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Inicio Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia Preservación de la fertilidad en el tumor ovárico borderline
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Revisión de conjunto
Preservación de la fertilidad en el tumor ovárico borderline
Fertility preservation in borderline ovarian tumors
S. Peón Muñoz
Autor para correspondencia
susanapeonm@gmail.com
speon@santpau.cat

Autor para correspondencia.
Servicio de Ginecología y Obstetricia, Equipo de Reproducción Asistida de Fundació Puigvert-Hospital Sant Pau, Barcelona, España
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de todos los tumores epiteliales ov&#225;ricos&#44; con una incidencia anual de 0&#44;8 a 1&#44;8 por 100&#46;000 mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Su aparici&#243;n es frecuente en edades reproductivas &#40;33&#37; de los TOBL&#41;&#44; generalmente entre los 30-40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TOBL se caracterizan por su elevada recurrencia tras la pr&#225;ctica de cirug&#237;a conservadora&#44; pero esta recurrencia no tiene un impacto sobre la supervivencia de las pacientes&#46; Raramente sufren transformaciones malignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los casos se diagnostican en estadios iniciales&#44; siendo la supervivencia estimada a los 5 a&#241;os en los TOBL estadio I &#40;clasificaci&#243;n FIGO&#41; superior al 95&#37; y aproximadamente de un 65&#37; en estadios II-IV &#40;clasificaci&#243;n FIGO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a>&#46; Los principales factores pron&#243;sticos son la presencia de implantes peritoneales y el estadio FIGO de la enfermedad&#46; Aunque tambi&#233;n deben considerarse la existencia de microinvasi&#243;n&#44; la histolog&#237;a micropapilar y la existencia de enfermedad residual tras cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TOBL son refractarios al tratamiento con agentes quimioter&#225;picos y su excelente pron&#243;stico tampoco justifica su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales causas de mortalidad suelen ser complicaciones de la enfermedad o complicaciones del tratamiento y&#44; solo en raras ocasiones&#44; transformaci&#243;n maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Consideraciones generales</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preservaci&#243;n de la fertilidad &#40;PF&#41; debe ser discutida ante la sospecha diagn&#243;stica de los TOBL siempre antes de la cirug&#237;a&#44; planific&#225;ndose una estrategia individualizada y asesorada por un equipo multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los distintos factores a considerar se deben tener en cuenta la edad de la paciente y la reserva ov&#225;rica&#44; evaluada mediante ecograf&#237;a con recuento de fol&#237;culos antrales y anal&#237;ticamente midiendo los niveles de hormona antim&#252;lleriana &#40;AMH&#41;&#46; La infertilidad previa y las intervenciones quir&#250;rgicas anteriores&#44; as&#237; como el riesgo de recurrencia&#44; tambi&#233;n deben formar parte de la evaluaci&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a necesaria para el tratamiento de los TOBL puede provocar una disminuci&#243;n de la reserva ov&#225;rica y un s&#237;ndrome adherencial posterior&#44; afectando a la capacidad reproductiva&#46; Tras analizar distintas series se puede reducir la probabilidad de gestaci&#243;n espont&#225;nea hasta un 10-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reserva ov&#225;rica debe reevaluarse tras 6 meses de la cirug&#237;a&#44; aunque no existen estudios bien dise&#241;ados que eval&#250;en el impacto del procedimiento en los niveles de AMH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En el a&#241;o 2006 Somigliana et al&#46; informaron sobre 17 mujeres intervenidas por quistes ov&#225;ricos benignos unilaterales no endometri&#243;sicos que posteriormente realizaron FIV&#44; observando una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de fol&#237;culos dominantes en el ovario operado en comparaci&#243;n con el ovario sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chang et al&#46; en el a&#241;o 2010&#44; publicaron un estudio longitudinal prospectivo de mujeres sometidas a quistectom&#237;a laparosc&#243;pica por masas ov&#225;ricas benignas&#44; observ&#225;ndose niveles de AMH similares a los preoperatorios tras 3 meses de la cirug&#237;a&#44; lo que sugerir&#237;a una cierta recuperaci&#243;n de la reserva ov&#225;rica tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bjelland et al&#46; en el a&#241;o 2014 mostraron que las mujeres que se hab&#237;an sometido a una ovariectom&#237;a unilateral experimentaron la menopausia aproximadamente un a&#241;o antes&#44; sugiriendo as&#237; que el ovario restante podr&#237;a compensar la reducci&#243;n de la reserva ov&#225;rica tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de gestaci&#243;n espont&#225;nea tras la cirug&#237;a puede alcanzar hasta el 80&#37; en distintas series&#44; por ello es posible la concepci&#243;n natural tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La edad temprana sigue siendo el factor m&#225;s importante relacionado con la fertilidad y el embarazo tras el tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PF estar&#237;a contraindicada si las caracter&#237;sticas del tumor indican elevado riesgo de recurrencia&#44; y si existiese una baja reserva ov&#225;rica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cirug&#237;a preservadora de la fertilidad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como cirug&#237;a preservadora de la fertilidad &#40;CPF&#41; aquella que preserva el &#250;tero y como m&#237;nimo una porci&#243;n de ovario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal estrategia de tratamiento de los TOBL es la cirug&#237;a&#44; que incluye estadificaci&#243;n completa y citorreducci&#243;n del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18</span></a>&#46; El tipo de cirug&#237;a vendr&#225; determinado por el tama&#241;o tumoral&#44; las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas&#44; la edad de la paciente&#44; el deseo gen&#233;sico de la misma y la presencia de enfermedad extraov&#225;rica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que se realice una CPF se deber&#225; informar a la paciente del riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palomba et al&#46; en el a&#241;o 2007 y posteriormente en el a&#241;o 2010 resolvieron el cl&#225;sico dilema&#58; quistectom&#237;a versus anexectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Se incluyeron 32 pacientes con TOBL bilateral&#44; a las que se realiz&#243; quistectom&#237;a bilateral versus salpingooforectom&#237;a unilateral y quistectom&#237;a contralateral de forma aleatoria&#46; Tras un per&#237;odo de seguimiento de 81 meses&#44; no hubo diferencias significativas en la tasa acumulada de recurrencias&#46; Sin embargo&#44; la tasa acumulada de gestaci&#243;n fue mayor en las pacientes tratadas con quistectom&#237;a bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Las pacientes sometidas a quistectom&#237;a bilateral tuvieron la primera recidiva de forma m&#225;s temprana y una tasa m&#225;s alta de tratamiento radical de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a estos resultados&#44; se recomienda la quistectom&#237;a bilateral para los TOBL bilaterales cuando sea t&#233;cnicamente posible&#44; pudi&#233;ndose considerar tambi&#233;n una combinaci&#243;n de quistectom&#237;a unilateral y anexectom&#237;a contralateral&#46; En los TOBL unilaterales se puede realizar quistectom&#237;a o bien anexectom&#237;a unilateral&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de recurrencia tras una quistectom&#237;a bilateral son del 10-20&#37;&#44; pero estas pueden tratarse quir&#250;rgicamente sin afectar la supervivencia global&#46; El riesgo de recurrencia invasiva se estima en un 0&#44;5&#37; tras la CPF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis realizado por Vasconcelos et al&#46; en el a&#241;o 2015 evaluando el tipo de cirug&#237;a &#243;ptima para los TOBL y el riesgo de recurrencia tras CPF&#44; encontr&#243; un mayor riesgo de recurrencia tras la quistectom&#237;a&#44; pero sin impacto en la supervivencia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio observacional retrospectivo&#44; Jia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> evaluaron el impacto de la CPF en los TOB seroso bilaterales&#44; incluyendo 94 mujeres menores de 40 a&#241;os con un per&#237;odo de seguimiento de 64 meses&#46; Observaron una tasa de recurrencia del 65&#37;&#44; principalmente en los casos con patr&#243;n micropapilar&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salpingooforectom&#237;a bilateral solo debe realizarse en casos de los TOBL bilateral masivo en los que la preservaci&#243;n de parte de un ovario no es posible&#46; El &#250;tero debe preservarse&#44; ya que es posible la gestaci&#243;n mediante recepci&#243;n de ovocitos donados o bien con ovocitos propios obtenidos antes de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Delle Marchette et al&#46; en el a&#241;o 2019 evaluaron en un estudio retrospectivo la relaci&#243;n entre el tipo y el abordaje de la CPF &#40;laparotom&#237;a vs&#46; laparoscopia&#41; y el riesgo de reca&#237;da&#44; as&#237; como la fertilidad posterior&#46; Incluyeron 535 pacientes&#44; a un 51&#37; se les realiz&#243; anexectom&#237;a unilateral y al 49&#37; restante se les practic&#243; quistectom&#237;a&#46; La tasa de recurrencia a los 10 a&#241;os fue del 23&#37; para la anexectom&#237;a vs&#46; 31&#37; para la quistectom&#237;a en los TOBL unilaterales&#46; No se obtuvo relaci&#243;n entre el tipo de abordaje y la recurrencia&#46; Un 47&#44;1&#37; manifestaron su intenci&#243;n de embarazo&#44; sin observarse relaci&#243;n entre la fertilidad posterior y el tipo de CPF&#44; la v&#237;a de abordaje&#44; la histolog&#237;a y lateralidad del tumor&#46; La fertilidad tras CPF fue asociada positivamente a la existencia de gestaci&#243;n previa y negativamente al n&#250;mero de intervenciones realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios avanzados de la enfermedad a&#250;n est&#225; por clarificar la seguridad oncol&#243;gica del tratamiento conservador&#46; En general no se debe realizar CPF ante la presencia de implantes invasivos o implantes no invasivos&#44; pero parcialmente resecables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con estadio I FIGO y deseo gestacional se recomienda CPF con estadificaci&#243;n completa&#46; En los estadios II-III se deber&#225; realizar una citorreducci&#243;n de m&#225;ximo esfuerzo&#44; individualizando cada caso tras recibir asesoramiento multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado por Helpman et al&#46; en el a&#241;o 2015&#44; se identificaron 59 pacientes con estadios avanzados&#46; La media de seguimiento fue de 55&#44;3 meses y la edad media al diagn&#243;stico fue de 35 a&#241;os&#46; La mayor&#237;a de los tumores &#40;84&#44;4&#37;&#41; ten&#237;an histolog&#237;a serosa&#46; Entre estos pacientes&#44; el 45&#44;8&#37; experiment&#243; recurrencias&#44; siendo el tiempo medio hasta la recurrencia de 30&#44;6 meses&#46; De 44 mujeres menores de 40 a&#241;os&#44; el 75&#37; se someti&#243; a CPF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ziyang Lu et al&#46; en el a&#241;o 2019 evaluaron la viabilidad del tratamiento conservador en pacientes con los TOBL estadios II y III&#46; La media de edad fue de 28 a&#241;os en el momento de la cirug&#237;a&#46; Se observ&#243; una tasa de recurrencia del 26&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2021 Gouy et al&#46; publicaron una serie de 212 pacientes afectas de TOBL estadios II y III&#44; con una media de edad de 25 a&#241;os&#59; observ&#225;ndose un 58&#37; de recurrencias tras la CPF&#44; sin tener repercusiones en la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kuji et al&#46; en el a&#241;o 2022 publicaron una serie de 531 pacientes que realizaron CPF&#46; La edad media fue de 30 a&#241;os y el per&#237;odo de seguimiento de 70 meses&#46; Un 93&#37; de los TOBL eran estadio FIGO I&#46; La supervivencia a los 5 a&#241;os fue del 99&#44;5&#37; en el estadio I y del 100&#37; del II-IV&#59; la recurrencia a los 5 a&#241;os del 96&#44;7 y 69&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; Se observ&#243; que la citolog&#237;a peritoneal positiva es estadios I aumentaba el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n podemos afirmar que la CPF es viable en mujeres j&#243;venes que desean preservar su fertilidad&#46; La elecci&#243;n de la cirug&#237;a para los TOBL debe considerar factores como las caracter&#237;sticas del tumor&#44; los deseos de fertilidad del paciente y la extensi&#243;n de la enfermedad&#46; La decisi&#243;n debe ser individualizada y tomada en consulta con un equipo multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fertilidad tras cirug&#237;a preservadora de la fertilidad</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPF es una opci&#243;n segura en las mujeres j&#243;venes que desean preservar su fertilidad&#46; Entre los factores m&#225;s importantes que condicionan los resultados podemos destacar el tipo de CPF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; la edad de la paciente y el subtipo histol&#243;gico&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de Seracchioli et al&#46;&#44; 19 mujeres afectas de TOBL realizaron CPF con una edad media de 27 a&#241;os&#46; El per&#237;odo de seguimiento fue de 42 meses&#46; Un 53&#37; intentaron gestaci&#243;n espont&#225;nea consigui&#233;ndolo un 60&#37; de las mismas&#46; No se observaron recurrencias a los 2 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de Fauvet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y de Kanat-Pektas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> indican que los resultados de fertilidad son peores para las pacientes mayores de 40 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; en ellos no se dispone de datos suficientes sobre la evaluaci&#243;n de la reserva ov&#225;rica&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con TOBL no seroso&#44; principalmente mucinoso&#44; tienden a tener mejores resultados de fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Esto podr&#237;a deberse a la mayor probabilidad de que las pacientes con TOBL seroso presenten afectaci&#243;n bilateral&#44; enfermedad peritoneal o antecedentes de infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis realizado por Darai et al&#46;&#44; la CPF en estadios iniciales dio como resultado una tasa de gestaci&#243;n espont&#225;nea del 54&#37; con un riesgo bajo de recurrencia letal &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#46; En estadios avanzados las tasas de embarazo espont&#225;neo fueron de un 34&#37; y el riesgo de recurrencia letal aument&#243; &#40;2&#37;&#41;&#46; Esta revisi&#243;n subraya que la fertilidad posterior al tratamiento depende principalmente de la histolog&#237;a y los estadios m&#225;s favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Candotti et al&#46; publicaron un estudio retrospectivo en el a&#241;o 2019 en el que participaron 85 pacientes con una media de edad 33 a&#241;os&#46; Un 38&#37; realizaron anexectom&#237;a unilateral&#44; un 47&#37; quistectomia unilateral y un 14&#37; ambas por presentaci&#243;n bilateral&#46; El 50&#37; de las pacientes intent&#243; concebir tras la CPF&#44; siendo la tasa de gestaci&#243;n del 73&#37; y de nacido vivo del 67&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2020 Chevrot et al&#46; publicaron los resultados de un estudio multic&#233;ntrico en el que incluyeron 112 pacientes con TOBL &#40;47&#44;9&#37; estadio I FIGO&#41; tratadas con CPF&#46; Un 46&#37; deseaba gestaci&#243;n&#44; con una edad media al diagn&#243;stico de 30 a&#241;os&#46; En el 28&#44;54&#37; se realiz&#243; anexectom&#237;a unilateral y un 62&#37; realizaron una segunda cirug&#237;a de estadificaci&#243;n&#46; La tasa de nacido vivo fue del 63&#37; y una cuarta parte de ellos fue tras tratamiento hormonal para inducci&#243;n de la ovulaci&#243;n o FIV&#46; El 25&#37; de los nacimientos ocurrieron tras cirug&#237;a de la recidiva&#46; Se observaron un 38&#37; de recurrencias a las que se practic&#243; una segunda CPF&#44; pero no tuvieron impacto sobre la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falcone et al&#46; en el a&#241;o 2021 analizaron los resultados reproductivos tras CPF en estadios II-III de TOBL&#46; Fueron incluidas 91 pacientes con un per&#237;odo de seguimiento tras la primera CPF de 127 meses&#46; Un 53&#44;8&#37; present&#243; recurrencia a los 22 meses&#44; siendo los factores relacionados la presencia de implantes invasivos y el tama&#241;o de las lesiones&#46; El tiempo medio de supervivencia sin recidiva fue de 96 meses&#46; Un 31&#44;8&#37; intentaron concebir observ&#225;ndose una tasa de gestaci&#243;n del 68&#44;9&#37; y de nacido vivo del 62&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente publicaci&#243;n de Sobiczewski et al&#46; eval&#250;a los resultados obst&#233;tricos tras CPF en 110 pacientes afectas de TOBL con una media de edad de 28 a&#241;os&#46; Un 91&#44;8&#37; estadio I FIGO&#44; 2&#44;7&#37; estadio II y 5&#44;5&#37; estadio III&#46; Un 50&#44;9&#37; de las pacientes consiguieron gestaci&#243;n&#44; observ&#225;ndose una diferencia significativa a favor de las pacientes menores de 35 a&#241;os&#46; Se reportaron un 6&#44;25&#37; de partos prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Johansen et al&#46; evaluaron la eficacia de la CPF en mujeres en edad reproductiva con TOBL estadio I&#46; Doscientos trece pacientes con una media de edad de 30 a&#241;os realizaron CPF&#44; un 23&#37; dieron a luz a 62 ni&#241;os sanos&#44; siendo un 8&#37; de ellos prematuros&#46; El intervalo de tiempo entre la CPF y el nacimiento fue de 32 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que la CPF proporciona altas tasas de gestaci&#243;n a pesar del elevado n&#250;mero de recurrencias sin repercutir en la supervivencia global de las pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">T&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida y tumores ov&#225;ricos <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span></span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con TOBL presentan con frecuencia una historia previa de infertilidad &#40;10-35&#37;&#41;&#44; especialmente cuando el TOBL es seroso&#44; bilateral o tiene un patr&#243;n micropapilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ello se debe sumar el riesgo de infertilidad tras la CPF en los TOBL&#44; siendo por todo ello necesaria la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida &#40;TRA&#41; cuando no se consigue concepci&#243;n natural&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se ha realizado una CPF &#243;ptima&#44; no existe ninguna contraindicaci&#243;n para el uso de TRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; En presencia de criterios pron&#243;sticos desfavorables como existencia de implantes invasivos&#44; enfermedad residual o patr&#243;n micropapilar&#44; el uso del TRA debe individualizarse y guiarse por un enfoque multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales preocupaciones a la hora de realizar TRA es la relaci&#243;n entre los f&#225;rmacos utilizados y el riesgo de recurrencia&#46; Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de TOBL en mujeres que realizan TRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Aunque no hay evidencia suficiente para establecer una relaci&#243;n causal&#44; es posible que la estimulaci&#243;n ov&#225;rica tenga un efecto perjudicial sobre el crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; no se debe ofrecer TRA antes de la cirug&#237;a o en presencia de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Por el contrario&#44; algunas mujeres con antecedentes de TOBL se han sometido a estimulaci&#243;n ov&#225;rica sin recurrencia&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falcone et al&#46; reportaron una serie en la que un 33&#37; de pacientes realizaron TRA sin observarse recurrencias tras los tratamientos utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; No obstante&#44; se debe informar a los pacientes de los riesgos te&#243;ricos antes de iniciar cualquier tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los a&#241;os se ha debatido cu&#225;l es el momento &#243;ptimo para aplicar las TRA&#46; Inicialmente&#44; tras los estudios de Palomba et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> se sugiri&#243; esperar una media de 1-2 a&#241;os ante la posibilidad de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Actualmente&#44; no hay datos que justifiquen un retraso entre el tratamiento quir&#250;rgico y las TRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Alternativas para la preservaci&#243;n de la fertilidad</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Vitrificaci&#243;n de ovocitos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitirificaci&#243;n de ovocitos &#40;OV&#41; es una opci&#243;n viable para mujeres j&#243;venes con TOBL&#46; Siempre debe considerarse ante mujeres en edad reproductiva si no plantean una gestaci&#243;n temprana tras la CPF&#44; debido al alto riesgo de recurrencia&#46; De igual modo tras una segunda CPF por recurrencia de la enfermedad&#44; que compromete a&#250;n m&#225;s la reserva ov&#225;rica&#44; se debe ofrecer la OV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una t&#233;cnica bien establecida se disponen de datos limitados sobre la eficacia&#44; seguridad y viabilidad en los TOBL&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realizaci&#243;n de CPF no existe ninguna contraindicaci&#243;n para la estimulaci&#243;n ov&#225;rica controlada para la OV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; debi&#233;ndose contemplar la utilizaci&#243;n de Letrozol durante el proceso para atenuar el te&#243;rico riesgo de las recurrencias&#46; Sin embargo&#44; falta evidencia directa relativa al efecto de los estr&#243;genos sobre el crecimiento del tumor ov&#225;rico&#44; ya que los estudios in vitro no han demostrado un efecto proliferativo de la FSH o el estradiol en cultivos primarios de TOBL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OV siempre se debe realizar tras la CPF para evitar la diseminaci&#243;n de c&#233;lulas tumorales durante la punci&#243;n folicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2020&#44; Khiat et al&#46; informaron una serie de casos que realizaron OV tras una CPF para BOTL&#46; Se incluyeron 25 pacientes con una media de edad de 27&#44;5 a&#241;os&#44; principalmente estadio I FIGO &#40;80&#37;&#41;&#46; Once mujeres realizaron OV &#40;m&#237;nimo un ciclo&#41;&#44; con una media de 9&#44;7 ovocitos MII vitrificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se desconoce si la estimulaci&#243;n ov&#225;rica aumenta el riesgo de recurrencia de TOBL&#44; algunos autores han recomendado restringir el n&#250;mero de ciclos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2011 Bocca et al&#46; publicaron el primer caso de OV en una paciente con TOBL recurrente que hab&#237;a sido previamente sometida a ooforectom&#237;a unilateral por TBOL primario&#44; con recuperaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> de los mismos tras estimulaci&#243;n ov&#225;rica y laparoscopia con ooforectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2021 Ramalho de Carvalho et al&#46; informaron un nuevo caso de PF en una mujer con TOBL bilateral mediante obtenci&#243;n de ovocitos maduros &#40;previa estimulaci&#243;n ov&#225;rica&#41; <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> y ecoguiada tras la realizaci&#243;n de ooforectom&#237;a bilateral laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Criopreservacion de tejido ovarico</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criopreservaci&#243;n de tejido ov&#225;rico &#40;OTC&#41; no est&#225; recomendada en los TOBL debido al riesgo de reinoculaci&#243;n de c&#233;lulas tumorales durante el reimplante del tejido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TOBL son bilaterales en el momento del diagn&#243;stico en el 15-40&#37; de los casos&#44; e incluso si la enfermedad es unilateral en el momento del diagn&#243;stico&#44; el riesgo de recurrencia en el ovario contralateral sigue siendo alto&#46; Se ha descrito tumor residual positivo en la corteza ov&#225;rica en alrededor del 10&#37; de las pacientes con TOBL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lotz et al&#46; en el a&#241;o 2011 analizaron fragmentos de tejido ov&#225;rico de 23 pacientes con tumoraciones ov&#225;ricas &#40;TOBL&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; y no revelaron la presencia de contaminaci&#243;n de c&#233;lulas malignas mediante an&#225;lisis inmunohistol&#243;gico o desarrollo de la enfermedad tras xenoinjerto en un modelo de rat&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los datos sobre el riesgo de afectaci&#243;n del tejido ov&#225;rico en estas pacientes son limitados y la t&#233;cnica de detecci&#243;n puede no ser lo suficientemente sensible para detectar micromet&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito el trasplante a nivel peritoneal de tejido ov&#225;rico extra&#237;do del ovario contralateral&#44; libre de c&#233;lulas cancerosas tras su an&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; los autores concluyeron que podr&#237;a resultar complicado retirar completamente el injerto despu&#233;s de lograr el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido publicados series reducidas sobre OTC en pacientes con TOBL&#46; Fain-Kahn et al&#46; en el a&#241;o 2009 informaron que en una serie de 17 pacientes con TOBL&#44; la CTO fue factible en 9 &#40;53&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OTC podr&#237;a considerarse en casos de recurrencia de TOBL unilateral&#44; pero no existe evidencia suficiente para formular una recomendaci&#243;n fuerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;53</span></a>&#46; Otros autores afirman que solo estar&#237;a reservada para aquellas a las que se realice una ooforectom&#237;a bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen en desarrollo distintas estrategias experimentales dirigidas a prevenir la reintroducci&#243;n de c&#233;lulas malignas&#58; maduraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> &#40;MIV&#41; de ovocitos del c&#243;rtex ov&#225;rico&#44; ovario artificial&#44; purga del tejido ov&#225;rico de c&#233;lulas malignas contaminantes&#44; xenotrasplante de tejido de la corteza ov&#225;rica para maduraci&#243;n de ovocitos y oog&#233;nesis basada en c&#233;lulas madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe informar a las pacientes de los riesgos inherentes a la t&#233;cnica&#44; y el tejido ov&#225;rico solo debe criopreservarse cuando exista una alta probabilidad de no verse afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Son necesarios m&#225;s estudios que eval&#250;en la seguridad y eficacia de la t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Maduraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span></span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La maduraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> &#40;MIV&#41; de ovocitos inmaduros recuperados de los fol&#237;culos antrales visibles de un ovario inmediatamente tras su extracci&#243;n quir&#250;rgica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ex vivo&#41;&#44;</span> es una estrategia potencial en los TOBL &#40;OTO-IVM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MIV sigue siendo considerada una t&#233;cnica experimental debido a los resultados globales y a las posibles alteraciones gen&#233;ticas y epigen&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segers et al&#46; publicaron una serie de 34 casos con recuperaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> de ovocitos inmaduros para su posterior MIV&#44; obteniendo una tasa de maduraci&#243;n del 36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de esta t&#233;cnica es prometedor para el futuro de la PF en pacientes con TOBL&#44; ya que evita el uso de tratamiento hormonal&#44; elimina el riesgo de diseminaci&#243;n de c&#233;lulas tumorales asociada a la punci&#243;n folicular y la reinoculaci&#243;n de c&#233;lulas tumorales en el reimplante del tejido ov&#225;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Preservaci&#243;n de la fertilidad en las recurrencias</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recurrencia global de los TOBL es de un 19&#37;&#46; Ante la recurrencia tras un CPF previa&#44; podr&#237;a procederse a una nueva CPF&#44; siguiendo los mismos criterios que en la intervenci&#243;n inicial&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones la recidiva ser&#225; ov&#225;rica y en forma de TOBL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la recidiva es extraov&#225;rica&#44; la cirug&#237;a citorreductora extensa es el tratamiento de elecci&#243;n&#46; En estos casos&#44; la mayor&#237;a de las recurrencias extraov&#225;ricas de un TOBL seroso ser&#225;n en forma de carcinomas serosos de bajo grado y excepcionalmente lo har&#225; como un carcinoma seroso de alto grado&#46; En consecuencia&#44; deber&#225; priorizarse el tratamiento quir&#250;rgico para confirmar la histolog&#237;a y establecer el posible tratamiento adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la perspectiva de una nueva cirug&#237;a&#44; es fundamental recordar que esta puede provocar una disminuci&#243;n de la reserva ov&#225;rica&#46; Adem&#225;s&#44; existe el riesgo de un s&#237;ndrome adherencial posterior que podr&#237;a dificultar la concepci&#243;n natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Delante de este escenario ser&#237;a l&#237;cito ofrecer una OV tras la primera cirug&#237;a cuando existan antecedentes de infertilidad o bien no exista deseo de gestaci&#243;n inmediata&#46; La decisi&#243;n de proceder a la VO siempre debe ser individualizada recibiendo un asesoramiento multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wang et al&#46; en el a&#241;o 2022 evaluaron los resultados reproductivos y la tasa de recurrencia de una segunda CPF en mujeres con TOBL recurrentes &#40;46&#44;2&#37; estadio I&#41;&#46; Entre las 78 pacientes incluidas&#44; 47 realizaron CPF&#46; La media de edad fue de 30 a&#241;os y la media de seguimiento de 46&#44;5 meses&#46; Un 21&#44;8&#37; recayeron tras la segunda cirug&#237;a&#44; pero sin transformaciones malignas ni mortalidad&#46; Las tasas de embarazo no difirieron significativamente entre pacientes en los distintos estadios&#46; La tasa global de embarazo fue del 46&#44;9&#37; y la tasa de nacido vivo del 81&#44;3&#37;&#46; Casi todos los embarazos se lograron de forma espont&#225;nea y solo una paciente realiz&#243; TRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2020 Filippi et al&#46; reportaron OV en 2 pacientes con TOBL recurrente antes de someterse a la cirug&#237;a sin observarse efectos adversos significativos sobre las lesiones ov&#225;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el manejo de los problemas de fertilidad en pacientes con TOBL recurrentes despu&#233;s de la CPF a&#250;n es controvertido&#46; Las decisiones deben individualizarse considerando la seguridad&#44; la viabilidad y la idoneidad de cada procedimiento&#46; Se necesitan series m&#225;s amplias con seguimiento a largo plazo para confirmar la seguridad de los procedimientos&#46;</p></span><span id="sec1060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1120">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec1065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1125">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec1070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1130">Confidencialidad de los datos</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec1075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1135">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no haber recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0210573X
Idioma original: Español
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