En el ambiente prehospitalario, un objetivo fundamental es el control y aseguramiento de la vía aérea. El tubo laringofaríngeo supraglótico (SALT, por sus siglas en inglés) fue diseñado como dispositivo básico para ventilación y como introductor de TET para intubación a ciegas, aún no aprobado en nuestro medio.
ObjetivoDeterminar la tasa de éxito de intubación a ciegas en personal no entrenado.
ResultadosEstudio descriptivo, con 90 participantes en medio ambiente simulado con maniquíes. Se observó que el grado de dificultad percibida al intubar con el dispositivo fue fácil en el 96,7%. El 90% intubaron de manera exitosa en el primer intento, con un tiempo de intubación en el primer intento de 16s, corto respecto a otros dispositivos.
ConclusiónEl SALT es un dispositivo que podría ser una opción efectiva para asumir la vía aérea en personal no entrenado.
One of the key objectives in the pre-hospital environment is to control and secure the airway. Supraglottic airway laryngopharyngeal tube (SALT) is a basic device designed to ventilate and guide the blind introduction of the endotracheal tube. It has not yet been approved in our environment.
ObjectiveTo determine the blind intubation success rate of non-trained personnel.
ResultsA descriptive trial with 90 participants in a simulated environment with dummies. In 96.7% of the cases, the intubation procedure with the device was perceived as easy. In all, 90% had a successful intubation in the first attempt in 16 s, which is a shorter time period as compared to intubation with other devices.
ConclusionSALT could be an effective airway management device for non-trained individuals.
En Colombia la atención prehospitalaria (APH) y de desastres es un área emergente que se encuentra en expansión y ha evolucionado en una adecuada atención de los pacientes fuera del ámbito hospitalario, que es donde se inicia la atención de urgencias de un paciente y se puede incidir en el potencial riesgo de muerte o supervivencia con secuelas no deseadas. En este sentido, uno de los pilares fundamentales de APH es el control de la vía aérea. La intubación orotraqueal (IOT) por laringoscopia directa (LD) es el patrón de oro para el manejo de la vía aérea1.
Los dispositivos supraglóticos (DS) son la segunda opción de tratamiento cuando la IOT de urgencia no es posible, por lo cual deben estudiarse las mejores opciones para el ambiente prehospitalario, útiles en nuestro medio.
El tubo laringofaríngeo supraglótico (SALT, por sus siglas en inglés)2 (fig. 1) es un DS nuevo que permite la inserción de tubo endotraqueal (TET) de 6,5 a 9,0mm, puede permanecer 6h inserto o puede ser retirado tras verificar la correcta intubación. Aprobado el 31 de mayo de 2005 por la FDA para su uso en humanos como un dispositivo clasei, aún no ha sido probado en nuestro medio.
Dado que las características anatómicas de la vía aérea en cuanto a sus dimensiones difieren de las de poblaciones de otras latitudes, se plantea una línea de investigación, en cuya primera instancia realizamos una investigación para determinar la tasa de éxito de intubación a ciegas en personal no entrenado en ambiente simulado.
MetodologíaEstudio descriptivo de simulación con maniquíes del centro de simulación de la Universidad de Antioquia. Los participantes fueron estudiantes de pregrado de medicina, personal de primeros auxilios del ejército que asistían a cursos de entrenamiento en el centro de simulación y de APH, mayores de 18años, sin límite de edad superior. Se excluyeron los participantes que tuvieran entrenamiento previo en manejo de la vía aérea avanzado o que fueran instructores de reanimación cardiopulmonar. Se determinó un tamaño de muestra de 90 participantes. Los maniquíes utilizados fueron Laerdal, Resusci-Anne. Se utilizó un TET de 7,5mm estándar y lubricado.
Los participantes recibieron una capacitación de 20min, en la sala de simulación, sobre el correcto uso del dispositivo. Posteriormente, cada uno de los participantes realizó la intubación del maniquí. Durante el proceso se cronometró el tiempo en segundos que transcurrió entre la entrega del dispositivo y la inserción del TET en cada uno de los intentos; el cronómetro se inició desde cero segundos y el tiempo final lo determinó la inserción del TET.
Luego de cada evento de posicionamiento del SALT e intubación probable, el investigador verificó la correcta intubación mediante LD. En caso de intubación no exitosa, definida como la ausencia de posicionamiento del TET en la vía aérea (tráquea), se entregó nuevamente el dispositivo al participante para su siguiente intento. Se estableció un número máximo de 3 intentos por cada participante.
La investigación fue aprobada por el comité de ética. Se firmó el consentimiento por cada participante previo a la participación en el estudio.
Las variables medidas fueron tiempo de inserción del TET, éxito en la intubación en 3 intentos, grado de dificultad percibido en la intubación a través de una escala tipo Likert, y el número de intentos necesarios para la intubación exitosa. El análisis de los resultados se realizó a través del programa estadístico SPSS versión 20.
ResultadosSe seleccionaron 90 participantes, según el tamaño de muestra estimado en el protocolo. Durante el desarrollo del estudio se incluyó personal lego de diferentes áreas (APH, personal militar, estudiantes de medicina). La edad de los participantes varió entre los 19 y los 51años, al dividir por rangos de edad su distribución fue de 18 a 25 años: 58,9%, y mayores de 25 años: 41,1%.
El grado de dificultad percibido con la utilización del SALT por los participantes fue: fácil en el 96,7% (tabla 1), con éxito en la intubación en el primer intento del 90% (tabla 2).
Número de intentos necesarios para lograr una intubación exitosa
| Intentos | Frecuencia | Porcentajea |
| Un intento | 81 | 90 |
| Dos intentos | 6 | 6,7 |
| Tres intentos | 2 | 2,2 |
Fuente: elaboración propia.
Se registró un evento de intubación no exitosa, que representa el 1,1% de los participantes.
La mediana del tiempo requerido para la intubación a ciegas durante el primer intento fue de 16s (rango intercuartil: 13-20s) (tabla 3).
DiscusiónEl manejo óptimo de la vía aérea y ventilación de pacientes críticos es un pilar básico en la supervivencia, evolución y pronóstico, especialmente importante en el ámbito prehospitalario y en el departamento de urgencias3. La IOT por LD requiere un nivel de entrenamiento de alrededor de 50 intentos exitosos para alcanzar una tasa de éxito superior al 90%, y práctica frecuente para mantener el entrenamiento4.
Se ha comprobado que en el ámbito prehospitalario la IOT es posible cuando es personal experimentado quien asume el control de la vía aérea, existiendo factores que impactan en el desenlace, como sangre, vómito y secreciones, así como alteraciones anatómicas, posición del paciente y condiciones del medio ambiente5,6.
La dificultad radica en la práctica adicional necesaria para mantener las habilidades de IOT, que es probable que sea insuficiente7, lo cual hace que sea necesario enfatizar en el uso correcto del dispositivo bolsa válvula mascarilla (BVM) o al manejo adecuado de DS.
El uso del BVM en el ambiente prehospitalario permite una ventilación efectiva con desenlaces neurológicos satisfactorios en pacientes con retorno a circulación espontánea (ROSC, por sus siglas en inglés), e incluso podría ser mejor que intentar una vía aérea avanzada8. Sin embargo, es difícil mantenerla por periodos largos de tiempo, especialmente cuando se moviliza en ambulancia, por lo cual debe intentarse una vía aérea segura para el traslado9.
Dentro del algoritmo de manejo de la vía aérea los DS son la siguiente alternativa de tratamiento para garantizar una vía aérea segura cuando no es posible lograr la intubación. Sin embargo, no aíslan totalmente la vía aérea del tracto gastrointestinal, con riesgo de broncoaspiración, en especial en los pacientes urgentes, quienes se consideran siempre con estómago lleno10.
Los DS de intubación que garanticen una vía aérea avanzada segura podrían ser la opción de aproximación prehospitalaria para muchos pacientes11. En vista de esto, llevamos a cabo nuestra investigación con el SALT, el cual por sus características: diseño de fácil uso, mínima curva de aprendizaje para intubación a ciegas, propuesto para situaciones medioambientales difíciles, uso de TET convencionales, costo inferior a los disponibles en el mercado (25dólares comparado con una máscara laríngea de intubación [ILMA, por sus siglas en inglés] de 250 dólares de uso múltiple y 70dólares de uso único y desechable), presenta ventajas frente a otros dispositivos.
El primer punto a considerar es la efectividad del SALT para alcanzar una vía aérea avanzada, que se obtuvo con una alta proporción de éxito en el primer intento, comparado con el estudio previo del SALT, que mostró un porcentaje de éxito en el primer intento del 66,4%4, hallazgo importante, ya que es necesario asegurar la vía aérea en los pacientes que se encuentran en reanimación o con ROSC, en quienes se espera un tiempo de traslado prolongado o cuando es difícil la ventilación con BVM, contribuyendo a un mejor desenlace tanto en morbilidad como en mortalidad.
El tiempo de introducción e intubación es corto, considerando que con la ILMA personal no entrenado tarda 69s (IC95%: 51-88) en el primer intento, sin IOT10, mayor que el encontrado con el SALT y sin obtener una vía aérea avanzada. Este tiempo puede estar influido por las características de maniobrabilidad fácil del SALT o por la menor sensación de riesgo asumido al intubar un maniquí.
La necesidad de instrucción para el uso del dispositivo fue corta, lo que sugiere que el SALT requiere una corta curva de aprendizaje y que, sumado a que se percibió como fácil la introducción e intubación con el dispositivo, podría ser sencillo entrenar personal de APH en el correcto uso del dispositivo.
La heterogeneidad de la población, asociada a la proporción de intubación, podría predecir que incluso en personal con mínimo conocimiento en salud estaría en capacidad de utilizar el dispositivo de manera adecuada.
La principal limitación del estudio es la realización en maniquíes, pero estos permiten una estandarización estricta de las condiciones del estudio, por lo que los datos deben ser confirmados en un escenario real10. Sin embargo, ya se han comparado otros resultados obtenidos con DS en maniquíes frente a contexto clínico, y los resultados sugieren que el uso de maniquíes es equiparable12.
Es importante aclarar que este dispositivo debe probarse en humanos (inicialmente en cadáveres) y compararse con otros DS, ya que las características anatómicas de la laringe varían entre pacientes. El SALT fue evaluado en cadáveres y con personal de APH, encontrando un porcentaje de éxito del 91% (IC95%: 71-99), con una proporción de intubación del 59% (IC95%: 36-79) en el primer intento13, baja respecto a nuestro estudio, pero el espécimen fue usado en repetidas ocasiones, predisponiendo un margen de error, ya que los tejidos deben estar intactos para poder corroborar con certeza su efectividad.
ConclusiónEl SALT es un dispositivo simple y efectivo que en el medio ambiente simulado permite lograr intubación a ciegas en el primer intento con un alto porcentaje de éxito. Las instrucciones para el uso del SALT son fácilmente entendidas por personal no entrenado y la mediana del tiempo de intubación es menor que con otros DS.
Nuevos estudios deben adelantarse en nuestro medio, en humanos, para corroborar la efectividad del dispositivo en medio ambiente real, ya que las características anatómicas de la laringe pueden variar de paciente a paciente; hasta ahora probamos su efectividad en medio ambiente simulado.
El SALT se podría constituir en un dispositivo para aproximación a la vía aérea en personal no entrenado o como dispositivo alternativo en vía aérea difícil.
FinanciaciónRecursos de los autores.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.