Fibrosarcoma primario de ovario. Reporte de una neoplasia inusual | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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Por lo general, afecta a mujeres peri- o posmenopáusicas, pero puede ocurrir en otros grupos de edades, con una edad media de 49 años y rango entre los 20 y los 73 años.A pesar de los esfuerzos de varios autores por reportar las características morfológicas, histológicas e inmunohistoquímicas de esta neoplasia, en la actualidad, el diagnóstico, tratamiento y pronóstico son temas no resueltos. Presentamos un caso de fibrosarcoma primario de ovario en el que describimos las características clínico-patológicas, inmunofenotípicas, el tratamiento y la evolución de la paciente.Información de la pacienteMujer de 56 años, que consultó por sangrado vaginal de varios días de evolución y dolor intermitente en la fosa ilíaca derecha. Antecedentes ginecoobstétricos: 2embarazos y 2partos normales. Menarquia a los 12 años y menopausia a los 46 años.Respecto a los hallazgos clínicos, la exploración ginecológica era normal y en cuanto a la línea temporal, cabía resaltar sangrado posmenopáusico leve de varios días de evolución.En la evaluación diagnóstica, la ecografía mostró un endometrio homogéneo de 8,3mm sin captación Doppler, un nódulo miomatoso de 24×18mm en la pared uterina posterior, una formación sólido-quística multilocular, irregular de paredes gruesas con contenido anecoico de 64×68mm y una zona sólida prominente con vascularización central en el ovario izquierdo. Anejo derecho sin alteraciones. Ante estos hallazgos, se solicitaron marcadores tumorales y se realizó una biopsia de endometrio, informada como endometrio débilmente proliferativo sin signos de hiperplasia ni malignidad. El marcador CEA mostró un valor de 4,6 ng/mL (0-3,4) y el CA152 de 21,1 U/mL (0-35).Se realizó cirugía laparoscópica, durante la que se observó una tumoración ovárica izquierda sólido-quística, irregular de unos 10cm, adherida al útero, mesosigma y peritoneo posterior y lateral. Se apreció el útero con mioma subseroso; el anejo derecho era normal. El epiplón, las asas intestinales y el mesenterio eran normales. Los ganglios linfáticos no eran palpables. Se realizó anexectomía izquierda con biopsia intraoperatoría informada como tumoración sólida maligna. Se liberaron las adherencias, se hizo histerectomía, anexectomía contralateral, omentectomía, linfadenectomía pélvica bilateral y biopsias de peritoneo parietal derecho e izquierdo.Seguimiento y resultadosEl ovario izquierdo medía 6×5,5×2cm y pesaba 84g. Al corte mostraba una coloración amarillenta-blanquecina con un centro quístico unilocular de paredes lisas con contenido seroso, de aspecto degenerativo. Histológicamente la neoplasia estaba constituida por células fusiformes dispuestas en láminas y fascículos entrecruzados con apariencia difusa en espiga con atipia nuclear moderada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>), se identificaron áreas de necrosis coagulativa y pequeños focos de hemorragia. Se contabilizaron 12 mitosis por 10CGA. En el estudio inmunohistoquímico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), las células mostraron positividad para inhibina, actina 1A4 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), vimentina, calretinina, S100, CD56, CD99, receptor de estrógenos (60%) y receptor de progesterona (90%). Había positividad focal para actina HHF-35. El índice proliferativo con Ki-67 fue del 25% aproximadamente. Fueron negativas para CK8/18, CKAE1/AE3, CK7, EMA, WT1, CD34, p53, CD117, DOG-1, STAT-6, caldesmón, desmina, SS18, SSX, Melan-A y EMA. La reticulina fue positiva (englobaba células individuales y pequeños grupos). La pieza de histerectomía, el anejo derecho, epiplón, ganglios linfáticos y peritoneo no tenían evidencia de malignidad.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Ante estos resultados, se estableció el diagnóstico de fibrosarcoma primario de ovario en estadio IA de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).A los 12 meses del diagnóstico la paciente se encontraba libre de enfermedad, sin evidencia de recurrencia.DiscusiónEl fibrosarcoma primario de ovario es una neoplasia muy infrecuente, con gran heterogeneidad entre los casos reportados. Se cree que su origen está en las células del estroma que rodea los cordones sexuales de los folículos ováricos o de la transformación maligna de un fibroma. Es un tumor agresivo de mal pronóstico que puede ser asintomático o causar molestias urinarias y gastrointestinales, dependiendo de su efecto de masa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a>. En ocasiones, presenta sangrado vaginal, dolor y distensión abdominal. En nuestro caso la paciente refirió dolor abdominopélvico y sangrado vaginal.Macroscópicamente el fibrosarcoma suele ser unilateral, grande, con predominio sólido, con necrosis y hemorragia extensa, destrucción capsular y márgenes infiltrativos con adherencia a otros órganos pélvicos. Su mal pronóstico suele deberse a la metástasis a distancia temprana y a la resistencia a varias quimioterapias adyuvantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">4</a>.A diferencia de las neoplasias epiteliales de ovario, no se han establecido criterios de estadificación universales para el sarcoma ginecológico.Microscópicamente el fibrosarcoma primario de ovario tiene características comunes al fibrosarcoma de otros órganos, con las células en forma de huso y atipia nuclear entre leve y moderada. El perfil inmunohistoquímico no es específico del fibrosarcoma, pero ayuda en el diagnóstico anatomopatológico. El Ki-67 refleja la actividad proliferativa de las células tumorales y su tasa elevada parece ser consistente con el grado de malignidad y el pronóstico del tumor. Además, la expresión de marcadores, como vimentina, α-inhibina, actina de músculo liso, receptor de estrógeno y receptor de progesterona, también puede ser positiva. En el estudio intraoperatorio de secciones congeladas se puede sospechar de tumor maligno de células fusiformes, pero se neesitan secciones incluidas en parafina e inmunohistoquímica para su correcto diagnóstico. Los tumores fibrosos de ovario deben clasificarse en función, no solo de los recuentos mitóticos, sino también del tamaño del tumor, la velocidad de crecimiento y el índice proliferativo con Ki-67. Por lo tanto, para tumores con recuentos mitóticos ≥ 4/10 CGA pero sin atipia nuclear grave u otros factores de riesgo, se debe considerar el fibroma celular mitóticamente activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">5</a>.Prat y Scully<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">6</a> concluyeron que el índice mitótico es el factor más importante para diagnosticar un fibrosarcoma. Afirmaron que el fibroma celular benigno tiene un índice mitótico de 1-3/10 CGA, mientras que un índice mitótico de ≥4/10 CGA debería definirse como un fibrosarcoma maligno. Esto concuerda con los hallazgos de nuestra paciente, que tenía un índice mitótico de 12/10 CGA. Sin embargo, Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a> mostraron que el índice mitótico no es el único predictor pronóstico del fibrosarcoma de ovario. En su estudio demostraron que en pacientes con un índice mitótico bajo (<4 mitosis/10 CGA), la metástasis a distancia también podía ocurrir en un período corto y, por lo tanto, indicaron que habrían otros factores determinantes de la supervivencia de las pacientes.En la actualidad, no existen pautas específicas para su tratamiento. El fibrosarcoma se trata con cirugía, óptima debido a su naturaleza no sensible a la quimioterapia ni a la radiación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">8</a>.El consenso del Intergrupo de Cáncer Ginecológico para los tumores del estroma de los cordones sexuales del ovario indicó que se recomienda la quimioterapia después de la cirugía en el cáncer en estadio avanzado o metastásico y recidivante, con un régimen de bleomicina, etopósido y cisplatino durante 3-6ciclos o carboplatino/paclitaxel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">9</a>. Sin embargo, esta recomendación se hace al estudiar los tumores de las células de granulosa, que son los tumores malignos más comunes del estroma de los cordones sexuales del ovario. No está claro si esta recomendación es aplicable al fibrosarcoma de ovario, ya que pertenece a una subclasificación diferente. Debido a su comportamiento agresivo y la alta tasa de recurrencia, la administración y selección de quimioterapia adyuvante debe personalizarse para cada paciente. En mujeres nulíparas jóvenes, para evitar un tratamiento excesivo, podría ser suficiente la resección completa del tumor de ovario sin quimioterapia adyuvante.El pronóstico del fibrosarcoma de ovario suele ser malo y las pacientes no sobreviven mucho después de la cirugía. Huang y Choi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">7,8,10</a> informaron de algunos casos de fibrosarcoma de ovario con supervivencia a largo plazo. Sin embargo, aún no se han establecido factores pronósticos, debido a la escasez de casos. Con base en el estudio más grande, realizado por Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>, el estadio FIGO y el tratamiento fueron los factores pronósticos independientes para la supervivencia. La histerectomía total con anexectomía bilateral y la omentectomía con quimioterapia después de la cirugía fueron preferidas entre otras combinaciones de tratamiento, ya que se asocia con una mejor supervivencia.Nuestra paciente fue diagnosticada con fibrosarcoma en estadio temprano con altas cifras mitóticas y Ki-67 del 25%: como se informó, estos factores pueden contribuir a su mal pronóstico. Además, nuestra paciente no fue tratada con quimioterapia, sino que siguió un tratamiento alternativo con seguimiento estrecho. Si bien no existe evidencia sólida que apoye el uso de quimioterapia o radioterapia adyuvante, los estudios disponibles mencionados respaldan la administración de quimioterapia adyuvante para una mejor supervivencia.En conclusion, el fibrosarcoma ovárico es un tumor maligno infrecuente de mal pronóstico. Las pacientes con una etapa temprana de la enfermedad y un bajo índice mitótico con Ki-67 tienen un mejor pronóstico. La cirugía citorreductora completa parece ser esencial. Para la terapia adyuvante, se recomiendan los regímenes utilizados para los tumores malignos del estroma de los cordones sexuales del ovario, como se indica en las pautas de National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Debido a la baja incidencia del fibrosarcoma ovárico, se requieren más estudios para dilucidar sus características clínicas y descubrir nuevos tratamientos que conduzcan a un mejor pronóstico.Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Consentimiento del pacienteLos autores declaran que han seguido los protocolos de su institución sobre la publicación de los datos de los pacientes y que cuentan con el consentimiento escrito de la paciente para su publicación.Fuente de financiaciónNinguna.Conflictos de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Principales síntomas o hallazgos clínicosMujer de 56 años posmenopáusica, con sangrado vaginal escaso de varios días de evolución y dolor en fosa ilíaca derecha sin fiebre ni clínica digestiva. La exploración ginecológica era normal. Diagnósticos principales, intervenciones terapéuticas y resultadosLa ecografía transvaginal mostró un endometrio homogéneo, un mioma de 2,4×1cm y una lesión sólido-quística heterogénea de tabiques gruesos de 6,4×6,8cm en el ovario izquierdo. El estudio histológico intraoperatorio se informó como: neoplasia sólida sospechosa de malignidad. Se le realizó histerectomía más doble anexectomía, omentectomía y linfadenectomía. Histológicamente la neoplasia estaba constituida por células fusiformes dispuestas en láminas y fascículos entrecruzados con apariencia difusa en espiga, con atipia nuclear moderada, áreas de necrosis y focos de hemorragia. Se identificaron 12 mitosis por 10 campos de gran aumento. 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Main diagnoses, therapeutic interventions and resultsTransvaginal ultrasound showed a homogeneous endometrium, a 2.4×1cm myoma, and a heterogeneous solid-cystic lesion with thick septa measuring 6.4×6.8cm in the left ovary. An intraoperative histological study was performed, which was reported as: solid neoplasm suspicious of malignancy. Hysterectomy plus double adnexectomy, omentectomy, and lymphadenectomy were performed. Histologically, the neoplasm was made up of spindle cells arranged in sheets and intertwined fascicles with a diffuse spike-like appearance, with moderate nuclear atypia, areas of necrosis and hemorrhage foci; 12 mitoses were identified for every 10 high-power fields. Immunohistochemically the cells were positive for inhibin, actin 1A4, vimentin, calretinin, CD56 and CD99. The proliferative rate with Ki-67 was 25%. The definitive diagnosis was: primary ovarian fibrosarcoma. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calretinia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Receptor de estrógenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Receptor de progesterona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actina HHF-35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CK8/18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">WT1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caldesmon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SS18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SSX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melan-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ki67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3306050.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio inmunohistoquímico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Primary ovarian fibrosarcoma: A case report and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "O. 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Estadísticas

CASO CLÍNICO

Fibrosarcoma primario de ovario. Reporte de una neoplasia inusual

Primary ovarian fibrosarcoma. Report of an unusual neoplasm

R. Sarabia Ochoaa,

Autor para correspondencia

rosarao2008-12@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, J.P. García de la Torrea, A. Amezcua Recoverb

a Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, España

b Servicio de Ginecología, Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fibrosarcoma de ovario es una neoplasia infrecuente y de mal pron&#243;stico&#46; Hasta la fecha se han informado menos de 100 casos&#44; lo que confirma su rareza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El fibrosarcoma ov&#225;rico representa alrededor del 0&#44;02&#37; de todas las neoplasias ov&#225;ricas malignas&#44; incluidos los tumores <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por lo general&#44; afecta a mujeres peri- o posmenop&#225;usicas&#44; pero puede ocurrir en otros grupos de edades&#44; con una edad media de 49 a&#241;os y rango entre los 20 y los 73 a&#241;os&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los esfuerzos de varios autores por reportar las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas&#44; histol&#243;gicas e inmunohistoqu&#237;micas de esta neoplasia&#44; en la actualidad&#44; el diagn&#243;stico&#44; tratamiento y pron&#243;stico son temas no resueltos&#46; Presentamos un caso de fibrosarcoma primario de ovario en el que describimos las caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas&#44; inmunofenot&#237;picas&#44; el tratamiento y la evoluci&#243;n de la paciente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Informaci&#243;n de la paciente</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 56 a&#241;os&#44; que consult&#243; por sangrado vaginal de varios d&#237;as de evoluci&#243;n y dolor intermitente en la fosa il&#237;aca derecha&#46; Antecedentes ginecoobst&#233;tricos&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>embarazos y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>partos normales&#46; Menarquia a los 12 a&#241;os y menopausia a los 46 a&#241;os&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los hallazgos cl&#237;nicos&#44; la exploraci&#243;n ginecol&#243;gica era normal y en cuanto a la l&#237;nea temporal&#44; cab&#237;a resaltar sangrado posmenop&#225;usico leve de varios d&#237;as de evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; la ecograf&#237;a mostr&#243; un endometrio homog&#233;neo de 8&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sin captaci&#243;n Doppler&#44; un n&#243;dulo miomatoso de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la pared uterina posterior&#44; una formaci&#243;n s&#243;lido-qu&#237;stica multilocular&#44; irregular de paredes gruesas con contenido anecoico de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una zona s&#243;lida prominente con vascularizaci&#243;n central en el ovario izquierdo&#46; Anejo derecho sin alteraciones&#46; Ante estos hallazgos&#44; se solicitaron marcadores tumorales y se realiz&#243; una biopsia de endometrio&#44; informada como endometrio d&#233;bilmente proliferativo sin signos de hiperplasia ni malignidad&#46; El marcador <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>EA mostr&#243; un valor de 4&#44;6&#160;ng&#47;mL &#40;0-3&#44;4&#41; y el CA152 de 21&#44;1 U&#47;mL &#40;0-35&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; durante la que se observ&#243; una tumoraci&#243;n ov&#225;rica izquierda s&#243;lido-qu&#237;stica&#44; irregular de unos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; adherida al &#250;tero&#44; mesosigma y peritoneo posterior y lateral&#46; Se apreci&#243; el &#250;tero con mioma subseroso&#59; el anejo derecho era normal&#46; El epipl&#243;n&#44; las asas intestinales y el mesenterio eran normales&#46; Los ganglios linf&#225;ticos no eran palpables&#46; Se realiz&#243; anexectom&#237;a izquierda con biopsia intraoperator&#237;a informada como tumoraci&#243;n s&#243;lida maligna&#46; Se liberaron las adherencias&#44; se hizo histerectom&#237;a&#44; anexectom&#237;a contralateral&#44; omentectom&#237;a&#44; linfadenectom&#237;a p&#233;lvica bilateral y biopsias de peritoneo parietal derecho e izquierdo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Seguimiento y resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ovario izquierdo med&#237;a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y pesaba 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Al corte mostraba una coloraci&#243;n amarillenta-blanquecina con un centro qu&#237;stico unilocular de paredes lisas con contenido seroso&#44; de aspecto degenerativo&#46; Histol&#243;gicamente la neoplasia estaba constituida por c&#233;lulas fusiformes dispuestas en l&#225;minas y fasc&#237;culos entrecruzados con apariencia difusa en espiga con atipia nuclear moderada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; se identificaron &#225;reas de necrosis coagulativa y peque&#241;os focos de hemorragia&#46; Se contabilizaron 12 mitosis por 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CGA&#46; En el estudio inmunohistoqu&#237;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; las c&#233;lulas mostraron positividad para inhibina&#44; actina 1A4 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; vimentina&#44; calretinina&#44; S100&#44; CD56&#44; CD99&#44; receptor de estr&#243;genos &#40;60&#37;&#41; y receptor de progesterona &#40;90&#37;&#41;&#46; Hab&#237;a positividad focal para actina HHF-35&#46; El &#237;ndice proliferativo con Ki-67 fue del 25&#37; aproximadamente&#46; Fueron negativas para CK8&#47;18&#44; CKAE1&#47;AE3&#44; CK7&#44; EMA&#44; WT1&#44; CD34&#44; p53&#44; CD117&#44; DOG-1&#44; STAT-6&#44; caldesm&#243;n&#44; desmina&#44; SS18&#44; SSX&#44; Melan-A y EMA&#46; La reticulina fue positiva &#40;englobaba c&#233;lulas individuales y peque&#241;os grupos&#41;&#46; La pieza de histerectom&#237;a&#44; el anejo derecho&#44; epipl&#243;n&#44; ganglios linf&#225;ticos y peritoneo no ten&#237;an evidencia de malignidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos resultados&#44; se estableci&#243; el diagn&#243;stico de fibrosarcoma primario de ovario en estadio IA de la Federaci&#243;n Internacional de Ginecolog&#237;a y Obstetricia &#40;FIGO&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 12 meses del diagn&#243;stico la paciente se encontraba libre de enfermedad&#44; sin evidencia de recurrencia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fibrosarcoma primario de ovario es una neoplasia muy infrecuente&#44; con gran heterogeneidad entre los casos reportados&#46; Se cree que su origen est&#225; en las c&#233;lulas del estroma que rodea los cordones sexuales de los fol&#237;culos ov&#225;ricos o de la transformaci&#243;n maligna de un fibroma&#46; Es un tumor agresivo de mal pron&#243;stico que puede ser asintom&#225;tico o causar molestias urinarias y gastrointestinales&#44; dependiendo de su efecto de masa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En ocasiones&#44; presenta sangrado vaginal&#44; dolor y distensi&#243;n abdominal&#46; En nuestro caso la paciente refiri&#243; dolor abdominop&#233;lvico y sangrado vaginal&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macrosc&#243;picamente el fibrosarcoma suele ser unilateral&#44; grande&#44; con predominio s&#243;lido&#44; con necrosis y hemorragia extensa&#44; destrucci&#243;n capsular y m&#225;rgenes infiltrativos con adherencia a otros &#243;rganos p&#233;lvicos&#46; Su mal pron&#243;stico suele deberse a la met&#225;stasis a distancia temprana y a la resistencia a varias quimioterapias adyuvantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las neoplasias epiteliales de ovario&#44; no se han establecido criterios de estadificaci&#243;n universales para el sarcoma ginecol&#243;gico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Microsc&#243;picamente el fibrosarcoma primario de ovario tiene caracter&#237;sticas comunes al fibrosarcoma de otros &#243;rganos&#44; con las c&#233;lulas en forma de huso y atipia nuclear entre leve y moderada&#46; El perfil inmunohistoqu&#237;mico no es espec&#237;fico del fibrosarcoma&#44; pero ayuda en el diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico&#46; El Ki-67 refleja la actividad proliferativa de las c&#233;lulas tumorales y su tasa elevada parece ser consistente con el grado de malignidad y el pron&#243;stico del tumor&#46; Adem&#225;s&#44; la expresi&#243;n de marcadores&#44; como vimentina&#44; &#945;-inhibina&#44; actina de m&#250;sculo liso&#44; receptor de estr&#243;geno y receptor de progesterona&#44; tambi&#233;n puede ser positiva&#46; En el estudio intraoperatorio de secciones congeladas se puede sospechar de tumor maligno de c&#233;lulas fusiformes&#44; pero se neesitan secciones incluidas en parafina e inmunohistoqu&#237;mica para su correcto diagn&#243;stico&#46; Los tumores fibrosos de ovario deben clasificarse en funci&#243;n&#44; no solo de los recuentos mit&#243;ticos&#44; sino tambi&#233;n del tama&#241;o del tumor&#44; la velocidad de crecimiento y el &#237;ndice proliferativo con Ki-67&#46; Por lo tanto&#44; para tumores con recuentos mit&#243;ticos &#8805; 4&#47;10 CGA pero sin atipia nuclear grave u otros factores de riesgo&#44; se debe considerar el fibroma celular mit&#243;ticamente activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prat y Scully<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> concluyeron que el &#237;ndice mit&#243;tico es el factor m&#225;s importante para diagnosticar un fibrosarcoma&#46; Afirmaron que el fibroma celular benigno tiene un &#237;ndice mit&#243;tico de 1-3&#47;10 CGA&#44; mientras que un &#237;ndice mit&#243;tico de &#8805;4&#47;10 CGA deber&#237;a definirse como un fibrosarcoma maligno&#46; Esto concuerda con los hallazgos de nuestra paciente&#44; que ten&#237;a un &#237;ndice mit&#243;tico de 12&#47;10 CGA&#46; Sin embargo&#44; Huang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> mostraron que el &#237;ndice mit&#243;tico no es el &#250;nico predictor pron&#243;stico del fibrosarcoma de ovario&#46; En su estudio demostraron que en pacientes con un &#237;ndice mit&#243;tico bajo &#40;&#60;4 mitosis&#47;10 CGA&#41;&#44; la met&#225;stasis a distancia tambi&#233;n pod&#237;a ocurrir en un per&#237;odo corto y&#44; por lo tanto&#44; indicaron que habr&#237;an otros factores determinantes de la supervivencia de las pacientes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; no existen pautas espec&#237;ficas para su tratamiento&#46; El fibrosarcoma se trata con cirug&#237;a&#44; &#243;ptima debido a su naturaleza no sensible a la quimioterapia ni a la radiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso del Intergrupo de C&#225;ncer Ginecol&#243;gico para los tumores del estroma de los cordones sexuales del ovario indic&#243; que se recomienda la quimioterapia despu&#233;s de la cirug&#237;a en el c&#225;ncer en estadio avanzado o metast&#225;sico y recidivante&#44; con un r&#233;gimen de bleomicina&#44; etop&#243;sido y cisplatino durante 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclos o carboplatino&#47;paclitaxel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta recomendaci&#243;n se hace al estudiar los tumores de las c&#233;lulas de granulosa&#44; que son los tumores malignos m&#225;s comunes del estroma de los cordones sexuales del ovario&#46; No est&#225; claro si esta recomendaci&#243;n es aplicable al fibrosarcoma de ovario&#44; ya que pertenece a una subclasificaci&#243;n diferente&#46; Debido a su comportamiento agresivo y la alta tasa de recurrencia&#44; la administraci&#243;n y selecci&#243;n de quimioterapia adyuvante debe personalizarse para cada paciente&#46; En mujeres nul&#237;paras j&#243;venes&#44; para evitar un tratamiento excesivo&#44; podr&#237;a ser suficiente la resecci&#243;n completa del tumor de ovario sin quimioterapia adyuvante&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico del fibrosarcoma de ovario suele ser malo y las pacientes no sobreviven mucho despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; Huang y Choi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10</span></a> informaron de algunos casos de fibrosarcoma de ovario con supervivencia a largo plazo&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no se han establecido factores pron&#243;sticos&#44; debido a la escasez de casos&#46; Con base en el estudio m&#225;s grande&#44; realizado por Huang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; el estadio FIGO y el tratamiento fueron los factores pron&#243;sticos independientes para la supervivencia&#46; La histerectom&#237;a total con anexectom&#237;a bilateral y la omentectom&#237;a con quimioterapia despu&#233;s de la cirug&#237;a fueron preferidas entre otras combinaciones de tratamiento&#44; ya que se asocia con una mejor supervivencia&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente fue diagnosticada con fibrosarcoma en estadio temprano con altas cifras mit&#243;ticas y Ki-67 del 25&#37;&#58; como se inform&#243;&#44; estos factores pueden contribuir a su mal pron&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; nuestra paciente no fue tratada con quimioterapia&#44; sino que sigui&#243; un tratamiento alternativo con seguimiento estrecho&#46; Si bien no existe evidencia s&#243;lida que apoye el uso de quimioterapia o radioterapia adyuvante&#44; los estudios disponibles mencionados respaldan la administraci&#243;n de quimioterapia adyuvante para una mejor supervivencia&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusion&#44; el fibrosarcoma ov&#225;rico es un tumor maligno infrecuente de mal pron&#243;stico&#46; Las pacientes con una etapa temprana de la enfermedad y un bajo &#237;ndice mit&#243;tico con Ki-67 tienen un mejor pron&#243;stico&#46; La cirug&#237;a citorreductora completa parece ser esencial&#46; Para la terapia adyuvante&#44; se recomiendan los reg&#237;menes utilizados para los tumores malignos del estroma de los cordones sexuales del ovario&#44; como se indica en las pautas de National Comprehensive Cancer Network &#40;NCCN&#41;&#46; Debido a la baja incidencia del fibrosarcoma ov&#225;rico&#44; se requieren m&#225;s estudios para dilucidar sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y descubrir nuevos tratamientos que conduzcan a un mejor pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Consentimiento del paciente</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su instituci&#243;n sobre la publicaci&#243;n de los datos de los pacientes y que cuentan con el consentimiento escrito de la paciente para su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Fuente de financiaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflictos de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Receptor de estr&#243;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Receptor de progesterona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actina HHF-35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CK8&#47;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CKAE1&#47;AE3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CK7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">WT1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CD34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">p53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">STAT-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caldesmon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2023.100891

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