Preservación de la fertilidad en el paciente pediátrico y adolescente con cáncer | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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Gracias a los avances en su manejo, la mayoría de ellos se convertirán en supervivientes a largo plazo de esta enfermedad en la etapa adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">1</a>, pero un porcentaje considerable presentarán alguna secuela crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">2</a>. El objetivo actual es mantener dichas tasas de curación, intentando mejorar la calidad de vida a corto, medio y largo plazo. Desde el punto de vista endocrino-gonadal sabemos que algunos de los tratamientos utilizados en oncología pediátrica (OP) pueden tener repercusión sobre los distintos ejes hormonales. En particular pueden afectar a la función gonadal y ocasionar fallo ovárico prematuro en las mujeres, así como infertilidad o subfertilidad en la época adulta en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">3,4</a>.Conocer la magnitud de este problema en cifras absolutas no es sencillo. Las series publicadas son pequeñas, se requieren muchos años de seguimiento y además es complejo definir un daño gonadal como permanente en pacientes jóvenes que no han intentado todavía tener descendencia biológica. De forma global diferentes autores defienden que la función gonadal tras un cáncer en edad pediátrica o adolescente es bastante superponible a la de la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">3-5</a>. Sin embargo, existen unos subgrupos de elevado riesgo que es importante identificar para poder realizar un seguimiento adecuado y ofrecer todas las alternativas posibles antes y después del tratamiento oncológico.El interés y la implicación en este tema por parte de los profesionales sanitarios y de las familias es cada vez mayor, especialmente al desarrollarse opciones reales de preservación de fertilidad donde también tienen cabida la población pediátrica y adolescente.Gonadotoxicidad relacionada con el tratamiento antineoplásico en la infancia-adolescenciaEn el contexto de un cáncer o de su tratamiento, cualquier afectación del eje hipotálamo-hipofisario (HH), ovarios, útero y testes podría alterar el desarrollo puberal de los pacientes más jóvenes y la capacidad reproductiva en el futuro. No todos los pacientes tienen la misma susceptibilidad y no todos los tratamientos tienen el mismo potencial lesivo. La intensidad de la toxicidad depende fundamentalmente de los agentes utilizados (cirugía, quimioterapia-QT, radioterapia-RT o su combinación), la dosis total administrada y de forma muy particular la edad a la que se reciben<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">6</a>.Quimioterapia y gonadotoxicidad<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.De todo el espectro de agentes citostáticos utilizados en OP, son los agentes alquilantes (AA) (melfalán, busulfán, ciclofosfamida [CFM], ifosfamida, carmustina, lomustina, dacarbacina, procarbazina, temozolamida, tiotepa, etc..), los que más frecuentemente se han relacionado con gonadotoxicidad a largo plazo. Es importante destacar que no todos ocasionan la misma disminución de la capacidad reproductiva y, además, la dosis es crucial para calcular el riesgo. La afectación, por otra parte, puede ser distinta si hablamos de hombres y mujeres, y de forma manifiesta la edad a la que son recibidos, también determinará las posibilidades de efectos secundarios. En el ovario, el pool de folículos primordiales (FP) disminuye con la edad, por lo que la afectación de la QT sobre esa reserva y, por tanto, sus consecuencias clínicas serán mayores cuanto menor sea la edad de inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">6</a>. En el testículo prepuberal las células germinales son bastante sensibles a los AA, mientras que las células de Sertoli ofrecen una mayor resistencia, por lo que el desarrollo puberal se encuentra habitualmente menos afectado.Muchos protocolos en pediatría utilizan esquemas poliquimioterápicos donde se incluyen estos conocidos AA, pero en la mayoría de casos a dosis bajas o medias, presentando así bajo potencial gonadotóxico. En los últimos años la utilización del cálculo de la Dosis Equivalente de Ciclofosfamida (CED)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">7</a> ha permitido a muchos profesionales homogeneizar en una puntuación la suma de los diferentes AA que ha recibido un paciente con el objetivo de dar una valoración global del riesgo y permitir que sea posible la comparación de estudios y protocolos.Una vez calculada esa CED habrá que trasladar el dato a unas tablas que permitan clasificar a los pacientes según su riesgo gonadotóxico en función de su género y estadio puberal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Según los criterios establecidos por The Pediatric Initiative Network of the Oncofertility Consortium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">8</a> y las últimas guías publicadas COG, para el caso de las niñas, una CED calculada de> 8g/m2 en púberes y> 12 g/m2 en prepúberes se considera de alto riesgo; moderado entre 4-8 g/m2 en púberes y 8-12 g/m2 en prepúberes, y bajo riesgo si son inferiores a 4 g/m2 y 8 g/m2, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,10</a>.En el caso de los varones aquellos que reciben una CED> 4 g/m2 se consideran ya de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">8-10</a>. Otra publicación reciente consigue clasificar los protocolos actuales nacionales de oncología pediátrica en 4subgrupos de riesgo atendiendo también a la cifra CED, con la intención de ser una guía práctica para los profesionales que finalmente han de considerar el ofrecimiento de técnicas de PF a pacientes candidatas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">11</a>.En la población pediátrica y adolescente los protocolos en los que se suelen ver dosis más elevadas de CED y que se relacionan con mayor incidencia de infertilidad al llegar a la etapa adulta, son aquellos utilizados para sarcomas, así como en el acondicionamiento de trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH) cuando este está indicado como tratamiento de consolidación en tumores sólidos, hematológicos, así como enfermedad no maligna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,10,12,13</a>.</li></ul>Radioterapia y gonadotoxicidadLa radioterapia es una herramienta fundamental en el tratamiento contra el cáncer. En este contexto cabe destacar que tanto el ovario como el testículo son órganos especialmente sensibles a dosis bajas de radiación.La edad a la que se recibe la RT sobre los ovarios también es muy importante y a diferencia del útero, el daño es mayor cuanto mayor sea la edad de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">14,15</a>.En el caso de las mujeres se estima que la dosis en la que se pierden la mitad de los FP es de≤ 2Gy. La dosis esterilizante efectiva (ESD) es aquella que provoca un fallo ovárico permanente e inmediato después del tratamiento en el 97,5% de las pacientes y varía con la edad siendo por ejemplo de 20,3Gy al nacimiento y de 14,3Gy a los 30 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">14,15</a>. El equipo de Wallace en el año 2005 planteó un modelo matemático que permitía predecir con un IC del 95% a qué edad una paciente presentaría un fallo ovárico teniendo en cuenta la dosis de RT recibida y la edad a la que la recibió<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">16</a>. Esta fórmula puede ser de gran utilidad para los profesionales sanitarios permitiendo dar una orientación individualizada sobre la potencial cronología de un fallo ovárico prematuro (FOP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">16,17</a>.En el caso de los varones la dosis de RT recibidas> 6Gy se relacionan con una depleción completa de las células germinales e infertilidad permanente.Estas referencias ampliamente utilizadas a lo largo de los últimos años, donde se apoya una mayor resistencia del ovario prepúber por contar con un mayor pool de FP, contrastan con una revisión reciente que describe una menor afectación en el ovario en la franja de 15 a 40 años a igualdad de dosis en comparación con las pacientes por debajo o por encima de esa edad que se describen como especialmente vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">18</a>.A nivel pediátrico y a diferencia del adulto, la RT administrada sobre la zona del eje HH puede ocasionar trastornos en el desarrollo puberal, y se han descrito tanto pubertad precoz (PP) como pubertad retrasada (PR). Los datos de prevalencia al respecto son muy variables, oscilando entre el 16 y el 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">19</a>.La RT sobre el útero, especialmente dosis de 14-30Gy, y cuanto menor es la edad de la paciente, se encuentra relacionada con disfunción de este órgano. Fibrosis y necrosis del miometrio, insuficiencia y atrofia endometrial, reducción de volumen y elasticidad uterina, así como alteraciones en su vascularización, son las principales lesiones descritas que ocasionarán un riesgo futuro de mala implantación fetal, abortos de repetición, prematuridad y retraso de crecimiento intrauterino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">14-16</a>.Hasta la fecha la RT pélvica se ha descrito como el principal factor de riesgo de infertilidad en pacientes pediátricos y adolescentes. Los avances recientes en esta arma terapéutica convienen ser comentados por los cambios favorables en el perfil de efectos secundarios esperables en los próximos años. En este momento la protonterapia se ha convertido en la técnica de elección frente a la radioterapia convencional con fotones y esto es particularmente relevante en la edad pediátrica y adolescente. Esta modalidad tiene una alta precisión sobre las zonas tumorales y minimiza el daño en los órganos y estructuras vecinas sanas que rodean el tumor o en tejidos que se encuentran en crecimiento. Aunque todavía no se dispone de un seguimiento a largo plazo específico de estos pacientes, es realista pensar que la función gonadal tras esta modalidad de RT se vea mucho menos comprometida en los próximos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">20,21</a> de la misma forma que se han visto reducidas otras secuelas endocrinas tras su administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">22</a>. El equipo de Kelsey y Wallace describe en una publicación reciente una simulación comparativa en términos de dosis de irradiación recibida a nivel pélvico-ovárico, en función de la técnica de radioterapia utilizada (fotonterapia vs. protonterapia). La previsión es altamente optimista con el uso de esta segunda modalidad desde el punto de vista de la reducción de toxicidad gonadal e incluso facilitan una herramienta práctica de estimación de edad de fallo ovárico en función de la dosis y modalidad de radioterapia recibida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">16</a>.Cirugía y gonadotoxicidadEn edad pediátrica es poco probable la cirugía de ambas gónadas por causa oncológica. Si la cirugía es unilateral es poco esperable un riesgo de infertilidad en el futuro, salvo si las circunstancias requieren QT adicional, RR o ante la posibilidad de tumor asincrónico en la gónada contralateral.Opciones de preservación de fertilidad en paciente pediátrico y adolescente con cáncer. Particularidades de las mismas en pacientes menoresA lo largo de los últimos 15-20 años, los avances en reproducción asistida han logrado ampliar las opciones de preservación de fertilidad para pacientes que van a recibir un tratamiento oncológico. La población pediátrica ha podido sumarse a los logros conseguidos y cada vez más los hospitales terciarios van implementando programas específicos para esta franja de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>.En la población adulta algunas de las alternativas continúan considerándose dentro del ámbito experimental, pero las evidencias científicas sobre el éxito de su aplicación cada vez son mayores y en algunos casos se plantea la discusión sobre si tendrían que empezar a considerarse como práctica asistencial habitual como, por ejemplo, el caso de la criopreservación de tejido ovárico en pacientes sin enfermedades hematológicas malignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,24,25</a>. En el caso de la edad pediátrica, aunque cada vez son más los centros autorizados que ofrecen estas técnicas, todavía no es posible plantear este cambio debido a la escasez de publicaciones y datos al respecto. Además, por tratarse de una población especialmente vulnerable hay que considerar algunos factores prácticos, éticos y legales en la aplicación de las diferentes técnicas, añadidos a los estrictamente biológicos.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se resumen las principales opciones de PF atendiendo a la edad de los pacientes y detallando su consideración actual de método experimental o establecido. Describimos posteriormente las diferentes opciones con algunos matices por tratarse de pacientes menores de edad.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Criopreservación corteza ovárica (CCO)La CCO supone la única opción de PF disponible para pacientes prepuberales y la de elección en cualquier franja de edad cuando existe una urgencia en el inicio del tratamiento oncológico. Los datos publicados hasta la fecha refieren más de 300 nacidos vivos tras reimplante de tejido que fue obtenido en su gran mayoría en etapa adulta, describiéndose por el momento solo 2 casos cuyo tejido fue obtenido en periodo prepuberal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">24-28</a>.Dada la fisiología del ovario, es una técnica potencialmente utilizable desde el nacimiento, pero actualmente se cuenta con muy pocos datos en pacientes por debajo de los 5 años. Aunque no de forma unánime muchos grupos sí consideran ofrecerla solo a mayores de 1 año por el riesgo anestésico añadido en pacientes menores de esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">29</a>.En especial, en Pediatría se considera muy relevante que su ejecución coincida con otros procedimientos que requieran anestesia como inserción catéter venoso central (CVC), intervención del tumor, punción lumbar (PL) o aspirado de médula ósea (AMO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">30</a>. La realización simultánea favorece en gran medida la aceptación de la técnica por parte de las familias y disminuye claramente las molestias y los riesgos relacionados con cada uno de los actos anestésicos cuando se realizan de forma independiente.La cantidad de ovario extraído en la edad pediátrica dependerá de varios factores (edad, tamaño ovárico, riesgo de fallo ovárico), siendo la ooforectomía parcial por laparoscopia la técnica de elección en riesgos intermedios y pacientes más mayores, valorando ooforectomía total en edades muy tempranas y con muy elevado riesgo gonadotóxico.Idealmente las pacientes no deberían haber recibido ninguna QT previa, pero en el caso de las pacientes pediátricas y bajo la premisa de una mayor reserva ovárica, sería aceptable plantearlo en aquellas de alto riesgo que hayan recibido previamente una QT considerada de bajo perfil gonadotóxico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">11,29</a>.Los datos publicados sobre utilización de tejido ovárico criopreservado en edad pediátrica son escasos. La revisión de Dolmans en 2021 refleja que tan solo se dispone de datos de 15 pacientes con reimplante de tejido ovárico que había sido extraído a una edad menor a 20 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">31</a>. El relativo reciente desarrollo de esta técnica y la baja edad de las pacientes en el momento de la misma dificultan en gran medida disponer de un seguimiento a largo plazo con relación al potencial fértil de estas pacientes y a la solicitud de uso de reimplante del tejido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">31-33</a>. Se tardarán años todavía en responder qué porcentaje de pacientes finalmente optan por su utilización conociendo la necesidad de una técnica quirúrgica para ello y será difícil también integrar el sesgo de publicar tan solo los resultados con resultado positivo en términos de recuperación hormonal o embarazo conseguido. A pesar de ello sí parece deducirse de momento que los resultados de esta técnica en este subgrupo no son inferiores a los publicados en mujeres adultas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">31,32</a>.Vitrificación de ovocitosDesde un punto de vista fisiológico es una técnica ofertable desde la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">34</a>. A pesar de la escasez de datos publicados, no parece haber diferencias importantes con relación al número de ovocitos obtenidos y criopreservados comparados a los de la población de más de 20 años tal y como se recoge en una revisión reciente aportada por el equipo belga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">31</a>, pero sí está descrita una tasa de cancelación claramente más elevada en pacientes menores de esa edad (10% vs. 6.6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">34</a>.Desde el punto de vista de la calidad de los ovocitos extraídos y los resultados reproductivos a largo plazo, sí parece haber una mala influencia en la inestabilidad endocrina acontecida en los extremos de la vida fértil como son la adolescencia temprana y la transición a la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">35</a>.Desde un punto de vista más práctico presenta más limitaciones. Por un lado, y a pesar de la mejora en los últimos años, es una técnica que requiere un tiempo mínimo de espera de 10-12 días para inicio de tratamiento oncológico, tiempo que en pacientes menores puede no ser asumible por parte de las familias o del equipo oncológico. La necesidad de acceso vaginal para ecografías y punción ovárica bajo anestesia es un tema que también ha de ser discutido con el paciente y la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">11</a>.Por otra parte, esta opción recientemente está cobrando mayor importancia por la posibilidad de usarla «como técnica de rescate» durante el seguimiento a medio plazo, una vez finalizado el tratamiento oncológico y ante un probable descenso de reserva ovárica y un acortamiento de la vida fértil aunque todavía no hay datos publicados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">11</a>. La imposibilidad de realizarla habiendo recibido quimioterapia reciente (en los 3-6 meses anteriores) también es un hándicap en su utilización tanto como técnica al diagnóstico de la enfermedad o durante su seguimiento.Transposición ovárica-ooforopexiaEl desplazamiento de los ovarios lo más lejos posible del campo de irradiación es una opción real de preservación de fertilidad descrita clásicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">9</a> cuando el principal factor lesivo es la radioterapia. Esta opción puede combinarse con otras técnicas y su objetivo concreto sería anclar las gónadas lo más alto y lateral posible (goteras paracólicas) y marcar su posición con clips de titanio para que posteriormente puedan ser identificadas. Como ya se ha indicado, el uso cada vez más frecuente de la modalidad de protonterapia en población pediátrica probablemente conllevará una menor indicación de esta técnica en los próximos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">20,21</a>.Análogos de gonadotrofinasEl uso de análogos de gonadotrofinas a partir de la pubertad continúa siendo un tema controvertido. Con frecuencia se utilizan con la doble finalidad de evitar sangrados menstruales intensos durante los ciclos de quimioterapia inducidos por la trombocitopenia y de forma paralela buscar cierto grado de protección ovárica. Esta protección descrita con análogos de gonadotrofinas (GnRH) se postula que ocurre a través de diferentes vías (inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-ovario con inducción de un estado prepuberal, reducción del flujo sanguíneo al ovario, aumenta la formación de moléculas antiapoptosis intragonadal como esfingosina 1-P, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">36</a>, sin que se conozca el mecanismo exacto de actuación hasta el momento. Cuentan como ventaja con un alto grado de adherencia terapéutica (1 iny./mes). La Sociedad Americana de Oncología Clínica ha revisado la guía de preservación de fertilidad y concluye que los GnRH se recomiendan como cotratamiento añadido pero no en sustitución de criopreservación de ovocitos o tejido ovárico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,11</a>. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE), en su más reciente guía publicada también considera que los agonistas GnRH no han de ser considerados como un equivalente o alternativa de preservación de fertilidad pero puntualiza que pueden ser ofertados tras otras técnicas de preservación o cuando su realización no es posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">37</a>.Criopreservación de semenLa criopreservación de semen se puede plantear en todo adolescente con estadio III de Tanner en su desarrollo puberal (volumen testicular superior a 10ml). Ya que resulta técnicamente más sencilla que otros procedimientos descritos de PF, en principio debería ser ofrecida a todos los varones que vayan a recibir cualquier tratamiento con posible efecto gonadotóxico, aunque este no se considere muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">10,11</a>.La producción de esperma se inicia aproximadamente a los 13-14 años, pero una vez presente, la edad del paciente no parece que afecte a la calidad del esperma producido. En los pacientes con desarrollo puberal dudoso entre 10-12 años, se aconseja una valoración hormonal y una ecografía para valorar el volumen testicular junto con la exploración física para determinar la posibilidad de recuperar espermatozoides maduros.En esta población pueden resultar útiles estrategias conocidas como «facilidades para adolescentes» que incluyen entre otras hablar del tema con los jóvenes sin la presencia de los padres o facilitar la recogida de la muestra en el domicilio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">11,30</a>. Con la existencia de la microinyección espermática (ICSI) se pueden conseguir excelentes resultados incluso con volúmenes o recuentos bajos por lo que si no es posible no será necesario insistir en la recogida de más muestra, hecho que puede crear incluso más dificultad en los pacientes.A veces en los adolescentes, la colección de semen puede estar comprometida por vergüenza, por diferentes aspectos psicológicos o incluso con el inicio de la propia enfermedad. Para estas situaciones se han descrito otras alternativas como la estimulación vibratoria del pene o electroeyaculación bajo anestesia, o la obtención de espermatozoides por aspiración de epidídimo/biopsia testicular que debe ser realizada por el equipo especializado de Urología de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">10</a>. Son alternativas eficientes pero que en la práctica son poco utilizadas por el contexto, la urgencia de inicio de tratamiento oncológico y la barrera psicológica de familias/equipos sanitarios con relación a este tema.Resulta prioritario intentar la criopreservación seminal previo a cualquier inicio de quimioterapia. En caso de que no fuera así y el paciente hubiera llevado alguna dosis, esta opción podría contemplarse excepcionalmente si se considera que es un caso de alto riesgo gonadotóxico. En estas circunstancias las familias deben ser conocedoras de forma explícita de la ausencia de datos de seguridad sobre el uso de esta muestra en el futuro. De forma global no se recomienda el uso de muestras espermáticas que hayan sido expuestas a QT hasta un año después de la finalización de la misma por la posibilidad de daño sobre el ADN de los espermatozoides maduros y un potencial efecto teratogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">38</a>.Opciones experimentales de PF en pacientes pediátricosBiopsia testicular en pacientes varones prepúberesLos avances en técnicas de reproducción asistida en los últimos años han abierto algún camino esperanzador para pacientes pediátricos con situaciones más complejas y con especial riesgo gonadotóxico por el tratamiento planificado. Los pacientes varones prepúberes constituyen uno de estos grupos. La biopsia testicular para crioconservación de tejido inmaduro y su posterior maduración in vivo/in vitro supone una técnica experimental ofrecida por muy pocos centros a nivel nacional/internacional y globalmente en contexto de proyectos de investigación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">39,40</a>. Hasta la fecha solo se ha conseguido recuperación de espermatogénesis y descendencia en animales, pero la posibilidad de que en los próximos años se consiga en la especie humana abre al menos un frente de discusión con las familias sobre su realización, teniendo en cuenta que el uso de este tejido se planteará a medio-largo plazo.Pacientes con neoplasias hematológicasEl caso de pacientes con neoplasias hematológicas que vayan a recibir acondicionamiento por un trasplante de precursores hematopoyéticos basado en agentes alquilantes especialmente gonadotóxicos (busulfán o tiotepa entre otros) o irradiación corporal total es especialmente complejo. La posibilidad de maduración in vitro de FP conseguidos a través de extracción de corteza ovárica y su potencial uso en técnicas de reproducción asistida como ovocitos metafase 2 al completar dicho proceso, abre un camino optimista para pacientes donde exista un potencial riesgo de reintroducir células malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">40</a>. Existe todavía un largo camino por recorrer hasta que esta opción pueda plantearse en la práctica clínica ya que en estos momentos se trata de un procedimiento de naturaleza experimental y solo se han reportado casos aislados de crecimiento y maduración in vitro de folículos desde estadio primario-secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">41</a>.De forma paralela en los últimos años se han descrito en diferentes publicaciones casos aislados de pacientes adultas con antecedente de leucemia donde, el tejido extraído en situación de remisión completa de su enfermedad ha sido satisfactoriamente reimplantado tras análisis exhaustivo con marcadores moleculares actuales previamente a su utilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">27,29</a>. El número de casos es muy limitado para poder extraer conclusiones de seguridad, pero los recién nacidos de estas pacientes han sido sanos en todos los casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">42-44</a> y no se ha descrito ningún caso de recurrencia de la enfermedad tras el autotrasplante tras varios años de evolución. En algunos de los casos el injerto se ha realizado incluso previa comprobación de su seguridad a través de xenotrasplante en ratones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">44</a> e incluso se ha descrito la retirada de los mismos del ovario coincidiendo con la cesárea de alguno de los recién nacidos comprobando igualmente su funcionalidad y la ausencia de células malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">43</a>.En estos subgrupos de pacientes la información a las familias debe ser especialmente realista y actualizada. Un abordaje multidisciplinar de estos casos tan complejos resulta prioritario.Indicaciones de ofrecimiento de técnicas de preservación de fertilidad en población pediátrica y adolescenteLos criterios planteados por el equipo de Wallace en Edimburgo en 2005 sentaron las bases sobre el ofrecimiento de técnicas de FP a la población pediátrica y adolescente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">6</a>. Globalmente siguen vigentes y ratificados por otros grupos internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">5,11,23</a>. Se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> los principales criterios de inclusión utilizados en la actualidad. El cálculo de riesgo gonadotóxico mayor del 50% continúa siendo uno de los ítems más complejos dada la evolución de protocolos de tratamiento. Una reciente publicación revisa de forma específica y muy completa los datos sobre la función reproductiva tras el tratamiento del linfoma de Hodgkin en edad pediátrica y adolescente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">45</a> destacando la conveniencia de asesoramiento sobre fertilidad en esta entidad e incluso con una propuesta específica de seguimiento personalizado a medio y largo plazo en función del riesgo. Una dificultad adicional en este tipo de consejo es la evolución reciente en los protocolos y manejo global de algunos tipos de cáncer. Se pone el foco en la capacidad de los oncólogos pediatras de diseñar esquemas que sean capaces de mantener las mismas altas tasas de curación, pero intentando reducir la carga de potenciales efectos secundarios. Ejemplo de ello es la evolución histórica del manejo del linfoma de Hodgkin con sustitución de la procarbazina por dacarbazina (con perfil claramente menos gonadotóxico) y omisión de la RT en casos de respuesta rápida precoz a los 2primeros ciclos de QT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">46</a>, así como la progresiva tendencia al uso de protonterapia con desplazamiento de la RT con fotones como ya se ha comentado previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">16,22</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En el caso de este subgrupo de población además de los aspectos médicos y fisiológicos también hay que tener en cuenta consideraciones éticas y legales por tratarse de pacientes menores de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">11,23,30</a>. Las decisiones tomadas en base «a los mejores intereses del niño» respaldan a profesionales y familias cuando estos no son lo suficientemente maduros para decidir. Recalcamos que el abordaje multidisciplinar bio-psico-social de este tema en un contexto tan delicado como es el inicio de un proceso oncológico puede ayudar a solucionar la mayoría de cuestiones que vayan surgiendo.Seguimiento de función hormonal y reproductiva de los supervivientes a un cáncer en edad pediátrica.El seguimiento de la función hormonal y reproductiva de estos pacientes no es sencillo de organizar, dada la edad de los pacientes y la dificultad para determinar su riesgo gonadotóxico de forma individualizada. Sería muy deseable una adecuada coordinación entre los servicios de oncología pediátrica, endocrinología infantil y los servicios de fertilidad/reproducción de los diferentes hospitales. Resulta prioritario en aquellos pacientes de alto riesgo gonadotóxico, pero también en aquellos de riesgo intermedio, ya que cada vez más se están considerando técnicas de rescate (como, por ejemplo la vitrificación de ovocitos) en un perfil de pacientes que no se sometieron a una técnica de PF previa al inicio del tratamiento, pero donde es esperable un acortamiento de la ventana fértil que comprometa el deseo de descendencia biológica. La posibilidad de realizar estas técnicas tras un periodo prolongado después del fin del tratamiento, con adquisición de mayor madurez de las pacientes y con mejor asimilación de todos los procesos vitales y sanitarios por parte de pacientes y familias, suponen importantes ventajas a la hora de su implementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">11</a>.En el caso de las niñas, adolescentes y jóvenes adultas, el seguimiento y de la función hormonal y reproductiva y asesoramiento se fundamentará en un control del desarrollo puberal adecuado, así como la realización de una analítica completa hormonal (incluyendo también hormona antimülleriana) y un recuento de folículos antrales a través de ecografía, preferiblemente vaginal.En el caso de los varones, al control de desarrollo puberal puede añadirse la posibilidad de realización de un seminograma a medio-largo plazo tras haber terminado el tratamiento, siempre que el paciente así lo desee.Se han publicado recientemente la actualización de unas guías internacionales de seguimiento en paciente superviviente a un cáncer en edad pediátrica y adolescente (COG LTFU Guidelines 2023, disponible en: <a href="http://www.survivorshipguidelines.org/">www.survivorshipguidelines.org</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">47</a>. Se trata de una información muy completa para profesionales y familias que además realiza propuestas concretas de seguimiento a largo plazo con base en los tipos de tratamientos recibidos, así como a las dosis utilizadas. Incluye apartados específicos con relación a los efectos secundarios endocrinos que pueden aparecer, así como de forma particular la función reproductiva. El modelo organizativo dependerá de cada país, cada comunidad autónoma y de cada hospital, pero sería altamente recomendable su aplicación con el objetivo de homogeneizar el seguimiento y la prevención de efectos secundarios a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">47</a>.ConclusionesLa preservación de la fertilidad en pacientes pediátricos y adolescentes con cáncer supone un reto sanitario a muchos niveles. Este escenario brinda un mensaje esperanzador para pacientes y familias que se enfrentan a una situación de nuevo diagnóstico de una enfermedad grave y compleja. Es importante identificar a los pacientes de alto riesgo gonadotóxico y ofrecer información actualizada y realista de sus opciones de optar a tener descendencia biológica antes o después del tratamiento antineoplásico. Se precisa de un abordaje multidisciplinar que incluya todos los aspectos fisiológicos, prácticos, psicológicos y éticos de una población especialmente vulnerable. Resulta igualmente crucial un seguimiento estandarizado de la función hormonal y especialmente el relacionado con el desarrollo puberal y la capacidad reproductiva de estos pacientes.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesNinguno." 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REVISIÓN

Preservación de la fertilidad en el paciente pediátrico y adolescente con cáncer

Fertility preservation in children/adolescent patient with cancer

M. Andrés Morenoa,

Autor para correspondencia

maradres@gmail.com

Autor para correspondencia.

, H. Martínez Sáncheza, F. Moreno Maciánb

a Unidad de Onco-Hematología Pediátrica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

b Unidad de Endocrinología Pediátrica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

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medio y largo plazo&#46; Desde el punto de vista endocrino-gonadal sabemos que algunos de los tratamientos utilizados en oncolog&#237;a pedi&#225;trica &#40;OP&#41; pueden tener repercusi&#243;n sobre los distintos ejes hormonales&#46; En particular pueden afectar a la funci&#243;n gonadal y ocasionar fallo ov&#225;rico prematuro en las mujeres&#44; as&#237; como infertilidad o subfertilidad en la &#233;poca adulta en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer la magnitud de este problema en cifras absolutas no es sencillo&#46; Las series publicadas son peque&#241;as&#44; se requieren muchos a&#241;os de seguimiento y adem&#225;s es complejo definir un da&#241;o gonadal como permanente en pacientes j&#243;venes que no han intentado todav&#237;a tener descendencia biol&#243;gica&#46; De forma global diferentes autores defienden que la funci&#243;n gonadal tras un c&#225;ncer en edad pedi&#225;trica o adolescente es bastante superponible a la de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen unos subgrupos de elevado riesgo que es importante identificar para poder realizar un seguimiento adecuado y ofrecer todas las alternativas posibles antes y despu&#233;s del tratamiento oncol&#243;gico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inter&#233;s y la implicaci&#243;n en este tema por parte de los profesionales sanitarios y de las familias es cada vez mayor&#44; especialmente al desarrollarse opciones reales de preservaci&#243;n de fertilidad donde tambi&#233;n tienen cabida la poblaci&#243;n pedi&#225;trica y adolescente&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Gonadotoxicidad relacionada con el tratamiento antineopl&#225;sico en la infancia-adolescencia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de un c&#225;ncer o de su tratamiento&#44; cualquier afectaci&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hipofisario &#40;HH&#41;&#44; ovarios&#44; &#250;tero y testes podr&#237;a alterar el desarrollo puberal de los pacientes m&#225;s j&#243;venes y la capacidad reproductiva en el futuro&#46; No todos los pacientes tienen la misma susceptibilidad y no todos los tratamientos tienen el mismo potencial lesivo&#46; La intensidad de la toxicidad depende fundamentalmente de los agentes utilizados &#40;cirug&#237;a&#44; quimioterapia-QT&#44; radioterapia-RT o su combinaci&#243;n&#41;&#44; la dosis total administrada y de forma muy particular la edad a la que se reciben<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Quimioterapia y gonadotoxicidad</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todo el espectro de agentes citost&#225;ticos utilizados en OP&#44; son los agentes alquilantes &#40;AA&#41; &#40;melfal&#225;n&#44; busulf&#225;n&#44; ciclofosfamida &#91;CFM&#93;&#44; ifosfamida&#44; carmustina&#44; lomustina&#44; dacarbacina&#44; procarbazina&#44; temozolamida&#44; tiotepa&#44; etc&#46;&#46;&#41;&#44; los que m&#225;s frecuentemente se han relacionado con gonadotoxicidad a largo plazo&#46; Es importante destacar que no todos ocasionan la misma disminuci&#243;n de la capacidad reproductiva y&#44; adem&#225;s&#44; la dosis es crucial para calcular el riesgo&#46; La afectaci&#243;n&#44; por otra parte&#44; puede ser distinta si hablamos de hombres y mujeres&#44; y de forma manifiesta la edad a la que son recibidos<span class="elsevierStyleCrossOut">&#44;</span> tambi&#233;n determinar&#225; las posibilidades de efectos secundarios&#46; En el ovario&#44; el pool de fol&#237;culos primordiales &#40;FP&#41; disminuye con la edad&#44; por lo que la afectaci&#243;n de la QT sobre esa reserva y&#44; por tanto&#44; sus consecuencias cl&#237;nicas ser&#225;n mayores cuanto menor sea la edad de inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el test&#237;culo prepuberal las c&#233;lulas germinales son bastante sensibles a los AA&#44; mientras que las c&#233;lulas de Sertoli ofrecen una mayor resistencia&#44; por lo que el desarrollo puberal se encuentra habitualmente menos afectado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos protocolos en pediatr&#237;a utilizan esquemas poliquimioter&#225;picos donde se incluyen estos conocidos AA&#44; pero en la mayor&#237;a de casos a dosis bajas o medias&#44; presentando as&#237; bajo potencial gonadot&#243;xico&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os la utilizaci&#243;n del c&#225;lculo de la Dosis Equivalente de Ciclofosfamida &#40;CED&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> ha permitido a muchos profesionales homogeneizar en una puntuaci&#243;n la suma de los diferentes AA que ha recibido un paciente con el objetivo de dar una valoraci&#243;n global del riesgo y permitir que sea posible la comparaci&#243;n de estudios y protocolos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez calculada esa CED habr&#225; que trasladar el dato a unas tablas que permitan clasificar a los pacientes seg&#250;n su riesgo gonadot&#243;xico en funci&#243;n de su g&#233;nero y estadio puberal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los criterios establecidos por The Pediatric Initiative Network of the Oncofertility Consortium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y las &#250;ltimas gu&#237;as publicadas COG&#44; para el caso de las ni&#241;as&#44; una CED calculada de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en p&#250;beres y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 12 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en prep&#250;beres se considera de alto riesgo&#59; moderado entre 4-8 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en p&#250;beres y 8-12 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en prep&#250;beres&#44; y bajo riesgo si son inferiores a 4 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 8 g&#47;m2&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los varones aquellos que reciben una CED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 4 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se consideran ya de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46; Otra publicaci&#243;n reciente consigue clasificar los protocolos actuales nacionales de oncolog&#237;a pedi&#225;trica en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>subgrupos de riesgo atendiendo tambi&#233;n a la cifra CED&#44; con la intenci&#243;n de ser una gu&#237;a pr&#225;ctica para los profesionales que finalmente han de considerar el ofrecimiento de t&#233;cnicas de PF a pacientes candidatas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n pedi&#225;trica y adolescente los protocolos en los que se suelen ver dosis m&#225;s elevadas de CED y que se relacionan con mayor incidencia de infertilidad al llegar a la etapa adulta&#44; son aquellos utilizados para sarcomas&#44; as&#237; como en el acondicionamiento de trasplante de precursores hematopoy&#233;ticos &#40;TPH&#41; cuando este est&#225; indicado como tratamiento de consolidaci&#243;n en tumores s&#243;lidos&#44; hematol&#243;gicos&#44; as&#237; como enfermedad no maligna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;12&#44;13</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Radioterapia y gonadotoxicidad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia es una herramienta fundamental en el tratamiento contra el c&#225;ncer&#46; En este contexto cabe destacar que tanto el ovario como el test&#237;culo son &#243;rganos especialmente sensibles a dosis bajas de radiaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad a la que se recibe la RT sobre los ovarios tambi&#233;n es muy importante y a diferencia del &#250;tero&#44; el da&#241;o es mayor cuanto mayor sea la edad de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las mujeres se estima que la dosis en la que se pierden la mitad de los FP es de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46; La dosis esterilizante efectiva &#40;ESD&#41; es aquella que provoca un fallo ov&#225;rico permanente e inmediato despu&#233;s del tratamiento en el 97&#44;5&#37; de las pacientes y var&#237;a con la edad siendo por ejemplo de 20&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy al nacimiento y de 14&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy a los 30 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; El equipo de Wallace en el a&#241;o 2005 plante&#243; un modelo matem&#225;tico que permit&#237;a predecir con un IC del 95&#37; a qu&#233; edad una paciente presentar&#237;a un fallo ov&#225;rico teniendo en cuenta la dosis de RT recibida y la edad a la que la recibi&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esta f&#243;rmula puede ser de gran utilidad para los profesionales sanitarios permitiendo dar una orientaci&#243;n individualizada sobre la potencial cronolog&#237;a de un fallo ov&#225;rico prematuro &#40;FOP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los varones la dosis de RT recibidas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy se relacionan con una depleci&#243;n completa de las c&#233;lulas germinales e infertilidad permanente&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas referencias ampliamente utilizadas a lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os&#44; donde se apoya una mayor resistencia del ovario prep&#250;ber por contar con un mayor pool de FP&#44; contrastan con una revisi&#243;n reciente que describe una menor afectaci&#243;n en el ovario en la franja de 15 a 40 a&#241;os a igualdad de dosis en comparaci&#243;n con las pacientes por debajo o por encima de esa edad que se describen como especialmente vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel pedi&#225;trico y a diferencia del adulto&#44; la RT administrada sobre la zona del eje HH puede ocasionar trastornos en el desarrollo puberal&#44; y se han descrito tanto pubertad precoz &#40;PP&#41; como pubertad retrasada &#40;PR&#41;&#46; Los datos de prevalencia al respecto son muy variables&#44; oscilando entre el 16 y el 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RT sobre el &#250;tero&#44; especialmente dosis de 14-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; y cuanto menor es la edad de la paciente&#44; se encuentra relacionada con disfunci&#243;n de este &#243;rgano&#46; Fibrosis y necrosis del miometrio&#44; insuficiencia y atrofia endometrial&#44; reducci&#243;n de volumen y elasticidad uterina&#44; as&#237; como alteraciones en su vascularizaci&#243;n&#44; son las principales lesiones descritas que ocasionar&#225;n un riesgo futuro de mala implantaci&#243;n fetal&#44; abortos de repetici&#243;n&#44; prematuridad y retraso de crecimiento intrauterino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha la RT p&#233;lvica se ha descrito como el principal factor de riesgo de infertilidad en pacientes pedi&#225;tricos y adolescentes&#46; Los avances recientes en esta arma terap&#233;utica convienen ser comentados por los cambios favorables en el perfil de efectos secundarios esperables en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46; En este momento la protonterapia se ha convertido en la t&#233;cnica de elecci&#243;n frente a la radioterapia convencional con fotones y esto es particularmente relevante en la edad pedi&#225;trica y adolescente&#46; Esta modalidad tiene una alta precisi&#243;n sobre las zonas tumorales y minimiza el da&#241;o en los &#243;rganos y estructuras vecinas sanas que rodean el tumor o en tejidos que se encuentran en crecimiento&#46; Aunque todav&#237;a no se dispone de un seguimiento a largo plazo espec&#237;fico de estos pacientes&#44; es realista pensar que la funci&#243;n gonadal tras esta modalidad de RT se vea mucho menos comprometida en los pr&#243;ximos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> de la misma forma que se han visto reducidas otras secuelas endocrinas tras su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El equipo de Kelsey y Wallace describe en una publicaci&#243;n reciente una simulaci&#243;n comparativa en t&#233;rminos de dosis de irradiaci&#243;n recibida a nivel p&#233;lvico-ov&#225;rico&#44; en funci&#243;n de la t&#233;cnica de radioterapia utilizada &#40;fotonterapia vs&#46; protonterapia&#41;&#46; La previsi&#243;n es altamente optimista con el uso de esta segunda modalidad desde el punto de vista de la reducci&#243;n de toxicidad gonadal e incluso facilitan una herramienta pr&#225;ctica de estimaci&#243;n de edad de fallo ov&#225;rico en funci&#243;n de la dosis y modalidad de radioterapia recibida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cirug&#237;a y gonadotoxicidad</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En edad pedi&#225;trica es poco probable la cirug&#237;a de ambas g&#243;nadas por causa oncol&#243;gica&#46; Si la cirug&#237;a es unilateral es poco esperable un riesgo de infertilidad en el futuro&#44; salvo si las circunstancias requieren QT adicional&#44; RR o ante la posibilidad de tumor asincr&#243;nico en la g&#243;nada contralateral&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Opciones de preservaci&#243;n de fertilidad en paciente pedi&#225;trico y adolescente con c&#225;ncer&#46; Particularidades de las mismas en pacientes menores</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los &#250;ltimos 15-20 a&#241;os&#44; los avances en reproducci&#243;n asistida han logrado ampliar las opciones de preservaci&#243;n de fertilidad para pacientes que van a recibir un tratamiento oncol&#243;gico&#46; La poblaci&#243;n pedi&#225;trica ha podido sumarse a los logros conseguidos y cada vez m&#225;s los hospitales terciarios van implementando programas espec&#237;ficos para esta franja de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n adulta algunas de las alternativas contin&#250;an consider&#225;ndose dentro del &#225;mbito experimental&#44; pero las evidencias cient&#237;ficas sobre el &#233;xito de su aplicaci&#243;n cada vez son mayores y en algunos casos se plantea la discusi&#243;n sobre si tendr&#237;an que empezar a considerarse como pr&#225;ctica asistencial habitual como&#44; por ejemplo&#44; el caso de la criopreservaci&#243;n de tejido ov&#225;rico en pacientes sin enfermedades hematol&#243;gicas malignas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;24&#44;25</span></a>&#46; En el caso de la edad pedi&#225;trica&#44; aunque cada vez son m&#225;s los centros autorizados que ofrecen estas t&#233;cnicas&#44; todav&#237;a no es posible plantear este cambio debido a la escasez de publicaciones y datos al respecto&#46; Adem&#225;s&#44; por tratarse de una poblaci&#243;n especialmente vulnerable hay que considerar algunos factores pr&#225;cticos&#44; &#233;ticos y legales en la aplicaci&#243;n de las diferentes t&#233;cnicas&#44; a&#241;adidos a los estrictamente biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se resumen las principales opciones de PF atendiendo a la edad de los pacientes y detallando su consideraci&#243;n actual de m&#233;todo experimental o establecido&#46; Describimos posteriormente las diferentes opciones con algunos matices por tratarse de pacientes menores de edad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Criopreservaci&#243;n corteza ov&#225;rica &#40;CCO&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CCO supone la &#250;nica opci&#243;n de PF disponible para pacientes prepuberales y la de elecci&#243;n en cualquier franja de edad cuando existe una urgencia en el inicio del tratamiento oncol&#243;gico&#46; Los datos publicados hasta la fecha refieren m&#225;s de 300 nacidos vivos tras reimplante de tejido que fue obtenido en su gran mayor&#237;a en etapa adulta&#44; describi&#233;ndose por el momento solo 2 casos cuyo tejido fue obtenido en periodo prepuberal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24-28</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la fisiolog&#237;a del ovario&#44; es una t&#233;cnica potencialmente utilizable desde el nacimiento&#44; pero actualmente se cuenta con muy pocos datos en pacientes por debajo de los 5 a&#241;os&#46; Aunque no de forma un&#225;nime muchos grupos s&#237; consideran ofrecerla solo a mayores de 1 a&#241;o por el riesgo anest&#233;sico a&#241;adido en pacientes menores de esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En especial&#44; en Pediatr&#237;a se considera muy relevante que su ejecuci&#243;n coincida con otros procedimientos que requieran anestesia como inserci&#243;n cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41;&#44; intervenci&#243;n del tumor&#44; punci&#243;n lumbar &#40;PL&#41; o aspirado de m&#233;dula &#243;sea &#40;AMO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La realizaci&#243;n simult&#225;nea favorece en gran medida la aceptaci&#243;n de la t&#233;cnica por parte de las familias y disminuye claramente las molestias y los riesgos relacionados con cada uno de los actos anest&#233;sicos cuando se realizan de forma independiente&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cantidad de ovario extra&#237;do en la edad pedi&#225;trica depender&#225; de varios factores &#40;edad&#44; tama&#241;o ov&#225;rico&#44; riesgo de fallo ov&#225;rico&#41;&#44; siendo la ooforectom&#237;a parcial por laparoscopia la t&#233;cnica de elecci&#243;n en riesgos intermedios y pacientes m&#225;s mayores&#44; valorando ooforectom&#237;a total en edades muy tempranas y con muy elevado riesgo gonadot&#243;xico&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente las pacientes no deber&#237;an haber recibido ninguna QT previa&#44; pero en el caso de las pacientes pedi&#225;tricas y bajo la premisa de una mayor reserva ov&#225;rica&#44; ser&#237;a aceptable plantearlo en aquellas de alto riesgo que hayan recibido previamente una QT considerada de bajo perfil gonadot&#243;xico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos publicados sobre utilizaci&#243;n de tejido ov&#225;rico criopreservado en edad pedi&#225;trica son escasos&#46; La revisi&#243;n de Dolmans en 2021 refleja que tan solo se dispone de datos de 15 pacientes con reimplante de tejido ov&#225;rico que hab&#237;a sido extra&#237;do a una edad menor a 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El relativo reciente desarrollo de esta t&#233;cnica y la baja edad de las pacientes en el momento de la misma dificultan en gran medida disponer de un seguimiento a largo plazo con relaci&#243;n al potencial f&#233;rtil de estas pacientes y a la solicitud de uso de reimplante del tejido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">31-33</span></a>&#46; Se tardar&#225;n a&#241;os todav&#237;a en responder qu&#233; porcentaje de pacientes finalmente optan por su utilizaci&#243;n conociendo la necesidad de una t&#233;cnica quir&#250;rgica para ello y ser&#225; dif&#237;cil tambi&#233;n integrar el sesgo de publicar tan solo los resultados con resultado positivo en t&#233;rminos de recuperaci&#243;n hormonal o embarazo conseguido&#46; A pesar de ello s&#237; parece deducirse de momento que los resultados de esta t&#233;cnica en este subgrupo no son inferiores a los publicados en mujeres adultas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Vitrificaci&#243;n de ovocitos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista fisiol&#243;gico es una t&#233;cnica ofertable desde la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A pesar de la escasez de datos publicados&#44; no parece haber diferencias importantes con relaci&#243;n al n&#250;mero de ovocitos obtenidos y criopreservados comparados a los de la poblaci&#243;n de m&#225;s de 20 a&#241;os tal y como se recoge en una revisi&#243;n reciente aportada por el equipo belga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; pero s&#237; est&#225; descrita una tasa de cancelaci&#243;n claramente m&#225;s elevada en pacientes menores de esa edad &#40;10&#37; vs&#46; 6&#46;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la calidad de los ovocitos extra&#237;dos y los resultados reproductivos a largo plazo&#44; s&#237; parece haber una mala influencia en la inestabilidad endocrina acontecida en los extremos de la vida f&#233;rtil como son la adolescencia temprana y la transici&#243;n a la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista m&#225;s pr&#225;ctico presenta m&#225;s limitaciones&#46; Por un lado&#44; y a pesar de la mejora en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; es una t&#233;cnica que requiere un tiempo m&#237;nimo de espera de 10-12 d&#237;as para inicio de tratamiento oncol&#243;gico&#44; tiempo que en pacientes menores puede no ser asumible por parte de las familias o del equipo oncol&#243;gico&#46; La necesidad de acceso vaginal para ecograf&#237;as y punci&#243;n ov&#225;rica bajo anestesia es un tema que tambi&#233;n ha de ser discutido con el paciente y la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; esta opci&#243;n recientemente est&#225; cobrando mayor importancia por la posibilidad de usarla &#171;como t&#233;cnica de rescate&#187; durante el seguimiento a medio plazo&#44; una vez finalizado el tratamiento oncol&#243;gico y ante un probable descenso de reserva ov&#225;rica y un acortamiento de la vida f&#233;rtil aunque todav&#237;a no hay datos publicados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La imposibilidad de realizarla habiendo recibido quimioterapia reciente &#40;en los 3-6 meses anteriores&#41; tambi&#233;n es un h&#225;ndicap en su utilizaci&#243;n tanto como t&#233;cnica al diagn&#243;stico de la enfermedad o durante su seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Transposici&#243;n ov&#225;rica-ooforopexia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desplazamiento de los ovarios lo m&#225;s lejos posible del campo de irradiaci&#243;n es una opci&#243;n real de preservaci&#243;n de fertilidad descrita cl&#225;sicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> cuando el principal factor lesivo es la radioterapia&#46; Esta opci&#243;n puede combinarse con otras t&#233;cnicas y su objetivo concreto ser&#237;a anclar las g&#243;nadas lo m&#225;s alto y lateral posible &#40;goteras parac&#243;licas&#41; y marcar su posici&#243;n con clips de titanio para que posteriormente puedan ser identificadas&#46; Como ya se ha indicado&#44; el uso cada vez m&#225;s frecuente de la modalidad de protonterapia en poblaci&#243;n pedi&#225;trica probablemente conllevar&#225; una menor indicaci&#243;n de esta t&#233;cnica en los pr&#243;ximos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">An&#225;logos de gonadotrofinas</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de an&#225;logos de gonadotrofinas a partir de la pubertad contin&#250;a siendo un tema controvertido&#46; Con frecuencia se utilizan con la doble finalidad de evitar sangrados menstruales intensos durante los ciclos de quimioterapia inducidos por la trombocitopenia y de forma paralela buscar cierto grado de protecci&#243;n ov&#225;rica&#46; Esta protecci&#243;n descrita con an&#225;logos de gonadotrofinas &#40;GnRH&#41; se postula que ocurre a trav&#233;s de diferentes v&#237;as &#40;inhibici&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-ovario con inducci&#243;n de un estado prepuberal&#44; reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo al ovario&#44; aumenta la formaci&#243;n de mol&#233;culas antiapoptosis intragonadal como esfingosina 1-P&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; sin que se conozca el mecanismo exacto de actuaci&#243;n hasta el momento&#46; Cuentan como ventaja con un alto grado de adherencia terap&#233;utica &#40;1 iny&#46;&#47;mes&#41;&#46; La Sociedad Americana de Oncolog&#237;a Cl&#237;nica ha revisado la gu&#237;a de preservaci&#243;n de fertilidad y concluye que los GnRH se recomiendan como cotratamiento a&#241;adido pero no en sustituci&#243;n de criopreservaci&#243;n de ovocitos o tejido ov&#225;rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; La Sociedad Europea de Reproducci&#243;n Humana y Embriolog&#237;a &#40;ESHRE&#41;&#44; en su m&#225;s reciente gu&#237;a publicada tambi&#233;n considera que los agonistas GnRH no han de ser considerados como un equivalente o alternativa de preservaci&#243;n de fertilidad pero puntualiza que pueden ser ofertados tras otras t&#233;cnicas de preservaci&#243;n o cuando su realizaci&#243;n no es posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Criopreservaci&#243;n de semen</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criopreservaci&#243;n de semen se puede plantear en todo adolescente con estadio III de Tanner en su desarrollo puberal &#40;volumen testicular superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; Ya que resulta t&#233;cnicamente m&#225;s sencilla que otros procedimientos descritos de PF&#44; en principio deber&#237;a ser ofrecida a todos los varones que vayan a recibir cualquier tratamiento con posible efecto gonadot&#243;xico&#44; aunque este no se considere muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La producci&#243;n de esperma se inicia aproximadamente a los 13-14 a&#241;os&#44; pero una vez presente&#44; la edad del paciente no parece que afecte a la calidad del esperma producido&#46; En los pacientes con desarrollo puberal dudoso entre 10-12 a&#241;os&#44; se aconseja una valoraci&#243;n hormonal y una ecograf&#237;a para valorar el volumen testicular junto con la exploraci&#243;n f&#237;sica para determinar la posibilidad de recuperar espermatozoides maduros&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta poblaci&#243;n pueden resultar &#250;tiles estrategias conocidas como &#171;facilidades para adolescentes&#187; que incluyen entre otras hablar del tema con los j&#243;venes sin la presencia de los padres o facilitar la recogida de la muestra en el domicilio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;30</span></a>&#46; Con la existencia de la microinyecci&#243;n esperm&#225;tica &#40;ICSI&#41; se pueden conseguir excelentes resultados incluso con vol&#250;menes o recuentos bajos por lo que si no es posible no ser&#225; necesario insistir en la recogida de m&#225;s muestra&#44; hecho que puede crear incluso m&#225;s dificultad en los pacientes&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces en los adolescentes&#44; la colecci&#243;n de semen puede estar comprometida por verg&#252;enza&#44; por diferentes aspectos psicol&#243;gicos o incluso con el inicio de la propia enfermedad&#46; Para estas situaciones se han descrito otras alternativas como la estimulaci&#243;n vibratoria del pene o electroeyaculaci&#243;n bajo anestesia&#44; o la obtenci&#243;n de espermatozoides por aspiraci&#243;n de epid&#237;dimo&#47;biopsia testicular que debe ser realizada por el equipo especializado de Urolog&#237;a de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Son alternativas eficientes pero que en la pr&#225;ctica son poco utilizadas por el contexto&#44; la urgencia de inicio de tratamiento oncol&#243;gico y la barrera psicol&#243;gica de familias&#47;equipos sanitarios con relaci&#243;n a este tema&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta prioritario intentar la criopreservaci&#243;n seminal previo a cualquier inicio de quimioterapia&#46; En caso de que no fuera as&#237; y el paciente hubiera llevado alguna dosis&#44; esta opci&#243;n podr&#237;a contemplarse excepcionalmente si se considera que es un caso de alto riesgo gonadot&#243;xico&#46; En estas circunstancias las familias deben ser conocedoras de forma expl&#237;cita de la ausencia de datos de seguridad sobre el uso de esta muestra en el futuro&#46; De forma global no se recomienda el uso de muestras esperm&#225;ticas que hayan sido expuestas a QT hasta un a&#241;o despu&#233;s de la finalizaci&#243;n de la misma por la posibilidad de da&#241;o sobre el ADN de los espermatozoides maduros y un potencial efecto teratog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Opciones experimentales de PF en pacientes pedi&#225;tricos</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Biopsia testicular en pacientes varones prep&#250;beres</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida en los &#250;ltimos a&#241;os han abierto alg&#250;n camino esperanzador para pacientes pedi&#225;tricos con situaciones m&#225;s complejas y con especial riesgo gonadot&#243;xico por el tratamiento planificado&#46; Los pacientes varones prep&#250;beres constituyen uno de estos grupos&#46; La biopsia testicular para crioconservaci&#243;n de tejido inmaduro y su posterior maduraci&#243;n in vivo&#47;in vitro supone una t&#233;cnica experimental ofrecida por muy pocos centros a nivel nacional&#47;internacional y globalmente en contexto de proyectos de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Hasta la fecha solo se ha conseguido recuperaci&#243;n de espermatog&#233;nesis y descendencia en animales&#44; pero la posibilidad de que en los pr&#243;ximos a&#241;os se consiga en la especie humana abre al menos un frente de discusi&#243;n con las familias sobre su realizaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta que el uso de este tejido se plantear&#225; a medio-largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pacientes con neoplasias hematol&#243;gicas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso de pacientes con neoplasias hematol&#243;gicas que vayan a recibir acondicionamiento por un trasplante de precursores hematopoy&#233;ticos basado en agentes alquilantes especialmente gonadot&#243;xicos &#40;busulf&#225;n o tiotepa entre otros&#41; o irradiaci&#243;n corporal total es especialmente complejo&#46; La posibilidad de maduraci&#243;n in vitro de FP conseguidos a trav&#233;s de extracci&#243;n de corteza ov&#225;rica y su potencial uso en t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida como ovocitos metafase 2 al completar dicho proceso&#44; abre un camino optimista para pacientes donde exista un potencial riesgo de reintroducir c&#233;lulas malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Existe todav&#237;a un largo camino por recorrer hasta que esta opci&#243;n pueda plantearse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica ya que en estos momentos se trata de un procedimiento de naturaleza experimental y solo se han reportado casos aislados de crecimiento y maduraci&#243;n in vitro de fol&#237;culos desde estadio primario-secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma paralela en los &#250;ltimos a&#241;os se han descrito en diferentes publicaciones casos aislados de pacientes adultas con antecedente de leucemia donde&#44; el tejido extra&#237;do en situaci&#243;n de remisi&#243;n completa de su enfermedad ha sido satisfactoriamente reimplantado tras an&#225;lisis exhaustivo con marcadores moleculares actuales previamente a su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29</span></a>&#46; El n&#250;mero de casos es muy limitado para poder extraer conclusiones de seguridad&#44; pero los reci&#233;n nacidos de estas pacientes han sido sanos en todos los casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">42-44</span></a> y no se ha descrito ning&#250;n caso de recurrencia de la enfermedad tras el autotrasplante tras varios a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; En algunos de los casos el injerto se ha realizado incluso previa comprobaci&#243;n de su seguridad a trav&#233;s de xenotrasplante en ratones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> e incluso se ha descrito la retirada de los mismos del ovario coincidiendo con la ces&#225;rea de alguno de los reci&#233;n nacidos comprobando igualmente su funcionalidad y la ausencia de c&#233;lulas malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos subgrupos de pacientes la informaci&#243;n a las familias debe ser especialmente realista y actualizada&#46; Un abordaje multidisciplinar de estos casos tan complejos resulta prioritario&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Indicaciones de ofrecimiento de t&#233;cnicas de preservaci&#243;n de fertilidad en poblaci&#243;n pedi&#225;trica y adolescente</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios planteados por el equipo de Wallace en Edimburgo en 2005 sentaron las bases sobre el ofrecimiento de t&#233;cnicas de FP a la poblaci&#243;n pedi&#225;trica y adolescente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Globalmente siguen vigentes y ratificados por otros grupos internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;23</span></a>&#46; Se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> los principales criterios de inclusi&#243;n utilizados en la actualidad&#46; El c&#225;lculo de riesgo gonadot&#243;xico mayor del 50&#37; contin&#250;a siendo uno de los &#237;tems m&#225;s complejos dada la evoluci&#243;n de protocolos de tratamiento&#46; Una reciente publicaci&#243;n revisa de forma espec&#237;fica y muy completa los datos sobre la funci&#243;n reproductiva tras el tratamiento del linfoma de Hodgkin en edad pedi&#225;trica y adolescente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> destacando la conveniencia de asesoramiento sobre fertilidad en esta entidad e incluso con una propuesta espec&#237;fica de seguimiento personalizado a medio y largo plazo en funci&#243;n del riesgo&#46; Una dificultad adicional en este tipo de consejo es la evoluci&#243;n reciente en los protocolos y manejo global de algunos tipos de c&#225;ncer&#46; Se pone el foco en la capacidad de los onc&#243;logos pediatras de dise&#241;ar esquemas que sean capaces de mantener las mismas altas tasas de curaci&#243;n&#44; pero intentando reducir la carga de potenciales efectos secundarios&#46; Ejemplo de ello es la evoluci&#243;n hist&#243;rica del manejo del linfoma de Hodgkin con sustituci&#243;n de la procarbazina por dacarbazina &#40;con perfil claramente menos gonadot&#243;xico&#41; y omisi&#243;n de la RT en casos de respuesta r&#225;pida precoz a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeros ciclos de QT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; as&#237; como la progresiva tendencia al uso de protonterapia con desplazamiento de la RT con fotones como ya se ha comentado previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de este subgrupo de poblaci&#243;n adem&#225;s de los aspectos m&#233;dicos y fisiol&#243;gicos tambi&#233;n hay que tener en cuenta consideraciones &#233;ticas y legales por tratarse de pacientes menores de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;23&#44;30</span></a>&#46; Las decisiones tomadas en base &#171;a los mejores intereses del ni&#241;o&#187; respaldan a profesionales y familias cuando estos no son lo suficientemente maduros para decidir&#46; Recalcamos que el abordaje multidisciplinar bio-psico-social de este tema en un contexto tan delicado como es el inicio de un proceso oncol&#243;gico puede ayudar a solucionar la mayor&#237;a de cuestiones que vayan surgiendo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Seguimiento de funci&#243;n hormonal y reproductiva de los supervivientes a un c&#225;ncer en edad pedi&#225;trica&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de la funci&#243;n hormonal y reproductiva de estos pacientes no es sencillo de organizar&#44; dada la edad de los pacientes y la dificultad para determinar su riesgo gonadot&#243;xico de forma individualizada&#46; Ser&#237;a muy deseable una adecuada coordinaci&#243;n entre los servicios de oncolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; endocrinolog&#237;a infantil y los servicios de fertilidad&#47;reproducci&#243;n de los diferentes hospitales&#46; Resulta prioritario en aquellos pacientes de alto riesgo gonadot&#243;xico&#44; pero tambi&#233;n en aquellos de riesgo intermedio&#44; ya que cada vez m&#225;s se est&#225;n considerando t&#233;cnicas de rescate &#40;como&#44; por ejemplo la vitrificaci&#243;n de ovocitos&#41; en un perfil de pacientes que no se sometieron a una t&#233;cnica de PF previa al inicio del tratamiento&#44; pero donde es esperable un acortamiento de la ventana f&#233;rtil que comprometa el deseo de descendencia biol&#243;gica&#46; La posibilidad de realizar estas t&#233;cnicas tras un periodo prolongado despu&#233;s del fin del tratamiento&#44; con adquisici&#243;n de mayor madurez de las pacientes y con mejor asimilaci&#243;n de todos los procesos vitales y sanitarios por parte de pacientes y familias&#44; suponen importantes ventajas a la hora de su implementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las ni&#241;as&#44; adolescentes y j&#243;venes adultas&#44; el seguimiento y de la funci&#243;n hormonal y reproductiva y asesoramiento se fundamentar&#225; en un control del desarrollo puberal adecuado&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de una anal&#237;tica completa hormonal &#40;incluyendo tambi&#233;n hormona antim&#252;lleriana&#41; y un recuento de fol&#237;culos antrales a trav&#233;s de ecograf&#237;a&#44; preferiblemente vaginal&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los varones&#44; al control de desarrollo puberal puede a&#241;adirse la posibilidad de realizaci&#243;n de un seminograma a medio-largo plazo tras haber terminado el tratamiento&#44; siempre que el paciente as&#237; lo desee&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado recientemente la actualizaci&#243;n de unas gu&#237;as internacionales de seguimiento en paciente superviviente a un c&#225;ncer en edad pedi&#225;trica y adolescente &#40;COG LTFU Guidelines 2023&#44; disponible en&#58; <a href="http://www.survivorshipguidelines.org/">www&#46;survivorshipguidelines&#46;org</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Se trata de una informaci&#243;n muy completa para profesionales y familias que adem&#225;s realiza propuestas concretas de seguimiento a largo plazo con base en los tipos de tratamientos recibidos&#44; as&#237; como a las dosis utilizadas&#46; Incluye apartados espec&#237;ficos con relaci&#243;n a los efectos secundarios endocrinos que pueden aparecer&#44; as&#237; como de forma particular la funci&#243;n reproductiva&#46; El modelo organizativo depender&#225; de cada pa&#237;s&#44; cada comunidad aut&#243;noma y de cada hospital&#44; pero ser&#237;a altamente recomendable su aplicaci&#243;n con el objetivo de homogeneizar el seguimiento y la prevenci&#243;n de efectos secundarios a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preservaci&#243;n de la fertilidad en pacientes pedi&#225;tricos y adolescentes con c&#225;ncer supone un reto sanitario a muchos niveles&#46; Este escenario brinda un mensaje esperanzador para pacientes y familias que se enfrentan a una situaci&#243;n de nuevo diagn&#243;stico de una enfermedad grave y compleja&#46; Es importante identificar a los pacientes de alto riesgo gonadot&#243;xico y ofrecer informaci&#243;n actualizada y realista de sus opciones de optar a tener descendencia biol&#243;gica antes o despu&#233;s del tratamiento antineopl&#225;sico&#46; Se precisa de un abordaje multidisciplinar que incluya todos los aspectos fisiol&#243;gicos&#44; pr&#225;cticos&#44; psicol&#243;gicos y &#233;ticos de una poblaci&#243;n especialmente vulnerable&#46; Resulta igualmente crucial un seguimiento estandarizado de la funci&#243;n hormonal y especialmente el relacionado con el desarrollo puberal y la capacidad reproductiva de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec1025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1085">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec1030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1090">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec1035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec2035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect2095">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par2165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Varones&#58; pubertad completa o avanzada&#44; presencia de espermatozoides en semen&#47;test&#237;culos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres menores de 2 a&#241;os con individualizaci&#243;n de cada caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones prep&#250;beres&#58; em contexto de proyectos de investigaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnosticados de una neoplasia o enfermedad hematol&#243;gica cuyo tratamiento curativo se considera de elevado riesgo gonadot&#243;xico &#40;mayor al 50&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En caso de varones si se considera factible puede ofrecerse antes de iniciar cualquier tratamiento antineopl&#225;sico &#40;individualizar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnosticadas de una neoplasia o enfermedad hematol&#243;gica cuyo tratamiento curativo se considera de riesgo bajo-riesgo intermedio&#44; pero con alg&#250;n condicionante adicional &#40;edad&#44; cirug&#237;as gonadales previas&#44; g&#243;nada &#250;nica&#44; inter&#233;s familiar&#44; etc&#46;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Que no hayan recibido QT considerada gonadot&#243;xica o en el caso de haberla recibido que fuera a bajas dosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con una expectativa de supervivencia razonable o que al menos la intenci&#243;n de tratamiento de primera l&#237;nea sea curativa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2024.100966

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	4	4	8
2024 Octubre	19	16	35
2024 Septiembre	19	19	38
2024 Agosto	18	16	34
2024 Julio	19	15	34
2024 Junio	25	20	45
2024 Mayo	5	1	6

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