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Inicio Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia Actualización del abordaje de la endometriosis
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Revisión de conjunto
Actualización del abordaje de la endometriosis
Update in endometriosis work-up and treatment
F. Carmonaa,
Autor para correspondencia
FCARMONA@clinic.cat

Autor para correspondencia.
, I. Leteb, C. Rosa
a Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio en la Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario de Álava, Gasteiz, Araba, España
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El dolor cr&#243;nico e inflamaci&#243;n resultan del estr&#233;s oxidativo causado por el desequilibrio de radicales libres de ox&#237;geno&#44; debido a la disminuci&#243;n de la actividad de la enzima super&#243;xido dismutasa y la peroxidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha habido un aumento significativo en la investigaci&#243;n y el n&#250;mero de art&#237;culos centrados en endometriosis&#44; lo que ha llevado a la modificaci&#243;n de muchos de los paradigmas asociados a esta enfermedad&#44; incluyendo su definici&#243;n&#44; epidemiolog&#237;a&#44; clasificaci&#243;n&#44; patog&#233;nesis&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento y abordaje quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Actualizaci&#243;n en el diagn&#243;stico de la endometriosis</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la endometriosis se basa en una anamnesis detallada&#44; una exploraci&#243;n f&#237;sica y una estadificaci&#243;n prequir&#250;rgica&#44; que incluye pruebas de imagen como la ecograf&#237;a y la resonancia magn&#233;tica&#46; Seg&#250;n la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; la ecograf&#237;a es la primera prueba recomendada debido a su sensibilidad y especificidad&#44; as&#237; como a su coste&#47;eficacia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n del &#250;tero se centra en el diagn&#243;stico ecogr&#225;fico de la adenomiosis&#44; presencia de tejido endometrial en el miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; un grupo de expertos establecieron los criterios ecogr&#225;ficos para el diagn&#243;stico de la adenomiosis y han sido revisados nuevamente en el 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Han sido clasificados en criterios directos e indirectos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#44; considerando el diagn&#243;stico de adenomiosis ante la presencia de un criterio directo y&#44; al menos&#44; uno indirecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de describir estos criterios&#44; los especialistas deben determinar la localizaci&#243;n de los n&#243;dulos &#40;anterior&#44; posterior&#44; etc&#46;&#41; y el tipo de adenomiosis &#40;difusa&#44; focal o adenomioma&#41;&#46; Tambi&#233;n deben identificar la capa uterina afectada&#46; Un estudio ha demostrado que la adenomiosis externa se asocia con pacientes j&#243;venes que presentan otras formas de endometriosis&#44; mientras que la adenomiosis interna se encuentra con mayor frecuencia en mujeres mayores con hipermenorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n de los ovarios&#44; se busca la presencia de endometriosis ov&#225;rica o endometriomas&#44; que es la variante m&#225;s com&#250;n de la endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los endometriomas se forman por la acumulaci&#243;n de tejido endometrial en los ovarios&#44; creando quistes de contenido hemorr&#225;gico&#46; Se distinguen 2 tipos de quistes&#58; t&#237;picos&#44; que presentan un patr&#243;n de vidrio esmerilado&#44; y at&#237;picos&#44; que muestran focos hiperecog&#233;nicos y&#47;o tabiques<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Si el foco hiperecog&#233;nico muestra una vascularizaci&#243;n positiva en el diagn&#243;stico mediante Doppler&#44; se debe descartar la posibilidad de una tumoraci&#243;n maligna mediante resonancia magn&#233;tica y el marcador H4&#46; Tambi&#233;n es importante descartar la presencia de hidrosalpinx o hematosalpinx durante la exploraci&#243;n anexial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en las pruebas de imagen&#44; se recomienda evaluar la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">soft markers</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; que son signos indirectos que ayudan a identificar la presencia de n&#243;dulos de endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en la exploraci&#243;n por imagen se deben identificar y describir los n&#243;dulos de endometriosis profunda&#46; Estos n&#243;dulos pueden presentarse en las siguientes localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">N&#243;dulos anteriores&#58;</span> Son focos hipoecoicos en la pared del detrusor&#46; Es importante describir el tama&#241;o&#44; la distancia entre el meato ureteral y el n&#243;dulo&#44; y su localizaci&#243;n precisa &#40;tr&#237;gono&#44; base de la vejiga y c&#250;pula vesical o extraperitoneal&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">N&#243;dulos posteriores&#58;</span> La zona m&#225;s frecuente de localizaci&#243;n de estos n&#243;dulos son los ligamentos uterosacros&#44; seguidos de los n&#243;dulos en pared rectal anterior&#46; Los n&#243;dulos de uterosacros se identifican como focos hipoecoicos en la zona retrocervical&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los n&#243;dulos rectales se encuentran sobre la capa muscular propia rectal&#46; Es necesario determinar el tama&#241;o&#44; la distancia al ano&#44; el n&#250;mero de capas afectadas y el porcentaje de la circunferencia rectal afectada&#46; Adem&#225;s&#44; si se diagnostica endometriosis posterior&#44; se debe considerar la posible afectaci&#243;n del parametrio y se debe examinar los ri&#241;ones para descartar signos de dilataci&#243;n pielocalicial&#44; debido a la afectaci&#243;n ureteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Actualizaci&#243;n en el tratamiento de la endometriosis</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de primera l&#237;nea incluye el uso de anticonceptivos hormonales o gest&#225;genos&#44; combinados con antiinflamatorios no esteroideos u otros medicamentos para controlar el dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de segunda l&#237;nea se emplean an&#225;logos de la GNRH&#44; inhibidores de aromatasa&#44; gest&#225;genos o an&#225;logos de los andr&#243;genos&#46; Los antagonistas de la GNRH&#44; a diferencia de los an&#225;logos&#44; se administran por v&#237;a oral cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; lo que facilita la adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el manejo del dolor en las mujeres que desean concebir en un futuro cercano&#44; se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; o N-acetil ciste&#237;na &#40;NAC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Como se ha descrito en el estudio de Lete et al&#46;&#44; hay una desregulaci&#243;n de la actividad de la super&#243;xido dismutasa y la peroxidasa&#46; La NAC posee actividad detoxificante y antioxidante&#44; ya que es precursora del glutati&#243;n reducido&#44; uno de los principales antioxidantes naturales&#46; Adem&#225;s&#44; tiene propiedades antiinflamatorias y antiangiog&#233;nicas&#44; ya que inhibe las enzimas que producen prostaglandinas y el factor de crecimiento vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los a&#241;os&#44; se han realizado diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> para evaluar la eficacia y seguridad de la NAC en comparaci&#243;n con placebo y otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;26</span></a>&#46; Seg&#250;n los resultados de estos estudios&#44; se puede concluir que la NAC presenta los siguientes efectos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduce la superficie de los implantes peritoneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Favorece la no proliferaci&#243;n y la disminuci&#243;n de los endometriomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduce la intensidad del dolor &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Nota&#58; una encuesta ha mostrado que los especialistas prescriben la NAC cuando la paciente tiene un dolor de m&#225;s de 4 en la escala visual anal&#243;gica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduce la necesidad de tomar antiinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es segura y eficaz para el tratamiento del dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Actualizaci&#243;n en la cirug&#237;a de la endometriosis</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; se requiere menos cirug&#237;a para tratar la endometriosis&#44; aunque sigue siendo fundamental para muchas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Diversos estudios han demostrado que la cirug&#237;a de endometriosis reduce el dolor&#44; mejora la calidad de vida sexual y aumenta la tasa de embarazos espont&#225;neos en mujeres inf&#233;rtiles durante el primer a&#241;o despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Asimismo&#44; diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> han demostrado que las tasas de embarazo mediante fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> aumentan tras la cirug&#237;a de las mujeres con endometriosis&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los beneficios de la cirug&#237;a&#44; no se debe considerar la endometriosis como una indicaci&#243;n absoluta para esta&#44; ya que puede ocasionar posibles complicaciones&#46; Entre las m&#225;s destacadas&#44; se encuentran lesiones en la reserva ov&#225;rica&#44; problemas de retenci&#243;n urinaria&#44; problemas con la defecaci&#243;n&#44; problemas de fertilidad o persistencia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del segundo a&#241;o de la cirug&#237;a&#44; un 20&#37; pueden presentar reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y un 24&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> persistencia del dolor durante la menstruaci&#243;n&#44; por lo que el tratamiento farmacol&#243;gico es esencial para aliviar los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas para el tratamiento del endometrioma&#44; existen varias disponibles&#44; como cistectom&#237;a ov&#225;rica&#44; laparosc&#243;pica o ablaci&#243;n con l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#44; pero deben seleccionarse seg&#250;n la lesi&#243;n y las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec2010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1130">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec2175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect2095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec2075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect3095">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n del manuscrito los autores determinan que no les fue necesario pedir permiso al comit&#233; de &#233;tica&#44; dado que no hab&#237;a pacientes implicados&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ponencias de neurolog&#237;a se celebraron en Adamed Life&#44; congreso organizado por Adamed Spain SLU&#44; quien retribuy&#243; econ&#243;micamente a los ponentes su participaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores confirman no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Im&#225;genes hipoecoicas en el miometrio que pueden tener un halo hiperecoico o no&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Isletas hiperecog&#233;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Son &#225;reas hiperecoicas que representan porciones de endometrio que se encuentran dentro del miometrio&#44; pero no en contacto directo con &#233;l&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#237;neas de endometrio a miometrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Son peque&#241;as esp&#237;culas de endometrio que se encuentran dentro del miometrio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&#218;tero globuloso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El &#250;tero presenta una forma redondeada similar a un globo en lugar de tener una forma de pera&#44; que es la forma normal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sombras en forma de abanico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se observan sombras en las zonas internas&#44; aunque tambi&#233;n se pueden apreciar en la zona perif&#233;rica con el mioma&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vascularizaci&#243;n translesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patr&#243;n de vascularizaci&#243;n que atraviesa la lesi&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asimetr&#237;a de paredes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Existe una diferencia de m&#225;s del 1&#44;5 en el grosor entre una pared y otra&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Contracciones del &#250;tero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anormales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraciones de la zona de transici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infiltraci&#243;n o mala definici&#243;n de la zona de transici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Nota&#58; El aumento del grosor de la zona de transici&#243;n ya no se considera un criterio&#41;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Foco doloroso a la presi&#243;n con la sonda de forma selectiva&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ovarios fijos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ovarios adheridos al &#250;tero o a las estructuras adyacentes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Seudoquistes adherenciales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Im&#225;genes qu&#237;sticas de paredes finas&#44; tabiques laxos y completos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;quido tabicado en el saco de Douglas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#218;tero en forma de coma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;tero retra&#237;do hacia posterior&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sliding sign</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signo que muestra el deslizamiento entre el &#250;tero y la plica vesicouterina &#40;anterior&#41;&#44; el &#250;tero y el recto &#40;retrouterino&#41; y el c&#233;rvix y el recto &#40;retrocervical&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 0210573X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 2 2 4
2024 Octubre 12 10 22
2024 Septiembre 9 8 17
2024 Agosto 12 10 22
2024 Julio 11 9 20
2024 Junio 10 11 21
2024 Mayo 9 6 15
2024 Abril 12 6 18
2024 Marzo 10 9 19
2024 Febrero 10 6 16
2024 Enero 12 7 19
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