Se programa a un paciente afectado por dolor lumbar para la inserción percutánea electiva de un espaciador interespinoso bajo anestesia local en posición prona. A la mitad de la cirugía el paciente presentó dolor severo que le impidió mantenerse quieto, con lo cual fue necesario utilizar anestesia general para terminar la operación. Pudimos insertar con éxito una vía aérea con máscara laríngea clásica en posición prona y la cirugía se llevó a buen término sin problemas.
A patient suffering from low backache was electively posted under local anaesthesia by the surgeon for insertion of percutaneous inter-spinous spacer in lumbar spine in prone position. In the middle of surgery, the patient developed severe pain and was unable to keep still requiring general anaesthesia to complete the operation. We successfully inserted classic laryngeal mask airway in the prone position and the operation was completed uneventfully.
La descompresión de la columna por medio de espaciador percutáneo es una alternativa terapéutica relativamente nueva pero más sencilla y de invasión mínima para el manejo de pacientes con estenosis lumbar dinámica, dolor discogénico/artrogénico y claudicación neurogénica independiente. Se realiza en posición prona con ligera flexión, bajo anestesia local, con o sin sedación endovenosa.
El manejo rutinario de los pacientes sometidos a cirugía de columna bajo anestesia general consiste en la inducción de la anestesia general y la intubación endotraqueal realizada en posición supina para después poner al paciente en posición prona antes de la cirugía. Nos vimos en una situación en la cual fue necesario administrar anestesia general a la mitad de la operación después de fallar la anestesia local, estando el paciente en posición prona. Resolvimos el problema de tener que voltear al paciente a la posición supina colocando una máscara laríngea clásica en posición prona a fin de mantener la vía aérea para la anestesia general.
Reporte de casoPaciente masculino de 51 años programado para procedimiento de descompresión lumbar percutánea mediante espaciador interespinoso, bajo anestesia local en posición prona. El paciente era ASA grado1, ligeramente obeso, con un índice de masa corporal de 30,48 (peso: 82kg; estatura: 1,64m). Durante el procedimiento, el paciente desarrolló dolor severo a pesar de que el cirujano suplementó la anestesia local con 2mg de midazolam y 100mg de tramadol. El paciente desarrolló una cierta hipersensibilidad ante el simple hecho de tocar el sitio quirúrgico y rehusó quedarse quieto o permitir que la cirugía continuara, rogando que le administraran anestesia general. El cirujano procedió a solicitar la ayuda del anestesiólogo, momento en el cual las alternativas que se consideraron fueron: a)intubación endotraqueal con laringoscopio bajo anestesia general; b)intubación con fibra óptica con el paciente despierto; c)anestesia general con máscara; d)colocación de la máscara laríngea en posición prona bajo anestesia general, y, por último, eabandonar el procedimiento y reprogramarlo para el día siguiente bajo anestesia general. Tras considerar todas las alternativas, se tomó la decisión de inducir la anestesia general y utilizar la máscara laríngea sin cambiar la posición del paciente, puesto que era la solución más rápida y sensata. Después de una preoxigenación adecuada con la máscara, se procedió a la inducción con 100μg de fentanilo endovenoso y 200mg de propofol. Se insertó sin dificultad una máscara laríngea clásica4,0. Una vez confirmada la colocación correcta mediante ventilación manual, se administraron 20mg de atracurio por vía endovenosa. Se mantuvo la anestesia con sevoflurano en oxígeno-óxido nitroso, y se administró ventilación con presión positiva intermitente utilizando un sistema de circuito cerrado a un flujo de gas fresco de 0,8l/min. Se fijó el volumen corriente en 500ml, manteniendo una presión pico de la vía aérea de <20cmH2O. La presión pico observada en la vía aérea fue de 16cmH2O con SPO2 del 100%. La cirugía continuó durante otros 30min y la máscara laríngea se retiró al revertirse el bloqueo neuromuscular en posición supina. La condición del paciente en el postoperatorio siguió siendo satisfactoria (figs. 1 y 2).
Discusión
Se han realizado varios estudios que han establecido la seguridad y la confiabilidad de la colocación electiva de una máscara laríngea con el paciente en posición prona1-3. Encontramos 3reportes de casos de colocación de emergencia de la máscara laríngea durante el transoperatorio debido a extubación accidental del tubo endotraqueal4-6 y un caso de colocación de la máscara laríngea en poción prona en un paciente con lesión penetrante de la columna cervical7. Nuestra situación fue diferente, puesto que fue necesario anestesiar al paciente una vez iniciado el procedimiento, cuando la anestesia local y la sedación demostraron ser inadecuadas a la mitad de la cirugía. El paciente sufría de dolor severo, no podía quedarse quieto y era necesario proporcionarle una anestesia rápida pero segura. Voltear al paciente para inducir la anestesia general en ese momento se habría traducido en lesión nerviosa y contaminación del instrumental. Además, había la posibilidad de que se infectara la herida quirúrgica al voltear al paciente a la posición supina primero y tener que ponerlo nuevamente en posición prona de emergencia. Se habría necesitado mucho más tiempo para conseguir y preparar al personal suficiente para voltear al paciente a la posición supina. Por tanto, si bien se hicieron los preparativos para una posible inducción en posición supina, decidimos utilizar la máscara laríngea, lo cual se hizo con facilidad.
La máscara laríngea ha representado una ventaja importante en el manejo de la vía aérea. A medida que aumente la experiencia, podrá utilizarse en diversas situaciones en las cuales, en el pasado, la intubación endotraqueal era la única alternativa razonable a la que podía recurrirse. La máscara laríngea es un recurso bastante útil para asegurar la vía aérea en una emergencia, incluso si el paciente está en posición prona.
FinanciaciónNinguna declarada
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.