Preservación de la fertilidad en el tumor ovárico borderline | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

array:23 ["pii" => "S0210573X2300103X" "issn" => "0210573X" "doi" => "10.1016/j.gine.2023.100933" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-04-01" "aid" => "100933" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2023" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Clin Invest Ginecol Obstet. 2024;51:" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0210573X24000133" "issn" => "0210573X" "doi" => "10.1016/j.gine.2024.100950" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-04-01" "aid" => "100950" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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En el caso de pacientes postpuberales, encontramos la criopreservación de ovocitos y embriones mediante el protocolo de vitrificación. En ambas estrategias la paciente necesita un mínimo de dos semanas para la estimulación ovárica controlada (EOC) y la extracción de ovocitos (punción folicular). A nivel prepuberal (o en ocasiones en pacientes con neoplasias agresivas o hormonodependientes, donde no es posible la EOC), se encuentra la criopreservación de tejido ovárico. En este enfoque, el tejido ovárico se extrae de la paciente y se fragmenta antes de la criopreservación, que puede ser mediante congelación lenta o vitrificación. Si el riesgo de reinserción de células cancerígenas es bajo, éstos se autotrasplantande nuevo a la paciente. Por el contrario, si se confirma el riesgo de reinserción, se explorarían técnicas de cultivo y maduración in vitro, aunque a día de hoy aún se encuentran en fases de investigación preliminares. En verde se muestran las técnicas recomendadas por las principales Sociedades Científicas. En gris y un asterisco (*), se muestran aquellas que actualmente son consideradas experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. OTO-IVM (ovariantissueoocyte in vitro maturation). Diseñado con Biorender.com." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Méndez, Y. Cívico, G. Casals" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Méndez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Y." "apellidos" => "Cívico" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "G." 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Existen diferentes subtipos histológicos, siendo los serosos los más frecuentes (53-65%), seguidos de los mucinosos (32-42%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">1</a>.Representan el 14-15% de todas las neoplasias ováricas primarias y del 10 al 20% de todos los tumores epiteliales ováricos, con una incidencia anual de 0,8 a 1,8 por 100.000 mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">1–4</a>. Su aparición es frecuente en edades reproductivas (33% de los TOBL), generalmente entre los 30-40 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">1–4</a>.Los TOBL se caracterizan por su elevada recurrencia tras la práctica de cirugía conservadora, pero esta recurrencia no tiene un impacto sobre la supervivencia de las pacientes. Raramente sufren transformaciones malignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">5,6</a>.La mayoría de los casos se diagnostican en estadios iniciales, siendo la supervivencia estimada a los 5 años en los TOBL estadio I (clasificación FIGO) superior al 95% y aproximadamente de un 65% en estadios II-IV (clasificación FIGO)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">5–10</a>. Los principales factores pronósticos son la presencia de implantes peritoneales y el estadio FIGO de la enfermedad. Aunque también deben considerarse la existencia de microinvasión, la histología micropapilar y la existencia de enfermedad residual tras cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">11,12</a>.Los TOBL son refractarios al tratamiento con agentes quimioterápicos y su excelente pronóstico tampoco justifica su utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">12</a>.Las principales causas de mortalidad suelen ser complicaciones de la enfermedad o complicaciones del tratamiento y, solo en raras ocasiones, transformación maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">11</a>.Consideraciones generalesLa preservación de la fertilidad (PF) debe ser discutida ante la sospecha diagnóstica de los TOBL siempre antes de la cirugía, planificándose una estrategia individualizada y asesorada por un equipo multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">12</a>.Entre los distintos factores a considerar se deben tener en cuenta la edad de la paciente y la reserva ovárica, evaluada mediante ecografía con recuento de folículos antrales y analíticamente midiendo los niveles de hormona antimülleriana (AMH). La infertilidad previa y las intervenciones quirúrgicas anteriores, así como el riesgo de recurrencia, también deben formar parte de la evaluación inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">12</a>.La cirugía necesaria para el tratamiento de los TOBL puede provocar una disminución de la reserva ovárica y un síndrome adherencial posterior, afectando a la capacidad reproductiva. Tras analizar distintas series se puede reducir la probabilidad de gestación espontánea hasta un 10-40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">12,13</a>.La reserva ovárica debe reevaluarse tras 6 meses de la cirugía, aunque no existen estudios bien diseñados que evalúen el impacto del procedimiento en los niveles de AMH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">14</a>. En el año 2006 Somigliana et al. informaron sobre 17 mujeres intervenidas por quistes ováricos benignos unilaterales no endometriósicos que posteriormente realizaron FIV, observando una disminución en el número de folículos dominantes en el ovario operado en comparación con el ovario sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">15</a>.Chang et al. en el año 2010, publicaron un estudio longitudinal prospectivo de mujeres sometidas a quistectomía laparoscópica por masas ováricas benignas, observándose niveles de AMH similares a los preoperatorios tras 3 meses de la cirugía, lo que sugeriría una cierta recuperación de la reserva ovárica tras la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">16</a>.Bjelland et al. en el año 2014 mostraron que las mujeres que se habían sometido a una ovariectomía unilateral experimentaron la menopausia aproximadamente un año antes, sugiriendo así que el ovario restante podría compensar la reducción de la reserva ovárica tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">17</a>.La tasa de gestación espontánea tras la cirugía puede alcanzar hasta el 80% en distintas series, por ello es posible la concepción natural tras la intervención quirúrgica. La edad temprana sigue siendo el factor más importante relacionado con la fertilidad y el embarazo tras el tratamiento quirúrgico.La PF estaría contraindicada si las características del tumor indican elevado riesgo de recurrencia, y si existiese una baja reserva ovárica.Cirugía preservadora de la fertilidadSe define como cirugía preservadora de la fertilidad (CPF) aquella que preserva el útero y como mínimo una porción de ovario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">11,18</a>.La principal estrategia de tratamiento de los TOBL es la cirugía, que incluye estadificación completa y citorreducción del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">11,18</a>. El tipo de cirugía vendrá determinado por el tamaño tumoral, las características histológicas, la edad de la paciente, el deseo genésico de la misma y la presencia de enfermedad extraovárica.Siempre que se realice una CPF se deberá informar a la paciente del riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">12</a>.Palomba et al. en el año 2007 y posteriormente en el año 2010 resolvieron el clásico dilema: quistectomía versus anexectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">19,20</a>. Se incluyeron 32 pacientes con TOBL bilateral, a las que se realizó quistectomía bilateral versus salpingooforectomía unilateral y quistectomía contralateral de forma aleatoria. Tras un período de seguimiento de 81 meses, no hubo diferencias significativas en la tasa acumulada de recurrencias. Sin embargo, la tasa acumulada de gestación fue mayor en las pacientes tratadas con quistectomía bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">19</a>. Las pacientes sometidas a quistectomía bilateral tuvieron la primera recidiva de forma más temprana y una tasa más alta de tratamiento radical de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">20</a>.En base a estos resultados, se recomienda la quistectomía bilateral para los TOBL bilaterales cuando sea técnicamente posible, pudiéndose considerar también una combinación de quistectomía unilateral y anexectomía contralateral. En los TOBL unilaterales se puede realizar quistectomía o bien anexectomía unilateral.Las tasas de recurrencia tras una quistectomía bilateral son del 10-20%, pero estas pueden tratarse quirúrgicamente sin afectar la supervivencia global. El riesgo de recurrencia invasiva se estima en un 0,5% tras la CPF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">21</a>.Un metaanálisis realizado por Vasconcelos et al. en el año 2015 evaluando el tipo de cirugía óptima para los TOBL y el riesgo de recurrencia tras CPF, encontró un mayor riesgo de recurrencia tras la quistectomía, pero sin impacto en la supervivencia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">22</a>.En un estudio observacional retrospectivo, Jia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">23</a> evaluaron el impacto de la CPF en los TOB seroso bilaterales, incluyendo 94 mujeres menores de 40 años con un período de seguimiento de 64 meses. Observaron una tasa de recurrencia del 65%, principalmente en los casos con patrón micropapilar.La salpingooforectomía bilateral solo debe realizarse en casos de los TOBL bilateral masivo en los que la preservación de parte de un ovario no es posible. El útero debe preservarse, ya que es posible la gestación mediante recepción de ovocitos donados o bien con ovocitos propios obtenidos antes de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">24,25</a>.Delle Marchette et al. en el año 2019 evaluaron en un estudio retrospectivo la relación entre el tipo y el abordaje de la CPF (laparotomía vs. laparoscopia) y el riesgo de recaída, así como la fertilidad posterior. Incluyeron 535 pacientes, a un 51% se les realizó anexectomía unilateral y al 49% restante se les practicó quistectomía. La tasa de recurrencia a los 10 años fue del 23% para la anexectomía vs. 31% para la quistectomía en los TOBL unilaterales. No se obtuvo relación entre el tipo de abordaje y la recurrencia. Un 47,1% manifestaron su intención de embarazo, sin observarse relación entre la fertilidad posterior y el tipo de CPF, la vía de abordaje, la histología y lateralidad del tumor. La fertilidad tras CPF fue asociada positivamente a la existencia de gestación previa y negativamente al número de intervenciones realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">26</a>.En estadios avanzados de la enfermedad aún está por clarificar la seguridad oncológica del tratamiento conservador. En general no se debe realizar CPF ante la presencia de implantes invasivos o implantes no invasivos, pero parcialmente resecables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">27</a>.En pacientes con estadio I FIGO y deseo gestacional se recomienda CPF con estadificación completa. En los estadios II-III se deberá realizar una citorreducción de máximo esfuerzo, individualizando cada caso tras recibir asesoramiento multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">18</a>.En un estudio realizado por Helpman et al. en el año 2015, se identificaron 59 pacientes con estadios avanzados. La media de seguimiento fue de 55,3 meses y la edad media al diagnóstico fue de 35 años. La mayoría de los tumores (84,4%) tenían histología serosa. Entre estos pacientes, el 45,8% experimentó recurrencias, siendo el tiempo medio hasta la recurrencia de 30,6 meses. De 44 mujeres menores de 40 años, el 75% se sometió a CPF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">28</a>.Ziyang Lu et al. en el año 2019 evaluaron la viabilidad del tratamiento conservador en pacientes con los TOBL estadios II y III. La media de edad fue de 28 años en el momento de la cirugía. Se observó una tasa de recurrencia del 26,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">29</a>.En el año 2021 Gouy et al. publicaron una serie de 212 pacientes afectas de TOBL estadios II y III, con una media de edad de 25 años; observándose un 58% de recurrencias tras la CPF, sin tener repercusiones en la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">30</a>.Kuji et al. en el año 2022 publicaron una serie de 531 pacientes que realizaron CPF. La edad media fue de 30 años y el período de seguimiento de 70 meses. Un 93% de los TOBL eran estadio FIGO I. La supervivencia a los 5 años fue del 99,5% en el estadio I y del 100% del II-IV; la recurrencia a los 5 años del 96,7 y 69,3%, respectivamente. Se observó que la citología peritoneal positiva es estadios I aumentaba el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">31</a>.Como conclusión podemos afirmar que la CPF es viable en mujeres jóvenes que desean preservar su fertilidad. La elección de la cirugía para los TOBL debe considerar factores como las características del tumor, los deseos de fertilidad del paciente y la extensión de la enfermedad. La decisión debe ser individualizada y tomada en consulta con un equipo multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">32</a>.Fertilidad tras cirugía preservadora de la fertilidadLa CPF es una opción segura en las mujeres jóvenes que desean preservar su fertilidad. Entre los factores más importantes que condicionan los resultados podemos destacar el tipo de CPF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">19,20</a>, la edad de la paciente y el subtipo histológico.En un estudio retrospectivo de Seracchioli et al., 19 mujeres afectas de TOBL realizaron CPF con una edad media de 27 años. El período de seguimiento fue de 42 meses. Un 53% intentaron gestación espontánea consiguiéndolo un 60% de las mismas. No se observaron recurrencias a los 2 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">33</a>.Los estudios de Fauvet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">34</a> y de Kanat-Pektas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">35</a> indican que los resultados de fertilidad son peores para las pacientes mayores de 40 años. Sin embargo, en ellos no se dispone de datos suficientes sobre la evaluación de la reserva ovárica.Las pacientes con TOBL no seroso, principalmente mucinoso, tienden a tener mejores resultados de fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">35</a>. Esto podría deberse a la mayor probabilidad de que las pacientes con TOBL seroso presenten afectación bilateral, enfermedad peritoneal o antecedentes de infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">34</a>.En un metaanálisis realizado por Darai et al., la CPF en estadios iniciales dio como resultado una tasa de gestación espontánea del 54% con un riesgo bajo de recurrencia letal (0,5%). En estadios avanzados las tasas de embarazo espontáneo fueron de un 34% y el riesgo de recurrencia letal aumentó (2%). Esta revisión subraya que la fertilidad posterior al tratamiento depende principalmente de la histología y los estadios más favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">36</a>.Candotti et al. publicaron un estudio retrospectivo en el año 2019 en el que participaron 85 pacientes con una media de edad 33 años. Un 38% realizaron anexectomía unilateral, un 47% quistectomia unilateral y un 14% ambas por presentación bilateral. El 50% de las pacientes intentó concebir tras la CPF, siendo la tasa de gestación del 73% y de nacido vivo del 67%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">37</a>.En el año 2020 Chevrot et al. publicaron los resultados de un estudio multicéntrico en el que incluyeron 112 pacientes con TOBL (47,9% estadio I FIGO) tratadas con CPF. Un 46% deseaba gestación, con una edad media al diagnóstico de 30 años. En el 28,54% se realizó anexectomía unilateral y un 62% realizaron una segunda cirugía de estadificación. La tasa de nacido vivo fue del 63% y una cuarta parte de ellos fue tras tratamiento hormonal para inducción de la ovulación o FIV. El 25% de los nacimientos ocurrieron tras cirugía de la recidiva. Se observaron un 38% de recurrencias a las que se practicó una segunda CPF, pero no tuvieron impacto sobre la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">38</a>.Falcone et al. en el año 2021 analizaron los resultados reproductivos tras CPF en estadios II-III de TOBL. Fueron incluidas 91 pacientes con un período de seguimiento tras la primera CPF de 127 meses. Un 53,8% presentó recurrencia a los 22 meses, siendo los factores relacionados la presencia de implantes invasivos y el tamaño de las lesiones. El tiempo medio de supervivencia sin recidiva fue de 96 meses. Un 31,8% intentaron concebir observándose una tasa de gestación del 68,9% y de nacido vivo del 62%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">39</a>.Una reciente publicación de Sobiczewski et al. evalúa los resultados obstétricos tras CPF en 110 pacientes afectas de TOBL con una media de edad de 28 años. Un 91,8% estadio I FIGO, 2,7% estadio II y 5,5% estadio III. Un 50,9% de las pacientes consiguieron gestación, observándose una diferencia significativa a favor de las pacientes menores de 35 años. Se reportaron un 6,25% de partos prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">40</a>.Johansen et al. evaluaron la eficacia de la CPF en mujeres en edad reproductiva con TOBL estadio I. Doscientos trece pacientes con una media de edad de 30 años realizaron CPF, un 23% dieron a luz a 62 niños sanos, siendo un 8% de ellos prematuros. El intervalo de tiempo entre la CPF y el nacimiento fue de 32 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">41</a>.Podemos concluir que la CPF proporciona altas tasas de gestación a pesar del elevado número de recurrencias sin repercutir en la supervivencia global de las pacientes.Técnicas de reproducción asistida y tumores ováricos borderlineLas pacientes con TOBL presentan con frecuencia una historia previa de infertilidad (10-35%), especialmente cuando el TOBL es seroso, bilateral o tiene un patrón micropapilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">36</a>.A ello se debe sumar el riesgo de infertilidad tras la CPF en los TOBL, siendo por todo ello necesaria la realización de técnicas de reproducción asistida (TRA) cuando no se consigue concepción natural.Si se ha realizado una CPF óptima, no existe ninguna contraindicación para el uso de TRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">42,43</a>. En presencia de criterios pronósticos desfavorables como existencia de implantes invasivos, enfermedad residual o patrón micropapilar, el uso del TRA debe individualizarse y guiarse por un enfoque multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">12</a>.Una de las principales preocupaciones a la hora de realizar TRA es la relación entre los fármacos utilizados y el riesgo de recurrencia. Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de TOBL en mujeres que realizan TRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">44,45</a>. Aunque no hay evidencia suficiente para establecer una relación causal, es posible que la estimulación ovárica tenga un efecto perjudicial sobre el crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">46</a>. Por lo tanto, no se debe ofrecer TRA antes de la cirugía o en presencia de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">47</a>. Por el contrario, algunas mujeres con antecedentes de TOBL se han sometido a estimulación ovárica sin recurrencia.Falcone et al. reportaron una serie en la que un 33% de pacientes realizaron TRA sin observarse recurrencias tras los tratamientos utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">39</a>. No obstante, se debe informar a los pacientes de los riesgos teóricos antes de iniciar cualquier tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">48</a>.A lo largo de los años se ha debatido cuál es el momento óptimo para aplicar las TRA. Inicialmente, tras los estudios de Palomba et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">19,20</a> se sugirió esperar una media de 1-2 años ante la posibilidad de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">36</a>. Actualmente, no hay datos que justifiquen un retraso entre el tratamiento quirúrgico y las TRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">12</a>.Alternativas para la preservación de la fertilidadVitrificación de ovocitosLa vitirificación de ovocitos (OV) es una opción viable para mujeres jóvenes con TOBL. Siempre debe considerarse ante mujeres en edad reproductiva si no plantean una gestación temprana tras la CPF, debido al alto riesgo de recurrencia. De igual modo tras una segunda CPF por recurrencia de la enfermedad, que compromete aún más la reserva ovárica, se debe ofrecer la OV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">49</a>.A pesar de ser una técnica bien establecida se disponen de datos limitados sobre la eficacia, seguridad y viabilidad en los TOBL.Tras la realización de CPF no existe ninguna contraindicación para la estimulación ovárica controlada para la OV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">12</a>, debiéndose contemplar la utilización de Letrozol durante el proceso para atenuar el teórico riesgo de las recurrencias. Sin embargo, falta evidencia directa relativa al efecto de los estrógenos sobre el crecimiento del tumor ovárico, ya que los estudios in vitro no han demostrado un efecto proliferativo de la FSH o el estradiol en cultivos primarios de TOBL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">46</a>.La OV siempre se debe realizar tras la CPF para evitar la diseminación de células tumorales durante la punción folicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">46</a>.En el año 2020, Khiat et al. informaron una serie de casos que realizaron OV tras una CPF para BOTL. Se incluyeron 25 pacientes con una media de edad de 27,5 años, principalmente estadio I FIGO (80%). Once mujeres realizaron OV (mínimo un ciclo), con una media de 9,7 ovocitos MII vitrificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">50</a>.Aunque se desconoce si la estimulación ovárica aumenta el riesgo de recurrencia de TOBL, algunos autores han recomendado restringir el número de ciclos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">21</a>.En el año 2011 Bocca et al. publicaron el primer caso de OV en una paciente con TOBL recurrente que había sido previamente sometida a ooforectomía unilateral por TBOL primario, con recuperación ex vivo de los mismos tras estimulación ovárica y laparoscopia con ooforectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">51</a>.En el año 2021 Ramalho de Carvalho et al. informaron un nuevo caso de PF en una mujer con TOBL bilateral mediante obtención de ovocitos maduros (previa estimulación ovárica) ex vivo y ecoguiada tras la realización de ooforectomía bilateral laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">52</a>.Criopreservacion de tejido ovaricoLa criopreservación de tejido ovárico (OTC) no está recomendada en los TOBL debido al riesgo de reinoculación de células tumorales durante el reimplante del tejido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">46,53</a>.Los TOBL son bilaterales en el momento del diagnóstico en el 15-40% de los casos, e incluso si la enfermedad es unilateral en el momento del diagnóstico, el riesgo de recurrencia en el ovario contralateral sigue siendo alto. Se ha descrito tumor residual positivo en la corteza ovárica en alrededor del 10% de las pacientes con TOBL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">54</a>.Lotz et al. en el año 2011 analizaron fragmentos de tejido ovárico de 23 pacientes con tumoraciones ováricas (TOBL, n=2) y no revelaron la presencia de contaminación de células malignas mediante análisis inmunohistológico o desarrollo de la enfermedad tras xenoinjerto en un modelo de ratón. Sin embargo, los datos sobre el riesgo de afectación del tejido ovárico en estas pacientes son limitados y la técnica de detección puede no ser lo suficientemente sensible para detectar micrometástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">55</a>.Se ha descrito el trasplante a nivel peritoneal de tejido ovárico extraído del ovario contralateral, libre de células cancerosas tras su análisis. Sin embargo, los autores concluyeron que podría resultar complicado retirar completamente el injerto después de lograr el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">56</a>.Han sido publicados series reducidas sobre OTC en pacientes con TOBL. Fain-Kahn et al. en el año 2009 informaron que en una serie de 17 pacientes con TOBL, la CTO fue factible en 9 (53%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">57</a>.La OTC podría considerarse en casos de recurrencia de TOBL unilateral, pero no existe evidencia suficiente para formular una recomendación fuerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">12,53</a>. Otros autores afirman que solo estaría reservada para aquellas a las que se realice una ooforectomía bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">54</a>.Actualmente existen en desarrollo distintas estrategias experimentales dirigidas a prevenir la reintroducción de células malignas: maduración in vitro (MIV) de ovocitos del córtex ovárico, ovario artificial, purga del tejido ovárico de células malignas contaminantes, xenotrasplante de tejido de la corteza ovárica para maduración de ovocitos y oogénesis basada en células madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">58</a>.Se debe informar a las pacientes de los riesgos inherentes a la técnica, y el tejido ovárico solo debe criopreservarse cuando exista una alta probabilidad de no verse afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">48</a>. Son necesarios más estudios que evalúen la seguridad y eficacia de la técnica.Maduración in vitroLa maduración in vitro (MIV) de ovocitos inmaduros recuperados de los folículos antrales visibles de un ovario inmediatamente tras su extracción quirúrgica (ex vivo), es una estrategia potencial en los TOBL (OTO-IVM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">59</a>.La MIV sigue siendo considerada una técnica experimental debido a los resultados globales y a las posibles alteraciones genéticas y epigenéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">60</a>.Segers et al. publicaron una serie de 34 casos con recuperación ex vivo de ovocitos inmaduros para su posterior MIV, obteniendo una tasa de maduración del 36%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">61</a>.El desarrollo de esta técnica es prometedor para el futuro de la PF en pacientes con TOBL, ya que evita el uso de tratamiento hormonal, elimina el riesgo de diseminación de células tumorales asociada a la punción folicular y la reinoculación de células tumorales en el reimplante del tejido ovárico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">62</a>.Preservación de la fertilidad en las recurrenciasLa tasa de recurrencia global de los TOBL es de un 19%. Ante la recurrencia tras un CPF previa, podría procederse a una nueva CPF, siguiendo los mismos criterios que en la intervención inicial. En la mayoría de las ocasiones la recidiva será ovárica y en forma de TOBL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">18</a>.Cuando la recidiva es extraovárica, la cirugía citorreductora extensa es el tratamiento de elección. En estos casos, la mayoría de las recurrencias extraováricas de un TOBL seroso serán en forma de carcinomas serosos de bajo grado y excepcionalmente lo hará como un carcinoma seroso de alto grado. En consecuencia, deberá priorizarse el tratamiento quirúrgico para confirmar la histología y establecer el posible tratamiento adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">18</a>.Ante la perspectiva de una nueva cirugía, es fundamental recordar que esta puede provocar una disminución de la reserva ovárica. Además, existe el riesgo de un síndrome adherencial posterior que podría dificultar la concepción natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">47</a>.Delante de este escenario sería lícito ofrecer una OV tras la primera cirugía cuando existan antecedentes de infertilidad o bien no exista deseo de gestación inmediata. La decisión de proceder a la VO siempre debe ser individualizada recibiendo un asesoramiento multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">47</a>.Wang et al. en el año 2022 evaluaron los resultados reproductivos y la tasa de recurrencia de una segunda CPF en mujeres con TOBL recurrentes (46,2% estadio I). Entre las 78 pacientes incluidas, 47 realizaron CPF. La media de edad fue de 30 años y la media de seguimiento de 46,5 meses. Un 21,8% recayeron tras la segunda cirugía, pero sin transformaciones malignas ni mortalidad. Las tasas de embarazo no difirieron significativamente entre pacientes en los distintos estadios. La tasa global de embarazo fue del 46,9% y la tasa de nacido vivo del 81,3%. Casi todos los embarazos se lograron de forma espontánea y solo una paciente realizó TRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">32</a>.En el año 2020 Filippi et al. reportaron OV en 2 pacientes con TOBL recurrente antes de someterse a la cirugía sin observarse efectos adversos significativos sobre las lesiones ováricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">49</a>.En conclusión, el manejo de los problemas de fertilidad en pacientes con TOBL recurrentes después de la CPF aún es controvertido. Las decisiones deben individualizarse considerando la seguridad, la viabilidad y la idoneidad de cada procedimiento. Se necesitan series más amplias con seguimiento a largo plazo para confirmar la seguridad de los procedimientos.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónEl autor declara no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses." 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Se trata de neoplasias epiteliales que debutan principalmente en mujeres jóvenes, siendo habitualmente diagnosticados en estadios iniciales de la enfermedad.La clave principal de su tratamiento es la cirugía, viéndose así comprometida la fertilidad de la paciente que no ha cumplido su deseo genésico. En general, la elección de la cirugía para los TOBL debe considerar las características del tumor, los deseos de fertilidad de la paciente y la extensión de la enfermedad. Las decisiones tomadas al respecto deben ser individualizadas y asesoradas por un equipo multidisciplinar.La preservación de la fertilidad (PF) juega un papel importante en el manejo de estas pacientes, existiendo distintas estrategias para mejorar y mantener su calidad de vida.El asesoramiento reproductivo debería ser una parte integral del manejo clínico, debiendo considerarse cuidadosamente los riesgos y beneficios.Dada su baja incidencia existe poca literatura al respecto, necesitándose estudios prospectivos bien diseñados para abordar los problemas específicos de fertilidad tanto en el diagnóstico inicial como en las recurrencias de los pacientes con TOBL." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Borderline ovarian tumors (BOTs) are defined as “tumors of low malignant potential”. These are epithelial neoplasms that debut mainly in young women, and are usually diagnosed in the initial stages of the disease.The main key to its treatment is surgery, thus compromising the fertility of the patient who has not fulfilled her reproductive desire. In general, the choice of surgery for BOTs should consider the characteristics of the tumor, the patient's fertility desires, and the extent of the disease. The decisions made in this regard must be individualized and advised by a multidisciplinary team.Fertility preservation (FP) plays an important role in the management of these patients, and there are different strategies to improve and maintain their quality of life.Reproductive counseling should be an integral part of clinical management, with risks and benefits carefully considered.Given its low incidence, there is little literature on the matter, requiring well-designed prospective studies to address specific fertility problems both in the initial diagnosis and in recurrences of patients with BOTs." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:62 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Borderline ovarian tumors: Key points and workshop summary" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.G. 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Estadísticas

Revisión de conjunto

Preservación de la fertilidad en el tumor ovárico borderline

Fertility preservation in borderline ovarian tumors

S. Peón Muñoz

Autor para correspondencia

susanapeonm@gmail.com
speon@santpau.cat

Autor para correspondencia.

Servicio de Ginecología y Obstetricia, Equipo de Reproducción Asistida de Fundació Puigvert-Hospital Sant Pau, Barcelona, España

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de todos los tumores epiteliales ov&#225;ricos&#44; con una incidencia anual de 0&#44;8 a 1&#44;8 por 100&#46;000 mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Su aparici&#243;n es frecuente en edades reproductivas &#40;33&#37; de los TOBL&#41;&#44; generalmente entre los 30-40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TOBL se caracterizan por su elevada recurrencia tras la pr&#225;ctica de cirug&#237;a conservadora&#44; pero esta recurrencia no tiene un impacto sobre la supervivencia de las pacientes&#46; Raramente sufren transformaciones malignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los casos se diagnostican en estadios iniciales&#44; siendo la supervivencia estimada a los 5 a&#241;os en los TOBL estadio I &#40;clasificaci&#243;n FIGO&#41; superior al 95&#37; y aproximadamente de un 65&#37; en estadios II-IV &#40;clasificaci&#243;n FIGO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a>&#46; Los principales factores pron&#243;sticos son la presencia de implantes peritoneales y el estadio FIGO de la enfermedad&#46; Aunque tambi&#233;n deben considerarse la existencia de microinvasi&#243;n&#44; la histolog&#237;a micropapilar y la existencia de enfermedad residual tras cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TOBL son refractarios al tratamiento con agentes quimioter&#225;picos y su excelente pron&#243;stico tampoco justifica su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales causas de mortalidad suelen ser complicaciones de la enfermedad o complicaciones del tratamiento y&#44; solo en raras ocasiones&#44; transformaci&#243;n maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Consideraciones generales</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preservaci&#243;n de la fertilidad &#40;PF&#41; debe ser discutida ante la sospecha diagn&#243;stica de los TOBL siempre antes de la cirug&#237;a&#44; planific&#225;ndose una estrategia individualizada y asesorada por un equipo multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los distintos factores a considerar se deben tener en cuenta la edad de la paciente y la reserva ov&#225;rica&#44; evaluada mediante ecograf&#237;a con recuento de fol&#237;culos antrales y anal&#237;ticamente midiendo los niveles de hormona antim&#252;lleriana &#40;AMH&#41;&#46; La infertilidad previa y las intervenciones quir&#250;rgicas anteriores&#44; as&#237; como el riesgo de recurrencia&#44; tambi&#233;n deben formar parte de la evaluaci&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a necesaria para el tratamiento de los TOBL puede provocar una disminuci&#243;n de la reserva ov&#225;rica y un s&#237;ndrome adherencial posterior&#44; afectando a la capacidad reproductiva&#46; Tras analizar distintas series se puede reducir la probabilidad de gestaci&#243;n espont&#225;nea hasta un 10-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reserva ov&#225;rica debe reevaluarse tras 6 meses de la cirug&#237;a&#44; aunque no existen estudios bien dise&#241;ados que eval&#250;en el impacto del procedimiento en los niveles de AMH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En el a&#241;o 2006 Somigliana et al&#46; informaron sobre 17 mujeres intervenidas por quistes ov&#225;ricos benignos unilaterales no endometri&#243;sicos que posteriormente realizaron FIV&#44; observando una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de fol&#237;culos dominantes en el ovario operado en comparaci&#243;n con el ovario sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chang et al&#46; en el a&#241;o 2010&#44; publicaron un estudio longitudinal prospectivo de mujeres sometidas a quistectom&#237;a laparosc&#243;pica por masas ov&#225;ricas benignas&#44; observ&#225;ndose niveles de AMH similares a los preoperatorios tras 3 meses de la cirug&#237;a&#44; lo que sugerir&#237;a una cierta recuperaci&#243;n de la reserva ov&#225;rica tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bjelland et al&#46; en el a&#241;o 2014 mostraron que las mujeres que se hab&#237;an sometido a una ovariectom&#237;a unilateral experimentaron la menopausia aproximadamente un a&#241;o antes&#44; sugiriendo as&#237; que el ovario restante podr&#237;a compensar la reducci&#243;n de la reserva ov&#225;rica tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de gestaci&#243;n espont&#225;nea tras la cirug&#237;a puede alcanzar hasta el 80&#37; en distintas series&#44; por ello es posible la concepci&#243;n natural tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La edad temprana sigue siendo el factor m&#225;s importante relacionado con la fertilidad y el embarazo tras el tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PF estar&#237;a contraindicada si las caracter&#237;sticas del tumor indican elevado riesgo de recurrencia&#44; y si existiese una baja reserva ov&#225;rica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cirug&#237;a preservadora de la fertilidad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como cirug&#237;a preservadora de la fertilidad &#40;CPF&#41; aquella que preserva el &#250;tero y como m&#237;nimo una porci&#243;n de ovario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal estrategia de tratamiento de los TOBL es la cirug&#237;a&#44; que incluye estadificaci&#243;n completa y citorreducci&#243;n del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18</span></a>&#46; El tipo de cirug&#237;a vendr&#225; determinado por el tama&#241;o tumoral&#44; las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas&#44; la edad de la paciente&#44; el deseo gen&#233;sico de la misma y la presencia de enfermedad extraov&#225;rica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que se realice una CPF se deber&#225; informar a la paciente del riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palomba et al&#46; en el a&#241;o 2007 y posteriormente en el a&#241;o 2010 resolvieron el cl&#225;sico dilema&#58; quistectom&#237;a versus anexectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Se incluyeron 32 pacientes con TOBL bilateral&#44; a las que se realiz&#243; quistectom&#237;a bilateral versus salpingooforectom&#237;a unilateral y quistectom&#237;a contralateral de forma aleatoria&#46; Tras un per&#237;odo de seguimiento de 81 meses&#44; no hubo diferencias significativas en la tasa acumulada de recurrencias&#46; Sin embargo&#44; la tasa acumulada de gestaci&#243;n fue mayor en las pacientes tratadas con quistectom&#237;a bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Las pacientes sometidas a quistectom&#237;a bilateral tuvieron la primera recidiva de forma m&#225;s temprana y una tasa m&#225;s alta de tratamiento radical de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a estos resultados&#44; se recomienda la quistectom&#237;a bilateral para los TOBL bilaterales cuando sea t&#233;cnicamente posible&#44; pudi&#233;ndose considerar tambi&#233;n una combinaci&#243;n de quistectom&#237;a unilateral y anexectom&#237;a contralateral&#46; En los TOBL unilaterales se puede realizar quistectom&#237;a o bien anexectom&#237;a unilateral&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de recurrencia tras una quistectom&#237;a bilateral son del 10-20&#37;&#44; pero estas pueden tratarse quir&#250;rgicamente sin afectar la supervivencia global&#46; El riesgo de recurrencia invasiva se estima en un 0&#44;5&#37; tras la CPF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis realizado por Vasconcelos et al&#46; en el a&#241;o 2015 evaluando el tipo de cirug&#237;a &#243;ptima para los TOBL y el riesgo de recurrencia tras CPF&#44; encontr&#243; un mayor riesgo de recurrencia tras la quistectom&#237;a&#44; pero sin impacto en la supervivencia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio observacional retrospectivo&#44; Jia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> evaluaron el impacto de la CPF en los TOB seroso bilaterales&#44; incluyendo 94 mujeres menores de 40 a&#241;os con un per&#237;odo de seguimiento de 64 meses&#46; Observaron una tasa de recurrencia del 65&#37;&#44; principalmente en los casos con patr&#243;n micropapilar&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salpingooforectom&#237;a bilateral solo debe realizarse en casos de los TOBL bilateral masivo en los que la preservaci&#243;n de parte de un ovario no es posible&#46; El &#250;tero debe preservarse&#44; ya que es posible la gestaci&#243;n mediante recepci&#243;n de ovocitos donados o bien con ovocitos propios obtenidos antes de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Delle Marchette et al&#46; en el a&#241;o 2019 evaluaron en un estudio retrospectivo la relaci&#243;n entre el tipo y el abordaje de la CPF &#40;laparotom&#237;a vs&#46; laparoscopia&#41; y el riesgo de reca&#237;da&#44; as&#237; como la fertilidad posterior&#46; Incluyeron 535 pacientes&#44; a un 51&#37; se les realiz&#243; anexectom&#237;a unilateral y al 49&#37; restante se les practic&#243; quistectom&#237;a&#46; La tasa de recurrencia a los 10 a&#241;os fue del 23&#37; para la anexectom&#237;a vs&#46; 31&#37; para la quistectom&#237;a en los TOBL unilaterales&#46; No se obtuvo relaci&#243;n entre el tipo de abordaje y la recurrencia&#46; Un 47&#44;1&#37; manifestaron su intenci&#243;n de embarazo&#44; sin observarse relaci&#243;n entre la fertilidad posterior y el tipo de CPF&#44; la v&#237;a de abordaje&#44; la histolog&#237;a y lateralidad del tumor&#46; La fertilidad tras CPF fue asociada positivamente a la existencia de gestaci&#243;n previa y negativamente al n&#250;mero de intervenciones realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios avanzados de la enfermedad a&#250;n est&#225; por clarificar la seguridad oncol&#243;gica del tratamiento conservador&#46; En general no se debe realizar CPF ante la presencia de implantes invasivos o implantes no invasivos&#44; pero parcialmente resecables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con estadio I FIGO y deseo gestacional se recomienda CPF con estadificaci&#243;n completa&#46; En los estadios II-III se deber&#225; realizar una citorreducci&#243;n de m&#225;ximo esfuerzo&#44; individualizando cada caso tras recibir asesoramiento multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado por Helpman et al&#46; en el a&#241;o 2015&#44; se identificaron 59 pacientes con estadios avanzados&#46; La media de seguimiento fue de 55&#44;3 meses y la edad media al diagn&#243;stico fue de 35 a&#241;os&#46; La mayor&#237;a de los tumores &#40;84&#44;4&#37;&#41; ten&#237;an histolog&#237;a serosa&#46; Entre estos pacientes&#44; el 45&#44;8&#37; experiment&#243; recurrencias&#44; siendo el tiempo medio hasta la recurrencia de 30&#44;6 meses&#46; De 44 mujeres menores de 40 a&#241;os&#44; el 75&#37; se someti&#243; a CPF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ziyang Lu et al&#46; en el a&#241;o 2019 evaluaron la viabilidad del tratamiento conservador en pacientes con los TOBL estadios II y III&#46; La media de edad fue de 28 a&#241;os en el momento de la cirug&#237;a&#46; Se observ&#243; una tasa de recurrencia del 26&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2021 Gouy et al&#46; publicaron una serie de 212 pacientes afectas de TOBL estadios II y III&#44; con una media de edad de 25 a&#241;os&#59; observ&#225;ndose un 58&#37; de recurrencias tras la CPF&#44; sin tener repercusiones en la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kuji et al&#46; en el a&#241;o 2022 publicaron una serie de 531 pacientes que realizaron CPF&#46; La edad media fue de 30 a&#241;os y el per&#237;odo de seguimiento de 70 meses&#46; Un 93&#37; de los TOBL eran estadio FIGO I&#46; La supervivencia a los 5 a&#241;os fue del 99&#44;5&#37; en el estadio I y del 100&#37; del II-IV&#59; la recurrencia a los 5 a&#241;os del 96&#44;7 y 69&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; Se observ&#243; que la citolog&#237;a peritoneal positiva es estadios I aumentaba el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n podemos afirmar que la CPF es viable en mujeres j&#243;venes que desean preservar su fertilidad&#46; La elecci&#243;n de la cirug&#237;a para los TOBL debe considerar factores como las caracter&#237;sticas del tumor&#44; los deseos de fertilidad del paciente y la extensi&#243;n de la enfermedad&#46; La decisi&#243;n debe ser individualizada y tomada en consulta con un equipo multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fertilidad tras cirug&#237;a preservadora de la fertilidad</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPF es una opci&#243;n segura en las mujeres j&#243;venes que desean preservar su fertilidad&#46; Entre los factores m&#225;s importantes que condicionan los resultados podemos destacar el tipo de CPF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; la edad de la paciente y el subtipo histol&#243;gico&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de Seracchioli et al&#46;&#44; 19 mujeres afectas de TOBL realizaron CPF con una edad media de 27 a&#241;os&#46; El per&#237;odo de seguimiento fue de 42 meses&#46; Un 53&#37; intentaron gestaci&#243;n espont&#225;nea consigui&#233;ndolo un 60&#37; de las mismas&#46; No se observaron recurrencias a los 2 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de Fauvet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y de Kanat-Pektas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> indican que los resultados de fertilidad son peores para las pacientes mayores de 40 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; en ellos no se dispone de datos suficientes sobre la evaluaci&#243;n de la reserva ov&#225;rica&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con TOBL no seroso&#44; principalmente mucinoso&#44; tienden a tener mejores resultados de fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Esto podr&#237;a deberse a la mayor probabilidad de que las pacientes con TOBL seroso presenten afectaci&#243;n bilateral&#44; enfermedad peritoneal o antecedentes de infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis realizado por Darai et al&#46;&#44; la CPF en estadios iniciales dio como resultado una tasa de gestaci&#243;n espont&#225;nea del 54&#37; con un riesgo bajo de recurrencia letal &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#46; En estadios avanzados las tasas de embarazo espont&#225;neo fueron de un 34&#37; y el riesgo de recurrencia letal aument&#243; &#40;2&#37;&#41;&#46; Esta revisi&#243;n subraya que la fertilidad posterior al tratamiento depende principalmente de la histolog&#237;a y los estadios m&#225;s favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Candotti et al&#46; publicaron un estudio retrospectivo en el a&#241;o 2019 en el que participaron 85 pacientes con una media de edad 33 a&#241;os&#46; Un 38&#37; realizaron anexectom&#237;a unilateral&#44; un 47&#37; quistectomia unilateral y un 14&#37; ambas por presentaci&#243;n bilateral&#46; El 50&#37; de las pacientes intent&#243; concebir tras la CPF&#44; siendo la tasa de gestaci&#243;n del 73&#37; y de nacido vivo del 67&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2020 Chevrot et al&#46; publicaron los resultados de un estudio multic&#233;ntrico en el que incluyeron 112 pacientes con TOBL &#40;47&#44;9&#37; estadio I FIGO&#41; tratadas con CPF&#46; Un 46&#37; deseaba gestaci&#243;n&#44; con una edad media al diagn&#243;stico de 30 a&#241;os&#46; En el 28&#44;54&#37; se realiz&#243; anexectom&#237;a unilateral y un 62&#37; realizaron una segunda cirug&#237;a de estadificaci&#243;n&#46; La tasa de nacido vivo fue del 63&#37; y una cuarta parte de ellos fue tras tratamiento hormonal para inducci&#243;n de la ovulaci&#243;n o FIV&#46; El 25&#37; de los nacimientos ocurrieron tras cirug&#237;a de la recidiva&#46; Se observaron un 38&#37; de recurrencias a las que se practic&#243; una segunda CPF&#44; pero no tuvieron impacto sobre la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falcone et al&#46; en el a&#241;o 2021 analizaron los resultados reproductivos tras CPF en estadios II-III de TOBL&#46; Fueron incluidas 91 pacientes con un per&#237;odo de seguimiento tras la primera CPF de 127 meses&#46; Un 53&#44;8&#37; present&#243; recurrencia a los 22 meses&#44; siendo los factores relacionados la presencia de implantes invasivos y el tama&#241;o de las lesiones&#46; El tiempo medio de supervivencia sin recidiva fue de 96 meses&#46; Un 31&#44;8&#37; intentaron concebir observ&#225;ndose una tasa de gestaci&#243;n del 68&#44;9&#37; y de nacido vivo del 62&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente publicaci&#243;n de Sobiczewski et al&#46; eval&#250;a los resultados obst&#233;tricos tras CPF en 110 pacientes afectas de TOBL con una media de edad de 28 a&#241;os&#46; Un 91&#44;8&#37; estadio I FIGO&#44; 2&#44;7&#37; estadio II y 5&#44;5&#37; estadio III&#46; Un 50&#44;9&#37; de las pacientes consiguieron gestaci&#243;n&#44; observ&#225;ndose una diferencia significativa a favor de las pacientes menores de 35 a&#241;os&#46; Se reportaron un 6&#44;25&#37; de partos prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Johansen et al&#46; evaluaron la eficacia de la CPF en mujeres en edad reproductiva con TOBL estadio I&#46; Doscientos trece pacientes con una media de edad de 30 a&#241;os realizaron CPF&#44; un 23&#37; dieron a luz a 62 ni&#241;os sanos&#44; siendo un 8&#37; de ellos prematuros&#46; El intervalo de tiempo entre la CPF y el nacimiento fue de 32 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que la CPF proporciona altas tasas de gestaci&#243;n a pesar del elevado n&#250;mero de recurrencias sin repercutir en la supervivencia global de las pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">T&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida y tumores ov&#225;ricos <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span></span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con TOBL presentan con frecuencia una historia previa de infertilidad &#40;10-35&#37;&#41;&#44; especialmente cuando el TOBL es seroso&#44; bilateral o tiene un patr&#243;n micropapilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ello se debe sumar el riesgo de infertilidad tras la CPF en los TOBL&#44; siendo por todo ello necesaria la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida &#40;TRA&#41; cuando no se consigue concepci&#243;n natural&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se ha realizado una CPF &#243;ptima&#44; no existe ninguna contraindicaci&#243;n para el uso de TRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; En presencia de criterios pron&#243;sticos desfavorables como existencia de implantes invasivos&#44; enfermedad residual o patr&#243;n micropapilar&#44; el uso del TRA debe individualizarse y guiarse por un enfoque multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales preocupaciones a la hora de realizar TRA es la relaci&#243;n entre los f&#225;rmacos utilizados y el riesgo de recurrencia&#46; Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de TOBL en mujeres que realizan TRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Aunque no hay evidencia suficiente para establecer una relaci&#243;n causal&#44; es posible que la estimulaci&#243;n ov&#225;rica tenga un efecto perjudicial sobre el crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; no se debe ofrecer TRA antes de la cirug&#237;a o en presencia de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Por el contrario&#44; algunas mujeres con antecedentes de TOBL se han sometido a estimulaci&#243;n ov&#225;rica sin recurrencia&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falcone et al&#46; reportaron una serie en la que un 33&#37; de pacientes realizaron TRA sin observarse recurrencias tras los tratamientos utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; No obstante&#44; se debe informar a los pacientes de los riesgos te&#243;ricos antes de iniciar cualquier tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los a&#241;os se ha debatido cu&#225;l es el momento &#243;ptimo para aplicar las TRA&#46; Inicialmente&#44; tras los estudios de Palomba et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> se sugiri&#243; esperar una media de 1-2 a&#241;os ante la posibilidad de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Actualmente&#44; no hay datos que justifiquen un retraso entre el tratamiento quir&#250;rgico y las TRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Alternativas para la preservaci&#243;n de la fertilidad</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Vitrificaci&#243;n de ovocitos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitirificaci&#243;n de ovocitos &#40;OV&#41; es una opci&#243;n viable para mujeres j&#243;venes con TOBL&#46; Siempre debe considerarse ante mujeres en edad reproductiva si no plantean una gestaci&#243;n temprana tras la CPF&#44; debido al alto riesgo de recurrencia&#46; De igual modo tras una segunda CPF por recurrencia de la enfermedad&#44; que compromete a&#250;n m&#225;s la reserva ov&#225;rica&#44; se debe ofrecer la OV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una t&#233;cnica bien establecida se disponen de datos limitados sobre la eficacia&#44; seguridad y viabilidad en los TOBL&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realizaci&#243;n de CPF no existe ninguna contraindicaci&#243;n para la estimulaci&#243;n ov&#225;rica controlada para la OV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; debi&#233;ndose contemplar la utilizaci&#243;n de Letrozol durante el proceso para atenuar el te&#243;rico riesgo de las recurrencias&#46; Sin embargo&#44; falta evidencia directa relativa al efecto de los estr&#243;genos sobre el crecimiento del tumor ov&#225;rico&#44; ya que los estudios in vitro no han demostrado un efecto proliferativo de la FSH o el estradiol en cultivos primarios de TOBL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OV siempre se debe realizar tras la CPF para evitar la diseminaci&#243;n de c&#233;lulas tumorales durante la punci&#243;n folicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2020&#44; Khiat et al&#46; informaron una serie de casos que realizaron OV tras una CPF para BOTL&#46; Se incluyeron 25 pacientes con una media de edad de 27&#44;5 a&#241;os&#44; principalmente estadio I FIGO &#40;80&#37;&#41;&#46; Once mujeres realizaron OV &#40;m&#237;nimo un ciclo&#41;&#44; con una media de 9&#44;7 ovocitos MII vitrificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se desconoce si la estimulaci&#243;n ov&#225;rica aumenta el riesgo de recurrencia de TOBL&#44; algunos autores han recomendado restringir el n&#250;mero de ciclos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2011 Bocca et al&#46; publicaron el primer caso de OV en una paciente con TOBL recurrente que hab&#237;a sido previamente sometida a ooforectom&#237;a unilateral por TBOL primario&#44; con recuperaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> de los mismos tras estimulaci&#243;n ov&#225;rica y laparoscopia con ooforectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2021 Ramalho de Carvalho et al&#46; informaron un nuevo caso de PF en una mujer con TOBL bilateral mediante obtenci&#243;n de ovocitos maduros &#40;previa estimulaci&#243;n ov&#225;rica&#41; <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> y ecoguiada tras la realizaci&#243;n de ooforectom&#237;a bilateral laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Criopreservacion de tejido ovarico</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criopreservaci&#243;n de tejido ov&#225;rico &#40;OTC&#41; no est&#225; recomendada en los TOBL debido al riesgo de reinoculaci&#243;n de c&#233;lulas tumorales durante el reimplante del tejido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TOBL son bilaterales en el momento del diagn&#243;stico en el 15-40&#37; de los casos&#44; e incluso si la enfermedad es unilateral en el momento del diagn&#243;stico&#44; el riesgo de recurrencia en el ovario contralateral sigue siendo alto&#46; Se ha descrito tumor residual positivo en la corteza ov&#225;rica en alrededor del 10&#37; de las pacientes con TOBL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lotz et al&#46; en el a&#241;o 2011 analizaron fragmentos de tejido ov&#225;rico de 23 pacientes con tumoraciones ov&#225;ricas &#40;TOBL&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; y no revelaron la presencia de contaminaci&#243;n de c&#233;lulas malignas mediante an&#225;lisis inmunohistol&#243;gico o desarrollo de la enfermedad tras xenoinjerto en un modelo de rat&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los datos sobre el riesgo de afectaci&#243;n del tejido ov&#225;rico en estas pacientes son limitados y la t&#233;cnica de detecci&#243;n puede no ser lo suficientemente sensible para detectar micromet&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito el trasplante a nivel peritoneal de tejido ov&#225;rico extra&#237;do del ovario contralateral&#44; libre de c&#233;lulas cancerosas tras su an&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; los autores concluyeron que podr&#237;a resultar complicado retirar completamente el injerto despu&#233;s de lograr el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido publicados series reducidas sobre OTC en pacientes con TOBL&#46; Fain-Kahn et al&#46; en el a&#241;o 2009 informaron que en una serie de 17 pacientes con TOBL&#44; la CTO fue factible en 9 &#40;53&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OTC podr&#237;a considerarse en casos de recurrencia de TOBL unilateral&#44; pero no existe evidencia suficiente para formular una recomendaci&#243;n fuerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;53</span></a>&#46; Otros autores afirman que solo estar&#237;a reservada para aquellas a las que se realice una ooforectom&#237;a bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen en desarrollo distintas estrategias experimentales dirigidas a prevenir la reintroducci&#243;n de c&#233;lulas malignas&#58; maduraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> &#40;MIV&#41; de ovocitos del c&#243;rtex ov&#225;rico&#44; ovario artificial&#44; purga del tejido ov&#225;rico de c&#233;lulas malignas contaminantes&#44; xenotrasplante de tejido de la corteza ov&#225;rica para maduraci&#243;n de ovocitos y oog&#233;nesis basada en c&#233;lulas madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe informar a las pacientes de los riesgos inherentes a la t&#233;cnica&#44; y el tejido ov&#225;rico solo debe criopreservarse cuando exista una alta probabilidad de no verse afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Son necesarios m&#225;s estudios que eval&#250;en la seguridad y eficacia de la t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Maduraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span></span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La maduraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> &#40;MIV&#41; de ovocitos inmaduros recuperados de los fol&#237;culos antrales visibles de un ovario inmediatamente tras su extracci&#243;n quir&#250;rgica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ex vivo&#41;&#44;</span> es una estrategia potencial en los TOBL &#40;OTO-IVM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MIV sigue siendo considerada una t&#233;cnica experimental debido a los resultados globales y a las posibles alteraciones gen&#233;ticas y epigen&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segers et al&#46; publicaron una serie de 34 casos con recuperaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> de ovocitos inmaduros para su posterior MIV&#44; obteniendo una tasa de maduraci&#243;n del 36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de esta t&#233;cnica es prometedor para el futuro de la PF en pacientes con TOBL&#44; ya que evita el uso de tratamiento hormonal&#44; elimina el riesgo de diseminaci&#243;n de c&#233;lulas tumorales asociada a la punci&#243;n folicular y la reinoculaci&#243;n de c&#233;lulas tumorales en el reimplante del tejido ov&#225;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Preservaci&#243;n de la fertilidad en las recurrencias</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recurrencia global de los TOBL es de un 19&#37;&#46; Ante la recurrencia tras un CPF previa&#44; podr&#237;a procederse a una nueva CPF&#44; siguiendo los mismos criterios que en la intervenci&#243;n inicial&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones la recidiva ser&#225; ov&#225;rica y en forma de TOBL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la recidiva es extraov&#225;rica&#44; la cirug&#237;a citorreductora extensa es el tratamiento de elecci&#243;n&#46; En estos casos&#44; la mayor&#237;a de las recurrencias extraov&#225;ricas de un TOBL seroso ser&#225;n en forma de carcinomas serosos de bajo grado y excepcionalmente lo har&#225; como un carcinoma seroso de alto grado&#46; En consecuencia&#44; deber&#225; priorizarse el tratamiento quir&#250;rgico para confirmar la histolog&#237;a y establecer el posible tratamiento adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la perspectiva de una nueva cirug&#237;a&#44; es fundamental recordar que esta puede provocar una disminuci&#243;n de la reserva ov&#225;rica&#46; Adem&#225;s&#44; existe el riesgo de un s&#237;ndrome adherencial posterior que podr&#237;a dificultar la concepci&#243;n natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Delante de este escenario ser&#237;a l&#237;cito ofrecer una OV tras la primera cirug&#237;a cuando existan antecedentes de infertilidad o bien no exista deseo de gestaci&#243;n inmediata&#46; La decisi&#243;n de proceder a la VO siempre debe ser individualizada recibiendo un asesoramiento multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wang et al&#46; en el a&#241;o 2022 evaluaron los resultados reproductivos y la tasa de recurrencia de una segunda CPF en mujeres con TOBL recurrentes &#40;46&#44;2&#37; estadio I&#41;&#46; Entre las 78 pacientes incluidas&#44; 47 realizaron CPF&#46; La media de edad fue de 30 a&#241;os y la media de seguimiento de 46&#44;5 meses&#46; Un 21&#44;8&#37; recayeron tras la segunda cirug&#237;a&#44; pero sin transformaciones malignas ni mortalidad&#46; Las tasas de embarazo no difirieron significativamente entre pacientes en los distintos estadios&#46; La tasa global de embarazo fue del 46&#44;9&#37; y la tasa de nacido vivo del 81&#44;3&#37;&#46; Casi todos los embarazos se lograron de forma espont&#225;nea y solo una paciente realiz&#243; TRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2020 Filippi et al&#46; reportaron OV en 2 pacientes con TOBL recurrente antes de someterse a la cirug&#237;a sin observarse efectos adversos significativos sobre las lesiones ov&#225;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el manejo de los problemas de fertilidad en pacientes con TOBL recurrentes despu&#233;s de la CPF a&#250;n es controvertido&#46; Las decisiones deben individualizarse considerando la seguridad&#44; la viabilidad y la idoneidad de cada procedimiento&#46; Se necesitan series m&#225;s amplias con seguimiento a largo plazo para confirmar la seguridad de los procedimientos&#46;</p></span><span id="sec1060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1120">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec1065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1125">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec1070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1130">Confidencialidad de los datos</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec1075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1135">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no haber recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2023.100933

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2024 Junio	22	19	41
2024 Mayo	18	12	30
2024 Abril	21	13	34
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