicos del tratamiento de la endometriosis&#58; suprimir los s&#237;ntomas &#40;algias p&#233;lvicas&#44; dismenorrea severa&#44; etc&#233;tera&#41;&#44; restaurar la fertilidad&#44; eliminar la endometriosis visible&#44; y evitar la progresi&#243;n de la enfermedad&#46; Puesto que la enfermedad se considera cr&#243;nica&#44; el tratamiento m&#233;dico administrado&#44; hasta la llegada de la menopausia o de una gestaci&#243;n&#44; debe ser efectivo y seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; sus objetivos reales ser&#225;n la reducci&#243;n o eliminaci&#243;n de los s&#237;ntomas y&#47;o mejor&#237;a de la fertilidad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado previamente&#44; el tratamiento m&#233;dico y&#47;o quir&#250;rgico debe individualizarse&#44; teniendo en cuenta tanto las manifestaciones cl&#237;nicas en su totalidad y su severidad como los efectos secundarios del tratamiento&#44; la edad&#44; la extensi&#243;n y localizaci&#243;n de la enfermedad&#44; la duraci&#243;n de la infertilidad&#44; el deseo reproductivo de la pareja&#44; los efectos adversos de la medicaci&#243;n&#44; los antecedentes quir&#250;rgicos y la opini&#243;n de la mujer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la endometriosis se considera un proceso endocrinol&#243;gico&#44; ya que puede manipularse hormonalmente&#44; en realidad tambi&#233;n se trata de una enfermedad multifactorial y no solo endocrinol&#243;gica&#46; Lo que pueden conseguir los tratamientos m&#233;dicos hormonales de la endometriosis es frenar de manera transitoria la progresi&#243;n de la enfermedad y controlar los s&#237;ntomas&#44; sin que exista evidencia clara sobre qu&#233; f&#225;rmaco es superior a otro en cuanto a la reducci&#243;n de la extensi&#243;n de las lesiones&#44; mejor&#237;a del dolor&#44; o disminuci&#243;n de las recidivas tras el cese del tratamiento&#46; Por tanto&#44; hay que tener en cuenta que la endometriosis se considera una enfermedad cr&#243;nica y&#44; todo tratamiento farmacol&#243;gico debe considerarse como un tratamiento a largo plazo con el objetivo de maximizar el uso del tratamiento m&#233;dico y evitar las intervenciones quir&#250;rgicas &#250;nicas o repetidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos hormonales de la endometriosis tienen&#44; pues&#44; a pesar de sus limitaciones&#44; el objetivo de disminuir la cantidad y frecuencia de flujo menstrual&#44; inducir una anovulaci&#243;n&#44; inhibir el eje hipot&#225;lamo-hipofisario o inducir un hipoestrogenismo&#46; Esto va a comportar una reducci&#243;n de la inflamaci&#243;n y progresi&#243;n de las lesiones&#44; aunque&#44; tal como se ha comentado previamente&#44; no pretende eliminar las lesiones completamente&#46; Este efecto va a producir una ausencia o reducci&#243;n de dismenorrea y&#47;o disminuir la intensidad y frecuencia del resto de s&#237;ntomas de dolor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Consecuentemente la paciente reportar&#225; un descenso del requerimiento de analg&#233;sicos&#44; disminuci&#243;n de las consultas en urgencias y de forma asociada una mejor&#237;a de la calidad de vida&#46; El tratamiento hormonal tiene tambi&#233;n como objetivo evitar cirug&#237;as innecesarias con las ventajas colaterales &#40;evita el riesgo de complicaciones quir&#250;rgicas inmediatas o tard&#237;as como disfunciones de vaciado&#44; adherencias&#44; etc&#46; y evita cirug&#237;as sobre los ovarios y as&#237; no se produce una disminuci&#243;n de la reserva ov&#225;rica secundaria&#41;&#46; El tratamiento hormonal pretende tambi&#233;n disminuir el riesgo de recidiva de las lesiones o s&#237;ntomas en las pacientes que han requerido una cirug&#237;a y por ello actualmente se recomienda a todas las pacientes que han sido intervenidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Aunque las lesiones endometri&#243;sicas no se consideran lesiones premalignas&#44; las pacientes con endometriosis ov&#225;rica presentan un riesgo m&#225;s elevado de presentar algunos subtipos de c&#225;ncer de ovario&#44; como el endometrioide y de c&#233;lulas claras&#44; respecto la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Algunos tratamientos como los estroprogest&#225;genos disminuyen el riesgo de presentar un c&#225;ncer de ovario en la poblaci&#243;n general y a&#250;n m&#225;s en las pacientes con endometriosis&#46; Tambi&#233;n disminuyen el riesgo de c&#225;ncer de endometrio&#44; como los progest&#225;genos&#44; y tambi&#233;n el c&#225;ncer de colon<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Cabe destacar que los diferentes tratamientos hormonales son anticonceptivos y por tanto pueden ser usados colateralmente con esta finalidad por las pacientes con endometriosis&#46; Adem&#225;s&#44; algunos de ellos pueden aportar efectos beneficiosos secunarios fuera de la esfera ginecol&#243;gica&#44; como el control del acn&#233;&#44; de las migra&#241;as menstruales o el control de la exacerbaci&#243;n de otras patolog&#237;as con el ciclo menstrual como la epilepsia&#44; porfiria&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; etc&#233;tera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma global&#44; existen dos tipos de tratamientos de primera elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;23&#44;24</span></a>&#58; los estroprogest&#225;genos o anticoncepci&#243;n hormonal combinada &#40;especialmente la monof&#225;sica con estr&#243;genos a dosis media y administrada en reg&#237;menes extendidos o continuos&#41; y algunos progest&#225;genos en diferentes v&#237;as de administraci&#243;n &#40;dienogest&#44; acetato de noretisterona o desogestrel por v&#237;a oral&#44; as&#237; como el dispositivo intrauterino de levonorgestrel de alta dosis&#41;&#46; Estos tratamientos se consideran de primera elecci&#243;n porque en general son bien tolerados&#44; est&#225;n financiados por el sistema de salud y son eficaces para el tratamiento de la enfermedad&#46; En cambio se consideran f&#225;rmacos de segunda elecci&#243;n los an&#225;logos de la GnRH y algunos progest&#225;genos&#44; como el acetato de medroxiprogesterona depot&#44; que son eficaces para el control de la enfermedad pero presentan m&#225;s efectos secundarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Estos tratamientos&#44; que son los que es posible prescribir en nuestro medio en la actualidad&#44; se van a describir a continuaci&#243;n&#46; Se espera que en un futuro muy cercano se dispondr&#225; de otros f&#225;rmacos hormonales que han demostrado en ensayos cl&#237;nicos ser &#250;tiles para el manejo de la endometriosis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento m&#233;dico del dolor asociado a la endometriosis</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#233;dico del dolor de la endometriosis se basa en el uso de diferentes pautas terap&#233;uticas que incluyen antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#44; analg&#233;sicos y terap&#233;uticas hormonales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Como se ha descrito con anterioridad el tratamiento fundamental es hormonal&#44; al considerarse una enfermedad hormono-dependiente&#44; y deber&#225; individualizarse en funci&#243;n de la edad&#44; paridad&#44; deseo gen&#233;sico&#44; s&#237;ntomas asociados&#44; antecedentes patol&#243;gicos y preferencias de la paciente&#46; Debe considerarse un tratamiento a largo plazo dada la cronicidad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; mujeres que rechacen el tratamiento hormonal o con contraindicaci&#243;n para el mismo pueden beneficiarse de uso de ibuprofeno &#40;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#237;a oral&#41; u otros AINE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Debe tenerse en cuenta que ninguno de estos f&#225;rmacos carece de contraindicaciones y efectos secundarios&#44; sobre todo g&#225;stricos&#44; por lo que es necesario el uso de protectores g&#225;stricos de manera concomitante&#46; Otros f&#225;rmacos analg&#233;sicos tambi&#233;n pueden utilizarse&#44; ya sea de manera alternativa o concomitante &#40;por ejemplo&#44; paracetamol 1 g&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#237;a oral&#44; solo o asociado a code&#237;na 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#237;a oral u otras pautas&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; el tratamiento m&#233;dico m&#225;s eficaz es el hormonal &#40;contraceptivos hormonales combinados &#91;v&#237;a oral&#44; transcut&#225;nea o vaginal&#93;&#44; desogestrel&#44; acetato de medroxiprogesterona&#44; acetato de noretisterona&#44; dienogest&#44; desogestrel o an&#225;logos del GnRH&#41;&#44; habi&#233;ndose demostrado que la supresi&#243;n de la funci&#243;n ov&#225;rica durante 6 meses reduce de manera significativa el dolor asociado a la endometriosis&#44; aunque la recurrencia de los s&#237;ntomas es habitual despu&#233;s de la suspensi&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; En general&#44; todo tratamiento que genere amenorrea y&#47;o supresi&#243;n de la ovulaci&#243;n y&#47;o disminuci&#243;n de la frecuencia de menstruaci&#243;n y&#47;o disminuci&#243;n de la cantidad de flujo menstrual va a mejorar los s&#237;ntomas de dolor asociados a la enfermedad&#46; Ning&#250;n tratamiento hormonal ha demostrado ser m&#225;s efectivo que otro pero su perfil de efectos secundarios es diferente&#44; lo que limita su uso a largo plazo y el cumplimiento del tratamiento&#46; De entre los f&#225;rmacos considerados como primera l&#237;nea de tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; se encuentran los anticonceptivos hormonales combinados &#40;en cualquiera de sus posolog&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;28</span></a>&#46; Entre los anticonceptivos orales se prefieren los de dosis media con gest&#225;genos de segunda generaci&#243;n a los m&#225;s modernos con dosis m&#225;s bajas de estr&#243;genos&#46; Existe evidencia que demuestra la superioridad de una pauta continua o extendida sobre una pauta en la que los anticonceptivos se tomen de manera c&#237;clica con deprivaciones mensuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; Aunque cualquier pauta es posible y mejor a no realizar tratamiento hormonal alguno&#44; las pautas continuas alargadas trimestrales o semestrales suelen mejorar la calidad de vida de las pacientes al mejorar los s&#237;ntomas en mayor medida y eliminar la dismenorrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;29</span></a>&#46; Estas pautas han demostrado recientemente que producen una regresi&#243;n de las lesiones endometri&#243;sicas&#44; predominantemente los endometriomas ov&#225;ricos y algunas localizaciones de endometriosis profunda como los focos sobre los ligamentos uterosacros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46; Las v&#237;as de administraci&#243;n diferentes de la oral&#44; como los parches y el anillo vaginal&#44; pueden ser igualmente efectivas&#44; aunque no han sido tan ampliamente estudiadas como la v&#237;a oral&#46; Cabe destacar que diversos estudios aleatorizados recientes demuestran el beneficio de la anticoncepci&#243;n hormonal combinada como tratamiento preventivo de las recurrencias tras el tratamiento quir&#250;rgico de los endometriomas ov&#225;ricos y&#44; por tanto&#44; deber&#237;an recomendarse como tratamiento cr&#243;nico tras la cirug&#237;a del endometrioma ov&#225;rico u otros tipos de endometriosis mientras la paciente no desee gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los progest&#225;genos &#40;acetato de noretisterona&#44; dienogest&#44; desogestrel&#44; el dispositivo intrauterino &#91;DIU&#93; de levonorgestrel de alta dosis o el acetato de medroxiprogesterona&#41; han demostrado tambi&#233;n ser efectivos para el dolor p&#233;lvico secundario a endometriosis&#46; Aunque hasta hace pocos a&#241;os los progest&#225;genos se consideraban segundas l&#237;neas de tratamiento esto ha cambiado en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Esto se debe a la evidencia cient&#237;fica m&#225;s abundante que apoya su eficacia as&#237; como la buena tolerancia&#44; bajo coste y seguridad que permiten se administrados en pacientes con intolerancias&#44; efectos secundarios o contraindicaciones para el uso de estr&#243;genos&#46; Existen diferentes opciones terap&#233;uticas&#44; dependiendo la elecci&#243;n de la necesidad contraceptiva de la paciente&#44; el perfil de efectos adversos y las preferencias de la mujer&#46; De esta manera&#44; las pacientes que deseen un tratamiento eficaz&#44; no autoadministrado&#44; de larga duraci&#243;n y con buena eficacia anticonceptiva pueden optar entre el DIU de levonorgestrel de alta dosis o el implante subcut&#225;neo de etonogestrel&#46; Existe mucha evidencia que avala la eficacia y seguridad del DIU de levonorgestrel de alta dosis en pacientes con endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;28</span></a>&#46; En cambio&#44; la evidencia sobre el implante subcut&#225;neo es escasa pero sugiere que en pacientes que consiguen amenorrea suele haber un buen control sintom&#225;tico asociado&#46; Adem&#225;s el DIU de levonorgestrel de alta dosis requiere una &#250;nica actuaci&#243;n m&#233;dica en 6-8 a&#241;os y el implante subcut&#225;neo cada 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Debido a los efectos secundarios&#44; predominantemente androg&#233;nicos y de mal control del sangrado uterino&#44; el implante subcut&#225;neo de etonogestrel&#44; se ha considerado un tratamiento de segunda elecci&#243;n en este art&#237;culo aunque esto podr&#237;a ser discutido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El DIU liberador de levonorgestrel de alta dosis ha demostrado ser especialmente &#250;til en casos de recurrencia&#47;persistencia del dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; No obstante&#44; hay que tener el cuenta&#44; que el &#233;xito de estos tratamientos suele verse afectado por la eficacia del mismo en ser capaz de inducir una amenorrea u oligomenorrea&#46; Por otro lado&#44; el acetato de noretisterona se considera una primera l&#237;nea de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Es eficaz para controlar las diferentes lesiones y s&#237;ntomas y se consigue un buen control del sangrado administrando la dosis menor eficaz que induzca amenorrea&#46; A pesar de sus efectos androg&#233;nicos&#44; que motivan el abandono en algunas pacientes&#44; como parte de la mol&#233;cula se transforma en estr&#243;genos&#44; no se produce una disminuci&#243;n de la masa &#243;sea y la tolerancia en dosis de 10 o 5 mg&#47;d&#237;a suele ser excelente&#46; Cabe destacar&#44; que algunos estudios han demostrado la alta eficacia del acetato de noretisterona en pacientes con endometriosis profunda o dispareunia profunda severa asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por otro lado&#44; otra primera l&#237;nea de tratamiento hormonal&#44; dienogest 2 mg&#47;d&#237;a v&#237;a oral&#44; con su alto poder antiproliferativo endometrial&#44; suele controlar adecuadamente y desde el inicio del tratamiento el sangrado genital y el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Adem&#225;s sus efectos antiandrog&#233;nicos a&#241;aden una buena adherencia al tratamiento en muchas pacientes&#46; Se considera por ello&#44; una opci&#243;n de entrada especialmente en pacientes con mala experiencia previa con estroprogest&#225;genos o que presentan contraindicaciones para los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con anticonceptivos hormonales con estroprogest&#225;genos o progest&#225;genos puede mantenerse durante largo plazo&#44; sin embargo los an&#225;logos del GnRH deben&#44; en principio&#44; suspenderse a los seis meses del tratamiento debido a sus efectos sobre la masa &#243;sea de la paciente y otros efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por ello&#44; los an&#225;logos de la GnRH se consideran una segunda l&#237;nea de tratamiento en los casos resistentes a los tratamientos m&#233;dicos expuestos con anterioridad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Si es necesario mantener el tratamiento con an&#225;logos de la GnRH debe asociarse un tratamiento tipo &#171;add-back therapy&#187; &#40;es decir administrando al mismo tiempo en pauta continua estr&#243;genos&#44; progest&#225;genos&#44; una combinaci&#243;n de estr&#243;genos y gest&#225;genos&#44; o tibolona&#41; para evitar efectos secundarios como p&#233;rdida de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Teniendo en cuenta sus efectos beneficiosos y sus efectos secundarios&#44; se utilizar&#225; un tipo de tratamiento &#171;a&#241;adido&#187; u otro&#59; este tratamiento combinado se puede mantener durante largo tiempo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a sus efectos secundarios&#44; tambi&#233;n se contempla el uso de acetato de medroxiprogesterona depot como un tratamiento de segunda elecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; en pacientes peri- o posmenop&#225;usicas&#44; con m&#250;ltiples cirug&#237;as previas&#44; incluso histerectomizadas&#44; que no han respondido o tienen intolerancias a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la alta sospecha de endometriosis no confirmada por las pruebas de imagen se recomienda el tratamiento emp&#237;rico con antiinflamatorios no esteroidales&#44; anticoncepci&#243;n hormonal combinada&#44; progest&#225;genos&#44; colocaci&#243;n del DIU liberador de levonorgestrel de alta dosis o an&#225;logos de la GnRH &#40;elecci&#243;n en funci&#243;n de la edad&#44; paridad&#44; deseo gen&#233;sico&#44; s&#237;ntomas asociados y preferencias de la paciente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El danazol y la gestrinona&#44; aunque se han demostrado eficaces en cuanto al control de las algias asociadas a la endometriosis&#44; se usan muy raramente en la actualidad por los efectos secundarios originados por su acci&#243;n androg&#233;nica y metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la aromatasa&#44; los antagonistas de la progesterona y los moduladores selectivos de los receptores de la progesterona a&#250;n se consideran tratamientos experimentales&#44; aunque prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; puede contemplarse el uso individualizado de tratamiento hormonal sustitutivo continuo con estroprogest&#225;genos a dosis bajas o tibolona en pacientes menop&#225;usicas con antecedente de endometriosis y s&#237;ntomas climat&#233;ricos asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento m&#233;dico de la endometriosis para mejorar la fertilidad</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#233;dico de la endometriosis con diferentes tratamientos hormonales &#40;anticoncepci&#243;n hormonal combinada&#44; acetato de medroxiprogesterona&#44; dienogest&#44; desogestrel o an&#225;logos de la GnRH&#41; antes o despu&#233;s de un tratamiento quir&#250;rgico o sin tratamiento quir&#250;rgico asociado no ha demostrado aportar beneficios para mejorar la fertilidad en pacientes con endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; su efecto anticonceptivo&#44; no solo no mejora la fertilidad&#44; sino que adem&#225;s retrasa la fertilidad espont&#225;nea o tras t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#46; Adem&#225;s el uso de an&#225;logos de la GnRH tras cirug&#237;a en pacientes con endometriosis profundas extensas no ha demostrado un beneficio en cuanto a tasas de embarazo respecto a la conducta expectante&#46; No obstante&#44; en aquellas pacientes que no deseen gestaci&#243;n&#44; uno de los objetivos del tratamiento hormonal m&#233;dico es evitar la progresi&#243;n de la enfermedad y por ello evitar cirug&#237;as innecesarias sobre los ovarios que pueden disminuir la reserva ov&#225;rica&#44; y por ello&#44; el tratamiento hormonal&#44; secundariamente es capaz de preservar la fertilidad en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo casos concretos&#44; en las pacientes con endometriosis y esterilidad asociada se recomienda realizar t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida &#40;hay que seleccionar el tipo seg&#250;n la edad&#44; tiempo de esterilidad&#44; severidad y extensi&#243;n de la enfermedad&#44; antecedentes quir&#250;rgicos&#44; marcadores de reserva ov&#225;rica y el resultado de las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida realizadas previamente&#41; para conseguir gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;2</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica actual&#44; aunque con limitaciones y de forma individualizada&#44; recomienda el uso de an&#225;logos de la GnRH durante 2 a 6 meses antes de realizar una FIV en algunas pacientes con endometriosis y&#47;o adenomiosis asociada ya que este tratamiento podr&#237;a aumentar la probabilidad de gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Qu&#233; hacer cuando el tratamiento m&#233;dico hormonal falla o existe una respuesta parcial insuficiente</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre las indicaciones de cirug&#237;a se encuentra el fallo del tratamiento m&#233;dico o la imposibilidad para poder realizarlo por contraindicaciones o efectos secundarios del tratamiento hormonal&#44; con la consecuente persistencia y progresi&#243;n de la enfermedad y sus s&#237;ntomas&#46; No obstante&#44; antes de indicar una cirug&#237;a se recomienda evaluar de forma extensa y cautelosa a la paciente mediante ecograf&#237;a ginecol&#243;gica din&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;40</span></a> puesto que&#44; en la mayor&#237;a de las pacientes la enfermedad suele encontrarse en m&#250;ltiples localizaciones y deben tratarse todas las lesiones para que la paciente presente un beneficio posterior&#46; Adem&#225;s&#44; la paciente puede presentar toda una serie de comorbilidades asociadas al dolor&#44; que se conocen y se describen asociadas a la endometriosis en los &#250;ltimos recientes a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#46; Concretamente&#44; los m&#225;s frecuentemente asociados son la contractura del suelo p&#233;lvico&#44; especialmente de los m&#250;sculos elevadores del ano y obturadores&#44; as&#237; como el s&#237;ndrome miofascial p&#233;lvico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; la fibromialgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> o el s&#237;ndrome de sensibilizaci&#243;n central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Estos s&#237;ndromes dolorosos deben ser diagnosticados y tratados de forma multimodal con f&#225;rmacos espec&#237;ficos y fisioterapia del suelo p&#233;lvico o de otras localizaciones junto con el tratamiento hormonal de base de la endometriosis&#46; El papel de la cirug&#237;a en estas pacientes puede ser contraproducente si no se ha diagnosticado el s&#237;ndrome doloroso de base e incluso puede empeorar el dolor que puede llegar a ser muy rebelde al tratamiento multimodal&#46; Fuera de estas complicaciones&#44; la cirug&#237;a estar&#237;a indicada en el resto de casos resistentes al tratamiento m&#233;dico o que no tienen alternativa terap&#233;utica o en las situaciones absolutas que se han descrito al principio del art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del tratamiento m&#233;dico en las pacientes con endometriosis no debe basarse exclusivamente en la eficacia sino tambi&#233;n en su perfil de efectos secundarios&#44; tolerancia&#44; adherencia al tratamiento&#44; costes y las preferencias de las pacientes&#46; Esto es especialmente importante teniendo en cuenta la naturaleza cr&#243;nica e inflamatoria de la endometriosis que en potencia puede alterar en gran medida la calidad de vida&#44; actividades sociales&#44; laborales y relaciones familiares e &#237;ntimas de muchas pacientes&#46; Por ello se recomienda una decisi&#243;n compartida e individualizada para cada paciente y en funci&#243;n del s&#237;ntoma predominante y el tipo y evoluci&#243;n previa de la endometriosis&#46; Por ello&#44; actualmente debe recomendarse el tratamiento hormonal como la primera elecci&#243;n de tratamiento de la endometriosis y extenderlo un largo periodo de tiempo&#44; hasta que la paciente tenga deseo gestacional o est&#233; posmenop&#225;usica&#44; con el objectivo de mejorar su calidad de vida y minimizar el requerimiento de cirug&#237;as&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">2&#46;- Evitar la progresi&#243;n de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;- Disminuir el tama&#241;o de las lesiones existentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;- Evitar recidivas del dolor tras una cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;- Evitar recidivas radiol&#243;gicas tras una cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;- Evitar cirug&#237;as innecesarias&#58; - elimina el riesgo de complicaciones intraquir&#250;rgicas&#44;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">posquir&#250;rgicas inmediatas o tard&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Elimina el riesgo de disminuci&#243;n de la reserva ov&#225;rica en la cirug&#237;a de los endometriomas ov&#225;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46;- Efecto anticonceptivo colateral en pacientes que no desean gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46;- Efectos beneficiosos a&#241;adidos de los diferentes tratamientos seg&#250;n el perfil de la paciente y tipo de tratamiento&#58; control del acn&#233;&#44; s&#237;ndrome premenstrual&#44; migra&#241;as menstruales&#44; evitar la exacerbaci&#243;n de otras patolog&#237;as con el ciclo menstrual como la epilepsia&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; porfiria&#44; etc&#233;tera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;- Permite planificar correctamente el momento adecuado de una cirug&#237;a como por ejemplo en pacientes que requieren cirug&#237;a antes de realizar un tratamiento de fertilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46;- La anticoncepci&#243;n con estroprogest&#225;genos disminuye el riesgo de c&#225;ncer de ovario&#44; endometrio y colon&#44; y los progest&#225;genos de endometrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">- <span class="elsevierStyleBold">Primeras l&#237;neas de tratamiento</span>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">- Anticoncepci&#243;n hormonal con estroprogest&#225;genos monof&#225;sica en cualquier v&#237;a de administraci&#243;n &#40;v&#237;a oral o con anillo vaginal o parche cut&#225;neo&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel de alta dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Dienogest v&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Acetato de noretisterona v&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">- An&#225;logos de la GnRH intramuscular o intranasal con o sin &#171;add-back therapy&#187;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">- Otros progest&#225;genos&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Acetato de medroxiprogesterona depot&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Otros progest&#225;genos v&#237;a oral o por otras v&#237;as de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 0210573X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
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2024 Octubre 18 15 33
2024 Septiembre 15 14 29
2024 Agosto 18 17 35
2024 Julio 21 16 37
2024 Junio 20 20 40
2024 Mayo 17 12 29
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