Conceptos de criobiología y fisiología ovárica en la preservación de la fertilidad | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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En el caso de pacientes postpuberales, encontramos la criopreservación de ovocitos y embriones mediante el protocolo de vitrificación. En ambas estrategias la paciente necesita un mínimo de dos semanas para la estimulación ovárica controlada (EOC) y la extracción de ovocitos (punción folicular). A nivel prepuberal (o en ocasiones en pacientes con neoplasias agresivas o hormonodependientes, donde no es posible la EOC), se encuentra la criopreservación de tejido ovárico. En este enfoque, el tejido ovárico se extrae de la paciente y se fragmenta antes de la criopreservación, que puede ser mediante congelación lenta o vitrificación. Si el riesgo de reinserción de células cancerígenas es bajo, éstos se autotrasplantande nuevo a la paciente. Por el contrario, si se confirma el riesgo de reinserción, se explorarían técnicas de cultivo y maduración in vitro, aunque a día de hoy aún se encuentran en fases de investigación preliminares. En verde se muestran las técnicas recomendadas por las principales Sociedades Científicas. En gris y un asterisco (*), se muestran aquellas que actualmente son consideradas experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. OTO-IVM (ovariantissueoocyte in vitro maturation). Diseñado con Biorender.com." ] ] ] "textoCompleto" => "MetodologíaSe ha realizado una búsqueda de la literatura publicada en relación con la preservación de la fertilidad humana y los últimos avances en criobiología. Se revisaron todos los estudios relevantes publicados hasta abril del 2023, artículos científicos originales, revisiones, guías clínicas de instituciones médicas científicas como la ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) o la ASRM (American Society of Reproductive Medicine). La búsqueda bibliográfica se ha centrado en los buscadores Pubmed y Google Scholar. Se han utilizado las siguientes palabras clave: «cryopreservation», «fertility preservation», «oocyte cryopreservation», «embryo cryopreservation», «ovarian tissue cryopreservation», «slow freezing», «vitrification». Los datos fueron extraídos y resumidos mediante un enfoque de síntesis narrativa.Introducción A la preservación de fertilidad y criobiologíaLa preservación de la fertilidad (PF) es un campo emergente que ofrece tratamientos dirigidos a proteger la capacidad reproductiva futura de las personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Aunque en la actualidad existe una creciente demanda de tratamientos de PF por posposición de la maternidad, otra parte relevante se producen el contexto de tratamientos oncológicos u otros tratamientos médicos que pueden comprometer la capacidad reproductiva futura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. A nivel oncológico, la mejora de las técnicas de detección y tratamiento han conseguido una tendencia a la cronificación de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Sin embargo, se ha descrito el potencial efecto gonadotóxico que pueden tener ciertos tratamientos antineoplásicos debido al efecto directo en el eje hipotálamo-pituitario-gonadal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Cabe destacar que la combinación precisa de fármacos quimioterapéuticos y la frecuencia y duración de la administración determinan sus efectos gonadotóxicos finales.En las mujeres, la quimioterapia puede inducir la apoptosis de los folículos primordiales, lo que lleva a una reducción de los niveles de la hormona antimülleriana (AMH) y acelera el reclutamiento de los folículos primordiales sobrevivientes, lo que resulta en el agotamiento de la reserva ovárica y el fallo ovárico prematuro (POI, por sus siglas en inglés)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Se han identificado tanto mecanismos directos agudos como mecanismos indirectos diferidos para los efectos de los agentes anticancerígenos que causan una disminución en la reserva ovárica. El mecanismo principal radica en que los fármacos anticancerígenos inducen directamente roturas de doble cadena de ADN, activando así las vías relacionadas con la apoptosis o autofagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, como los agentes alquilantes o inhibidores de la topoisomerasa. El segundo mecanismo sugiere que los fármacos anticancerígenos pueden provocar de manera indirecta la depleción de folículos primordiales mediante lesiones microvasculares y estromales debido a isquemia, necrosis o inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Existe una tercera hipótesis denominada el «efecto burnout». Algunos estudios han demostrado que los fármacos anticancerígenos inducen la activación de la vía PI3K/AKT/FOXO3a, lo que conduce a la reducción de folículos mediante la activación masiva de folículos primordiales en ratones y tejido ovárico humano cultivado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Sin embargo, existe controversia acerca de la metodología y del mecanismo biológico de la pérdida folicular basados en estudios que respaldan la «teoría del burnout». Aún no se ha corroborado que el crecimiento de folículos primordiales sea la causa predominante de la pérdida de estos folículos inducida por la quimioterapia. Por consiguiente, la «teoría del burnout» en relación con la depleción folicular ocasionada por la quimioterapia carece aún de evidencia concluyente y está sujeta a debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Cabe destacar que son principalmente los agentes alquilantes administrados en dosis elevadas los que se vinculan con el deterioro gonadal y la consecuente infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En relación con el riesgo gonadotóxico asociado a los fármacos quimioterapéuticos administrados, distintas sociedades científicas recomiendan la estimación del riesgo individual de gonadotoxicidad para el asesoramiento para la PF teniendo en cuenta las características del tratamiento propuesto, del paciente y de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>.Además, se han observado mayores efectos gonadotóxicos cuando se comparan cantidades similares de quimioterapia o radioterapia en mujeres de edad más avanzada, con la reserva ovárica ya disminuida, que en jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>. Sin embargo, debido a la variabilidad entre pacientes y a la insuficiencia de evidencia, es altamente complejo ofrecer recomendaciones precisas respecto a estrategias de vigilancia estratificadas por riesgo basadas en umbrales de dosis o en la edad al momento del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.De hecho, el nivel de AMH al momento del diagnóstico de cáncer se ha propuesto como predictor a largo plazo de la función ovárica, lo que permite una mejor evaluación del riesgo de fallo ovárico inducido por quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. No obstante, además de los marcadores de reserva ovárica, la edad de la paciente también es un aspecto clave a considerar para ofrecer la PF a las mujeres, puesto que después de los 35 años, se han reportado unos resultados reproductivos significativamente inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Generalmente, las estrategias de PF suelen ofrecerse antes de iniciar el tratamiento gonadotóxico. La técnica más frecuentemente utilizada para este fin es la vitrificación de gametos. No obstante, este planteamiento no es posible cuando los pacientes no pueden producir sus propios gametos, como ocurriría en pacientes prepúberes, o en mujeres cuando no está indicada la estimulación ovárica controlada porque interferiría con el plan de tratamiento del paciente. En esta línea, existen estrategias de PF para ofrecer en estos casos, aunque aún son consideradas como experimentales, como sería la criopreservación de tejidos gonadales, tal y como se expondrá en los siguientes apartados.La PF por razones médicas no oncológicas abarcaría una serie de enfermedades que pueden comprometer la fertilidad futura de las personas que las padecen. Incluiría principalmente la presencia de endometriosis, disminución de la reserva ovárica, enfermedades autoinmunes y riesgo de insuficiencia ovárica debido a condiciones genéticas como la premutación X frágil o el síndrome de Turner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Otras razones para PF son la deleción del cromosoma X y los pacientes que se han sometido a una intervención de afirmación de género<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.La criobiología que estudia los efectos de las bajas temperaturas en los organismos vivos, se ha convertido en un campo innovador con importantes implicaciones para la PF. En realidad, el proceso de congelación y almacenamiento de varias células reproductivas, incluidos espermatozoides, ovocitos, embriones e incluso tejido ovárico, es conocido como crioconservación o criopreservación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Cabe destacar que los resultados de la criopreservación dependen indirectamente de la calidad de los gametos criopreservados, que a su vez dependen de la respuesta al tratamiento de estimulación ovárica.Asimismo, en el contexto de la criopreservación embrionaria, se ha señalado que el resultado exitoso de este procedimiento está vinculado a la calidad de los gametos que dan origen a los embriones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Prácticamente, todas las preocupaciones relacionadas con la criopreservación de embriones, sean éticas, legales o religiosas, pueden ser desafiadas por la elección de la criopreservación de gametos. A diferencia de la criopreservación de gametos, el programa de criopreservación de embriones resulta clave para el manejo del ciclo de fecundación in vitro (FIV), donde los embriones evolutivos sobrantes que hayan sido criopreservados pueden ser utilizados en un ciclo posterior de transferencia embrionaria sin necesidad de repetir la estimulación ovárica y punción folicular para obtener ovocitos de nuevo.El rendimiento de las estrategias de congelación y almacenamiento de gametos y embriones tiene un papel crucial también en los programas de donación, facilitando el manejo de los pacientes que recorren a este tipo de tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. En realidad, la criopreservación de gametos y embriones son las principales prácticas implementadas y técnicas bien establecidas para la PF, que se aplican ampliamente a diario en clínicas de todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,22</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Así pues, los avances en las técnicas de criopreservación han revolucionado el campo de la reproducción asistida, mejorando significativamente el resultado de la PF, tal y como se desarrollará en los siguientes apartados. Aun así, la identificación de los candidatos adecuados para las técnicas de PF más invasivas o experimentales aún es un desafío para los clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>.Métodos establecidos para la preservación de fertilidad femenina: ovocito y embriónEn los últimos años, las técnicas de PF en mujeres han experimentado un progreso notable. Tanto la criopreservación de óvulos como de embriones se ha convertido en un método ampliamente aceptado para preservar la fertilidad femenina. Sin embargo, ambos requieren que las mujeres se sometan al menos a un ciclo de estimulación ovárica controlada con gonadotropinas para proceder a la recolección de ovocitos, por lo que solo se puede proponer a pacientes pospuberales que dispongan de tiempo suficiente para realizar la estimulación ovárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.La criopreservación de embriones representa la primera técnica establecida para preservar la fertilidad desde el primer embarazo reportado en 1983 a partir de un embrión criopreservado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. No obstante, a pesar de ser una técnica efectiva, la criopreservación de embriones requiere de una pareja masculina, lo cual abre la puerta distintos dilemas éticos sobre el destino de los embriones «huérfanos» si la paciente fallece o si se separa de su pareja.Por contra, la criopreservación de óvulos maduros preserva la capacidad de tener descendencia de una mujer con una pareja elegida en el futuro, motivo por el cual se ha convertido en la técnica de elección de la PF femenina en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,16</a>. Desde el primer embarazo tras criopreservación de ovocitos humanos en 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, la metodología del laboratorio ha sido gradualmente optimizada hasta llegar a obtener los resultados exitosos de hoy en día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. De forma general, en el proceso de criopreservación de gametos o embriones existen 3parámetros claves a controlar para el éxito de la técnica: la concentración de agentes crioprotectores (CPA, del inglés), la velocidad de enfriamiento y calentamiento, y el volumen del medio para evitar la cristalización intracelular del agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Es importante destacar que el estrés celular durante la criopreservación en la estructura celular procede principalmente del efecto directo de las temperaturas de enfriamiento. Por ejemplo, el endurecimiento de la zona pelúcida debido a la exocitosis prematura de gránulos corticales, la alteración de las mitocondrias en los óvulos o la ausencia de uniones estrechas en los embriones son algunos de los daños crioultraestructurales que se han reportado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Cabe destacar que el principal factor que puede comprometer la viabilidad de los gametos o embriones son los cambios físicos en relación con la formación de hielo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Tradicionalmente, el protocolo de elección para criopreservar gametos y embriones había sido la congelación lenta (CL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Este protocolo consiste en una deshidratación celular a una velocidad suficientemente lenta para minimizar la formación de hielo intracelular. La rampa de descenso controlado de la temperatura requiere de un congelador programable, diseñada para proporcionar parámetros de enfriamiento precisos y consistentes. En resumen, la muestra se expone a una velocidad de enfriamiento relativamente rápida de 2°C por minuto hasta aproximadamente −7°C (puede cambiar según protocolo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,31</a>), seguido de la inducción de la congelación mediante el proceso «seeding», para la formación controlada de cristales de hielo. Concretamente, la finalidad del seeding es provocar la nucleación de cristales de hielo en la solución extracelular que envuelve las células, con el propósito de inducir modificaciones en el citoplasma de las mismas, las cuales resultarán en la salida del agua intracelular. Esta liberación de agua tiene como finalidad evitar la formación de cristales de hielo que, de lo contrario, podrían llevar a la lisis celular durante el proceso de descongelación. Con este método, el contenido de agua intracelular se convierte en pequeños cristales de hielo intracelulares o en un estado vítreo.En contraste con la congelación lenta, la vitrificación es un método de criopreservación que permite la solidificación de la célula y el entorno extracelular en un estado similar al vidrio sin la formación de hielo. El método de vitrificación requiere del uso de altas concentraciones iniciales de CP, volúmenes bajos de medio y tasas de enfriamiento-calentamiento ultra rápidas. Esta técnica fue introducida por primera vez en humanos para embriones en etapa de división celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> y posteriormente para ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.A lo largo de los años, se han investigado modificaciones en las concentraciones de CPA para la criopreservación lenta y vitrificación de ovocitos y embriones, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34–36</a>. En la actualidad, los métodos tradicionales de congelación y descongelación tanto de ovocitos humanos como de embriones han sido reemplazados por protocolos de vitrificación/desvitrificación en la mayoría de laboratorios. Distintos estudios han demostrado la superioridad de la vitrificación sobre los protocolos de congelación lenta, tanto en resultados de supervivencia, fecundación, desarrollo embrionario y resultados clínicos, como mejores tasas de nacido vivo, similares a las obtenidas con ovocitos frescos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a>. Si bien se han descrito resultados satisfactorios después de la crioconservación de ovocitos mediante vitrificación, incluyendo tasas acumuladas de recién nacido vivo, los últimos estudios demuestran que la edad en el momento de la extracción de ovocitos afecta significativamente al pronóstico reproductivo después de la PF, tanto en pacientes oncológicas como con endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Además, se ha reportado la estrecha relación entre el número de ovocitos utilizados por paciente con el éxito reproductivo, ya sea en el contexto de PF por causas oncológicas, médicas no oncológicas o sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Según las estimaciones de Doyle et al., la eficiencia de obtener un nacimiento vivo por ovocito desvitrificado disminuye conforme aumenta la edad (7,4% para <30 años, 7,0% para 30-34 años, 6,5% para 35-37 años y 5,2% para ≥ 38 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Se han observado diferencias en los resultados reproductivos según el contexto de criopreservación de ovocitos de las pacientes. El estudio publicado por Cobo et al. que incluyó a 1,073 mujeres diagnosticadas con cáncer y a 5,289 mujeres que optaron por la PF para posponer la maternidad mostró unas tasas de implantación inferiores en el grupo de pacientes oncológicas (32,6% frente al 42,5%), siendo estas diferencias más significativas cuando se controlaron por el factor edad: tasa de supervivencia de los ovocitos (91,4% frente al 81,2%), tasa de embarazo clínico (65,9% frente al 42,8%) y la tasa de nacimientos vivos acumulados (CLBR; 68,8% frente al 42,1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Estos resultados, junto con los de otros autores, sugieren que el cáncer es una condición sistémica, y que una enfermedad subyacente en el programa de PF, como el cáncer, puede afectar al resultado reproductivo. Sin embargo, el efecto de la sola presencia de cáncer en la supervivencia de los ovocitos y CLBR no fue confirmado estadísticamente, con lo que se necesitan más estudios en este ámbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.En la misma línea, el grupo mencionado anteriormente analiza los resultados del programa de vitrificación de ovocitos en el contexto de endometriosis y los comparó con los resultados de pacientes que realiza PF por motivos no médicos. En su extenso estudio, las pacientes con endometriosis presentaron unas tasas de supervivencia de los ovocitos, implantación, embarazo y CLBR significativamente más bajas (85,1%, 38,6%, 61,9%) que en la PF por elección o social (91,4%, 54,6%, 68,8%) en mujeres menores de 35 años en el momento de la vitrificación de ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, respectivamente. Sin embargo, en mujeres mayores de 35 años los resultados no fueron significativos. Los autores apuntan a una posible calidad de los ovocitos comprometida en mujeres con endometriosis. Sin embargo, se necesita más investigación para confirmar esta hipótesis.Se recomienda que los pacientes consideren preservar alrededor de 15-20 ovocitos maduros para aumentar las posibilidades de un embarazo exitoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Diversos estudios han demostrado tasas aceptables de fertilización y embarazo con ovocitos previamente congelados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Aunque la evidencia disponible es limitada, no se ha identificado ninguna asociación con defectos de nacimiento. Se requieren más estudios prospectivos aleatorios a largo plazo, con un número significativo de participantes, para evaluar de manera más precisa las tasas de nacimientos vivos.Métodos alternativos para la preservación de fertilidad femenina: tejido ováricoOtra técnica de PF es la criopreservación de tejido ovárico (OTC, de sus siglas en inglés) y su consiguiente trasplante (OTT, del inglés) ya sea ortotópicamente, es decir, reimplantado en la cavidad pélvica o médula del ovario, o heterotópicamente que corresponde a su trasplante fuera de la cavidad peritoneal. Esta estrategia no requiere estimulación ovárica y, por tanto, puede realizarse inmediatamente sin necesidad de retrasar el tratamiento gonadotóxico en aquellas pacientes que presenten un elevado riesgo de POI. Asimismo, no requiere madurez sexual, lo que la convierte en el único método de PF disponible para niñas en edad prepuberal en riesgo de POI inducido por el tratamiento. Se ha reportado también la restauración de la función endocrina general después del autotrasplante de tejido ovárico en más del 90% de las pacientes con una duración de hasta 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Este enfoque consiste en criopreservar los folículos primordiales en reposo, que ya están presentes en los ovarios desde el nacimiento y que constituyen el principal componente de la reserva ovárica. Cada folículo quiescente, formado por un ovocito immaduro rodeado por una capa única de células granulosas aplanadas, mantiene la capacidad de iniciar su desarrollo y alcanzar la etapa posterior antes de la ovulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Específicamente, el tejido ovárico para OTC se puede obtener mediante biopsia ovárica u ooforectomía. Durante el proceso, se retira la médula ovárica y se fragmenta la corteza que contiene los folículos primordiales. Luego, es examinado histopatológicamente para evaluar la densidad de folículos primordiales y descartar la presencia de células malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Es fundamental destacar la posibilidad de reintroducción de células cancerosas después de la OTC y posterior autotrasplante, tal y como se describió en una paciente con cáncer de mama después del trasplante de tejido ovárico descongelado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Los resultados del análisis histológico en combinación con la inmunohistoquímica y la RT-PCR detectaron la presencia de células metastásicas de cáncer de mama en el tejido ovárico cuando se realizaron biopsias antes de la congelación. Concretamente, los pacientes con leucemia, neuroblastoma y linfoma de Burkitt tienen un alto riesgo de contaminación del tejido debido a la presencia de metástasis de estos cánceres en el tejido ovárico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Este riesgo de reintroducción de células cancerosas al cuerpo es una preocupación relevante en la PF en pacientes con cáncer. Por esta razón, es fundamental que los especialistas en fertilidad trabajen en estrecha colaboración con otros especialistas para evaluar cuidadosamente la idoneidad de la PF en cada caso individual.A nivel criobiológico, existe aún cierta controversia en el método óptimo de criopreservación del tejido ovárico debido a la gran diversidad de células presentes en el tejido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a>. Por un lado, la CL al utilizar una baja concentración de CP, reduce la toxicidad y no parece inducir una deformación significativa del tejido. Sin embargo, existe el riesgo de formación de cristales de hielo, lo que puede provocar lesiones mecánicas en las células estromales, reduciendo la capacidad de mantenimiento de los folículos ováricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. Además, este método es laborioso y requiere grandes cantidades de nitrógeno líquido y equipos costosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. En contraste, la técnica de vitrificación, que requiere el uso de altas concentraciones de CP para evitar la formación de cristales de hielo, ha surgido en los últimos años como una alternativa a la CL en OTC. Específicamente, es una técnica más rápida, que requiere equipos menos costosos, y menos experiencia técnica. Aunque varios estudios han evaluado la vitrificación como una alternativa a la congelación lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> y se han reportado nacimientos vivos después de la vitrificación del tejido ovárico humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>, parece seguir no existiendo consenso sobre que técnica sería la más óptima para este tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. En la actualidad, la congelación lenta es la técnica de elección en la mayoría de los centros para realizar la OTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> dentro de PF.Según literatura reciente, el número de nacimientos vivos después de la OTC superó los 200 en 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, mientras que las tasas de embarazo y nacimientos vivos alcanzaron el 50 y el 41%, respectivamente, en una serie de 60 mujeres en 3centros clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. Es relevante señalar que la mayoría de los embarazos reportados en la literatura se han logrado después de injertar el tejido ovárico de nuevo en el ovario, ligamento ancho o tejido pélvico adyacente, es decir, lugares ortotópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. A pesar de estos resultados alentadores, todavía se considera una técnica experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Futuro de la preservación de la fertilidad femeninaComplementarias a los métodos experimentales, existen un conjunto de aproximaciones en fases más iniciales de investigación que están emergiendo como herramientas prometedoras en un futuro próximo dentro del campo de la PF.Recientes avances proponen la técnica de maduración in vitro de ovocitos (IVM) como una alternativa no invasiva a la PF, eliminando la necesidad de la estimulación hormonal y procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Concretamente, esta aproximación consiste la maduración de los complejos cúmulos-ovocito (COC, de sus siglas en inglés) inmaduros aspirados de los folículos, desde el estadio de vesícula germinal hasta la fase de madurez del ovocito (metafase II). Las tasas de éxito de la IVM varían según los factores individuales, las circunstancias de cada paciente y protocolo de maduración realizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Sin embargo, se han reportado unas tasas de maduración, fecundación y recién nacido vivo prometedoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Por ejemplo, en pacientes diagnosticadas con síndrome de ovario poliquístico (SOP) se han descrito tasas de maduración que alcanzan hasta el 84%, tasas de fertilización que llegan al 80%, tasas de embarazo clínico de hasta el 50% por ciclo y tasas de nacimientos vivos de hasta el 33%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Recientes estudios apuntan también a la posibilidad de realizar IVM a partir de los COC inmaduros recolectados in vitro durante el proceso de OTC, un protocolo conocido como OTO (Ovarian Tissue Oocytes)-IVM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. La información detallada acerca del desarrollo embrionario a partir de ovocitos obtenidos mediante la técnica OTO-IVM, especialmente hasta la etapa de blastocisto, es limitada según la literatura disponible. Diversos informes de casos y estudios de cohortes han indicado que la tasa promedio de ovocitos OTO-IVM fecundados correctamente, caracterizados por la presencia de 2pronúcleos, es inferior en comparación con los ovocitos de IVM convencional, con cifras que oscilan entre el 35,2 y el 65%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Esta amplia variabilidad podría atribuirse a diferencias en las cohortes de pacientes incluidas en estos estudios. Como se mencionó previamente, los pacientes con diagnósticos oncológicos han sido el enfoque principal en los estudios sobre OTO-IVM, aunque los hombres transgénero están emergiendo como un nuevo foco de interés. A pesar de presentar tasas de éxito inferiores a la IVM estándar, se han reportado ya los 5 primeros recién nacidos vivos en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.Otra opción dentro del campo de la maduración corresponde al cultivo de folículos in vitro, ya sea directamente del tejido ovárico o bien una vez asilados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. La capacidad de cultivar folículos primordiales y promover su crecimiento hacia la ovulación, aunque está aún en fase de investigación, presenta una vía potencial para la PF en mujeres con reservas limitadas de ovocitos o cuando el riesgo de reinserción de células cancerosas en el OTC es elevado. En realidad, esta aproximación ha presentado grandes avances en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>: desde la optimización de los medios de cultivo in vitro, a la suplementación de distintos factores de crecimiento para estimular el crecimiento de los folículos, hasta la evolución del tipo de cultivo bidimensional a tridimensional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">64,65</a>. Concretamente, ha surgido el concepto de ovario artificial, compuesto por una colección de folículos individuales, en los cuales cada uno contiene un ovocito responsable de secretar las hormonas necesarias para la maduración del mismo. El paso inicial y crucial en la construcción de un ovario artificial es extraer los folículos del tejido ovárico de manera enzimática y, después de aislarlos, incorporarlos inmediatamente en un sistema de cultivo tridimensional junto con otras células ováricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>. El cultivo 3D de folículos consiste en un andamiaje basado en biomateriales y tiene la ventaja de mantener la estructura esférica de los folículos ováricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>. Esta aproximación busca abordar los problemas asociados con la PF en pacientes con cáncer, ya que permite la eliminación de células cancerosas del tejido ovárico antes de su incorporación al ovario artificial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>. De todos modos, es importante tener en cuenta que esta tecnología aún se encuentra en las primeras etapas de investigación y aún se necesitan más estudios para evaluar su seguridad y eficacia. Se debe tener en cuenta que aún no se ha logrado un sistema de cultivo completo y optimizado para el desarrollo in vitro de folículos humanos.De forma general, las células, los tejidos y el ADN suelen almacenarse congelados en nitrógeno líquido, el gold standard para la preservación a largo plazo. De hecho, el almacenamiento en nitrógeno líquido es efectivo, pero está asociado con efectos secundarios adversos, especialmente relacionados con problemas de seguridad, y una gran huella de carbono debido a la producción y transporte de nitrógeno líquido, así como a los altos costos de almacenamiento y mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Investigaciones recientes en el campo de la criopreservación indican que las estructuras y funciones de gametos o tejidos gonadales pueden conservarse a largo plazo utilizando diferentes estrategias basadas en la deshidratación y almacenamiento a temperaturas superiores a cero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Esta estrategia podría evitar así la exposición a los CP que se han reportado como tóxicos, la formación de hielo durante el enfriamiento, y variaciones de temperatura durante el almacenamiento. La liofilización es el método más utilizado para la desecación de gametos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a> y ha sido principalmente aplicada a células espermáticas de diferentes especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>. Destaca la obtención de embriones y nacimientos vivos a partir de espermatozoides liofilizados tras inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en diversas especies como en mono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a> y caballo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>, entre otras. En cuanto al gameto femenino, este presenta más dificultades a nivel de deshidratación por su tamaño en comparación con el espermatozoide. No obstante, se han realizado importantes avances con vesículas germinales de gato, consiguiendo su almacenamiento tras deshidratación hasta 8 semanas a temperatura ambiente o 4°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>. A pesar de presentar la capacidad de reanudación de la meiosis, aún hay margen de optimización debido a los daños estructurales reportados y alteraciones epigenéticas, aunque muchas veces comparables a los producidos por el método de vitrificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>. Recientemente, se ha intentado también la liofilización de tejido ovárico en ovejas. Sin embargo, los resultados muestran altos niveles de degradación del ARN y alteraciones morfológicas del tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>.Pese a la investigación pendiente en estas técnicas, la evolución continua de las tecnologías de reproducción asistida y los avances en criobiología contribuyen significativamente a la ampliación y el desarrollo de futuras estrategias para la preservación de la fertilidad.ConclusionesLas técnicas de PF han experimentado un aumento en su demanda en los últimos años, ya sea por motivos sociales o médicos. Los métodos establecidos para la PF en nuestro territorio corresponden a la criopreservación de embriones y gametos. Los avances en criobiología han permitido optimizar las tasas de éxito después de la introducción de la técnica de vitrificación para la criopreservación de ovocitos y embriones, teniendo resultados similares a los embriones y ovocitos en fresco. Los últimos estudios remarcan la importancia de la edad en el contexto del programa de PF para mejorar el pronóstico reproductivo. El futuro de la PF es muy prometedor, con avances en los métodos de criopreservación, automatización, así como nuevas tecnologías como OTO-IVM que ofrecen una amplia gama de posibilidades. Sin embargo, la investigación y la colaboración adicional entre disciplinas y equipos distintos son esenciales para superar los desafíos existentes y proporcionar opciones de PF accesibles, rentables y eficientes con mejores resultados a largo plazo para las personas que las requieren.Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Existe evidencia prometedora creciente sobre distintas técnicas experimentales dentro de este campo, como la crioconservación del tejido gonadal, o estrategias de maduración in vitro, así como nuevas metodologías en los protocolos criogénicos que supondrán una optimización de los resultados y un punto de inflexión dentro del campo de la reproducción asistida. Este trabajo tiene como objetivo explorar el estado del arte de las estrategias actuales ofrecidas a las mujeres en el contexto de preservación de la fertilidad, revisar los avances en criobiología y su papel en la evolución de este ámbito." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Cryobiology focuses on understanding how biological materials react to very low temperatures. This field has experienced significant advances, particularly in the field of assisted reproduction, where programs have been developed to preserve fertility. 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A nivel prepuberal (o en ocasiones en pacientes con neoplasias agresivas o hormonodependientes, donde no es posible la EOC), se encuentra la criopreservación de tejido ovárico. En este enfoque, el tejido ovárico se extrae de la paciente y se fragmenta antes de la criopreservación, que puede ser mediante congelación lenta o vitrificación. Si el riesgo de reinserción de células cancerígenas es bajo, éstos se autotrasplantande nuevo a la paciente. Por el contrario, si se confirma el riesgo de reinserción, se explorarían técnicas de cultivo y maduración in vitro, aunque a día de hoy aún se encuentran en fases de investigación preliminares. En verde se muestran las técnicas recomendadas por las principales Sociedades Científicas. En gris y un asterisco (*), se muestran aquellas que actualmente son consideradas experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. OTO-IVM (ovariantissueoocyte in vitro maturation). 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REVISIÓN DE CONJUNTO

Conceptos de criobiología y fisiología ovárica en la preservación de la fertilidad

Concepts of cryobiology and ovarian physiology in fertility preservation

M. Méndeza,b,

Autor para correspondencia

mamendez@clinic.cat

Autor para correspondencia.

, Y. Cívicoa,b, G. Casalsa,b,c

a Sección de Reproducción Humana Asistida, Servicio de Ginecología, Institut Clínic de Ginecología, Obtetricia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

b Fundació de Recerca Clínic Barcelona, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (FRCB-IDIBAPS), Barcelona, España

c Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

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          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Representaci&#243;n esquem&#225;tica de los m&#233;todos de PF femenina en funci&#243;n del tipo de paciente&#58; prepuberal y postpuberal&#46;</span> En el caso de pacientes postpuberales&#44; encontramos la criopreservaci&#243;n de ovocitos y embriones mediante el protocolo de vitrificaci&#243;n&#46; En ambas estrategias la paciente necesita un m&#237;nimo de dos semanas para la estimulaci&#243;n ov&#225;rica controlada &#40;EOC&#41; y la extracci&#243;n de ovocitos &#40;punci&#243;n folicular&#41;&#46; A nivel prepuberal &#40;o en ocasiones en pacientes con neoplasias agresivas o hormonodependientes&#44; donde no es posible la EOC&#41;&#44; se encuentra la criopreservaci&#243;n de tejido ov&#225;rico&#46; En este enfoque&#44; el tejido ov&#225;rico se extrae de la paciente y se fragmenta antes de la criopreservaci&#243;n&#44; que puede ser mediante congelaci&#243;n lenta o vitrificaci&#243;n&#46; Si el riesgo de reinserci&#243;n de c&#233;lulas cancer&#237;genas es bajo&#44; &#233;stos se autotrasplantande nuevo a la paciente&#46; Por el contrario&#44; si se confirma el riesgo de reinserci&#243;n&#44; se explorar&#237;an t&#233;cnicas de cultivo y maduraci&#243;n in vitro&#44; aunque a d&#237;a de hoy a&#250;n se encuentran en fases de investigaci&#243;n preliminares&#46;</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En verde se muestran las t&#233;cnicas recomendadas por las principales Sociedades Cient&#237;ficas&#46; En gris y un asterisco &#40;&#42;&#41;&#44; se muestran aquellas que actualmente son consideradas experimentales</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">OTO-IVM &#40;ovariantissueoocyte in vitro maturation&#41;&#46; Dise&#241;ado con Biorender&#46;com</span>&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Metodolog&#237;a</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una b&#250;squeda de la literatura publicada en relaci&#243;n con la preservaci&#243;n de la fertilidad humana y los &#250;ltimos avances en criobiolog&#237;a&#46; Se revisaron todos los estudios relevantes publicados hasta abril del 2023&#44; art&#237;culos cient&#237;ficos originales&#44; revisiones&#44; gu&#237;as cl&#237;nicas de instituciones m&#233;dicas cient&#237;ficas como la ESHRE &#40;European Society of Human Reproduction and Embryology&#41; o la ASRM &#40;American Society of Reproductive Medicine&#41;&#46; La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica se ha centrado en los buscadores Pubmed y Google Scholar&#46; Se han utilizado las siguientes palabras clave&#58; &#171;cryopreservation&#187;&#44; &#171;fertility preservation&#187;&#44; &#171;oocyte cryopreservation&#187;&#44; &#171;embryo cryopreservation&#187;&#44; &#171;ovarian tissue cryopreservation&#187;&#44; &#171;slow freezing&#187;&#44; &#171;vitrification&#187;&#46; Los datos fueron extra&#237;dos y resumidos mediante un enfoque de s&#237;ntesis narrativa&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducci&#243;n A la preservaci&#243;n de fertilidad y criobiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preservaci&#243;n de la fertilidad &#40;PF&#41; es un campo emergente que ofrece tratamientos dirigidos a proteger la capacidad reproductiva futura de las personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la actualidad existe una creciente demanda de tratamientos de PF por posposici&#243;n de la maternidad&#44; otra parte relevante se producen el contexto de tratamientos oncol&#243;gicos u otros tratamientos m&#233;dicos que pueden comprometer la capacidad reproductiva futura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A nivel oncol&#243;gico&#44; la mejora de las t&#233;cnicas de detecci&#243;n y tratamiento han conseguido una tendencia a la cronificaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se ha descrito el potencial efecto gonadot&#243;xico que pueden tener ciertos tratamientos antineopl&#225;sicos debido al efecto directo en el eje hipot&#225;lamo-pituitario-gonadal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Cabe destacar que la combinaci&#243;n precisa de f&#225;rmacos quimioterap&#233;uticos y la frecuencia y duraci&#243;n de la administraci&#243;n determinan sus efectos gonadot&#243;xicos finales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mujeres&#44; la quimioterapia puede inducir la apoptosis de los fol&#237;culos primordiales&#44; lo que lleva a una reducci&#243;n de los niveles de la hormona antim&#252;lleriana &#40;AMH&#41; y acelera el reclutamiento de los fol&#237;culos primordiales sobrevivientes&#44; lo que resulta en el agotamiento de la reserva ov&#225;rica y el fallo ov&#225;rico prematuro &#40;POI&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se han identificado tanto mecanismos directos agudos como mecanismos indirectos diferidos para los efectos de los agentes anticancer&#237;genos que causan una disminuci&#243;n en la reserva ov&#225;rica&#46; El mecanismo principal radica en que los f&#225;rmacos anticancer&#237;genos inducen directamente roturas de doble cadena de ADN&#44; activando as&#237; las v&#237;as relacionadas con la apoptosis o autofagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; como los agentes alquilantes o inhibidores de la topoisomerasa&#46; El segundo mecanismo sugiere que los f&#225;rmacos anticancer&#237;genos pueden provocar de manera indirecta la depleci&#243;n de fol&#237;culos primordiales mediante lesiones microvasculares y estromales debido a isquemia&#44; necrosis o inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Existe una tercera hip&#243;tesis denominada el &#171;efecto burnout&#187;&#46; Algunos estudios han demostrado que los f&#225;rmacos anticancer&#237;genos inducen la activaci&#243;n de la v&#237;a PI3K&#47;AKT&#47;FOXO3a&#44; lo que conduce a la reducci&#243;n de fol&#237;culos mediante la activaci&#243;n masiva de fol&#237;culos primordiales en ratones y tejido ov&#225;rico humano cultivado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existe controversia acerca de la metodolog&#237;a y del mecanismo biol&#243;gico de la p&#233;rdida folicular basados en estudios que respaldan la &#171;teor&#237;a del burnout&#187;&#46; A&#250;n no se ha corroborado que el crecimiento de fol&#237;culos primordiales sea la causa predominante de la p&#233;rdida de estos fol&#237;culos inducida por la quimioterapia&#46; Por consiguiente&#44; la &#171;teor&#237;a del burnout&#187; en relaci&#243;n con la depleci&#243;n folicular ocasionada por la quimioterapia carece a&#250;n de evidencia concluyente y est&#225; sujeta a debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que son principalmente los agentes alquilantes administrados en dosis elevadas los que se vinculan con el deterioro gonadal y la consecuente infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En relaci&#243;n con el riesgo gonadot&#243;xico asociado a los f&#225;rmacos quimioterap&#233;uticos administrados&#44; distintas sociedades cient&#237;ficas recomiendan la estimaci&#243;n del riesgo individual de gonadotoxicidad para el asesoramiento para la PF teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas del tratamiento propuesto&#44; del paciente y de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se han observado mayores efectos gonadot&#243;xicos cuando se comparan cantidades similares de quimioterapia o radioterapia en mujeres de edad m&#225;s avanzada&#44; con la reserva ov&#225;rica ya disminuida&#44; que en j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido a la variabilidad entre pacientes y a la insuficiencia de evidencia&#44; es altamente complejo ofrecer recomendaciones precisas respecto a estrategias de vigilancia estratificadas por riesgo basadas en umbrales de dosis o en la edad al momento del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; el nivel de AMH al momento del diagn&#243;stico de c&#225;ncer se ha propuesto como predictor a largo plazo de la funci&#243;n ov&#225;rica&#44; lo que permite una mejor evaluaci&#243;n del riesgo de fallo ov&#225;rico inducido por quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; No obstante&#44; adem&#225;s de los marcadores de reserva ov&#225;rica&#44; la edad de la paciente tambi&#233;n es un aspecto clave a considerar para ofrecer la PF a las mujeres&#44; puesto que despu&#233;s de los 35 a&#241;os&#44; se han reportado unos resultados reproductivos significativamente inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; las estrategias de PF suelen ofrecerse antes de iniciar el tratamiento gonadot&#243;xico&#46; La t&#233;cnica m&#225;s frecuentemente utilizada para este fin es la vitrificaci&#243;n de gametos&#46; No obstante&#44; este planteamiento no es posible cuando los pacientes no pueden producir sus propios gametos&#44; como ocurrir&#237;a en pacientes prep&#250;beres&#44; o en mujeres cuando no est&#225; indicada la estimulaci&#243;n ov&#225;rica controlada porque interferir&#237;a con el plan de tratamiento del paciente&#46; En esta l&#237;nea&#44; existen estrategias de PF para ofrecer en estos casos&#44; aunque a&#250;n son consideradas como experimentales&#44; como ser&#237;a la criopreservaci&#243;n de tejidos gonadales&#44; tal y como se expondr&#225; en los siguientes apartados&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PF por razones m&#233;dicas no oncol&#243;gicas abarcar&#237;a una serie de enfermedades que pueden comprometer la fertilidad futura de las personas que las padecen&#46; Incluir&#237;a principalmente la presencia de endometriosis&#44; disminuci&#243;n de la reserva ov&#225;rica&#44; enfermedades autoinmunes y riesgo de insuficiencia ov&#225;rica debido a condiciones gen&#233;ticas como la premutaci&#243;n X fr&#225;gil o el s&#237;ndrome de Turner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Otras razones para PF son la deleci&#243;n del cromosoma X y los pacientes que se han sometido a una intervenci&#243;n de afirmaci&#243;n de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criobiolog&#237;a que estudia los efectos de las bajas temperaturas en los organismos vivos&#44; se ha convertido en un campo innovador con importantes implicaciones para la PF&#46; En realidad&#44; el proceso de congelaci&#243;n y almacenamiento de varias c&#233;lulas reproductivas&#44; incluidos espermatozoides&#44; ovocitos&#44; embriones e incluso tejido ov&#225;rico&#44; es conocido como crioconservaci&#243;n o criopreservaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Cabe destacar que los resultados de la criopreservaci&#243;n dependen indirectamente de la calidad de los gametos criopreservados&#44; que a su vez dependen de la respuesta al tratamiento de estimulaci&#243;n ov&#225;rica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; en el contexto de la criopreservaci&#243;n embrionaria&#44; se ha se&#241;alado que el resultado exitoso de este procedimiento est&#225; vinculado a la calidad de los gametos que dan origen a los embriones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#225;cticamente&#44; todas las preocupaciones relacionadas con la criopreservaci&#243;n de embriones&#44; sean &#233;ticas&#44; legales o religiosas&#44; pueden ser desafiadas por la elecci&#243;n de la criopreservaci&#243;n de gametos&#46; A diferencia de la criopreservaci&#243;n de gametos&#44; el programa de criopreservaci&#243;n de embriones resulta clave para el manejo del ciclo de fecundaci&#243;n in vitro &#40;FIV&#41;&#44; donde los embriones evolutivos sobrantes que hayan sido criopreservados pueden ser utilizados en un ciclo posterior de transferencia embrionaria sin necesidad de repetir la estimulaci&#243;n ov&#225;rica y punci&#243;n folicular para obtener ovocitos de nuevo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento de las estrategias de congelaci&#243;n y almacenamiento de gametos y embriones tiene un papel crucial tambi&#233;n en los programas de donaci&#243;n&#44; facilitando el manejo de los pacientes que recorren a este tipo de tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En realidad&#44; la criopreservaci&#243;n de gametos y embriones son las principales pr&#225;cticas implementadas y t&#233;cnicas bien establecidas para la PF&#44; que se aplican ampliamente a diario en cl&#237;nicas de todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; los avances en las t&#233;cnicas de criopreservaci&#243;n han revolucionado el campo de la reproducci&#243;n asistida&#44; mejorando significativamente el resultado de la PF&#44; tal y como se desarrollar&#225; en los siguientes apartados&#46; Aun as&#237;&#44; la identificaci&#243;n de los candidatos adecuados para las t&#233;cnicas de PF m&#225;s invasivas o experimentales a&#250;n es un desaf&#237;o para los cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">M&#233;todos establecidos para la preservaci&#243;n de fertilidad femenina&#58; ovocito y embri&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; las t&#233;cnicas de PF en mujeres han experimentado un progreso notable&#46; Tanto la criopreservaci&#243;n de &#243;vulos como de embriones se ha convertido en un m&#233;todo ampliamente aceptado para preservar la fertilidad femenina&#46; Sin embargo&#44; ambos requieren que las mujeres se sometan al menos a un ciclo de estimulaci&#243;n ov&#225;rica controlada con gonadotropinas para proceder a la recolecci&#243;n de ovocitos&#44; por lo que solo se puede proponer a pacientes pospuberales que dispongan de tiempo suficiente para realizar la estimulaci&#243;n ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criopreservaci&#243;n de embriones representa la primera t&#233;cnica establecida para preservar la fertilidad desde el primer embarazo reportado en 1983 a partir de un embri&#243;n criopreservado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar de ser una t&#233;cnica efectiva&#44; la criopreservaci&#243;n de embriones requiere de una pareja masculina&#44; lo cual abre la puerta distintos dilemas &#233;ticos sobre el destino de los embriones &#171;hu&#233;rfanos&#187; si la paciente fallece o si se separa de su pareja&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por contra&#44; la criopreservaci&#243;n de &#243;vulos maduros preserva la capacidad de tener descendencia de una mujer con una pareja elegida en el futuro&#44; motivo por el cual se ha convertido en la t&#233;cnica de elecci&#243;n de la PF femenina en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;16</span></a>&#46; Desde el primer embarazo tras criopreservaci&#243;n de ovocitos humanos en 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; la metodolog&#237;a del laboratorio ha sido gradualmente optimizada hasta llegar a obtener los resultados exitosos de hoy en d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; De forma general&#44; en el proceso de criopreservaci&#243;n de gametos o embriones existen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>par&#225;metros claves a controlar para el &#233;xito de la t&#233;cnica&#58; la concentraci&#243;n de agentes crioprotectores &#40;CPA&#44; del ingl&#233;s&#41;&#44; la velocidad de enfriamiento y calentamiento&#44; y el volumen del medio para evitar la cristalizaci&#243;n intracelular del agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Es importante destacar que el estr&#233;s celular durante la criopreservaci&#243;n en la estructura celular procede principalmente del efecto directo de las temperaturas de enfriamiento&#46; Por ejemplo&#44; el endurecimiento de la zona pel&#250;cida debido a la exocitosis prematura de gr&#225;nulos corticales&#44; la alteraci&#243;n de las mitocondrias en los &#243;vulos o la ausencia de uniones estrechas en los embriones son algunos de los da&#241;os crioultraestructurales que se han reportado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Cabe destacar que el principal factor que puede comprometer la viabilidad de los gametos o embriones son los cambios f&#237;sicos en relaci&#243;n con la formaci&#243;n de hielo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; el protocolo de elecci&#243;n para criopreservar gametos y embriones hab&#237;a sido la congelaci&#243;n lenta &#40;CL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Este protocolo consiste en una deshidrataci&#243;n celular a una velocidad suficientemente lenta para minimizar la formaci&#243;n de hielo intracelular&#46; La rampa de descenso controlado de la temperatura requiere de un congelador programable&#44; dise&#241;ada para proporcionar par&#225;metros de enfriamiento precisos y consistentes&#46; En resumen&#44; la muestra se expone a una velocidad de enfriamiento relativamente r&#225;pida de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C por minuto hasta aproximadamente &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;puede cambiar seg&#250;n protocolo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;31</span></a>&#41;&#44; seguido de la inducci&#243;n de la congelaci&#243;n mediante el proceso &#171;seeding&#187;&#44; para la formaci&#243;n controlada de cristales de hielo&#46; Concretamente&#44; la finalidad del seeding es provocar la nucleaci&#243;n de cristales de hielo en la soluci&#243;n extracelular que envuelve las c&#233;lulas&#44; con el prop&#243;sito de inducir modificaciones en el citoplasma de las mismas&#44; las cuales resultar&#225;n en la salida del agua intracelular&#46; Esta liberaci&#243;n de agua tiene como finalidad evitar la formaci&#243;n de cristales de hielo que&#44; de lo contrario&#44; podr&#237;an llevar a la lisis celular durante el proceso de descongelaci&#243;n&#46; Con este m&#233;todo&#44; el contenido de agua intracelular se convierte en peque&#241;os cristales de hielo intracelulares o en un estado v&#237;treo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con la congelaci&#243;n lenta&#44; la vitrificaci&#243;n es un m&#233;todo de criopreservaci&#243;n que permite la solidificaci&#243;n de la c&#233;lula y el entorno extracelular en un estado similar al vidrio sin la formaci&#243;n de hielo&#46; El m&#233;todo de vitrificaci&#243;n requiere del uso de altas concentraciones iniciales de CP&#44; vol&#250;menes bajos de medio y tasas de enfriamiento-calentamiento ultra r&#225;pidas&#46; Esta t&#233;cnica fue introducida por primera vez en humanos para embriones en etapa de divisi&#243;n celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y posteriormente para ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los a&#241;os&#44; se han investigado modificaciones en las concentraciones de CPA para la criopreservaci&#243;n lenta y vitrificaci&#243;n de ovocitos y embriones&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a>&#46; En la actualidad&#44; los m&#233;todos tradicionales de congelaci&#243;n y descongelaci&#243;n tanto de ovocitos humanos como de embriones han sido reemplazados por protocolos de vitrificaci&#243;n&#47;desvitrificaci&#243;n en la mayor&#237;a de laboratorios&#46; Distintos estudios han demostrado la superioridad de la vitrificaci&#243;n sobre los protocolos de congelaci&#243;n lenta&#44; tanto en resultados de supervivencia&#44; fecundaci&#243;n&#44; desarrollo embrionario y resultados cl&#237;nicos&#44; como mejores tasas de nacido vivo&#44; similares a las obtenidas con ovocitos frescos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Si bien se han descrito resultados satisfactorios despu&#233;s de la crioconservaci&#243;n de ovocitos mediante vitrificaci&#243;n&#44; incluyendo tasas acumuladas de reci&#233;n nacido vivo&#44; los &#250;ltimos estudios demuestran que la edad en el momento de la extracci&#243;n de ovocitos afecta significativamente al pron&#243;stico reproductivo despu&#233;s de la PF&#44; tanto en pacientes oncol&#243;gicas como con endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha reportado la estrecha relaci&#243;n entre el n&#250;mero de ovocitos utilizados por paciente con el &#233;xito reproductivo&#44; ya sea en el contexto de PF por causas oncol&#243;gicas&#44; m&#233;dicas no oncol&#243;gicas o sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Seg&#250;n las estimaciones de Doyle et al&#46;&#44; la eficiencia de obtener un nacimiento vivo por ovocito desvitrificado disminuye conforme aumenta la edad &#40;7&#44;4&#37; para &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 a&#241;os&#44; 7&#44;0&#37; para 30-34 a&#241;os&#44; 6&#44;5&#37; para 35-37 a&#241;os y 5&#44;2&#37; para &#8805; 38 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado diferencias en los resultados reproductivos seg&#250;n el contexto de criopreservaci&#243;n de ovocitos de las pacientes&#46; El estudio publicado por Cobo et al&#46; que incluy&#243; a 1&#44;073 mujeres diagnosticadas con c&#225;ncer y a 5&#44;289 mujeres que optaron por la PF para posponer la maternidad mostr&#243; unas tasas de implantaci&#243;n inferiores en el grupo de pacientes oncol&#243;gicas &#40;32&#44;6&#37; frente al 42&#44;5&#37;&#41;&#44; siendo estas diferencias m&#225;s significativas cuando se controlaron por el factor edad&#58; tasa de supervivencia de los ovocitos &#40;91&#44;4&#37; frente al 81&#44;2&#37;&#41;&#44; tasa de embarazo cl&#237;nico &#40;65&#44;9&#37; frente al 42&#44;8&#37;&#41; y la tasa de nacimientos vivos acumulados &#40;CLBR&#59; 68&#44;8&#37; frente al 42&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Estos resultados&#44; junto con los de otros autores&#44; sugieren que el c&#225;ncer es una condici&#243;n sist&#233;mica&#44; y que una enfermedad subyacente en el programa de PF&#44; como el c&#225;ncer&#44; puede afectar al resultado reproductivo&#46; Sin embargo&#44; el efecto de la sola presencia de c&#225;ncer en la supervivencia de los ovocitos y CLBR no fue confirmado estad&#237;sticamente&#44; con lo que se necesitan m&#225;s estudios en este &#225;mbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la misma l&#237;nea&#44; el grupo mencionado anteriormente analiza los resultados del programa de vitrificaci&#243;n de ovocitos en el contexto de endometriosis y los compar&#243; con los resultados de pacientes que realiza PF por motivos no m&#233;dicos&#46; En su extenso estudio&#44; las pacientes con endometriosis presentaron unas tasas de supervivencia de los ovocitos&#44; implantaci&#243;n&#44; embarazo y CLBR significativamente m&#225;s bajas &#40;85&#44;1&#37;&#44; 38&#44;6&#37;&#44; 61&#44;9&#37;&#41; que en la PF por elecci&#243;n o social &#40;91&#44;4&#37;&#44; 54&#44;6&#37;&#44; 68&#44;8&#37;&#41; en mujeres menores de 35 a&#241;os en el momento de la vitrificaci&#243;n de ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; respectivamente&#46; Sin embargo&#44; en mujeres mayores de 35 a&#241;os los resultados no fueron significativos&#46; Los autores apuntan a una posible calidad de los ovocitos comprometida en mujeres con endometriosis&#46; Sin embargo&#44; se necesita m&#225;s investigaci&#243;n para confirmar esta hip&#243;tesis&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que los pacientes consideren preservar alrededor de 15-20 ovocitos maduros para aumentar las posibilidades de un embarazo exitoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Diversos estudios han demostrado tasas aceptables de fertilizaci&#243;n y embarazo con ovocitos previamente congelados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Aunque la evidencia disponible es limitada&#44; no se ha identificado ninguna asociaci&#243;n con defectos de nacimiento&#46; Se requieren m&#225;s estudios prospectivos aleatorios a largo plazo&#44; con un n&#250;mero significativo de participantes&#44; para evaluar de manera m&#225;s precisa las tasas de nacimientos vivos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">M&#233;todos alternativos para la preservaci&#243;n de fertilidad femenina&#58; tejido ov&#225;rico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra t&#233;cnica de PF es la criopreservaci&#243;n de tejido ov&#225;rico &#40;OTC&#44; de sus siglas en ingl&#233;s&#41; y su consiguiente trasplante &#40;OTT&#44; del ingl&#233;s&#41; ya sea ortot&#243;picamente&#44; es decir&#44; reimplantado en la cavidad p&#233;lvica o m&#233;dula del ovario&#44; o heterot&#243;picamente que corresponde a su trasplante fuera de la cavidad peritoneal&#46; Esta estrategia no requiere estimulaci&#243;n ov&#225;rica y&#44; por tanto&#44; puede realizarse inmediatamente sin necesidad de retrasar el tratamiento gonadot&#243;xico en aquellas pacientes que presenten un elevado riesgo de POI&#46; Asimismo&#44; no requiere madurez sexual&#44; lo que la convierte en el &#250;nico m&#233;todo de PF disponible para ni&#241;as en edad prepuberal en riesgo de POI inducido por el tratamiento&#46; Se ha reportado tambi&#233;n la restauraci&#243;n de la funci&#243;n endocrina general despu&#233;s del autotrasplante de tejido ov&#225;rico en m&#225;s del 90&#37; de las pacientes con una duraci&#243;n de hasta 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este enfoque consiste en criopreservar los fol&#237;culos primordiales en reposo&#44; que ya est&#225;n presentes en los ovarios desde el nacimiento y que constituyen el principal componente de la reserva ov&#225;rica&#46; Cada fol&#237;culo quiescente&#44; formado por un ovocito immaduro rodeado por una capa &#250;nica de c&#233;lulas granulosas aplanadas&#44; mantiene la capacidad de iniciar su desarrollo y alcanzar la etapa posterior antes de la ovulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espec&#237;ficamente&#44; el tejido ov&#225;rico para OTC se puede obtener mediante biopsia ov&#225;rica u ooforectom&#237;a&#46; Durante el proceso&#44; se retira la m&#233;dula ov&#225;rica y se fragmenta la corteza que contiene los fol&#237;culos primordiales&#46; Luego&#44; es examinado histopatol&#243;gicamente para evaluar la densidad de fol&#237;culos primordiales y descartar la presencia de c&#233;lulas malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Es fundamental destacar la posibilidad de reintroducci&#243;n de c&#233;lulas cancerosas despu&#233;s de la OTC y posterior autotrasplante&#44; tal y como se describi&#243; en una paciente con c&#225;ncer de mama despu&#233;s del trasplante de tejido ov&#225;rico descongelado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Los resultados del an&#225;lisis histol&#243;gico en combinaci&#243;n con la inmunohistoqu&#237;mica y la RT-PCR detectaron la presencia de c&#233;lulas metast&#225;sicas de c&#225;ncer de mama en el tejido ov&#225;rico cuando se realizaron biopsias antes de la congelaci&#243;n&#46; Concretamente&#44; los pacientes con leucemia&#44; neuroblastoma y linfoma de Burkitt tienen un alto riesgo de contaminaci&#243;n del tejido debido a la presencia de met&#225;stasis de estos c&#225;nceres en el tejido ov&#225;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Este riesgo de reintroducci&#243;n de c&#233;lulas cancerosas al cuerpo es una preocupaci&#243;n relevante en la PF en pacientes con c&#225;ncer&#46; Por esta raz&#243;n&#44; es fundamental que los especialistas en fertilidad trabajen en estrecha colaboraci&#243;n con otros especialistas para evaluar cuidadosamente la idoneidad de la PF en cada caso individual&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel criobiol&#243;gico&#44; existe a&#250;n cierta controversia en el m&#233;todo &#243;ptimo de criopreservaci&#243;n del tejido ov&#225;rico debido a la gran diversidad de c&#233;lulas presentes en el tejido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Por un lado&#44; la CL al utilizar una baja concentraci&#243;n de CP&#44; reduce la toxicidad y no parece inducir una deformaci&#243;n significativa del tejido&#46; Sin embargo&#44; existe el riesgo de formaci&#243;n de cristales de hielo&#44; lo que puede provocar lesiones mec&#225;nicas en las c&#233;lulas estromales&#44; reduciendo la capacidad de mantenimiento de los fol&#237;culos ov&#225;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; este m&#233;todo es laborioso y requiere grandes cantidades de nitr&#243;geno l&#237;quido y equipos costosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En contraste&#44; la t&#233;cnica de vitrificaci&#243;n&#44; que requiere el uso de altas concentraciones de CP para evitar la formaci&#243;n de cristales de hielo&#44; ha surgido en los &#250;ltimos a&#241;os como una alternativa a la CL en OTC&#46; Espec&#237;ficamente&#44; es una t&#233;cnica m&#225;s r&#225;pida&#44; que requiere equipos menos costosos&#44; y menos experiencia t&#233;cnica&#46; Aunque varios estudios han evaluado la vitrificaci&#243;n como una alternativa a la congelaci&#243;n lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y se han reportado nacimientos vivos despu&#233;s de la vitrificaci&#243;n del tejido ov&#225;rico humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; parece seguir no existiendo consenso sobre que t&#233;cnica ser&#237;a la m&#225;s &#243;ptima para este tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En la actualidad&#44; la congelaci&#243;n lenta es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de los centros para realizar la OTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> dentro de PF&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n literatura reciente&#44; el n&#250;mero de nacimientos vivos despu&#233;s de la OTC super&#243; los 200 en 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; mientras que las tasas de embarazo y nacimientos vivos alcanzaron el 50 y el 41&#37;&#44; respectivamente&#44; en una serie de 60 mujeres en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Es relevante se&#241;alar que la mayor&#237;a de los embarazos reportados en la literatura se han logrado despu&#233;s de injertar el tejido ov&#225;rico de nuevo en el ovario&#44; ligamento ancho o tejido p&#233;lvico adyacente&#44; es decir&#44; lugares ortot&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; A pesar de estos resultados alentadores&#44; todav&#237;a se considera una t&#233;cnica experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Futuro de la preservaci&#243;n de la fertilidad femenina</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complementarias a los m&#233;todos experimentales&#44; existen un conjunto de aproximaciones en fases m&#225;s iniciales de investigaci&#243;n que est&#225;n emergiendo como herramientas prometedoras en un futuro pr&#243;ximo dentro del campo de la PF&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes avances proponen la t&#233;cnica de maduraci&#243;n in vitro de ovocitos &#40;IVM&#41; como una alternativa no invasiva a la PF&#44; eliminando la necesidad de la estimulaci&#243;n hormonal y procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Concretamente&#44; esta aproximaci&#243;n consiste la maduraci&#243;n de los complejos c&#250;mulos-ovocito &#40;COC&#44; de sus siglas en ingl&#233;s&#41; inmaduros aspirados de los fol&#237;culos&#44; desde el estadio de ves&#237;cula germinal hasta la fase de madurez del ovocito &#40;metafase II&#41;&#46; Las tasas de &#233;xito de la IVM var&#237;an seg&#250;n los factores individuales&#44; las circunstancias de cada paciente y protocolo de maduraci&#243;n realizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se han reportado unas tasas de maduraci&#243;n&#44; fecundaci&#243;n y reci&#233;n nacido vivo prometedoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; en pacientes diagnosticadas con s&#237;ndrome de ovario poliqu&#237;stico &#40;SOP&#41; se han descrito tasas de maduraci&#243;n que alcanzan hasta el 84&#37;&#44; tasas de fertilizaci&#243;n que llegan al 80&#37;&#44; tasas de embarazo cl&#237;nico de hasta el 50&#37; por ciclo y tasas de nacimientos vivos de hasta el 33&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes estudios apuntan tambi&#233;n a la posibilidad de realizar IVM a partir de los COC inmaduros recolectados in vitro durante el proceso de OTC&#44; un protocolo conocido como OTO &#40;Ovarian Tissue Oocytes&#41;-IVM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La informaci&#243;n detallada acerca del desarrollo embrionario a partir de ovocitos obtenidos mediante la t&#233;cnica OTO-IVM&#44; especialmente hasta la etapa de blastocisto&#44; es limitada seg&#250;n la literatura disponible&#46; Diversos informes de casos y estudios de cohortes han indicado que la tasa promedio de ovocitos OTO-IVM fecundados correctamente&#44; caracterizados por la presencia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pron&#250;cleos&#44; es inferior en comparaci&#243;n con los ovocitos de IVM convencional&#44; con cifras que oscilan entre el 35&#44;2 y el 65&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Esta amplia variabilidad podr&#237;a atribuirse a diferencias en las cohortes de pacientes incluidas en estos estudios&#46; Como se mencion&#243; previamente&#44; los pacientes con diagn&#243;sticos oncol&#243;gicos han sido el enfoque principal en los estudios sobre OTO-IVM&#44; aunque los hombres transg&#233;nero est&#225;n emergiendo como un nuevo foco de inter&#233;s&#46; A pesar de presentar tasas de &#233;xito inferiores a la IVM est&#225;ndar&#44; se han reportado ya los 5 primeros reci&#233;n nacidos vivos en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opci&#243;n dentro del campo de la maduraci&#243;n corresponde al cultivo de fol&#237;culos in vitro&#44; ya sea directamente del tejido ov&#225;rico o bien una vez asilados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; La capacidad de cultivar fol&#237;culos primordiales y promover su crecimiento hacia la ovulaci&#243;n&#44; aunque est&#225; a&#250;n en fase de investigaci&#243;n&#44; presenta una v&#237;a potencial para la PF en mujeres con reservas limitadas de ovocitos o cuando el riesgo de reinserci&#243;n de c&#233;lulas cancerosas en el OTC es elevado&#46; En realidad&#44; esta aproximaci&#243;n ha presentado grandes avances en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#58; desde la optimizaci&#243;n de los medios de cultivo in vitro&#44; a la suplementaci&#243;n de distintos factores de crecimiento para estimular el crecimiento de los fol&#237;culos&#44; hasta la evoluci&#243;n del tipo de cultivo bidimensional a tridimensional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46; Concretamente&#44; ha surgido el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">ovario artificial</span>&#44; compuesto por una colecci&#243;n de fol&#237;culos individuales&#44; en los cuales cada uno contiene un ovocito responsable de secretar las hormonas necesarias para la maduraci&#243;n del mismo&#46; El paso inicial y crucial en la construcci&#243;n de un ovario artificial es extraer los fol&#237;culos del tejido ov&#225;rico de manera enzim&#225;tica y&#44; despu&#233;s de aislarlos&#44; incorporarlos inmediatamente en un sistema de cultivo tridimensional junto con otras c&#233;lulas ov&#225;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; El cultivo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de fol&#237;culos consiste en un andamiaje basado en biomateriales y tiene la ventaja de mantener la estructura esf&#233;rica de los fol&#237;culos ov&#225;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Esta aproximaci&#243;n busca abordar los problemas asociados con la PF en pacientes con c&#225;ncer&#44; ya que permite la eliminaci&#243;n de c&#233;lulas cancerosas del tejido ov&#225;rico antes de su incorporaci&#243;n al ovario artificial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; De todos modos&#44; es importante tener en cuenta que esta tecnolog&#237;a a&#250;n se encuentra en las primeras etapas de investigaci&#243;n y a&#250;n se necesitan m&#225;s estudios para evaluar su seguridad y eficacia&#46; Se debe tener en cuenta que a&#250;n no se ha logrado un sistema de cultivo completo y optimizado para el desarrollo in vitro de fol&#237;culos humanos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma general&#44; las c&#233;lulas&#44; los tejidos y el ADN suelen almacenarse congelados en nitr&#243;geno l&#237;quido&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para la preservaci&#243;n a largo plazo&#46; De hecho&#44; el almacenamiento en nitr&#243;geno l&#237;quido es efectivo&#44; pero est&#225; asociado con efectos secundarios adversos&#44; especialmente relacionados con problemas de seguridad&#44; y una gran huella de carbono debido a la producci&#243;n y transporte de nitr&#243;geno l&#237;quido&#44; as&#237; como a los altos costos de almacenamiento y mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Investigaciones recientes en el campo de la criopreservaci&#243;n indican que las estructuras y funciones de gametos o tejidos gonadales pueden conservarse a largo plazo utilizando diferentes estrategias basadas en la deshidrataci&#243;n y almacenamiento a temperaturas superiores a cero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Esta estrategia podr&#237;a evitar as&#237; la exposici&#243;n a los CP que se han reportado como t&#243;xicos&#44; la formaci&#243;n de hielo durante el enfriamiento&#44; y variaciones de temperatura durante el almacenamiento&#46; La liofilizaci&#243;n es el m&#233;todo m&#225;s utilizado para la desecaci&#243;n de gametos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y ha sido principalmente aplicada a c&#233;lulas esperm&#225;ticas de diferentes especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Destaca la obtenci&#243;n de embriones y nacimientos vivos a partir de espermatozoides liofilizados tras inyecci&#243;n intracitoplasm&#225;tica de espermatozoides &#40;ICSI&#41; en diversas especies como en mono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> y caballo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; entre otras&#46; En cuanto al gameto femenino&#44; este presenta m&#225;s dificultades a nivel de deshidrataci&#243;n por su tama&#241;o en comparaci&#243;n con el espermatozoide&#46; No obstante&#44; se han realizado importantes avances con ves&#237;culas germinales de gato&#44; consiguiendo su almacenamiento tras deshidrataci&#243;n hasta 8 semanas a temperatura ambiente o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; A pesar de presentar la capacidad de reanudaci&#243;n de la meiosis&#44; a&#250;n hay margen de optimizaci&#243;n debido a los da&#241;os estructurales reportados y alteraciones epigen&#233;ticas&#44; aunque muchas veces comparables a los producidos por el m&#233;todo de vitrificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Recientemente&#44; se ha intentado tambi&#233;n la liofilizaci&#243;n de tejido ov&#225;rico en ovejas&#46; Sin embargo&#44; los resultados muestran altos niveles de degradaci&#243;n del ARN y alteraciones morfol&#243;gicas del tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la investigaci&#243;n pendiente en estas t&#233;cnicas&#44; la evoluci&#243;n continua de las tecnolog&#237;as de reproducci&#243;n asistida y los avances en criobiolog&#237;a contribuyen significativamente a la ampliaci&#243;n y el desarrollo de futuras estrategias para la preservaci&#243;n de la fertilidad&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de PF han experimentado un aumento en su demanda en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ya sea por motivos sociales o m&#233;dicos&#46; Los m&#233;todos establecidos para la PF en nuestro territorio corresponden a la criopreservaci&#243;n de embriones y gametos&#46; 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sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2024.100948

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