Gestación tras cáncer | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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Según estimaciones de la Sociedad Americana de Cáncer y del Instituto Nacional de Cáncer en Estados Unidos para el año 2022, las mujeres menores de 40años representaban el 4% del total de casos de supervivientes de cáncer femeninos, aumentando al 10% cuando se incluían también las pacientes entre 40 y 49años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>.Se estima que los cánceres más comunes en mujeres de entre 20 y 39años a nivel mundial son el cáncer de mama (CM), que representa el 30,2% de los casos, seguido de los cánceres de cérvix, de tiroides, de ovario y la leucemia. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la incidencia y las tasas de supervivencia pueden variar según la región geográfica y el nivel de desarrollo económico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El embarazo o el deseo gestacional en personas con antecedentes oncológicos son situaciones clínicas de frecuencia creciente que requieren un abordaje global.Por un lado, existe actualmente una mayor frecuencia de aparición de cáncer en edades precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">3</a>. Este hecho, sumado al aumento de la edad materna y al retraso global en la maternidad, produce que cada vez sea más habitual la atención a pacientes gestantes o en búsqueda gestacional que presentan antecedentes personales de procesos oncológicos. Además, en los últimos años el cáncer infantil y en adultos en edad reproductiva ha presentado de forma general una mejoría en el pronóstico y en la morbilidad secundaria, lo que permite que el deseo reproductivo en estas pacientes sea una realidad creciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">3</a>.Es en este contexto en el que surgen nuevas preguntas importantes para el personal sanitario en cuanto al consejo pregestacional, el momento a partir del cual podrían quedar gestantes de forma segura sin empeorar el pronóstico de su enfermedad de base y el seguimiento de la gestación de estas pacientes.Varios estudios poblacionales han evidenciado un mayor riesgo de complicaciones durante la gestación, destacando principalmente la restricción de crecimiento intrauterino y el parto pretérmino en pacientes supervivientes de cáncer en edad reproductiva en comparación con gestantes sin antecedentes oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">4-6</a>.De forma independiente al tipo de cáncer, la terapia oncológica con agentes quimioterápicos y radioterápicos se ha asociado a mayor incidencia de patología materna durante la gestación, incluyendo trastornos hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, anemia, así como parto por cesárea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">6-8</a>.En este capítulo se pretende realizar una revisión de forma clara y objetiva de la evidencia científica actual en relación con el manejo de la gestación tras el cáncer.Valoración preconcepcionalLa valoración preconcepcional en pacientes con antecedente oncológico se recomienda en todos los casos. Es por ello que, en una paciente en edad fértil con antecedente oncológico, los aspectos reproductivos y el deseo gestacional deben estar incluidos en la anamnesis habitual y en la información transmitida en los controles periódicos. En muchos casos las pacientes pueden desconocer las implicaciones de una gestación y requieren información previa para evitar riesgos innecesarios.En ocasiones se habrá realizado preservación de la fertilidad antes del inicio del tratamiento oncológico, hecho que debe ser conocido por el equipo de oncología. El hecho de disponer de gametos criopreservados no implica que se recomiende la gestación en cualquier momento. Por tanto, la paciente debe ser informada de ello y consensuar el inicio de técnicas de reproducción asistida.Los principales objetivos de la valoración preconcepcional se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>A continuación se exponen los aspectos reproductivos de los principales tipos de cáncer.Cáncer de mamaEpidemiologíaEl CM es el cáncer más prevalente a nivel global, representando el 17,7% de todos los casos de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">3,9</a>. Asimismo, el CM es la neoplasia más común en mujeres menores de 40años, representando aproximadamente 1 de cada 3 casos de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">2</a>.El manejo terapéutico del CM requiere un enfoque multidisciplinario y varía según el perfil inmunohistoquímico/molecular, así como el estadio de la enfermedad. Se basa principalmente en la cirugía y la radioterapia en las zonas mamaria y axilar, la quimioterapia sistémica, el tratamiento hormonal en tumores receptores hormonales positivos (RH+) y el uso de fármacos biológicos anti-HER2.Las tasas de supervivencia a 5años han mejorado para todos los subtipos de CM. Cabe destacar que varios estudios han demostrado que el embarazo después del CM, independientemente del perfil de receptores hormonales, no reduce la supervivencia ni aumenta el riesgo de recurrencia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">10-12</a>. Según un estudio realizado en Canadá, incluso se encontró una mayor supervivencia en las mujeres supervivientes de CM que tuvieron un embarazo 6meses o más después del diagnóstico respecto a las mujeres que no tuvieron un embarazo (96,7% vs 87,5%; hazard ratio ajustado por edad, 0,22; IC95%: 0,10-0,49; p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">12</a>.Objetivos de la visita preconcepcionalLa visita preconcepcional en pacientes con antecedentes de CM es crucial para aclarar dudas y planificar el momento más apropiado para iniciar la búsqueda gestacional, así como evaluar la necesidad de recurrir a terapias de reproducción asistida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).De forma general, se recomienda esperar al menos 2años después de finalizar el tratamiento del CM antes de iniciar la búsqueda gestacional. Sin embargo, existe una situación particularmente compleja en el caso del CM RH+, en el que clásicamente se ha considerado que podía existir un mayor riesgo de recurrencia en caso de embarazo. Además, el tratamiento hormonal en estos casos habitualmente se extiende entre 5 y 10años. En este sentido, un estudio poblacional americano mostró que mujeres con CM RH+ tenían una menor probabilidad de parto a los 5años del diagnóstico. En cambio, la incidencia acumulada de parto se iguala a la de mujeres con tumores no hormono-dependientes una vez han pasado 10años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">13</a>.Recientemente se ha publicado el estudio POSITIVE, un estudio de cohortes no aleatorizado para valorar el riesgo de recurrencia en pacientes que interrumpen el tratamiento hormonal adyuvante para concebir. Para ello, se incluyeron un total de 516 pacientes menores de 43años con CM RH+ (excluyendo el estadioIV de la enfermedad) que habían recibido entre 18 y 30meses de tratamiento hormonal adyuvante e interrumpieron el tratamiento durante un máximo de 2años para cumplir el deseo reproductivo. Un total de 1.499 pacientes que no interrumpieron el tratamiento se incluyeron como grupo control. De mediana, el tiempo de seguimiento fue de 3,4años.Los resultados obtenidos no mostraron un mayor riesgo de recurrencia en el grupo de intervención (8,9% vs 9,2%; hazard ratio 0,81 [IC95%: 0,57-1,15]). Por tanto, el estudio concluye que la interrupción del tratamiento hormonal adyuvante a partir de los 18meses de tratamiento y durante un período de hasta 2años para buscar un embarazo en mujeres con CM RH+ parece ser seguro y no aumentar el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a>.En pacientes positivas para HER2 que han recibido y completado el tratamiento con agentes biológicos, como lapatinib y trastuzumab, la gestación posterior parece ser segura y no empeora el pronóstico materno ni los resultados perinatales. Se recomienda esperar al menos 7días tras la última dosis de lapatinib y 7meses después de la última dosis de trastuzumab antes de buscar el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a>.La gestación tras el CM en pacientes con mutación germinal de BRCA es segura, sin empeorar aparentemente el pronóstico materno en cuanto a supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad, y se asocia con resultados perinatales favorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">16,17</a>. El riesgo de transmisión a la descendencia es del 50%, por lo que resulta imprescindible un asesoramiento genético adecuado en el período preconcepcional. El diagnóstico genético preimplantacional (DGP) está aprobado para esta indicación desde el año 2006. Sin embargo, no existen guías que orienten hacia una propuesta sistemática o individualizada según los parámetros de reserva ovárica. El diagnóstico genético prenatal no está sistemáticamente indicado en estos casos. Toda esta información debe ser transmitida cuidadosamente a la paciente dadas las posibles implicaciones éticas y personales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>.Riesgos maternos o de recidivaVarios estudios poblacionales han mostrado que la gestación tras el CM no empeora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a> o incluso mejora el pronóstico materno en cuanto a supervivencia global y tiempo libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">20</a>. Aun así, la tasa de embarazo en mujeres con antecedente de CM es menor en comparación con la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">20</a>, y la incidencia acumulada de hijos vivos después del CM a los 10años es aproximadamente del 8%, siendo los nacimientos menos frecuentes en mujeres que han recibido quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">13</a>.Complicaciones obstétricas y perinatalesEl antecedente de CM en mujeres en edad reproductiva parece no incrementar significativamente el riesgo de complicaciones obstétricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">17,21</a> ni de malformaciones congénitas u otras complicaciones reproductivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">20</a>. Por tanto, los resultados perinatales parecen ser comparables a los de la población general. Sin embargo, algunos estudios poblacionales han descrito un pequeño incremento de riesgo de feto pequeño para la edad gestacional, pérdida de bienestar fetal, parto por cesárea y parto pretérmino, este último especialmente si han recibido quimioterapia y si el tumor era no hormono-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">4,13,20</a>. De todas formas, este incremento de riesgo puede estar asociado a otros factores que pueden comportarse como factores de confusión, como la paridad, la presencia de comorbilidades como la diabetes, y la edad (presentando de mediana una mayor edad en el momento de la gestación en comparación con la población general)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">21</a>.Manejo de la gestaciónLas pacientes con antecedente de CM requieren un seguimiento gestacional multidisciplinar que incluya, entre otros, profesionales de obstetricia y oncología. Se debe considerar una gestación de alto riesgo y realizar un control del crecimiento fetal (sobre todo si hay otros factores de riesgo asociados, como la edad materna o la gestación por fecundación in vitro [FIV]), así como mantener los controles maternos en relación con la vigilancia de la recidiva. En general, durante la gestación se recomienda seguir los controles previstos, adaptándolos a la situación de estar gestante. En cuanto a pruebas complementarias, se debería priorizar la ecografía mamaria, puesto que es una técnica no ionizante, pero la mamografía sería una técnica aceptable por su riesgo de radiación fetal negligible en caso de protección abdominal adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">22</a>. La resonancia magnética nuclear (RMN) sin contraste de gadolinio es también una prueba segura durante la gestación, así como la tomografía axial computarizada con o sin contraste yodado, en casos muy seleccionados. El antecedente de CM no modifica la conducta obstétrica habitual al final de la gestación ni durante el parto.Control pospartoLa lactancia materna no está contraindicada en pacientes con antecedente de CM, y es posible una lactancia mixta o exclusiva incluso en mujeres con mastectomía unilateral, aunque la producción de leche puede estar disminuida a consecuencia de la radioterapia y/o quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">23</a>. Sin embargo, en ocasiones es necesario reanudar el tratamiento adyuvante, como en el caso de las pacientes con tumores RH+, en las que se recomienda completar 5-10años de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a>. En estos casos, la lactancia estaría contraindicada.En los casos en los que es posible, la lactancia materna no parece incrementar el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">24</a>.De la misma forma que durante la gestación, es importante mantener durante el posparto los controles oncológicos habituales.Cáncer de cérvixEpidemiologíaEl cáncer de cérvix representa el segundo cáncer más frecuente en mujeres en edad reproductiva y el cuarto en la mujer a nivel mundial, presentando una incidencia estimada de 604.000 nuevos casos en el año 2020. Es una de las enfermedades malignas con un mayor impacto en la fertilidad de la mujer. Cerca de una de cada tres mujeres con diagnóstico de cáncer de cérvix tiene una edad de 40años o menos, no habiendo cumplido su deseo genésico en una proporción importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">25</a>.Según las guías clínicas actuales, la cirugía preservadora de la fertilidad (CPF) puede ser considerada en mujeres jóvenes que no han cumplido su deseo genésico ante el diagnóstico de carcinoma escamoso de cérvix o adenocarcinoma relacionado con el virus del papiloma humano (VPH), en tumores ≤2cm sin afectación ganglionar ni linfovascular en estadio IA1-IB1. El objetivo es resecar el tumor invasivo con márgenes libres preservando la porción superior del cérvix, empleando la conización o la traquelectomía vaginal simple para los estadios IA1-IA2 y la traquelectomía simple o radical para los estadios IB1 con tumores <2cm y ganglios negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">26</a>. Recientemente se han iniciado estudios que valoran la posibilidad de administrar quimioterapia neoadyuvante para realizar posteriormente una CPF en pacientes con tumores en estadio IB2 entre 2 y 4cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">27</a>, pero se precisa de más evidencia para comprobar la seguridad oncológica y reproductiva de este manejo.Visita preconcepcional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)Todas las mujeres con antecedente de cáncer de cérvix a las que se realiza CPF deben ser remitidas para la realización de una visita preconcepcional en la que sean adecuadamente asesoradas respecto al mayor riesgo de problemas de fertilidad y de complicaciones relacionadas con la gestación.No hay recomendaciones claras respecto al tiempo de espera mínimo para quedar gestante. Este deberá valorarse conjuntamente con la paciente en función de sus características individuales, del tipo de tumor y del esquema de tratamiento. En los casos que se considere adecuada la gestación, no se recomienda demorar en exceso el proceso reproductivo para no retrasar el tratamiento en caso de detectar una recidiva o una mala evolución. Puede plantearse la realización de tratamientos de fertilidad para disminuir el tiempo hasta la concepción.Debe considerarse que existe una disminución de la fertilidad tras la realización de cualquier tipo de tratamiento quirúrgico del cáncer de cérvix, siendo la estenosis cervical el principal factor causal a consecuencia de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">28</a>. El grado de afectación varía en función de la radicalidad de la técnica quirúrgica, siendo superior en aquellos casos con mayor intervención sobre los parametrios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">29</a>.En el caso de requerir técnicas de reproducción asistida, se debe minimizar la probabilidad de gestación múltiple debido al mayor riesgo de prematuridad.Complicaciones obstétricas y perinatalesEn el primer trimestre de la gestación la tasa de abortos tras CPF en el cáncer de cérvix no difiere de la población general, encontrándose en torno al 14%.Los principales riesgos de la gestación en mujeres con CPF por cáncer de cérvix son los relacionados con la prematuridad espontánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">28,30</a>.Las pérdidas gestacionales de segundo trimestre se reportan en el 8% al 10% de estas pacientes, lo que supone aproximadamente el doble de la tasa observada en la población general.En la revisión sistemática realizada por Bentivegna et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">28</a> en 2016 que incluía 944 gestaciones tras CPF, se reporta una incidencia de parto prematuro entre el 15% y el 57%, con tasas decrecientes a medida que disminuye la radicalidad de la cirugía previa.Manejo de la gestaciónEl seguimiento gestacional debe realizarse en centros o en unidades de referencia en el manejo de la gestación con riesgo de parto prematuro, por parte de personal experimentado, efectuando una valoración seriada de la longitud cervical desde el segundo trimestre. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen las principales recomendaciones de seguimiento durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">31-34</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En las pacientes con traquelectomía o conizaciones repetidas, el cerclaje abdominal profiláctico realizado en el mismo acto quirúrgico se considera una opción segura y efectiva para la prevención del riesgo de prematuridad. El procedimiento clásico de la traquelectomía radical vaginal, descrita por Dargent et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">35</a> en 1994, ya incluye la realización de un cerclaje profiláctico. En la serie publicada por Li et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">36</a> en 2020, incluyendo 30 gestaciones tras traquelectomía radical abdominal, se describe que tres de las cinco pacientes a las que no se realizó cerclaje sufrieron pérdidas de segundo trimestre o tuvieron un parto prematuro. Sin embargo, entre las 20 pacientes con cerclaje, en 14 el parto se produjo después de las 36 semanas de gestación. Acorde a estos resultados, el cerclaje profiláctico se considera uno de los puntos más importantes en la prevención de complicaciones obstétricas tras CPF.Durante el seguimiento de estas pacientes es importante tener en cuenta la posibilidad de recurrencia de su proceso oncológico, aunque actualmente no existe un consenso sobre en qué momento realizar los controles. Ma et al. realizaron citología cervical a todas las pacientes con antecedente de cáncer cervical a las 24 semanas de gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">37</a>, mientras que Kasuga et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">33</a> realizaron el control citológico en primer trimestre, a las 30 semanas de gestación y a los 3 meses posparto, sin detectar ningún caso de citología anómala en las 89 pacientes estudiadas.Finalización de la gestaciónEn cuanto al método de finalización de la gestación, debemos diferenciar entre pacientes tratadas mediante conización y pacientes tratadas con traquelectomía simple o traquelectomía radical. En el caso de la conización, se considera razonable la opción de parto vaginal siempre que no se sospeche una enfermedad activa. Aunque es poco frecuente, se han descrito casos de distocia de dilatación en pacientes con conización previa debido a la presencia estenosis cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">38</a>.En las pacientes sometidas a traquelectomía y portadoras de cerclaje abdominal, el parto vaginal debe ser evitado dado el riesgo de lesiones cervicales que además podrían extenderse lateralmente hacia los vasos uterinos provocando una hemorragia severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">25,31,39</a>. Knight et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">39</a> propusieron la realización de cesárea electiva a las 34 semanas de gestación, pero posteriormente diversos autores han considerado posponer el parto a las 37 semanas en pacientes asintomáticas, dado el riesgo de morbilidad neonatal asociado a la prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">32</a>. Algunos autores sugieren que la histerotomía en el segmento bajo podría aumentar el riesgo de lesión de las arterias uterinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">40</a>, hecho que debe tenerse en cuenta durante la cesárea.Control pospartoTras el posparto la paciente deberá continuar los controles oncológicos y el seguimiento específico de su proceso de base. Como se ha mencionado anteriormente, algunos autores recomiendan realizar la primera citología tras el parto a los 3meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">33</a>. No se recomienda la realización de histerectomía sistemática tras la gestación, dado que la CPF presenta resultados oncológicos similares a la histerectomía radical en los estadios precoces en los que está indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">26</a>. La lactancia materna no está contraindicada en las pacientes con antecedente de cáncer de cérvix.Cáncer hematológicoEpidemiologíaEl cáncer hematológico (CH) engloba varias neoplasias con una incidencia y una prevalencia relativamente altas en la población joven. De hecho, la leucemia es el tipo de cáncer más diagnosticado en personas de hasta 14años, aunque la mayoría se diagnostican a partir de los 20años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>.Dentro de este grupo, es importante destacar dos grandes entidades. Por un lado, la leucemia linfocítica aguda (LLA), un tipo de cáncer más frecuente en la infancia y la adolescencia, que presenta una mediana de edad al diagnóstico alrededor de los 17años. El tratamiento principal para la LLA consiste en quimioterapia sistémica. Además, aquellos pacientes que son positivos para el cromosoma Filadelfia también se benefician de inhibidores específicos de la tirosina quinasa (BCR-ABL TKI). En casos de mayor agresividad o alto riesgo de recidiva puede emplearse el alotrasplante de progenitores hematopoyéticos y la terapia CAR-T. Es importante señalar que la LLA muestra una tasa de remisión del 95% en la infancia y del 78-92% en la edad adulta. Las tasas de supervivencia han mejorado de forma constante en las últimas décadas, alcanzando alrededor del 54-89% en la infancia y aproximadamente el 40% en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>.Por otro lado, debemos mencionar el linfoma de Hodgkin (LH), con casi el 50% de los casos diagnosticados antes de los 40años, y una mediana de edad al diagnóstico de 39años. El tratamiento para el LH incluye quimioterapia sistémica, radioterapia e inmunoterapia con fármacos como rituximab y brentuximab vedotin. En casos seleccionados, también se considera el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Actualmente el LH presenta una tasa de supervivencia global a los 5años del 88%, siendo aún mayor (96%) en el subtipo nodular de predominio linfocítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>.Así pues, el CH puede afectar a personas jóvenes, y estas suelen alcanzar buenas tasas de supervivencia, lo que plantea el deseo gestacional y la gestación como una situación que el personal sanitario debe conocer y manejar de forma multidisciplinar.Objetivos de la visita preconcepcionalEs altamente recomendable que las personas con antecedente de CH que tengan deseo reproductivo realicen una visita preconcepcional para recibir asesoramiento, coordinación y evaluación adecuada según su situación particular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Durante esta visita, es crucial recopilar información sobre el tipo específico de neoplasia, las terapias previamente realizadas y el tiempo transcurrido desde la remisión.El tiempo recomendado desde la finalización del tratamiento oncológico a la gestación no está establecido, pero de forma similar a otros procesos neoplásicos, se recomienda esperar entre 2 y 5años en función del tipo de tumor y del estadio. Asimismo, se recomienda esperar al menos 12meses desde la última infusión de rituximab para buscar gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">41</a>. Mientras tanto, se aconseja utilizar un método anticonceptivo efectivo.Riesgos maternos o de recidivaLa gestación no parece aumentar el riesgo de recurrencia de la enfermedad, e incluso podría mejorar ligeramente el pronóstico, aunque de forma no significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">42</a>.El tratamiento antineoplásico puede aumentar la morbilidad materna, como sería el caso de afectación cardíaca secundaria al uso de antraciclinas o a la radioterapia torácica. Además, la radioterapia abdominal y pélvica se ha asociado a un menor volumen uterino y ovárico, a una menor distensibilidad uterina y a un aumento del índice de pulsatilidad medio de las arterias uterinas (IPmAUt), lo que podría asociarse a complicaciones obstétricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">43,44</a>.Manejo de la gestaciónLas pacientes con antecedente de CH requieren un seguimiento gestacional multidisciplinar que incluya, entre otros, profesionales de obstetricia y oncología. Debe considerarse una gestación de alto riesgo y realizar un control del crecimiento fetal (sobre todo si hay otros factores de riesgo asociados, como la edad materna o la gestación por FIV), así como mantener los controles maternos en relación con la vigilancia de la recidiva. En cuanto a pruebas complementarias, estas deberían adecuarse a la situación de la gestación, recomendando la RMN como alternativa a la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC). La gestación no contraindica la realización de analíticas sanguíneas ni el aspirado o la biopsia de médula ósea.Complicaciones obstétricas y perinatalesSe ha descrito que las pacientes con antecedente de CH podrían tener una tasa de recién nacido vivo menor que la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">42,43</a>, aunque otros estudios no encuentran diferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">45</a>.En general, no hay un mayor riesgo de complicaciones obstétricas asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">43</a>, si bien es cierto que en algunos estudios poblacionales se ha objetivado un ligero incremento de riesgo de parto pretérmino y bajo peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">46,47</a>. Un estudio caso-control en pacientes con antecedente de trasplante de médula ósea en la edad pediátrica mostró una reducción media del volumen uterino del 64% y un incremento del IPmAUt del 30,3%, sobre todo en aquellas pacientes en las que se realizó régimen de acondicionamiento (irradiación corporal total y/o busulfán)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">44</a>.Otro estudio caso-control vio que la incidencia acumulada de complicaciones obstétricas en conjunto (restricción de crecimiento intrauterino, preeclampsia y parto pretérmino) era significativamente mayor en las gestaciones tras trasplante de progenitores hematopoyéticos en comparación con el grupo control, pero no se estudiaron por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">45</a>. Según otro estudio poblacional, podría haber un riesgo incrementado de trastornos hipertensivos de la gestación en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">48</a>, pero existe poca literatura al respecto.Control posparto y lactanciaLa lactancia materna no está contraindicada en las pacientes con antecedente de cáncer hematológico, aunque la producción de leche puede estar disminuida a consecuencia de las terapias previamente realizadas, destacando la radioterapia torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">49</a>.De la misma forma que durante la gestación, es importante seguir los controles oncológicos habituales durante el posparto y, si fuese necesario, reanudar la terapia y considerar si contraindica la lactancia materna. En el caso concreto del tratamiento con rituximab, la lactancia estaría contraindicada hasta completar 6meses tras la última administración del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">41</a>.Otros cánceresEn esta revisión se han incluido algunos de los cánceres más frecuentes en mujeres en edad reproductiva, pero es importante remarcar la importancia de individualizar el manejo en función del tipo de cáncer, el estadio y las terapias realizadas. Por este motivo, es crucial la visita preconcepcional y el manejo multidisciplinar. Cada tipo de cáncer puede presentar peculiaridades específicas. Por ejemplo, en las pacientes con antecedente de cáncer de tiroides que han realizado tratamiento con yodo radioactivo se recomienda posponer la gestación entre 6 y 12meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">50</a>. En otros casos, como el cáncer de ovario o el de endometrio, puede plantearse la gestación antes de realizar el tratamiento oncológico completo, finalizando el mismo tras haber cumplido el deseo genésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">51</a>.Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónLos autores no presentan intereses comerciales ni beneficios financieros por la publicación.Conflicto de interesesLos autores no presentan conflicto de intereses en relación con el contenido de la publicación." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2133562" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1811909" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2133561" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1811910" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Valoración preconcepcional" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cáncer de mama" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Objetivos de la visita preconcepcional" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Riesgos maternos o de recidiva" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Complicaciones obstétricas y perinatales" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Manejo de la gestación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Control posparto" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Cáncer de cérvix" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Visita preconcepcional (tabla 2)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Complicaciones obstétricas y perinatales" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Manejo de la gestación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Finalización de la gestación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Control posparto" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Cáncer hematológico" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Objetivos de la visita preconcepcional" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Riesgos maternos o de recidiva" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Manejo de la gestación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Complicaciones obstétricas y perinatales" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Control posparto y lactancia" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Otros cánceres" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-08-11" "fechaAceptado" => "2023-11-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1811909" "palabras" => array:3 [ 0 => "Embarazo" 1 => "Cáncer" 2 => "Consejo preconcepcional" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1811910" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pregnancy" 1 => "Cancer" 2 => "Preconceptional counseling" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El embarazo o el deseo gestacional en personas con antecedentes oncológicos son situaciones clínicas de frecuencia creciente que requieren un abordaje global.El consejo preconcepcional es básico en estos casos, y debe incluir una valoración conjunta y una coordinación multidisciplinar entre los especialistas de oncología o del proceso de base, de fertilidad o reproducción, y obstetricia o medicina maternofetal. El objetivo de esta valoración incluye consensuar el momento óptimo para asumir una gestación de forma segura sin empeorar el pronóstico de su enfermedad y planificar el seguimiento de la gestación de acuerdo con las posibles complicaciones maternas o perinatales.En la presente revisión se detallan los aspectos reproductivos más relevantes de tres de los tipos de cáncer más frecuentes en la edad reproductiva: el cáncer de mama, el cáncer de cérvix y los cánceres hematológicos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Pregnancy or reproductive desire in people with a previous cancer represents a clinical situation of increasing frequency that requires a global approach.Preconceptional counseling is mandatory in these cases and should include a global assessment and multidisciplinary coordination between specialists in oncology, fertility and obstetrics or maternal-fetal medicine. The objective of this assessment includes determining the optimal time-to-pregnancy safe for the mother, without worsening the prognosis of the disease and planning the pregnancy follow-up according to possible maternal or perinatal complications.This review details the most relevant reproductive aspects of three of the most frequent types of cancer during reproductive age: breast cancer, cervical cancer and hematological cancers." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% del total de nuevos diagnósticos de cáncer en mujeres 20-39 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia (casos/100.000 mujeres-año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cérvix \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ovario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3517456.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Incidencia de los cánceres más frecuentes en mujeres entre 20 y 39 años" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Informar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Informar a la paciente sobre el estado de la patología oncológica: situación y pronóstico, respuesta al tratamiento, uso de tratamientos adyuvantes y necesidad de seguimiento. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Tiempo de espera mínimo recomendable antes de quedar gestante. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Comunicar si no se considera apta para gestación. Derivar a ginecología para asesoramiento anticonceptivo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coordinar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Valoración y coordinación multidisciplinar entre oncología, reproducción y obstetricia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ Valoración oncológica. Valoración de la patología y de cuál sería el eventual momento adecuado para plantear una gestación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ Valoración reproductiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">▪ Opciones reproductivas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">▪ Estudio de fertilidad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">▪ Asesoramiento genético. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ Valoración obstétrica. Valoración de riesgo de complicaciones maternas y obstétricas. Informar del manejo de gestación de alto riesgo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Actualizar exploraciones complementarias de seguimiento previo a la gestación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Contracepción efectiva hasta alta para gestación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3517454.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Objetivos del consejo preconcepcional" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control gestacional en unidad de prematuridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Controles gestacionales bisemanales a partir de las 14-16 semanas.• Valoración de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal en cada visita.• Recomendar evitar el uso de tabaco durante la gestación.• Corrección de la anemia.• Restricción de la actividad física y abstinencia de relaciones sexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">32</a>.• Cribado de infecciones urinarias y vaginosis bacteriana en cada trimestre. Tratamiento específico en caso de positividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">32</a>.• Tratamiento vaginal con progesterona 200 mg/24 h (controvertido)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">32</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Finalización de la gestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Opción a parto vaginal en caso de conización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">26</a>.• Cesárea electiva a las 37-38 semanas en pacientes asintomáticas con traquelectomía. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3517455.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para el manejo de la gestación en pacientes con cirugía preservadora de la fertilidad (CPF) en cáncer de cérvix" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:51 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cancer treatment and survivorship statistics, 2022" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K.D. 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Estadísticas

Revisión

Gestación tras cáncer

Pregnancy after cancer

C. Mulaa, C. Galana, M. Lópezb,

Autor para correspondencia

lopezro@clinic.cat

Autor para correspondencia.

a Servicio de Medicina Maternofetal y Servicio de Ginecología, Hospital Clínic, Barcelona, España

b Servicio de Medicina Maternofetal, Centro de Medicina Maternofetal y Neonatal de Barcelona (Hospital Clínic y Hospital Sant Joan de Déu); Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona; Centro de Inverstigación Biomédica en Red Enfermedades Raras (CIBER-ER), España

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que representa el 30&#44;2&#37; de los casos&#44; seguido de los c&#225;nceres de c&#233;rvix&#44; de tiroides&#44; de ovario y la leucemia&#46; Sin embargo&#44; es importante tener en cuenta que la incidencia y las tasas de supervivencia pueden variar seg&#250;n la regi&#243;n geogr&#225;fica y el nivel de desarrollo econ&#243;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo o el deseo gestacional en personas con antecedentes oncol&#243;gicos son situaciones cl&#237;nicas de frecuencia creciente que requieren un abordaje global&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; existe actualmente una mayor frecuencia de aparici&#243;n de c&#225;ncer en edades precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este hecho&#44; sumado al aumento de la edad materna y al retraso global en la maternidad&#44; produce que cada vez sea m&#225;s habitual la atenci&#243;n a pacientes gestantes o en b&#250;squeda gestacional que presentan antecedentes personales de procesos oncol&#243;gicos&#46; Adem&#225;s&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os el c&#225;ncer infantil y en adultos en edad reproductiva ha presentado de forma general una mejor&#237;a en el pron&#243;stico y en la morbilidad secundaria&#44; lo que permite que el deseo reproductivo en estas pacientes sea una realidad creciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en este contexto en el que surgen nuevas preguntas importantes para el personal sanitario en cuanto al consejo pregestacional&#44; el momento a partir del cual podr&#237;an quedar gestantes de forma segura sin empeorar el pron&#243;stico de su enfermedad de base y el seguimiento de la gestaci&#243;n de estas pacientes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios poblacionales han evidenciado un mayor riesgo de complicaciones durante la gestaci&#243;n&#44; destacando principalmente la restricci&#243;n de crecimiento intrauterino y el parto pret&#233;rmino en pacientes supervivientes de c&#225;ncer en edad reproductiva en comparaci&#243;n con gestantes sin antecedentes oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma independiente al tipo de c&#225;ncer&#44; la terapia oncol&#243;gica con agentes quimioter&#225;picos y radioter&#225;picos se ha asociado a mayor incidencia de patolog&#237;a materna durante la gestaci&#243;n&#44; incluyendo trastornos hipertensivos del embarazo&#44; diabetes gestacional&#44; anemia&#44; as&#237; como parto por ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este cap&#237;tulo se pretende realizar una revisi&#243;n de forma clara y objetiva de la evidencia cient&#237;fica actual en relaci&#243;n con el manejo de la gestaci&#243;n tras el c&#225;ncer&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Valoraci&#243;n preconcepcional</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n preconcepcional en pacientes con antecedente oncol&#243;gico se recomienda en todos los casos&#46; Es por ello que&#44; en una paciente en edad f&#233;rtil con antecedente oncol&#243;gico&#44; los aspectos reproductivos y el deseo gestacional deben estar incluidos en la anamnesis habitual y en la informaci&#243;n transmitida en los controles peri&#243;dicos&#46; En muchos casos las pacientes pueden desconocer las implicaciones de una gestaci&#243;n y requieren informaci&#243;n previa para evitar riesgos innecesarios&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones se habr&#225; realizado preservaci&#243;n de la fertilidad antes del inicio del tratamiento oncol&#243;gico&#44; hecho que debe ser conocido por el equipo de oncolog&#237;a&#46; El hecho de disponer de gametos criopreservados no implica que se recomiende la gestaci&#243;n en cualquier momento&#46; Por tanto&#44; la paciente debe ser informada de ello y consensuar el inicio de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales objetivos de la valoraci&#243;n preconcepcional se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se exponen los aspectos reproductivos de los principales tipos de c&#225;ncer&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">C&#225;ncer de mama</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CM es el c&#225;ncer m&#225;s prevalente a nivel global&#44; representando el 17&#44;7&#37; de todos los casos de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46; Asimismo&#44; el CM es la neoplasia m&#225;s com&#250;n en mujeres menores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; representando aproximadamente 1 de cada 3 casos de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo terap&#233;utico del CM requiere un enfoque multidisciplinario y var&#237;a seg&#250;n el perfil inmunohistoqu&#237;mico&#47;molecular&#44; as&#237; como el estadio de la enfermedad&#46; Se basa principalmente en la cirug&#237;a y la radioterapia en las zonas mamaria y axilar&#44; la quimioterapia sist&#233;mica&#44; el tratamiento hormonal en tumores receptores hormonales positivos &#40;RH&#43;&#41; y el uso de f&#225;rmacos biol&#243;gicos anti-HER2&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de supervivencia a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os han mejorado para todos los subtipos de CM&#46; Cabe destacar que varios estudios han demostrado que el embarazo despu&#233;s del CM&#44; independientemente del perfil de receptores hormonales&#44; no reduce la supervivencia ni aumenta el riesgo de recurrencia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46; Seg&#250;n un estudio realizado en Canad&#225;&#44; incluso se encontr&#243; una mayor supervivencia en las mujeres supervivientes de CM que tuvieron un embarazo 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o m&#225;s despu&#233;s del diagn&#243;stico respecto a las mujeres que no tuvieron un embarazo &#40;96&#44;7&#37; vs 87&#44;5&#37;&#59; hazard ratio ajustado por edad&#44; 0&#44;22&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;10-0&#44;49&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objetivos de la visita preconcepcional</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visita preconcepcional en pacientes con antecedentes de CM es crucial para aclarar dudas y planificar el momento m&#225;s apropiado para iniciar la b&#250;squeda gestacional&#44; as&#237; como evaluar la necesidad de recurrir a terapias de reproducci&#243;n asistida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma general&#44; se recomienda esperar al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s de finalizar el tratamiento del CM antes de iniciar la b&#250;squeda gestacional&#46; Sin embargo&#44; existe una situaci&#243;n particularmente compleja en el caso del CM RH&#43;&#44; en el que cl&#225;sicamente se ha considerado que pod&#237;a existir un mayor riesgo de recurrencia en caso de embarazo&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento hormonal en estos casos habitualmente se extiende entre 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; En este sentido&#44; un estudio poblacional americano mostr&#243; que mujeres con CM RH&#43; ten&#237;an una menor probabilidad de parto a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del diagn&#243;stico&#46; En cambio&#44; la incidencia acumulada de parto se iguala a la de mujeres con tumores no hormono-dependientes una vez han pasado 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado el estudio POSITIVE&#44; un estudio de cohortes no aleatorizado para valorar el riesgo de recurrencia en pacientes que interrumpen el tratamiento hormonal adyuvante para concebir&#46; Para ello&#44; se incluyeron un total de 516 pacientes menores de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con CM RH&#43; &#40;excluyendo el estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de la enfermedad&#41; que hab&#237;an recibido entre 18 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamiento hormonal adyuvante e interrumpieron el tratamiento durante un m&#225;ximo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os para cumplir el deseo reproductivo&#46; Un total de 1&#46;499 pacientes que no interrumpieron el tratamiento se incluyeron como grupo control&#46; De mediana&#44; el tiempo de seguimiento fue de 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos no mostraron un mayor riesgo de recurrencia en el grupo de intervenci&#243;n &#40;8&#44;9&#37; vs 9&#44;2&#37;&#59; hazard ratio 0&#44;81 &#91;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;57-1&#44;15&#93;&#41;&#46; Por tanto&#44; el estudio concluye que la interrupci&#243;n del tratamiento hormonal adyuvante a partir de los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamiento y durante un per&#237;odo de hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os para buscar un embarazo en mujeres con CM RH&#43; parece ser seguro y no aumentar el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes positivas para HER2 que han recibido y completado el tratamiento con agentes biol&#243;gicos&#44; como lapatinib y trastuzumab&#44; la gestaci&#243;n posterior parece ser segura y no empeora el pron&#243;stico materno ni los resultados perinatales&#46; Se recomienda esperar al menos 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras la &#250;ltima dosis de lapatinib y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s de la &#250;ltima dosis de trastuzumab antes de buscar el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestaci&#243;n tras el CM en pacientes con mutaci&#243;n germinal de BRCA es segura&#44; sin empeorar aparentemente el pron&#243;stico materno en cuanto a supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad&#44; y se asocia con resultados perinatales favorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; El riesgo de transmisi&#243;n a la descendencia es del 50&#37;&#44; por lo que resulta imprescindible un asesoramiento gen&#233;tico adecuado en el per&#237;odo preconcepcional&#46; El diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional &#40;DGP&#41; est&#225; aprobado para esta indicaci&#243;n desde el a&#241;o 2006&#46; Sin embargo&#44; no existen gu&#237;as que orienten hacia una propuesta sistem&#225;tica o individualizada seg&#250;n los par&#225;metros de reserva ov&#225;rica&#46; El diagn&#243;stico gen&#233;tico prenatal no est&#225; sistem&#225;ticamente indicado en estos casos&#46; Toda esta informaci&#243;n debe ser transmitida cuidadosamente a la paciente dadas las posibles implicaciones &#233;ticas y personales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Riesgos maternos o de recidiva</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios poblacionales han mostrado que la gestaci&#243;n tras el CM no empeora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> o incluso mejora el pron&#243;stico materno en cuanto a supervivencia global y tiempo libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; la tasa de embarazo en mujeres con antecedente de CM es menor en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y la incidencia acumulada de hijos vivos despu&#233;s del CM a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os es aproximadamente del 8&#37;&#44; siendo los nacimientos menos frecuentes en mujeres que han recibido quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Complicaciones obst&#233;tricas y perinatales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antecedente de CM en mujeres en edad reproductiva parece no incrementar significativamente el riesgo de complicaciones obst&#233;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21</span></a> ni de malformaciones cong&#233;nitas u otras complicaciones reproductivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por tanto&#44; los resultados perinatales parecen ser comparables a los de la poblaci&#243;n general&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios poblacionales han descrito un peque&#241;o incremento de riesgo de feto peque&#241;o para la edad gestacional&#44; p&#233;rdida de bienestar fetal&#44; parto por ces&#225;rea y parto pret&#233;rmino&#44; este &#250;ltimo especialmente si han recibido quimioterapia y si el tumor era no hormono-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;20</span></a>&#46; De todas formas&#44; este incremento de riesgo puede estar asociado a otros factores que pueden comportarse como factores de confusi&#243;n&#44; como la paridad&#44; la presencia de comorbilidades como la diabetes&#44; y la edad &#40;presentando de mediana una mayor edad en el momento de la gestaci&#243;n en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Manejo de la gestaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con antecedente de CM requieren un seguimiento gestacional multidisciplinar que incluya&#44; entre otros&#44; profesionales de obstetricia y oncolog&#237;a&#46; Se debe considerar una gestaci&#243;n de alto riesgo y realizar un control del crecimiento fetal &#40;sobre todo si hay otros factores de riesgo asociados&#44; como la edad materna o la gestaci&#243;n por fecundaci&#243;n in vitro &#91;FIV&#93;&#41;&#44; as&#237; como mantener los controles maternos en relaci&#243;n con la vigilancia de la recidiva&#46; En general&#44; durante la gestaci&#243;n se recomienda seguir los controles previstos&#44; adapt&#225;ndolos a la situaci&#243;n de estar gestante&#46; En cuanto a pruebas complementarias&#44; se deber&#237;a priorizar la ecograf&#237;a mamaria&#44; puesto que es una t&#233;cnica no ionizante&#44; pero la mamograf&#237;a ser&#237;a una t&#233;cnica aceptable por su riesgo de radiaci&#243;n fetal negligible en caso de protecci&#243;n abdominal adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; sin contraste de gadolinio es tambi&#233;n una prueba segura durante la gestaci&#243;n&#44; as&#237; como la tomograf&#237;a axial computarizada con o sin contraste yodado&#44; en casos muy seleccionados&#46; El antecedente de CM no modifica la conducta obst&#233;trica habitual al final de la gestaci&#243;n ni durante el parto&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Control posparto</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactancia materna no est&#225; contraindicada en pacientes con antecedente de CM&#44; y es posible una lactancia mixta o exclusiva incluso en mujeres con mastectom&#237;a unilateral&#44; aunque la producci&#243;n de leche puede estar disminuida a consecuencia de la radioterapia y&#47;o quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en ocasiones es necesario reanudar el tratamiento adyuvante&#44; como en el caso de las pacientes con tumores RH&#43;&#44; en las que se recomienda completar 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En estos casos&#44; la lactancia estar&#237;a contraindicada&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que es posible&#44; la lactancia materna no parece incrementar el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma que durante la gestaci&#243;n&#44; es importante mantener durante el posparto los controles oncol&#243;gicos habituales&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">C&#225;ncer de c&#233;rvix</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de c&#233;rvix representa el segundo c&#225;ncer m&#225;s frecuente en mujeres en edad reproductiva y el cuarto en la mujer a nivel mundial&#44; presentando una incidencia estimada de 604&#46;000 nuevos casos en el a&#241;o 2020&#46; Es una de las enfermedades malignas con un mayor impacto en la fertilidad de la mujer&#46; Cerca de una de cada tres mujeres con diagn&#243;stico de c&#225;ncer de c&#233;rvix tiene una edad de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o menos&#44; no habiendo cumplido su deseo gen&#233;sico en una proporci&#243;n importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales&#44; la cirug&#237;a preservadora de la fertilidad &#40;CPF&#41; puede ser considerada en mujeres j&#243;venes que no han cumplido su deseo gen&#233;sico ante el diagn&#243;stico de carcinoma escamoso de c&#233;rvix o adenocarcinoma relacionado con el virus del papiloma humano &#40;VPH&#41;&#44; en tumores &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sin afectaci&#243;n ganglionar ni linfovascular en estadio IA1-IB1&#46; El objetivo es resecar el tumor invasivo con m&#225;rgenes libres preservando la porci&#243;n superior del c&#233;rvix&#44; empleando la conizaci&#243;n o la traquelectom&#237;a vaginal simple para los estadios IA1-IA2 y la traquelectom&#237;a simple o radical para los estadios IB1 con tumores &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y ganglios negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Recientemente se han iniciado estudios que valoran la posibilidad de administrar quimioterapia neoadyuvante para realizar posteriormente una CPF en pacientes con tumores en estadio IB2 entre 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; pero se precisa de m&#225;s evidencia para comprobar la seguridad oncol&#243;gica y reproductiva de este manejo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Visita preconcepcional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las mujeres con antecedente de c&#225;ncer de c&#233;rvix a las que se realiza CPF deben ser remitidas para la realizaci&#243;n de una visita preconcepcional en la que sean adecuadamente asesoradas respecto al mayor riesgo de problemas de fertilidad y de complicaciones relacionadas con la gestaci&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay recomendaciones claras respecto al tiempo de espera m&#237;nimo para quedar gestante&#46; Este deber&#225; valorarse conjuntamente con la paciente en funci&#243;n de sus caracter&#237;sticas individuales&#44; del tipo de tumor y del esquema de tratamiento&#46; En los casos que se considere adecuada la gestaci&#243;n&#44; no se recomienda demorar en exceso el proceso reproductivo para no retrasar el tratamiento en caso de detectar una recidiva o una mala evoluci&#243;n&#46; Puede plantearse la realizaci&#243;n de tratamientos de fertilidad para disminuir el tiempo hasta la concepci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe considerarse que existe una disminuci&#243;n de la fertilidad tras la realizaci&#243;n de cualquier tipo de tratamiento quir&#250;rgico del c&#225;ncer de c&#233;rvix&#44; siendo la estenosis cervical el principal factor causal a consecuencia de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El grado de afectaci&#243;n var&#237;a en funci&#243;n de la radicalidad de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; siendo superior en aquellos casos con mayor intervenci&#243;n sobre los parametrios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de requerir t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; se debe minimizar la probabilidad de gestaci&#243;n m&#250;ltiple debido al mayor riesgo de prematuridad&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Complicaciones obst&#233;tricas y perinatales</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer trimestre de la gestaci&#243;n la tasa de abortos tras CPF en el c&#225;ncer de c&#233;rvix no difiere de la poblaci&#243;n general&#44; encontr&#225;ndose en torno al 14&#37;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales riesgos de la gestaci&#243;n en mujeres con CPF por c&#225;ncer de c&#233;rvix son los relacionados con la prematuridad espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las p&#233;rdidas gestacionales de segundo trimestre se reportan en el 8&#37; al 10&#37; de estas pacientes&#44; lo que supone aproximadamente el doble de la tasa observada en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Bentivegna et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> en 2016 que inclu&#237;a 944 gestaciones tras CPF&#44; se reporta una incidencia de parto prematuro entre el 15&#37; y el 57&#37;&#44; con tasas decrecientes a medida que disminuye la radicalidad de la cirug&#237;a previa&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Manejo de la gestaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento gestacional debe realizarse en centros o en unidades de referencia en el manejo de la gestaci&#243;n con riesgo de parto prematuro&#44; por parte de personal experimentado&#44; efectuando una valoraci&#243;n seriada de la longitud cervical desde el segundo trimestre&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen las principales recomendaciones de seguimiento durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31-34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes con traquelectom&#237;a o conizaciones repetidas&#44; el cerclaje abdominal profil&#225;ctico realizado en el mismo acto quir&#250;rgico se considera una opci&#243;n segura y efectiva para la prevenci&#243;n del riesgo de prematuridad&#46; El procedimiento cl&#225;sico de la traquelectom&#237;a radical vaginal&#44; descrita por Dargent et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> en 1994&#44; ya incluye la realizaci&#243;n de un cerclaje profil&#225;ctico&#46; En la serie publicada por Li et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en 2020&#44; incluyendo 30 gestaciones tras traquelectom&#237;a radical abdominal&#44; se describe que tres de las cinco pacientes a las que no se realiz&#243; cerclaje sufrieron p&#233;rdidas de segundo trimestre o tuvieron un parto prematuro&#46; Sin embargo&#44; entre las 20 pacientes con cerclaje&#44; en 14 el parto se produjo despu&#233;s de las 36 semanas de gestaci&#243;n&#46; Acorde a estos resultados&#44; el cerclaje profil&#225;ctico se considera uno de los puntos m&#225;s importantes en la prevenci&#243;n de complicaciones obst&#233;tricas tras CPF&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento de estas pacientes es importante tener en cuenta la posibilidad de recurrencia de su proceso oncol&#243;gico&#44; aunque actualmente no existe un consenso sobre en qu&#233; momento realizar los controles&#46; Ma et al&#46; realizaron citolog&#237;a cervical a todas las pacientes con antecedente de c&#225;ncer cervical a las 24 semanas de gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; mientras que Kasuga et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> realizaron el control citol&#243;gico en primer trimestre&#44; a las 30 semanas de gestaci&#243;n y a los 3 meses posparto&#44; sin detectar ning&#250;n caso de citolog&#237;a an&#243;mala en las 89 pacientes estudiadas&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Finalizaci&#243;n de la gestaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al m&#233;todo de finalizaci&#243;n de la gestaci&#243;n&#44; debemos diferenciar entre pacientes tratadas mediante conizaci&#243;n y pacientes tratadas con traquelectom&#237;a simple o traquelectom&#237;a radical&#46; En el caso de la conizaci&#243;n&#44; se considera razonable la opci&#243;n de parto vaginal siempre que no se sospeche una enfermedad activa&#46; Aunque es poco frecuente&#44; se han descrito casos de distocia de dilataci&#243;n en pacientes con conizaci&#243;n previa debido a la presencia estenosis cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes sometidas a traquelectom&#237;a y portadoras de cerclaje abdominal&#44; el parto vaginal debe ser evitado dado el riesgo de lesiones cervicales que adem&#225;s podr&#237;an extenderse lateralmente hacia los vasos uterinos provocando una hemorragia severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;31&#44;39</span></a>&#46; Knight et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> propusieron la realizaci&#243;n de ces&#225;rea electiva a las 34 semanas de gestaci&#243;n&#44; pero posteriormente diversos autores han considerado posponer el parto a las 37 semanas en pacientes asintom&#225;ticas&#44; dado el riesgo de morbilidad neonatal asociado a la prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Algunos autores sugieren que la histerotom&#237;a en el segmento bajo podr&#237;a aumentar el riesgo de lesi&#243;n de las arterias uterinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; hecho que debe tenerse en cuenta durante la ces&#225;rea&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Control posparto</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el posparto la paciente deber&#225; continuar los controles oncol&#243;gicos y el seguimiento espec&#237;fico de su proceso de base&#46; Como se ha mencionado anteriormente&#44; algunos autores recomiendan realizar la primera citolog&#237;a tras el parto a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No se recomienda la realizaci&#243;n de histerectom&#237;a sistem&#225;tica tras la gestaci&#243;n&#44; dado que la CPF presenta resultados oncol&#243;gicos similares a la histerectom&#237;a radical en los estadios precoces en los que est&#225; indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La lactancia materna no est&#225; contraindicada en las pacientes con antecedente de c&#225;ncer de c&#233;rvix&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">C&#225;ncer hematol&#243;gico</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer hematol&#243;gico &#40;CH&#41; engloba varias neoplasias con una incidencia y una prevalencia relativamente altas en la poblaci&#243;n joven&#46; De hecho&#44; la leucemia es el tipo de c&#225;ncer m&#225;s diagnosticado en personas de hasta 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; aunque la mayor&#237;a se diagnostican a partir de los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este grupo&#44; es importante destacar dos grandes entidades&#46; Por un lado&#44; la leucemia linfoc&#237;tica aguda &#40;LLA&#41;&#44; un tipo de c&#225;ncer m&#225;s frecuente en la infancia y la adolescencia&#44; que presenta una mediana de edad al diagn&#243;stico alrededor de los 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El tratamiento principal para la LLA consiste en quimioterapia sist&#233;mica&#46; Adem&#225;s&#44; aquellos pacientes que son positivos para el cromosoma Filadelfia tambi&#233;n se benefician de inhibidores espec&#237;ficos de la tirosina quinasa &#40;BCR-ABL TKI&#41;&#46; En casos de mayor agresividad o alto riesgo de recidiva puede emplearse el alotrasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos y la terapia CAR-T&#46; Es importante se&#241;alar que la LLA muestra una tasa de remisi&#243;n del 95&#37; en la infancia y del 78-92&#37; en la edad adulta&#46; Las tasas de supervivencia han mejorado de forma constante en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; alcanzando alrededor del 54-89&#37; en la infancia y aproximadamente el 40&#37; en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; debemos mencionar el linfoma de Hodgkin &#40;LH&#41;&#44; con casi el 50&#37; de los casos diagnosticados antes de los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y una mediana de edad al diagn&#243;stico de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El tratamiento para el LH incluye quimioterapia sist&#233;mica&#44; radioterapia e inmunoterapia con f&#225;rmacos como rituximab y brentuximab vedotin&#46; En casos seleccionados&#44; tambi&#233;n se considera el trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos&#46; Actualmente el LH presenta una tasa de supervivencia global a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del 88&#37;&#44; siendo a&#250;n mayor &#40;96&#37;&#41; en el subtipo nodular de predominio linfoc&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; el CH puede afectar a personas j&#243;venes&#44; y estas suelen alcanzar buenas tasas de supervivencia&#44; lo que plantea el deseo gestacional y la gestaci&#243;n como una situaci&#243;n que el personal sanitario debe conocer y manejar de forma multidisciplinar&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Objetivos de la visita preconcepcional</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es altamente recomendable que las personas con antecedente de CH que tengan deseo reproductivo realicen una visita preconcepcional para recibir asesoramiento&#44; coordinaci&#243;n y evaluaci&#243;n adecuada seg&#250;n su situaci&#243;n particular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Durante esta visita&#44; es crucial recopilar informaci&#243;n sobre el tipo espec&#237;fico de neoplasia&#44; las terapias previamente realizadas y el tiempo transcurrido desde la remisi&#243;n&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo recomendado desde la finalizaci&#243;n del tratamiento oncol&#243;gico a la gestaci&#243;n no est&#225; establecido&#44; pero de forma similar a otros procesos neopl&#225;sicos&#44; se recomienda esperar entre 2 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en funci&#243;n del tipo de tumor y del estadio&#46; Asimismo&#44; se recomienda esperar al menos 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses desde la &#250;ltima infusi&#243;n de rituximab para buscar gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Mientras tanto&#44; se aconseja utilizar un m&#233;todo anticonceptivo efectivo&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Riesgos maternos o de recidiva</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestaci&#243;n no parece aumentar el riesgo de recurrencia de la enfermedad&#44; e incluso podr&#237;a mejorar ligeramente el pron&#243;stico&#44; aunque de forma no significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antineopl&#225;sico puede aumentar la morbilidad materna&#44; como ser&#237;a el caso de afectaci&#243;n card&#237;aca secundaria al uso de antraciclinas o a la radioterapia tor&#225;cica&#46; Adem&#225;s&#44; la radioterapia abdominal y p&#233;lvica se ha asociado a un menor volumen uterino y ov&#225;rico&#44; a una menor distensibilidad uterina y a un aumento del &#237;ndice de pulsatilidad medio de las arterias uterinas &#40;IPmAUt&#41;&#44; lo que podr&#237;a asociarse a complicaciones obst&#233;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Manejo de la gestaci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con antecedente de CH requieren un seguimiento gestacional multidisciplinar que incluya&#44; entre otros&#44; profesionales de obstetricia y oncolog&#237;a&#46; Debe considerarse una gestaci&#243;n de alto riesgo y realizar un control del crecimiento fetal &#40;sobre todo si hay otros factores de riesgo asociados&#44; como la edad materna o la gestaci&#243;n por FIV&#41;&#44; as&#237; como mantener los controles maternos en relaci&#243;n con la vigilancia de la recidiva&#46; En cuanto a pruebas complementarias&#44; estas deber&#237;an adecuarse a la situaci&#243;n de la gestaci&#243;n&#44; recomendando la RMN como alternativa a la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones-tomograf&#237;a computarizada &#40;PET-TC&#41;&#46; La gestaci&#243;n no contraindica la realizaci&#243;n de anal&#237;ticas sangu&#237;neas ni el aspirado o la biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Complicaciones obst&#233;tricas y perinatales</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que las pacientes con antecedente de CH podr&#237;an tener una tasa de reci&#233;n nacido vivo menor que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#44; aunque otros estudios no encuentran diferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; no hay un mayor riesgo de complicaciones obst&#233;tricas asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; si bien es cierto que en algunos estudios poblacionales se ha objetivado un ligero incremento de riesgo de parto pret&#233;rmino y bajo peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Un estudio caso-control en pacientes con antecedente de trasplante de m&#233;dula &#243;sea en la edad pedi&#225;trica mostr&#243; una reducci&#243;n media del volumen uterino del 64&#37; y un incremento del IPmAUt del 30&#44;3&#37;&#44; sobre todo en aquellas pacientes en las que se realiz&#243; r&#233;gimen de acondicionamiento &#40;irradiaci&#243;n corporal total y&#47;o busulf&#225;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio caso-control vio que la incidencia acumulada de complicaciones obst&#233;tricas en conjunto &#40;restricci&#243;n de crecimiento intrauterino&#44; preeclampsia y parto pret&#233;rmino&#41; era significativamente mayor en las gestaciones tras trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos en comparaci&#243;n con el grupo control&#44; pero no se estudiaron por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Seg&#250;n otro estudio poblacional&#44; podr&#237;a haber un riesgo incrementado de trastornos hipertensivos de la gestaci&#243;n en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; pero existe poca literatura al respecto&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Control posparto y lactancia</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactancia materna no est&#225; contraindicada en las pacientes con antecedente de c&#225;ncer hematol&#243;gico&#44; aunque la producci&#243;n de leche puede estar disminuida a consecuencia de las terapias previamente realizadas&#44; destacando la radioterapia tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma que durante la gestaci&#243;n&#44; es importante seguir los controles oncol&#243;gicos habituales durante el posparto y&#44; si fuese necesario&#44; reanudar la terapia y considerar si contraindica la lactancia materna&#46; En el caso concreto del tratamiento con rituximab&#44; la lactancia estar&#237;a contraindicada hasta completar 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras la &#250;ltima administraci&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Otros c&#225;nceres</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se han incluido algunos de los c&#225;nceres m&#225;s frecuentes en mujeres en edad reproductiva&#44; pero es importante remarcar la importancia de individualizar el manejo en funci&#243;n del tipo de c&#225;ncer&#44; el estadio y las terapias realizadas&#46; Por este motivo&#44; es crucial la visita preconcepcional y el manejo multidisciplinar&#46; Cada tipo de c&#225;ncer puede presentar peculiaridades espec&#237;ficas&#46; Por ejemplo&#44; en las pacientes con antecedente de c&#225;ncer de tiroides que han realizado tratamiento con yodo radioactivo se recomienda posponer la gestaci&#243;n entre 6 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En otros casos&#44; como el c&#225;ncer de ovario o el de endometrio&#44; puede plantearse la gestaci&#243;n antes de realizar el tratamiento oncol&#243;gico completo&#44; finalizando el mismo tras haber cumplido el deseo gen&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no presentan intereses comerciales ni beneficios financieros por la publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no presentan conflicto de intereses en relaci&#243;n con el contenido de la publicaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de c&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; del total de nuevos diagn&#243;sticos de c&#225;ncer en mujeres 20-39 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia &#40;casos&#47;100&#46;000 mujeres-a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Informar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Informar a la paciente sobre el estado de la patolog&#237;a oncol&#243;gica&#58; situaci&#243;n y pron&#243;stico&#44; respuesta al tratamiento&#44; uso de tratamientos adyuvantes y necesidad de seguimiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Tiempo de espera m&#237;nimo recomendable antes de quedar gestante&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Comunicar si no se considera apta para gestaci&#243;n&#46; Derivar a ginecolog&#237;a para asesoramiento anticonceptivo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coordinar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Valoraci&#243;n y coordinaci&#243;n multidisciplinar entre oncolog&#237;a&#44; reproducci&#243;n y obstetricia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8728; <span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n oncol&#243;gica&#46;</span> Valoraci&#243;n de la patolog&#237;a y de cu&#225;l ser&#237;a el eventual momento adecuado para plantear una gestaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8728; <span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n reproductiva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#9642; Opciones reproductivas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#9642; Estudio de fertilidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#9642; Asesoramiento gen&#233;tico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8728; <span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n obst&#233;trica&#46;</span> Valoraci&#243;n de riesgo de complicaciones maternas y obst&#233;tricas&#46; Informar del manejo de gestaci&#243;n de alto riesgo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evaluar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Actualizar exploraciones complementarias de seguimiento previo a la gestaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Contracepci&#243;n efectiva hasta alta para gestaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Control gestacional en unidad de prematuridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Controles gestacionales bisemanales a partir de las 14-16 semanas&#46;&#8226; Valoraci&#243;n de la longitud cervical mediante ecograf&#237;a transvaginal en cada visita&#46;&#8226; Recomendar evitar el uso de tabaco durante la gestaci&#243;n&#46;&#8226; Correcci&#243;n de la anemia&#46;&#8226; Restricci&#243;n de la actividad f&#237;sica y abstinencia de relaciones sexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;&#8226; Cribado de infecciones urinarias y vaginosis bacteriana en cada trimestre&#46; Tratamiento espec&#237;fico en caso de positividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;&#8226; Tratamiento vaginal con progesterona 200 mg&#47;24 h &#40;controvertido&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizaci&#243;n de la gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Opci&#243;n a parto vaginal en caso de conizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;&#8226; Ces&#225;rea electiva a las 37-38 semanas en pacientes asintom&#225;ticas con traquelectom&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2023.100931

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