La inserción de un catéter en el espacio epidural es una técnica anestésica que no está exenta de complicaciones. El anudamiento y la retención de un catéter son complicaciones poco frecuentes. Hallazgos clínicos, evaluación diagnóstica e intervenciones: Presentamos dos casos de complicaciones asociadas al catéter epidural. El primero debido a la formación de un nudo espontaneo y el segundo por retención y posterior ruptura. Los dos casos requirieron extracción quirúrgica.
ConclusiónPara evitar estas posibles complicaciones no pasar en exceso el catéter y no dejar más de 5 cm del catéter en el espacio epidural. Si un catéter no puede ser fácilmente retirado se pueden intentar extracción de este usando varias maniobras, si estas son infructuosas o si hay dolor o parestesias, se debe ubicar el catéter con imágenes diagnósticas y solicitar apoyo de neurocirugía.
Inserting a catheter into the epidural space is an anesthetic technique, not exempt from complications. Catheter knotting and retention are rare complications. Clinical findings, diagnostic evaluation and interventions: Two cases of epidural catheterassociated complications are discussed. The first was due to the development of a spontaneous knot and the second due to retention and then rupture; both cases required surgical removal.
ConclusionTo prevent these potential complications, refrain frompassing excessive catheter length and do not leave more than 5 cm of catheter into the epidural space. If a catheter cannot be easily removed, try using several maneuvers and if these fail or there is any pain or paresthesia, diagnostic imaging is required to locate the catheter and request neurosurgery support.
La anestesia epidural es una técnica ampliamente utilizada, la cual consiste en el bloqueo neural de segmentos torácicos, lumbares y/o sacros. Según la indicación se administran anestésicos locales en el espacio epidural en inyección única o preferentemente mediante la colocación de un catéter1, previa dosis de prueba2. La inserción de un catéter en el espacio epidural implica un riesgo potencial de lesión de la duramadre, hematomas, abscesos, lesión neurológica o mal posición del catéter3. El anudamiento de un catéter epidural es una complicación poco frecuente4. La retención de un catéter epidural sin la formación de un nudo es una complicación aún más rara5.
Caso clínico 1Una mujer de 25 años, ama de casa, de raza mestiza. Sin antecedentes heredofamiliares de importancia niega alergias, cirugías, ni toxicomanías. Con diagnóstico de absceso de glándula de Bartolino, programada para drenaje del absceso. Hemograma y tiempos de coagulación normales. Se decidió como técnica anestésica un bloqueo epidural. En la sala de operaciones, con monitorización no invasiva, se hizo el abordaje con la paciente en decúbito lateral izquierdo, en el espacio lumbar L2-L3 con la aguja Tuohy n.° 18 y con técnica de pérdida de resistencia con aire se localizó el espacio epidural a 4cm. Se puso dosis de prueba de 3ml de lidocaína 2%, sin cambios en las variables fisiológicas, y después de un minuto se pasa el resto de dosis a través de la aguja para un total de 240mg de lidocaína al 2%, además se administra 50μg de fentanilo, luego se pasa catéter epidural hasta la marca de 20cm, se retira la aguja y se extrae el catéter, fijándolo a la piel en la marca de 14cm. Al finalizar el procedimiento se giró a la paciente en decúbito lateral izquierdo para la retirada del catéter, pero se evidenció una resistencia firme al intentar extraerlo, con sensación de anclaje y con un resalte en la piel (fig. 1). Se realizaron varios intentos por 3 anestesiólogos con el paciente en diferentes posiciones, pero fue imposible su extracción. Ante la sospecha de anudamiento del catéter se interconsulta a neurocirugía. En un segundo tiempo quirúrgico, y bajo anestesia local, el neurocirujano, siguiendo el trayecto del catéter, disecó los tejidos hasta llegar al ligamento amarillo, realizó una tracción suave y sostenida logrando extraer el catéter, observándose un nudo cerca a la punta (fig. 2). La paciente es llevada a recuperación, una vez pasado el efecto de los anestésicos se traslada a su habitación, donde permanece 24h para continuar con cobertura antibiótica con ciprofloxacino 400mg IV cada 12h. La paciente no experimentó parestesias, dolor u otra sintomatología en ningún momento. Fue dada de alta 24h después, con manejo antibiótico con ciprofloxacino oral y control por ginecología en 7 días.
Una mujer de 38 años, ama de casa, de raza mestiza, con un embarazo de 34 semanas. Antecedentes gineco-obstétricos: gesta 5, partos 2, cesárea una, abortos uno, sin carga heredofamiliar de importancia, sin antecedentes de enfermedades crónico degenerativas, alergias, ni toxicomanías. Requirió una cesárea por cursar con trabajo de parto en fase activa y producto en presentación pélvica. Hemograma, tiempos de coagulación normales. Se decidió como técnica anestésica un bloqueo epidural en la sala de operaciones con monitorización no invasiva. El abordaje se hizo con la paciente en decúbito lateral izquierdo, en el espacio lumbar L2-L3 con aguja Tuohy n.° 18 y con técnica de pérdida de resistencia con aire, se ubicó el espacio epidural a 5cm. Se administró una dosis de prueba de 3ml de lidocaína al 2%, sin cambios en las variables fisiológicas, después de un minuto a través de la aguja se completa dosis de 300mg de lidocaína 2%, luego se introdujo el catéter epidural hasta la marca de 20cm, se retiró la aguja y se inició la retirada del catéter, al llegar a la marca de 13cm se encontró una resistencia que impedía continuar con su extracción, al notar dificultad se interrumpe la extracción y se fija el catéter en la piel. Con la dosis administrada de lidocaína se logra un nivel sensitivo de T5, la cirugía se realizó sin ninguna incidencia. Al finalizar la cirugía se giró a la paciente en decúbito lateral izquierdo, un segundo anestesiólogo realizó una tracción sostenida y fuerte del catéter, pero este se rompe. La paciente no manifestó sensación de parestesia o dolor. Se tomaron radiografías simples de la columna lumbar, observándose que el catéter formó un asa (fig. 3). Es valorada por neurocirugía, quien recomendó manejo quirúrgico. Al día siguiente, bajo anestesia general y con la paciente en posición de prono, el neurocirujano hizo una incisión al nivel lumbar ubicando la punta distal del catéter en el tejido celular subcutáneo, y realizando tracción sostenida logró extraer la totalidad del catéter (fig. 4). Una vez extubada la paciente se observa que no tiene limitaciones sensitivas o motoras, permanece 2h en recuperación y luego es llevada a su habitación, y 24h después es dada de alta. La paciente no presentó dolor o alteraciones neurológicas durante su estancia.
La anestesia epidural no está exenta de complicación, tanto en la inserción o retirada del catéter. Se han descrito varias causas por las cuales el catéter se puede rasgar, romper o anudar, entre ellas están: la fuerza ejercida para insertar o retirar el catéter, el corte o sección del mismo con la punta de la aguja al intentar retirarlo a través de la aguja Tuohy y introducción exagerada del catéter en el espacio epidural, entre otras1–6.
La incidencia real de anudamiento del catéter epidural es difícil de evaluar y aún es más rara la retención del catéter sin formación de nudo. A partir de reportes de casos en la literatura se ha estimado el anudamiento del catéter epidural en un 0,0015%4. La mayoría de los catéteres anudados están insertados a nivel lumbar, frecuentemente en pacientes obstétricas, el nudo se produjo en los últimos 3cm del catéter5 y se ha relacionado con la longitud del catéter en el espacio epidural cuando este se introduce más de 5cm6-8.
Los reportes de retención del catéter sin formar nudos son muy pocos. Roma et al. reportan que de 19.280 analgesias epidurales entre enero de 2000 hasta julio de 2007 solo han tenido dificultad para retirar 2 catéteres epidurales. En el primer caso se formó un nudo, y en este segundo caso el catéter que era más flexible y con mayor tendencia al estiramiento quedó anclado entre los tejidos5.
Cuando se presente dificultad para retirar el catéter se recomienda realizar una tracción suave y constante con el paciente en la misma posición que se empleó durante la inserción del catéter, si no se consigue se debe realizar la tracción con el paciente en otras posiciones y con distintos grados de flexión o extensión lumbar9. Si estas medidas son infructuosas, se debe realizar estudios imagenológicos como la radiografía, con o sin medio de contraste, tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear10,11. Una vez que se ha obtenido la ubicación del catéter, y en ausencia de contraindicaciones tales como compromiso de nervios, se pueden realizar más intentos de retirar el catéter hasta que se recupere o se rompa. La mayoría de las veces los fragmentos de catéteres no producen lesiones o síntomas porque son materiales estériles e inertes. No obstante, si el fragmento queda próximo a la piel se convierte en una vía de infección, o si la paciente refiere sintomatología, es recomendable el tratamiento quirúrgico12.
Manejo de los pacientesA pesar de seguir las recomendaciones de Morris8, para la retirada de un catéter epidural retenido no fue posible su extracción; en estos casos el apoyo por parte de neurocirugía fue necesario.
LeccionesLa peculiaridad de los casos clínicos que hemos expuesto es que las 2 complicaciones con el catéter epidural están relacionadas con la inserción excesiva del catéter; como medida para evitar estas posibles complicaciones está verificar la distancia del espacio epidural, no pasar en exceso el catéter y no dejar más de 5cm el catéter en el espacio epidural.
Perspectiva del pacienteEn los 2 casos se informó a los pacientes sobre los riesgos y complicaciones de la técnica anestésica, igualmente el neurocirujano en ambos casos informó sobre las complicaciones de la retirada quirúrgica del catéter, y en caso de ser necesario la realización de laminectomía. Ningún paciente refirió dolor o síntomas neurológicos durante la inserción del catéter, extracción quirúrgica, ni posterior a ello. Debido al diagnóstico y manejo oportuno no se aumentó en tiempo de estancia en los 2 casos.
Consentimiento informadoEn lo que respecta al consentimiento informado, este se firmó previa información sobre riesgos y complicaciones de la técnica anestésica, quirúrgica y para el reporte del caso, además no se publican detalles de la identidad del paciente.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.