Nuevo paradigma en la cirugía del mioma: reparación uterina | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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Se estima que entre 35-80% de las mujeres van a tener un mioma a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">1,2</a>. Influyen factores como la edad, la raza negra, la menarquia precoz y la paridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">2</a>. Casi 75% de las pacientes son asintomáticas y cuando hay síntomas, el principal síntoma es la metrorragia, seguido de dolor abdominal o masa ocupante de espacio que ocasiona clínica digestiva y/o urológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">2</a>. Igualmente se ha visto que tiene impacto desde el punto de vista reproductivo. El mioma se diagnostica fundamentalmente en el grupo de los 30-39 años seguido del grupo de los 40-49 años, siendo poco frecuente antes de los 20 años. Esta distribución es generalizada a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>.El manejo del mioma uterino sigue siendo un tema controvertido en varios aspectos. Con respecto al manejo clínico de los miomas uterinos asintomáticos se podría admitir que la conducta más recomendada en pacientes con miomas uterinos asintomáticos es la observación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a>, cuando nos enfrentamos a esta situación, la paciente puede realizar una serie de preguntas como por ejemplo: ¿Habría posibilidad de que fuera un cáncer, es decir, un sarcoma?, ¿es necesario llevar a cabo una histerectomía?, ¿podría comprometer la fertilidad o los resultados de la gestación?, ¿es posible que crezcan, y si lo hacen, existe alguna terapia que pueda detener este crecimiento?, ¿la conducta de esperar y ver, podría suponer algún riesgo?En miomas asintomáticos pero que puedan distorsionar la cavidad uterina en el contexto de mujeres con problemas de fertilidad o que se van a someter a un tratamiento de fertilización in vitro, su exéresis puede plantearse y de hecho existen estudios en la literatura en los que se demuestra que la exéresis de mioma asintomático que distorsiona la cavidad puede mejorar los resultados de la fecundación in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">5</a>. Si bien es cierto que los datos de la exéresis profiláctica en mujeres que no tienen un problema de fertilidad son controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">6,7</a>.En cuanto a si los miomas pueden empeorar los resultados reproductivos o los resultados asociados a un embarazo, en general se considera que los miomas asintomáticos no van a influir negativamente en los resultados perinatales en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">8</a>. Aunque se han reportado series pequeñas, con relativo éxito y aparente baja tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">9</a>, plantear la exéresis durante la gestación estaría en principio contraindicada.Respecto a los miomas sintomáticos, existe una gran variedad de síntomas desde la hemorragia, el dolor, la distensión abdominal, síntomas digestivos, urgencia miccional, molestias al orinar. Existen muchas terapias para el manejo del mioma sintomático, que básicamente se resumen en tres opciones: el tratamiento médico, el tratamiento mínimamente invasivo y el tratamiento quirúrgico. Esta variedad de opciones muestra que no hay una ideal y que la que mejor puede ser para una paciente no lo sea para otra.En el reciente 1er Congreso de la Sociedad Española para el Estudio del Mioma y la Endometriosis, se abordó la cuestión del manejo del mioma uterino. El presente artículo pretende resumir lo que allí se trató.Miomas uterinos. Nuestros problemas en el diagnósticoLos principales problemas que podríamos considerar que tenemos con el diagnóstico del mioma uterino es diferenciarlo del sarcoma uterino y la precisión de la ecografía a la hora de establecer la potencial complejidad del tratamiento mínimamente invasivo o quirúrgico. En otras palabras, la correlación entre lo que vemos en la ecografía y lo que nos encontramos en la cirugía o la radiofrecuencia.A. Diferenciar un mioma de un sarcomaA la hora de diferenciar un mioma de un sarcoma, una cuestión importante es dimensionar el problema. El mioma es una lesión muy frecuente, con una incidencia estimada es dos a 13 casos por 1.000 mujeres por año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. Mientras que los sarcomas uterinos constituyen 3% de todos los cánceres uterinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">10</a>. Se estima que a nivel mundial los sarcomas tienen una incidencia de 0,5 a 3,3% por 100.000 mujeres/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">10</a>. La incidencia de sarcoma oculto en piezas de histerectomía por supuestos miomas es de 0,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>. Particularmente, el riesgo en mujeres menores de 40 años es casi inexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>.Indudablemente, el diagnóstico específico del sarcoma uterino es difícil y representa un verdadero desafío clínico. La introducción de la morcelación como técnica quirúrgica para la extracción laparoscópica de leiomiomas uterinos y del propio útero tras histerectomía ha hecho que este desafío sea más problemático, ya que el pronóstico parece empeorar en mujeres con sarcoma uterino oculto y útero morcelado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">12</a>. Tras algunos años de preocupación por este problema, varias sociedades científicas actualmente han atemperado la cuestión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a>. No obstante, el diagnóstico preoperatorio de los sarcomas uterinos sigue siendo un tema que preocupa a mucho clínicos y cirujanos.Un criterio que habitualmente se ha considerado de sospecha de la existencia de un sarcoma, es el crecimiento rápido de lo que se considera un mioma. Sin embargo, el riesgo de sarcoma en un mioma de crecimiento rápido es extremadamente bajo (0,27%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">14</a>. El crecimiento rápido puede ocurrir en la mujer posmenopáusica también, aún no es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a>.Típicamente, los miomas son lesiones redondas u ovoideas localizadas en el miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">16</a>. Pueden deformar el contorno del útero, pueden localizarse hacia el interior, o pueden encontrarse en el propio espesor de la pared uterina sin deformar significativamente el contorno del útero. Característicamente son lesiones. La ecogenicidad suele ser no homogénea, con sobras típicamente de borde. No suelen tener áreas quísticas en su interior. Suelen presentar un anillo vascular perilesional. La sensibilidad y especificidad de la ecografía para el diagnóstico de miomas son muy altas (ambas mayores de 90%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">16</a>.Los miomas pueden cambiar de aspecto y sufrir transformaciones, también denominadas como «degeneración»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">16</a>. Así, puede producirse una degeneración quística (aquella que presenta áreas quísticas regulares, es característica de una degeneración mixoide), degeneración isquémica (en este caso se presentan áreas quísticas irregulares es típica de una isquemia/necrosis isquémica), degeneración grasa, fibrótica y cálcica.La serie más grande reportada hasta la fecha que analiza cuáles son las características ecográficas más comúnmente presentes en los sarcomas uterinos es la reportada por Ludovisi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">17</a>. Estos autores analizan retrospectivamente las imágenes de 116 casos de leiomiosarcomas y 79 de sarcomas del estroma endometrial. Observan que, en el caso de los leiomiosarcomas, el tamaño promedio de la lesión es de 10 cm, 94% son heterogéneos, 63% de las lesiones tienen un contorno irregular, 58% presenta áreas quísticas (la mayoría de las veces de contorno irregular), 71% no tiene sombras. Respecto al Doppler, 73% de los leiomiosarcomas estaban moderada o intensamente vascularizados. Los sarcomas del estroma endometrial y los sarcomas indiferenciados presentan hallazgos parecidos, siendo la principal diferencia que el tamaño de estas lesiones tiende a ser menor. Según estos autores, apenas 6-8% de los casos de sarcoma presentaban una imagen que podía considerarse característica de mioma benigno. No está bien estudiado con qué frecuencia un mioma puede parecer un sarcoma, pero habría la posibilidad de que se presentara este fenómeno. En estudio español multicéntrico sobre miomas uterinos ha observado que aproximadamente 5% de los miomas puede parecer sarcoma en la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">18</a>. Cuando hay duda, la resonancia magnética (RM) puede ser útil.B. Programación quirúrgicaEs algo sorprendente saber que el coste de los miomas para la sociedad es el doble que el cáncer de mama o el cáncer de colon y unas siete veces más que el cáncer de ovario; y, sin embargo, es una patología hasta hace poco no muy estudiada y a la que se dedicaban pocos recursos en investigación.Actualmente se le da una gran importancia al diagnóstico de los miomas previo a la cirugía, relacionándolo con el éxito de la misma. Aunque habitualmente se utiliza la clasificación de International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para la clasificación de la localización de los miomas, no hay una concordancia tan alta entre diferentes exploradores. Un estudio reciente, en el que se utilizaba la resonancia nuclear, y en el que emitieron un diagnóstico dos ginecólogos y dos radiólogos especializados en miomas, se observó una disparidad con repercusión en la planificación quirúrgica en 30% de los casos (no estando relacionada con la especialidad, es decir, esa discrepancia era independiente de la persona que emitía el diagnóstico, fuera ginecólogo o radiólogo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">19</a>.C. ¿Miomectomía antes de la fecundación in vitro?Está demostrado que la presencia de miomas submucosos empeora los resultados de embarazos y nacidos vivos, por lo que su exéresis está clínicamente indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">20</a>. Sin embargo, se ha planteado qué pasa con los miomas intramurales y subserosos. En otras palabras, qué impacto tienen en la fertilidad los miomas que no distorsionan la cavidad. Un metaanálisis reciente incluyendo datos de 15 estudios y 5.029 mujeres ha llegado a la conclusión que las mujeres con miomas intramurales que no distorsionan la cavidad tienen 44% menos de probabilidades de conseguir recién nacidos vivos y 33% menos de probabilidades de conseguir gestaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">21</a>. Sin embargo, una revisión de 2020, en la que se analiza el efecto de la cirugía sobre la subfertilidad de pacientes con miomas, concluyen que hay una evidencia limitada para determinar la función de la miomectomía para la infertilidad en mujeres con fibromas, ya que solo un ensayo comparó miomectomía sin miomectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">22</a>. Por lo que si se toma la decisión de someterse a una miomectomía en este tipo de miomas, ya sea por vía laparoscópica, laparotómica o por diferentes sistemas electroquirúrgicos, la evidencia existente debe ser vista con cautela debido al número pequeño de eventos, número mínimo de estudios y evidencia de muy baja calidad. El problema, por tanto, es que no hay estudios de buena calidad.¿Puede conseguirse la reparación uterina con miomectomía múltiple?Realmente es posible por un equipo experto, diseñar y extirpar un elevado número de miomas y dado que la miomectomía es una patología benigna, la edad no debería ser un condicionante, si la paciente desea conservar su útero. La ecografía intraquirúrgica nos ayuda a localizar miomas pequeños, que no son palpables por laparotomía o que no son visibles por histeroscopia.A. ¿Debe ser la edad de la paciente un factor determinante en el tipo de tratamiento que se debe ofrecer?Son múltiples los factores que influyen en la toma de decisiones del manejo terapéutico de los miomas, siendo una de las más importantes el deseo genésico y/o el deseo de conservar el útero por parte de la paciente. Respecto al deseo genésico, debemos informar a nuestras pacientes sobre la influencia de los diferentes factores implicados en ella como el efecto de la edad sobre el descenso de la fertilidad, así como preguntar sobre sus expectativas, de forma que pueda tomar una decisión consensuada e informada sobre el tratamiento de su patología.La presencia de endometriosis u otras causas como cirugías previas que puedan condicionar un cuadro adherencial abdominal importante deben tenerse en cuenta, así como la, aunque infrecuente, sospecha de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">23,24</a>.Sin embargo, ¿es la edad un factor determinante en el tipo de tratamiento que debemos proponer a nuestras pacientes? En diferentes series publicadas en las que se analizaba la edad media en las pacientes sometidas a miomectomía describían un rango entre los 35 y 40 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">25–27</a>. Este rango de edad coincide en muchos casos con el momento en el que nuestras pacientes se plantean una gestación, lo que ha propiciado un aumento de las publicaciones que analizan el efecto de los miomas sobre la fertilidad y la aparición de documentos de consenso al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">28,29</a>.De la misma forma, dada la implementación en nuestro medio de la cirugía mínimamente invasiva, así como en los últimos años de la cirugía robótica, se ha estudiado cada vía de abordaje para dilucidar cuál es el manejo quirúrgico más apropiado en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">28,30</a>. Es por ello, en el contexto de la tendencia actual de retraso de la maternidad, que el abordaje terapéutico de los miomas y, en especial en su aspecto quirúrgico, debe realizarse de forma individualizada a cada paciente.No obstante, para responder a esta pregunta, se ha realizado una búsqueda de artículos indexados en diferentes bases de datos (MEDLINE, PubMed, Cochrane, SciELO) desde la aparición de los registros hasta octubre 2022. Todos los estudios observacionales que estudiaban relación del tratamiento quirúrgico con afectación de la fertilidad fueron incluidos, así como los ensayos clínicos al respecto. La revisión realizada revela que, en los últimos años, se ha producido una demanda cada vez mayor por parte de nuestras pacientes de cirugías conservadoras del útero, con un aumento esperado de las cirugías por miomas en 2050 de 20% para las histerectomías y de 31% para miomectomías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">20</a>. Uno de los motivos que se encuentran detrás de esta creciente demanda es el retraso de la maternidad por causa social. Como tal, debemos ofrecer a nuestras pacientes una solución consensuada a su sintomatología que le permita cumplir sus deseos genésicos.En cuanto a la edad, se estudió la influencia de esta sobre el tipo de cirugía a realizar para el tratamiento de los miomas, así como la de otros factores demográficos. Es conocida la mayor aparición de miomas en las pacientes de raza negra y así como una mayor gravedad de los síntomas en estas pacientes, con un mayor riesgo relativo (RR) respecto a las pacientes caucásicas de someterse a una miomectomía o a una histerectomía por este motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">31</a>. Las pacientes de raza negra diagnosticadas de miomas además tendían a ser más jóvenes al momento de realizar la miomectomía y tener miomas de mayor tamaño (> 500 g). De forma general, las pacientes > 45 años se realizan menos miomectomías por vía laparoscópica respecto a las pacientes menores de 45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">32</a>.Respecto a la vía de abordaje, en una revisión sistemática que incluyó 51 artículos, en la cual se analizaba la vía de abordaje quirúrgico y su impacto en la fertilidad en cinco de dichos estudios (n = 829) describió resultados inconsistentes entre las tasas de gestación entre las dos vías quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">33</a>. La utilización de técnicas quirúrgicas de hemostasia como los torniquetes uterinos o las suturas de suspensión uterinas no se asociaron con menores tasas de fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">34</a>. En un metaanálisis realizado por Lavazzo et al., que incluyó 2.077 pacientes de nueve estudios que comparaban miomectomías realizadas mediante cirugía robótica vs. laparoscópica o cirugía abierta, se concluye que no existían diferencias entre las técnicas de cirugía mínimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">35</a>.El tamaño de los miomas, así como el número de estos resecados durante la cirugía parece estar asociado a la presencia de complicaciones, especialmente, sangrado intraoperatorio importante. Aquellos casos con miomas dominantes mayores de 10 cm o volúmenes uterinos de más de 600 cm3 predecían la presencia de complicaciones intraoperatorias con una sensibilidad y especificidad de 79%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">36</a>. Aquellos casos con miomas > 500 g, así como un mayor número de miomas resecados durante la cirugía mínimamente invasiva, parece estar relacionado con una mayor tasa de reconversión a laparotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">37</a>.Hay que tener en cuenta a la hora de informar sobre el tipo de cirugía a realizar, la alta tasa de recidivas. En un metaanálisis publicado por Ming et al., no se encontraron mayores tasas de recidiva tras miomectomía laparoscópica que tras miomectomía abierta en aquellas pacientes con < 5 miomas, aunque la tasa de recidiva después de la laparoscopia pareció ser mayor que posterior a la cirugía abierta en el grupo de pacientes > 5 miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">38</a>.En cuanto a la recuperación después de la cirugía, las pacientes intervenidas de histerectomía tuvieron una mayor calidad de vida al año de la cirugía que las pacientes intervenidas de miomectomía, aunque estas diferencias solo fueron significativas en el grupo de histerectomía mínimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">39</a>.Con estos datos, se puede concluir que dada la demanda cada vez mayor por cirugías conservadoras uterinas para el manejo de los miomas en edades extremas de la vida fértil, la valoración de un consejo individualizado y consensuado con cada paciente se convierte en una parte primordial del manejo de esta patología.Tratamiento quirúrgico de los miomas. Mitos y realidadesA. Mitos en la cirugía de los miomasReferente a los miomas existe una serie de mitos que quizás estaría bien comentar puesto que no siempre se ajusten la verdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">40</a>. Es mejor controlar el crecimiento de los miomas que operarlo. Este punto hay que matizarlo puesto que, ¿hasta cuándo dejamos crecer los miomas?, ¿cuál es el número de miomas más o menos aceptable, antes de decidir operarlos?, ¿consideramos como síntoma la distensión abdominal o el abultamiento del abdomen creado por el crecimiento de los miomas? La historia natural de los miomas tiende al crecimiento, por lo tanto, el mito de que si el mioma crece tiene alto riesgo de ser maligno, no se ajusta a la realidad. Aunque un elevado crecimiento rápido a una determinada edad, en un contexto clínico, analítico y radiológico, pueden hacernos sospechar estar delante de un sarcoma.Si bien es cierto que clásicamente una opción quirúrgica para los miomas es la histerectomía, lógicamente, hay que individualizar cada caso, hablar y escuchar a la paciente y como no valorar la miomectomía como posible primera indicación del tratamiento quirúrgico por delante de la histerectomía.Otro de los mitos ampliamente extendido en la voz popular es que las miomectomías tienen un alto riesgo de acabar en histerectomía. En nuestra experiencia, esto no se ajusta a la realidad y a pesar de que debe incluirse dentro del consentimiento informado no puede ser este el motivo que genere ansiedad y dudas en la paciente respecto a la opción de la miomectomía, como tratamiento a su problema de los miomas.Ligado al mito anterior, también existe otro ampliamente difundido que implica a que el útero una vez operado es muy probable que no sirva para conseguir gestación. Una miomectomía ya sea fácil o difícil por tamaño o por gran número de miomas, en manos expertas, suele conseguir una reconstrucción anatómica y funcional del útero, permitiendo la consecución de gestación espontánea o bien mediante técnicas de reproducción asistida.Otro de los miedos que expresan las pacientes para realizarse una miomectomía es el posible alto riesgo de rotura uterina una vez conseguida la gestación. Este miedo es infundado, existe riesgo bajo y controlado. Hay que recordar que por número las cesáreas son las cirugías uterinas más frecuentes que no están exentas del riesgo futuro de rotura uterina, y sin embargo, por eso no se dejan de hacer incluso de repetir. De todas formas, cada miomectomía una vez realizada, la paciente debe ser informada de la posibilidad de si existe bajo o alto riesgo de rotura uterina, bien por la profundidad del defecto generado en el miometrio o bien por el número de incisiones realizadas.Para finalizar con los mitos, respecto a la miomectomía, decir que el riesgo de recidiva de miomas no es por la miomectomía en sí, sino por el riesgo inherente y específico de cada paciente a sufrir su nueva aparición.B. Trucos en hemostasiaCómo dijo algún sabio en alguna ocasión, siempre será mejor usar alguna técnica de hemostasia (farmacológica o mecánica) que no usar ninguna.Probablemente uno de los mejores métodos es la infusión de vasopresina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">41–43</a>, se suele utilizar una ampolla de vasopresina diluida en 250 mL de suero fisiológico. La infusión de dicha vasopresina diluida se realiza intramioma facilitado por una aguja larga de punción folicular y el objetivo es conseguir el blanqueamiento casi total del mioma o del útero. El efecto farmacológico de dicha infusión consigue aproximadamente una hora de hemostasia efectiva.También se incluyen dentro de los trucos para conseguir una buena hemostasia en la miomectomía, las incisiones longitudinales en la serosa y el miometrio hasta alcanzar la pseudocápsula y posteriormente realizar movimientos de tracción-disección (facilitados por una espátula con corte puro monopolar)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">34,40</a>. De todas formas, en cirugía siempre la mejor hemostasia es una buena y rápida sutura del defecto, para lo cual se ha incluido la sutura barbada. Una vez finalizada la sutura, y habiendo realizado profusos lavados de la pelvis y aspirado todo el contenido, se puede colocar una lámina de SurgicelTM normal sobre la cicatriz o cicatrices uterinas con la doble función hemostática y de evitar adherencias al material de sutura.C. Trucos en la incisión-direcciónEs importante a la hora de realizar la miomectomía, una buena colocación de los trócares, que permita una amplia triangulación de las pinzas fundamentalmente del disector y del porta-agujas, para facilitar tanto la colocación de la aguja en el porta, la maniobrabilidad del porta para pasar la aguja a través de los tejidos e inclusive si fuese necesario para realizar nudos. Como se ha dicho anteriormente, se prefieren incisiones longitudinales frente a las transversales. Es fundamental en este proceso, la utilización de algún elemento mecánico de tracción del mioma, como pueden ser las pinzas de Pozzi laparoscópicas o bien un sacacorchos. Para la disección de la pseudocápsula del mioma se pueden utilizar tanto las tijeras como el Hook o la espátula, siendo esta la que parece más práctica, cómoda y funcional para esta función.D. Trucos en la suturaEn este punto es importante tener en cuenta que para poder suturar, uno de los puntos clave es la preparación de la aguja. Inclusive, hay que valorar la posibilidad de rectificarla si fuese necesario. Para la colocación de la misma en algunas ocasiones puede ser necesario apoyarla sobre la cavidad bien sobre la plica vesicouterina o sobre el propio útero.Es muy importante orientar bien la aguja en función de dónde se vaya a realizar la sutura. Esto es importante sobre todo en las suturas y defectos en la cara posterior. La punta de la aguja tiene que apuntar de forma inversa a lo habitual puesto que si no, se hace imposible poder pasar la aguja por los tejidos, teniendo en cuenta que el único movimiento que nos permite el porta-agujas es un movimiento circular o semicircular de la muñeca. En el punto de la sutura hay que valorar, si vamos a utilizar nudos intracorpóreos o extracorpóreos que precisarán el uso de baja nudos, o bien las suturas barbadas continuas que, como se mencionó con anterioridad en el momento actual, son las más utilizadas ya que consiguen reducir el tiempo quirúrgico y mantienen una muy buena tensión de las suturas. Se recomienda sutura de 0 o 00 y de 30 cm, mejor que de 23 cm, empezando por un extremo o en el fondo de la cavidad disecada. Se realizan múltiples capas de ida y vuelta y, finalmente, la última capa seromuscular se puede efectuar a plano o invaginante en pelota de béisbol.E. Clasificación según grado de dificultad de la miomectomíaSin ánimo de establecer esta clasificación como algo oficial, se puede plantear esta clasificación para las miomectomías (Clasificación del Dr. Lobo). Para ello se utiliza el criterio del tamaño y del número de miomas para clasificar las miomectomías en fáciles, de dificultad media y difíciles, de la siguiente forma:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Fácil: un mioma único, hasta 8 cm (60-90 minutos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Media: un mioma de 8-10 cm o dos miomas que sumen 10 cm (90-180 minutos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Difícil: un mioma de más de 10 cm, dos miomas que sumen más de 10 cm o tres o más miomas (más de 180 minutos).</li></ul>En resumen, para realizar una miomectomía se requiere una cierta experiencia quirúrgica, sobre todo si se realiza esta por vía laparoscópica. La laparoscopia es la vía estándar en el abordaje quirúrgico de los miomas, en la mayoría de los casos reservando esta técnica para casos extremadamente difíciles o complejos. Hay que desterrar los falsos mitos sobre la cirugía conservadora de los miomas, puesto que como hemos explicado anteriormente, no se ajustan a la realidad. Es muy importante escuchar y dar voz a los deseos de las pacientes que quieren conservar el útero. La vasopresina es, en mi opinión, la mejor forma de realizar hemostasia durante la miomectomía, laparoscópica e inclusive laparotómica.Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesTodos los autores declaran no tener conflicto de intereses en lo relacionado con este artículo.FinanciaciónEste artículo no ha tenido financiación." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1928217" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1662251" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1928218" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1662250" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Miomas uterinos. 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La mayoría son asintomáticos. Sin embargo, algunos pueden tener una importante repercusión clínica o en la fertilidad de la paciente. Recientemente se han producido cambios relevantes en el diagnóstico y manejo de esta entidad. En este manuscrito se pretende resumir dichos cambios abordados en el 1er Congreso Nacional de la Sociedad Española para el estudio de las Miomas y Endometriosis." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Uterine fibroids are a frequent pathology that mainly affects women in their third and fourth decade of life. Most are asymptomatic. However, some may have a significant clinical impact or on the fertility of the patient. Recently there have been relevant changes in the diagnosis and management of this entity. This paper aims to summarize these changes discussed at the 1 st National Congress of the Spanish Society for the Study of Fibroids and Endometriosis." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:43 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Role, epidemiology, and natural history of benign uterine mass lesions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G.I. Ryan" 1 => "C.H. Syrop" 2 => "B.J. Van Voorhis" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.grf.0000159538.27221.8c" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Obstet Gynecol." 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Estadísticas

REVISIÓN

Nuevo paradigma en la cirugía del mioma: reparación uterina

New paradigm in fibroid surgery: Uterine repair

Maria Luisa Cañetea, Alicia Hernandezb, Violeta Romerob, Ignacio Loboc, Juan Luis Alcazard,

Autor para correspondencia

jlalcazar@unav.es

Autor para correspondencia.

a Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Santa Elena, Madrid, España

b Departamento de Ginecología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

c Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital QuirónSalud, Bilbao, Madrid, España

d Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Universidad de Navarra, Navarra, España

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Igualmente se ha visto que tiene impacto desde el punto de vista reproductivo&#46; El mioma se diagnostica fundamentalmente en el grupo de los 30-39 a&#241;os seguido del grupo de los 40-49 a&#241;os&#44; siendo poco frecuente antes de los 20 a&#241;os&#46; Esta distribuci&#243;n es generalizada a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del mioma uterino sigue siendo un tema controvertido en varios aspectos&#46; Con respecto al manejo cl&#237;nico de los miomas uterinos asintom&#225;ticos se podr&#237;a admitir que la conducta m&#225;s recomendada en pacientes con miomas uterinos asintom&#225;ticos es la observaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; cuando nos enfrentamos a esta situaci&#243;n&#44; la paciente puede realizar una serie de preguntas como por ejemplo&#58; &#191;Habr&#237;a posibilidad de que fuera un c&#225;ncer&#44; es decir&#44; un sarcoma&#63;&#44; &#191;es necesario llevar a cabo una histerectom&#237;a&#63;&#44; &#191;podr&#237;a comprometer la fertilidad o los resultados de la gestaci&#243;n&#63;&#44; &#191;es posible que crezcan&#44; y si lo hacen&#44; existe alguna terapia que pueda detener este crecimiento&#63;&#44; &#191;la conducta de esperar y ver&#44; podr&#237;a suponer alg&#250;n riesgo&#63;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En miomas asintom&#225;ticos pero que puedan distorsionar la cavidad uterina en el contexto de mujeres con problemas de fertilidad o que se van a someter a un tratamiento de fertilizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; su ex&#233;resis puede plantearse y de hecho existen estudios en la literatura en los que se demuestra que la ex&#233;resis de mioma asintom&#225;tico que distorsiona la cavidad puede mejorar los resultados de la fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Si bien es cierto que los datos de la ex&#233;resis profil&#225;ctica en mujeres que no tienen un problema de fertilidad son controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a si los miomas pueden empeorar los resultados reproductivos o los resultados asociados a un embarazo&#44; en general se considera que los miomas asintom&#225;ticos no van a influir negativamente en los resultados perinatales en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Aunque se han reportado series peque&#241;as&#44; con relativo &#233;xito y aparente baja tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; plantear la ex&#233;resis durante la gestaci&#243;n estar&#237;a en principio contraindicada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los miomas sintom&#225;ticos&#44; existe una gran variedad de s&#237;ntomas desde la hemorragia&#44; el dolor&#44; la distensi&#243;n abdominal&#44; s&#237;ntomas digestivos&#44; urgencia miccional&#44; molestias al orinar&#46; Existen muchas terapias para el manejo del mioma sintom&#225;tico&#44; que b&#225;sicamente se resumen en tres opciones&#58; el tratamiento m&#233;dico&#44; el tratamiento m&#237;nimamente invasivo y el tratamiento quir&#250;rgico&#46; Esta variedad de opciones muestra que no hay una ideal y que la que mejor puede ser para una paciente no lo sea para otra&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el reciente 1er Congreso de la Sociedad Espa&#241;ola para el Estudio del Mioma y la Endometriosis&#44; se abord&#243; la cuesti&#243;n del manejo del mioma uterino&#46; El presente art&#237;culo pretende resumir lo que all&#237; se trat&#243;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Miomas uterinos&#46; Nuestros problemas en el diagn&#243;stico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales problemas que podr&#237;amos considerar que tenemos con el diagn&#243;stico del mioma uterino es diferenciarlo del sarcoma uterino y la precisi&#243;n de la ecograf&#237;a a la hora de establecer la potencial complejidad del tratamiento m&#237;nimamente invasivo o quir&#250;rgico&#46; En otras palabras&#44; la correlaci&#243;n entre lo que vemos en la ecograf&#237;a y lo que nos encontramos en la cirug&#237;a o la radiofrecuencia&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">A&#46; Diferenciar un mioma de un sarcoma</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de diferenciar un mioma de un sarcoma&#44; una cuesti&#243;n importante es dimensionar el problema&#46; El mioma es una lesi&#243;n muy frecuente&#44; con una incidencia estimada es dos a 13 casos por 1&#46;000 mujeres por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Mientras que los sarcomas uterinos constituyen 3&#37; de todos los c&#225;nceres uterinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se estima que a nivel mundial los sarcomas tienen una incidencia de 0&#44;5 a 3&#44;3&#37; por 100&#46;000 mujeres&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La incidencia de sarcoma oculto en piezas de histerectom&#237;a por supuestos miomas es de 0&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Particularmente&#44; el riesgo en mujeres menores de 40 a&#241;os es casi inexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indudablemente&#44; el diagn&#243;stico espec&#237;fico del sarcoma uterino es dif&#237;cil y representa un verdadero desaf&#237;o cl&#237;nico&#46; La introducci&#243;n de la morcelaci&#243;n como t&#233;cnica quir&#250;rgica para la extracci&#243;n laparosc&#243;pica de leiomiomas uterinos y del propio &#250;tero tras histerectom&#237;a ha hecho que este desaf&#237;o sea m&#225;s problem&#225;tico&#44; ya que el pron&#243;stico parece empeorar en mujeres con sarcoma uterino oculto y &#250;tero morcelado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tras algunos a&#241;os de preocupaci&#243;n por este problema&#44; varias sociedades cient&#237;ficas actualmente han atemperado la cuesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; el diagn&#243;stico preoperatorio de los sarcomas uterinos sigue siendo un tema que preocupa a mucho cl&#237;nicos y cirujanos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un criterio que habitualmente se ha considerado de sospecha de la existencia de un sarcoma&#44; es el crecimiento r&#225;pido de lo que se considera un mioma&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de sarcoma en un mioma de crecimiento r&#225;pido es extremadamente bajo &#40;0&#44;27&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El crecimiento r&#225;pido puede ocurrir en la mujer posmenop&#225;usica tambi&#233;n&#44; a&#250;n no es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#237;picamente&#44; los miomas son lesiones redondas u ovoideas localizadas en el miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Pueden deformar el contorno del &#250;tero&#44; pueden localizarse hacia el interior&#44; o pueden encontrarse en el propio espesor de la pared uterina sin deformar significativamente el contorno del &#250;tero&#46; Caracter&#237;sticamente son lesiones&#46; La ecogenicidad suele ser no homog&#233;nea&#44; con sobras t&#237;picamente de borde&#46; No suelen tener &#225;reas qu&#237;sticas en su interior&#46; Suelen presentar un anillo vascular perilesional&#46; La sensibilidad y especificidad de la ecograf&#237;a para el diagn&#243;stico de miomas son muy altas &#40;ambas mayores de 90&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miomas pueden cambiar de aspecto y sufrir transformaciones&#44; tambi&#233;n denominadas como &#171;degeneraci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; As&#237;&#44; puede producirse una degeneraci&#243;n qu&#237;stica &#40;aquella que presenta &#225;reas qu&#237;sticas regulares&#44; es caracter&#237;stica de una degeneraci&#243;n mixoide&#41;&#44; degeneraci&#243;n isqu&#233;mica &#40;en este caso se presentan &#225;reas qu&#237;sticas irregulares es t&#237;pica de una isquemia&#47;necrosis isqu&#233;mica&#41;&#44; degeneraci&#243;n grasa&#44; fibr&#243;tica y c&#225;lcica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie m&#225;s grande reportada hasta la fecha que analiza cu&#225;les son las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas m&#225;s com&#250;nmente presentes en los sarcomas uterinos es la reportada por Ludovisi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Estos autores analizan retrospectivamente las im&#225;genes de 116 casos de leiomiosarcomas y 79 de sarcomas del estroma endometrial&#46; Observan que&#44; en el caso de los leiomiosarcomas&#44; el tama&#241;o promedio de la lesi&#243;n es de 10 cm&#44; 94&#37; son heterog&#233;neos&#44; 63&#37; de las lesiones tienen un contorno irregular&#44; 58&#37; presenta &#225;reas qu&#237;sticas &#40;la mayor&#237;a de las veces de contorno irregular&#41;&#44; 71&#37; no tiene sombras&#46; Respecto al Doppler&#44; 73&#37; de los leiomiosarcomas estaban moderada o intensamente vascularizados&#46; Los sarcomas del estroma endometrial y los sarcomas indiferenciados presentan hallazgos parecidos&#44; siendo la principal diferencia que el tama&#241;o de estas lesiones tiende a ser menor&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; apenas 6-8&#37; de los casos de sarcoma presentaban una imagen que pod&#237;a considerarse caracter&#237;stica de mioma benigno&#46; No est&#225; bien estudiado con qu&#233; frecuencia un mioma puede parecer un sarcoma&#44; pero habr&#237;a la posibilidad de que se presentara este fen&#243;meno&#46; En estudio espa&#241;ol multic&#233;ntrico sobre miomas uterinos ha observado que aproximadamente 5&#37; de los miomas puede parecer sarcoma en la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Cuando hay duda&#44; la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; puede ser &#250;til&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">B&#46; Programaci&#243;n quir&#250;rgica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es algo sorprendente saber que el coste de los miomas para la sociedad es el doble que el c&#225;ncer de mama o el c&#225;ncer de colon y unas siete veces m&#225;s que el c&#225;ncer de ovario&#59; y&#44; sin embargo&#44; es una patolog&#237;a hasta hace poco no muy estudiada y a la que se dedicaban pocos recursos en investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se le da una gran importancia al diagn&#243;stico de los miomas previo a la cirug&#237;a&#44; relacion&#225;ndolo con el &#233;xito de la misma&#46; Aunque habitualmente se utiliza la clasificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">International Federation of Gynecology and Obstetrics</span> &#40;FIGO&#41; para la clasificaci&#243;n de la localizaci&#243;n de los miomas&#44; no hay una concordancia tan alta entre diferentes exploradores&#46; Un estudio reciente&#44; en el que se utilizaba la resonancia nuclear&#44; y en el que emitieron un diagn&#243;stico dos ginec&#243;logos y dos radi&#243;logos especializados en miomas&#44; se observ&#243; una disparidad con repercusi&#243;n en la planificaci&#243;n quir&#250;rgica en 30&#37; de los casos &#40;no estando relacionada con la especialidad&#44; es decir&#44; esa discrepancia era independiente de la persona que emit&#237;a el diagn&#243;stico&#44; fuera ginec&#243;logo o radi&#243;logo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">C&#46; &#191;Miomectom&#237;a antes de la fecundaci&#243;n in vitro&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; demostrado que la presencia de miomas submucosos empeora los resultados de embarazos y nacidos vivos&#44; por lo que su ex&#233;resis est&#225; cl&#237;nicamente indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se ha planteado qu&#233; pasa con los miomas intramurales y subserosos&#46; En otras palabras&#44; qu&#233; impacto tienen en la fertilidad los miomas que no distorsionan la cavidad&#46; Un metaan&#225;lisis reciente incluyendo datos de 15 estudios y 5&#46;029 mujeres ha llegado a la conclusi&#243;n que las mujeres con miomas intramurales que no distorsionan la cavidad tienen 44&#37; menos de probabilidades de conseguir reci&#233;n nacidos vivos y 33&#37; menos de probabilidades de conseguir gestaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; una revisi&#243;n de 2020&#44; en la que se analiza el efecto de la cirug&#237;a sobre la subfertilidad de pacientes con miomas&#44; concluyen que hay una evidencia limitada para determinar la funci&#243;n de la miomectom&#237;a para la infertilidad en mujeres con fibromas&#44; ya que solo un ensayo compar&#243; miomectom&#237;a sin miomectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por lo que si se toma la decisi&#243;n de someterse a una miomectom&#237;a en este tipo de miomas&#44; ya sea por v&#237;a laparosc&#243;pica&#44; laparot&#243;mica o por diferentes sistemas electroquir&#250;rgicos&#44; la evidencia existente debe ser vista con cautela debido al n&#250;mero peque&#241;o de eventos&#44; n&#250;mero m&#237;nimo de estudios y evidencia de muy baja calidad&#46; El problema&#44; por tanto&#44; es que no hay estudios de buena calidad&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">&#191;Puede conseguirse la reparaci&#243;n uterina con miomectom&#237;a m&#250;ltiple&#63;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realmente es posible por un equipo experto&#44; dise&#241;ar y extirpar un elevado n&#250;mero de miomas y dado que la miomectom&#237;a es una patolog&#237;a benigna&#44; la edad no deber&#237;a ser un condicionante&#44; si la paciente desea conservar su &#250;tero&#46; La ecograf&#237;a intraquir&#250;rgica nos ayuda a localizar miomas peque&#241;os&#44; que no son palpables por laparotom&#237;a o que no son visibles por histeroscopia&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">A&#46; &#191;Debe ser la edad de la paciente un factor determinante en el tipo de tratamiento que se debe ofrecer&#63;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples los factores que influyen en la toma de decisiones del manejo terap&#233;utico de los miomas&#44; siendo una de las m&#225;s importantes el deseo gen&#233;sico y&#47;o el deseo de conservar el &#250;tero por parte de la paciente&#46; Respecto al deseo gen&#233;sico&#44; debemos informar a nuestras pacientes sobre la influencia de los diferentes factores implicados en ella como el efecto de la edad sobre el descenso de la fertilidad&#44; as&#237; como preguntar sobre sus expectativas&#44; de forma que pueda tomar una decisi&#243;n consensuada e informada sobre el tratamiento de su patolog&#237;a&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de endometriosis u otras causas como cirug&#237;as previas que puedan condicionar un cuadro adherencial abdominal importante deben tenerse en cuenta&#44; as&#237; como la&#44; aunque infrecuente&#44; sospecha de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; &#191;es la edad un factor determinante en el tipo de tratamiento que debemos proponer a nuestras pacientes&#63; En diferentes series publicadas en las que se analizaba la edad media en las pacientes sometidas a miomectom&#237;a describ&#237;an un rango entre los 35 y 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; Este rango de edad coincide en muchos casos con el momento en el que nuestras pacientes se plantean una gestaci&#243;n&#44; lo que ha propiciado un aumento de las publicaciones que analizan el efecto de los miomas sobre la fertilidad y la aparici&#243;n de documentos de consenso al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma&#44; dada la implementaci&#243;n en nuestro medio de la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; as&#237; como en los &#250;ltimos a&#241;os de la cirug&#237;a rob&#243;tica&#44; se ha estudiado cada v&#237;a de abordaje para dilucidar cu&#225;l es el manejo quir&#250;rgico m&#225;s apropiado en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span></a>&#46; Es por ello&#44; en el contexto de la tendencia actual de retraso de la maternidad&#44; que el abordaje terap&#233;utico de los miomas y&#44; en especial en su aspecto quir&#250;rgico&#44; debe realizarse de forma individualizada a cada paciente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; para responder a esta pregunta&#44; se ha realizado una b&#250;squeda de art&#237;culos indexados en diferentes bases de datos &#40;MEDLINE&#44; PubMed&#44; Cochrane&#44; SciELO&#41; desde la aparici&#243;n de los registros hasta octubre 2022&#46; Todos los estudios observacionales que estudiaban relaci&#243;n del tratamiento quir&#250;rgico con afectaci&#243;n de la fertilidad fueron incluidos&#44; as&#237; como los ensayos cl&#237;nicos al respecto&#46; La revisi&#243;n realizada revela que&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha producido una demanda cada vez mayor por parte de nuestras pacientes de cirug&#237;as conservadoras del &#250;tero&#44; con un aumento esperado de las cirug&#237;as por miomas en 2050 de 20&#37; para las histerectom&#237;as y de 31&#37; para miomectom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Uno de los motivos que se encuentran detr&#225;s de esta creciente demanda es el retraso de la maternidad por causa social&#46; Como tal&#44; debemos ofrecer a nuestras pacientes una soluci&#243;n consensuada a su sintomatolog&#237;a que le permita cumplir sus deseos gen&#233;sicos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la edad&#44; se estudi&#243; la influencia de esta sobre el tipo de cirug&#237;a a realizar para el tratamiento de los miomas&#44; as&#237; como la de otros factores demogr&#225;ficos&#46; Es conocida la mayor aparici&#243;n de miomas en las pacientes de raza negra y as&#237; como una mayor gravedad de los s&#237;ntomas en estas pacientes&#44; con un mayor riesgo relativo &#40;RR&#41; respecto a las pacientes cauc&#225;sicas de someterse a una miomectom&#237;a o a una histerectom&#237;a por este motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Las pacientes de raza negra diagnosticadas de miomas adem&#225;s tend&#237;an a ser m&#225;s j&#243;venes al momento de realizar la miomectom&#237;a y tener miomas de mayor tama&#241;o &#40;&#62; 500 g&#41;&#46; De forma general&#44; las pacientes &#62; 45 a&#241;os se realizan menos miomectom&#237;as por v&#237;a laparosc&#243;pica respecto a las pacientes menores de 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la v&#237;a de abordaje&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluy&#243; 51 art&#237;culos&#44; en la cual se analizaba la v&#237;a de abordaje quir&#250;rgico y su impacto en la fertilidad en cinco de dichos estudios &#40;n &#61; 829&#41; describi&#243; resultados inconsistentes entre las tasas de gestaci&#243;n entre las dos v&#237;as quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas de hemostasia como los torniquetes uterinos o las suturas de suspensi&#243;n uterinas no se asociaron con menores tasas de fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis realizado por Lavazzo et al&#46;&#44; que incluy&#243; 2&#46;077 pacientes de nueve estudios que comparaban miomectom&#237;as realizadas mediante cirug&#237;a rob&#243;tica vs&#46; laparosc&#243;pica o cirug&#237;a abierta&#44; se concluye que no exist&#237;an diferencias entre las t&#233;cnicas de cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de los miomas&#44; as&#237; como el n&#250;mero de estos resecados durante la cirug&#237;a parece estar asociado a la presencia de complicaciones&#44; especialmente&#44; sangrado intraoperatorio importante&#46; Aquellos casos con miomas dominantes mayores de 10 cm o vol&#250;menes uterinos de m&#225;s de 600 cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> predec&#237;an la presencia de complicaciones intraoperatorias con una sensibilidad y especificidad de 79&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Aquellos casos con miomas &#62; 500 g&#44; as&#237; como un mayor n&#250;mero de miomas resecados durante la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; parece estar relacionado con una mayor tasa de reconversi&#243;n a laparotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta a la hora de informar sobre el tipo de cirug&#237;a a realizar&#44; la alta tasa de recidivas&#46; En un metaan&#225;lisis publicado por Ming et al&#46;&#44; no se encontraron mayores tasas de recidiva tras miomectom&#237;a laparosc&#243;pica que tras miomectom&#237;a abierta en aquellas pacientes con &#60; 5 miomas&#44; aunque la tasa de recidiva despu&#233;s de la laparoscopia pareci&#243; ser mayor que posterior a la cirug&#237;a abierta en el grupo de pacientes &#62; 5 miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la recuperaci&#243;n despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; las pacientes intervenidas de histerectom&#237;a tuvieron una mayor calidad de vida al a&#241;o de la cirug&#237;a que las pacientes intervenidas de miomectom&#237;a&#44; aunque estas diferencias solo fueron significativas en el grupo de histerectom&#237;a m&#237;nimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos&#44; se puede concluir que dada la demanda cada vez mayor por cirug&#237;as conservadoras uterinas para el manejo de los miomas en edades extremas de la vida f&#233;rtil&#44; la valoraci&#243;n de un consejo individualizado y consensuado con cada paciente se convierte en una parte primordial del manejo de esta patolog&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento quir&#250;rgico de los miomas&#46; Mitos y realidades</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">A&#46; Mitos en la cirug&#237;a de los miomas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referente a los miomas existe una serie de mitos que quiz&#225;s estar&#237;a bien comentar puesto que no siempre se ajusten la verdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Es mejor controlar el crecimiento de los miomas que operarlo&#46; Este punto hay que matizarlo puesto que&#44; &#191;hasta cu&#225;ndo dejamos crecer los miomas&#63;&#44; &#191;cu&#225;l es el n&#250;mero de miomas m&#225;s o menos aceptable&#44; antes de decidir operarlos&#63;&#44; &#191;consideramos como s&#237;ntoma la distensi&#243;n abdominal o el abultamiento del abdomen creado por el crecimiento de los miomas&#63; La historia natural de los miomas tiende al crecimiento&#44; por lo tanto&#44; el mito de que si el mioma crece tiene alto riesgo de ser maligno&#44; no se ajusta a la realidad&#46; Aunque un elevado crecimiento r&#225;pido a una determinada edad&#44; en un contexto cl&#237;nico&#44; anal&#237;tico y radiol&#243;gico&#44; pueden hacernos sospechar estar delante de un sarcoma&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que cl&#225;sicamente una opci&#243;n quir&#250;rgica para los miomas es la histerectom&#237;a&#44; l&#243;gicamente&#44; hay que individualizar cada caso&#44; hablar y escuchar a la paciente y como no valorar la miomectom&#237;a como posible primera indicaci&#243;n del tratamiento quir&#250;rgico por delante de la histerectom&#237;a&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los mitos ampliamente extendido en la voz popular es que las miomectom&#237;as tienen un alto riesgo de acabar en histerectom&#237;a&#46; En nuestra experiencia&#44; esto no se ajusta a la realidad y a pesar de que debe incluirse dentro del consentimiento informado no puede ser este el motivo que genere ansiedad y dudas en la paciente respecto a la opci&#243;n de la miomectom&#237;a&#44; como tratamiento a su problema de los miomas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ligado al mito anterior&#44; tambi&#233;n existe otro ampliamente difundido que implica a que el &#250;tero una vez operado es muy probable que no sirva para conseguir gestaci&#243;n&#46; Una miomectom&#237;a ya sea f&#225;cil o dif&#237;cil por tama&#241;o o por gran n&#250;mero de miomas&#44; en manos expertas&#44; suele conseguir una reconstrucci&#243;n anat&#243;mica y funcional del &#250;tero&#44; permitiendo la consecuci&#243;n de gestaci&#243;n espont&#225;nea o bien mediante t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los miedos que expresan las pacientes para realizarse una miomectom&#237;a es el posible alto riesgo de rotura uterina una vez conseguida la gestaci&#243;n&#46; Este miedo es infundado&#44; existe riesgo bajo y controlado&#46; Hay que recordar que por n&#250;mero las ces&#225;reas son las cirug&#237;as uterinas m&#225;s frecuentes que no est&#225;n exentas del riesgo futuro de rotura uterina&#44; y sin embargo&#44; por eso no se dejan de hacer incluso de repetir&#46; De todas formas&#44; cada miomectom&#237;a una vez realizada&#44; la paciente debe ser informada de la posibilidad de si existe bajo o alto riesgo de rotura uterina&#44; bien por la profundidad del defecto generado en el miometrio o bien por el n&#250;mero de incisiones realizadas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar con los mitos&#44; respecto a la miomectom&#237;a&#44; decir que el riesgo de recidiva de miomas no es por la miomectom&#237;a en s&#237;&#44; sino por el riesgo inherente y espec&#237;fico de cada paciente a sufrir su nueva aparici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">B&#46; Trucos en hemostasia</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#243;mo dijo alg&#250;n sabio en alguna ocasi&#243;n&#44; siempre ser&#225; mejor usar alguna t&#233;cnica de hemostasia &#40;farmacol&#243;gica o mec&#225;nica&#41; que no usar ninguna&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente uno de los mejores m&#233;todos es la infusi&#243;n de vasopresina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#44; se suele utilizar una ampolla de vasopresina diluida en 250 mL de suero fisiol&#243;gico&#46; La infusi&#243;n de dicha vasopresina diluida se realiza intramioma facilitado por una aguja larga de punci&#243;n folicular y el objetivo es conseguir el blanqueamiento casi total del mioma o del &#250;tero&#46; El efecto farmacol&#243;gico de dicha infusi&#243;n consigue aproximadamente una hora de hemostasia efectiva&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se incluyen dentro de los trucos para conseguir una buena hemostasia en la miomectom&#237;a&#44; las incisiones longitudinales en la serosa y el miometrio hasta alcanzar la pseudoc&#225;psula y posteriormente realizar movimientos de tracci&#243;n-disecci&#243;n &#40;facilitados por una esp&#225;tula con corte puro monopolar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;40</span></a>&#46; De todas formas&#44; en cirug&#237;a siempre la mejor hemostasia es una buena y r&#225;pida sutura del defecto&#44; para lo cual se ha incluido la sutura barbada&#46; Una vez finalizada la sutura&#44; y habiendo realizado profusos lavados de la pelvis y aspirado todo el contenido&#44; se puede colocar una l&#225;mina de Surgicel<span class="elsevierStyleSup">TM</span> normal sobre la cicatriz o cicatrices uterinas con la doble funci&#243;n hemost&#225;tica y de evitar adherencias al material de sutura&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">C&#46; Trucos en la incisi&#243;n-direcci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante a la hora de realizar la miomectom&#237;a&#44; una buena colocaci&#243;n de los tr&#243;cares&#44; que permita una amplia triangulaci&#243;n de las pinzas fundamentalmente del disector y del porta-agujas&#44; para facilitar tanto la colocaci&#243;n de la aguja en el porta&#44; la maniobrabilidad del porta para pasar la aguja a trav&#233;s de los tejidos e inclusive si fuese necesario para realizar nudos&#46; Como se ha dicho anteriormente&#44; se prefieren incisiones longitudinales frente a las transversales&#46; Es fundamental en este proceso&#44; la utilizaci&#243;n de alg&#250;n elemento mec&#225;nico de tracci&#243;n del mioma&#44; como pueden ser las pinzas de Pozzi laparosc&#243;picas o bien un sacacorchos&#46; Para la disecci&#243;n de la pseudoc&#225;psula del mioma se pueden utilizar tanto las tijeras como el Hook o la esp&#225;tula&#44; siendo esta la que parece m&#225;s pr&#225;ctica&#44; c&#243;moda y funcional para esta funci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">D&#46; Trucos en la sutura</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto es importante tener en cuenta que para poder suturar&#44; uno de los puntos clave es la preparaci&#243;n de la aguja&#46; Inclusive&#44; hay que valorar la posibilidad de rectificarla si fuese necesario&#46; Para la colocaci&#243;n de la misma en algunas ocasiones puede ser necesario apoyarla sobre la cavidad bien sobre la plica vesicouterina o sobre el propio &#250;tero&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante orientar bien la aguja en funci&#243;n de d&#243;nde se vaya a realizar la sutura&#46; Esto es importante sobre todo en las suturas y defectos en la cara posterior&#46; La punta de la aguja tiene que apuntar de forma inversa a lo habitual puesto que si no&#44; se hace imposible poder pasar la aguja por los tejidos&#44; teniendo en cuenta que el &#250;nico movimiento que nos permite el porta-agujas es un movimiento circular o semicircular de la mu&#241;eca&#46; En el punto de la sutura hay que valorar&#44; si vamos a utilizar nudos intracorp&#243;reos o extracorp&#243;reos que precisar&#225;n el uso de baja nudos&#44; o bien las suturas barbadas continuas que&#44; como se mencion&#243; con anterioridad en el momento actual&#44; son las m&#225;s utilizadas ya que consiguen reducir el tiempo quir&#250;rgico y mantienen una muy buena tensi&#243;n de las suturas&#46; Se recomienda sutura de 0 o 00 y de 30 cm&#44; mejor que de 23 cm&#44; empezando por un extremo o en el fondo de la cavidad disecada&#46; Se realizan m&#250;ltiples capas de ida y vuelta y&#44; finalmente&#44; la &#250;ltima capa seromuscular se puede efectuar a plano o invaginante en pelota de b&#233;isbol&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">E&#46; Clasificaci&#243;n seg&#250;n grado de dificultad de la miomectom&#237;a</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin &#225;nimo de establecer esta clasificaci&#243;n como algo oficial&#44; se puede plantear esta clasificaci&#243;n para las miomectom&#237;as &#40;Clasificaci&#243;n del Dr&#46; Lobo&#41;&#46; Para ello se utiliza el criterio del tama&#241;o y del n&#250;mero de miomas para clasificar las miomectom&#237;as en f&#225;ciles&#44; de dificultad media y dif&#237;ciles&#44; de la siguiente forma&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;cil&#58; un mioma &#250;nico&#44; hasta 8 cm &#40;60-90 minutos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Media&#58; un mioma de 8-10 cm o dos miomas que sumen 10 cm &#40;90-180 minutos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dif&#237;cil&#58; un mioma de m&#225;s de 10 cm&#44; dos miomas que sumen m&#225;s de 10 cm o tres o m&#225;s miomas &#40;m&#225;s de 180 minutos&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; para realizar una miomectom&#237;a se requiere una cierta experiencia quir&#250;rgica&#44; sobre todo si se realiza esta por v&#237;a laparosc&#243;pica&#46; La laparoscopia es la v&#237;a est&#225;ndar en el abordaje quir&#250;rgico de los miomas&#44; en la mayor&#237;a de los casos reservando esta t&#233;cnica para casos extremadamente dif&#237;ciles o complejos&#46; Hay que desterrar los falsos mitos sobre la cirug&#237;a conservadora de los miomas&#44; puesto que como hemos explicado anteriormente&#44; no se ajustan a la realidad&#46; Es muy importante escuchar y dar voz a los deseos de las pacientes que quieren conservar el &#250;tero&#46; La vasopresina es&#44; en mi opini&#243;n&#44; la mejor forma de realizar hemostasia durante la miomectom&#237;a&#44; laparosc&#243;pica e inclusive laparot&#243;mica&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran no tener conflicto de intereses en lo relacionado con este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo no ha tenido financiaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2023.100859

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2024 Noviembre	5	4	9
2024 Octubre	19	15	34
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2024 Agosto	19	16	35
2024 Julio	21	15	36
2024 Junio	21	20	41
2024 Mayo	18	11	29
2024 Abril	12	9	21
2024 Marzo	18	18	36
2024 Febrero	18	9	27
2024 Enero	13	0	13
2023 Diciembre	19	0	19
2023 Noviembre	16	0	16
2023 Octubre	47	3	50
2023 Septiembre	20	0	20
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2023 Julio	32	0	32
2023 Junio	24	2	26
2023 Mayo	17	3	20
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