se valora la posibilidad de evaluar la anatomía fetal y la medición de la translucencia nucal (TN) a partir del estudio diferido de un volumen capturado mediante ecografía tridimensional (3D).
Objetivocomparar los resultados obtenidos mediante la exploración ecográfica bidimensional (2D) y 3D.
Métodoestudio prospectivo realizado en 100 gestaciones únicas, que acuden para cribado de aneuploidías entre la 11 y 13,6 semanas. Se practica ecografía 2D vía abdominal por un primer explorador (E1), con estudio anatómico (definido en base a un score anatómico), valoración de TN (según criterios de la Fetal Medicine Foundation) y mapa Doppler color (ductus venoso y vasos umbilicales). El mismo explorador (E1) captura un volumen fetal total 3D vía abdominal, con y sin Doppler color. Los volúmenes 3D se valoran en diferido mediante navegación multiplanar por dos exploradores (E1, E2).
Resultadosla medición del CRL pudo hacerse por ambos exploradores en el 100% de los casos en 2D y 3D, sin diferencias significativas entre ambos. La TN pudo valorarse en el 100% de los casos mediante la ecografía 2D, y en el 63 y el 48% mediante ecografía 3D en E1 y E2, respectivamente. Los porcentajes de valoración de la anatomía son inferiores mediante la exploración 3D, aunque alcanza el 90-100% en estructuras como cabeza, tórax, abdomen, estómago y extremidades. No se encuentran diferencias en el tiempo de exploración entre ambas técnicas. Se demuestra que a mayor experiencia del explorador, menor es el tiempo de análisis en diferido, aunque este tiempo se estabiliza a partir de 20 volúmenes analizados (curva de aprendizaje).
Conclusiónla obtención de un solo volumen fetal total 3D vía transabdominal entre las 11 y las 13,6 semanas permite una valoración en diferido de la anatomía básica y de la TN, aunque en cifras inferiores al 2D.
An evaluation is made of the possibility of assessing foetal anatomy and measuring nuchal translucency (NT) from the deferred study of the volume captured using three-dimensional (3D) ultrasound.
ObjectiveTo compare the results obtained by the two-dimensional (2D) and 3D ultrasound examination.
MethodA prospective study performed on 100 single pregnancies, who came for aneuploidy screening between 11-13.6 weeks gestation. A 2D abdominal ultrasound was performed by a first examiner (E1), with an anatomical study (defined based on an anatomy score), an NT evaluation (based on criteria of the Foetal Medicine Foundation) and a colour Doppler map (ductus venosus and umbilical vessels. The same examiner (E1) captured a total foetal volume by abdominal 3D, with and without colour Doppler. The 3D volumes were assessed by two examiners (E1 and E2) in deferred mode using multiplanar navigation.
ResultsMeasurement of the crown-rump length (CRL) could be made in 2D and 3D by both examiners in 100% of cases, with no significant differences between them. The NT could be assessed in 100% of cases using 2D ultrasound, and in 63% and 48% of cases using 3D ultrasound by E1 and E2, respectively. The anatomy assessment percentages were lower with 3D, although they reached 90-100% in structures such as the head, thorax, abdomen, stomach and limbs. There were no differences in the examination times between the techniques. It showed that the more experienced the examiner, the lower the time of deferred analysis; although this time was established from 20 volumes analysed (learning curve).
ConclusionThe obtaining a single total foetal volume by trans-abdominal 3D ultrasound between 11-13.6 weeks allows an assessment to be made of the basic anatomy and the NT, although in percentages lower than in 2D.
Está demostrada la utilidad del estudio ecográfico bidimensional (2D) transabdominal (TA) y transvaginal (TV) temprano en el estudio de la anatomía fetal1 y la medición de la translucencia nucal2 (TN) en el primer trimestre de la gestación. La aparición de la ecografía tridimensional (3D) y su aplicación en el campo del diagnóstico prenatal3 permite, por primera vez, analizar en diferido la exploración ecográfica. El propósito de nuestro estudio es valorar la capacidad diagnóstica de la ecografía 2D convencional frente a la ecografía 3D (mediante el análisis en diferido de los volúmenes capturados) en la valoración temprana de la anatomía fetal y la reproducibilidad de la medición de la TN.
Material y métodosSe trata de un estudio prospectivo efectuado en gestaciones únicas y de riesgo bajo, que acuden a nuestro centro para cribado combinado de aneuploidías. Se incluyen únicamente en este estudio a las pacientes en las que el estudio ecográfico no muestra ninguna malformación estructural. En todos los casos se realiza una determinación de los marcadores bioquímicos pregnancy associated plasma protein-A (PAPP-A) y free beta-human chorionic gonadotrophin (free β-hCG), entre las 8 y las 13,6 semanas. Se efectúa un estudio ecográfico 2D entre las 10 y las 13,6 semanas, que incluye la valoración de la longitud cráneo-caudal (LCC), la medición de la TN y el índice de pulsatilidad del ductus venoso (IPDV), así como la valoración morfológica fetal. Se utiliza el ecógrafo General Electric Voluson 730, con transductor transabdominal 4-8-MHz sonda 3D.
Finalizada la exploración 2D, se procede a la captación del volumen fetal completo, a ser posible en posición óptima (corte sagital medio) o bien en una sección oblicua o coronal. Se captan como mínimo 2 volúmenes: 3D y 3D con Doppler color. En relación con el número de volúmenes almacenados, se capturan tantos volúmenes como sean necesarios hasta considerar que toda la anatomía fetal ha quedado incluida en los mismos. En la captación del volumen con Doppler color se aplica su ventana en la zona de interés, correspondiente al tronco fetal, para visualizar el trayecto de la vena umbilical y arterias desde su entrada en el abdomen, hasta el trayecto ascendente intrahepático de la vena y trayecto descendente de las arterias para acabar rodeando la vejiga. En relación con las condiciones de adquisición, el tamaño de la caja y el ángulo deben ser suficientes para incluir la totalidad del feto (60-65°, máximo 85°). Se utiliza un setting predefinido de primer trimestre de alta calidad, con un tiempo de adquisición entre 4 y 6 segundos. En relación con el Doppler color, las características de la exploración incluyen una ganancia de –2,8, filtro pared de 1, frecuencia «media» y PRF color alrededor de 18cm/s.
El estudio lo efectúan dos observadores: el explorador uno (E1) realiza la exploración en 2D (valoración de anatomía fetal, TN, estudio Doppler), y la captura de los volúmenes. De forma diferida, el E1 selecciona los volúmenes más válidos para el estudio 3D y adjudica a los seleccionados una categoría en función de la calidad de imagen (calidad buena/mediana/mala). Posteriormente, estos volúmenes serán evaluados por E1 y un segundo explorador (E2), mediante el software 4D View (GE Medical Systems, versión 5.0) en el modo de planos seccionales.
Sistemática de estudio del volumenEn primer lugar, se magnifica la imagen para la medición de la LCC, expresada en milímetros. En segundo lugar, se efectúa la valoración de la TN, según los criterios de la Fetal Medicine Foundation (FMF). En tercer lugar, se lleva a cabo el estudio de la anatomía fetal a partir del plano de captación, utilizando los planos seccionales y rotando a partir de los planos ortogonales. Se valoran 12 estructuras anatómicas que se reflejan en la tabla 1, cada una de ellas clasificada como «vista/no vista» (tabla 1).
Descripción del concepto de «estructura anatómica vista» que se evalúa en el volumen 3D
| Anatomía | |
| Cabeza | Contorno óseo del cráneo, línea media ambos plexos «signo de la mariposa» |
| Cara | Correcta posición de órbitas, mandíbula y maxilar |
| Tórax | Correcta morfología del tórax, integridad de la pared anterior |
| Abdomen | Integridad de la pared abdominal, correcta inserción del cordón con el Doppler color, línea de la piel intacta a ambos lados de la inserción |
| Estómago | Estructura única hipoecoica situada en la parte superior izquierda del abdomen |
| Columna | Visualización sagital de dos líneas paralelas hasta zona lumbar, sin contacto con la pared uterina |
| Riñones | Visualización de la silueta renal y pelvis en ambos riñones |
| Vejiga | Estructura circular anecoica en la línea media de la pelvis |
| Extremidades superiores | Visualización de todos los huesos largos, con correcta orientación de las articulaciones |
| Manos | Valoración morfológica y correcta orientación de ambas manos, incluidos los dedos |
| Extremidades inferiores | Visualización de todos los huesos largos, con correcta orientación de las articulaciones |
| Pies | Valoración morfológica y correcta orientación de ambos pies |
En el volumen capturado con Doppler color deben identificarse la entrada de la vena y arterias umbilicales en el abdomen fetal, el trayecto ascendente de la vena con identificación del ductus venoso (DV) y el trayecto descendente de las arterias rodeando la vejiga. Se clasifica cada vaso como «valorable /no valorable».
Estudio estadísticoLas variables cualitativas se han descrito con tabla de frecuencias, mientras que las variables cuantitativas con su media y su correspondiente desviación típica.
Para evaluar la concordancia entre variables continuas entre las distintas técnicas y observadores se calculó el coeficiente de correlación intraclase. Para analizar la concordancia en variables cualitativas se utilizó el índice Kappa. Para comparar las variables cuantitativas se utilizó la prueba de la t de Student para muestras relacionadas. Todos los tests han sido bilaterales con un nivel de significación del 5%.
Resultados- –
El tiempo empleado en capturar el volumen fue inferior o igual a 2 minutos en el 61% de los casos (tabla 2).
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El número de capturas requeridas hasta considerar un volumen como «válido» fue de 3 en el 64% de los casos (tabla 3).
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El plano de adquisición más favorable para el estudio, tanto de marcadores como de anatomía, fue el plano fetal sagital medio en dorso posterior. La captura del volumen se hizo en estas condiciones óptimas en el 78% de los casos. El número de casos de captación incompleta de la anatomía fetal fue del 7%, siendo los movimientos fetales la causa más frecuente de la misma.
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La medición de la LCC pudo hacerse en el 100% de los casos, tanto por el E1 con 2D como por ambos exploradores (E1, E2) con 3D. En el 60% de los casos la LCC se encuentra en el intervalo 54-69mm. Las medias de la LCC son homogéneas (tabla 4), sin diferencias significativas cuando se compara la LCC medida en E1 con las dos técnicas (2D y 3D), ni cuando se comparan ambos exploradores (E1 y E2) usando la misma técnica 3D. El índice de correlación es de 0,8 (tabla 5).
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La TN pudo valorarse en el 100% de los casos mediante la ecografía 2D, y en el 63 y el 48% mediante ecografía 3D en los exploradores E1 y E2, respectivamente. Las medias de los valores de la TN realizada por E1 (en 2D y 3D) son uniformes (tabla 6). No hay diferencias significativas entre E1 y E2 cuando miden la TN con la misma técnica 3D, ni tampoco cuando el mismo explorador E1 mide la TN con diferentes técnicas 2D y 3D (tabla 7). El porcentaje de concordancia en la valoración de la TN entre E1 y E2 con 3D queda reflejado en la tabla 8.
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Valoración anatómica: en la tabla 9 se presenta el porcentaje de visualización individual de las estructuras anatómicas evaluadas, comparando los exploradores E1 y E2 en el estudio 3D. Las estructuras anatómicas que presentan un porcentaje más alto de visualización son: tórax, cabeza, pared abdominal, estómago y extremidades superiores e inferiores. Las estructuras menos visualizadas son los riñones, vejiga y columna. Para estas tres estructuras, la concordancia entre ambos exploradores es buena, siendo del 94% para riñones y vejiga, y del 74% para la columna. En la tabla 10 se muestran los datos obtenidos de la comparación de ambas técnicas 2D y 3D en un mismo explorador E1, con un porcentaje de concordancia muy alto, que oscila entre el 65 y el 99%, según el órgano valorado. Mediante navegación multiplanar, las estructuras valoradas más fácilmente fueron las que se pudieron visualizar en el plano original de captura (el sagital medio en la mayoría de los casos), empleando exclusivamente la técnica de deslizamiento en planos paralelos (scrolling). Otras estructuras anatómicas precisaron una navegación multiplanar más laboriosa, como en el caso de las partes fetales más distales, como son manos y pies (tabla 11).
Tabla 9.Visualización de estructuras anatómicas mediante 3D comparando ambos exploradores
Anatomía E1 3D (%) E2 3D (%) E1 3D-E2 3D Ambos (%) Concordancia (%) Cabeza 93 96 92 95 Cara 86 68 59 64 Tórax 100 90 90 100 Pared abdominal 99 92 92 93 Columna 28 4 3 74 Estómago 72 70 62 82 Riñones 4 6 2 94 Vejiga 27 43 21 94 EESS 95 80 78 81 EEII 87 77 74 84 Manos 85 43 42 56 Pies 69 33 29 56 E1: explorador 1; E2: explorador 2; EEII: extremidades inferiores; EESS: extremidades superiores.
Tabla 10.Visualización de estructuras anatómicas mismo explorador (E1) mediante 2 técnicas (2D y 3D)
Anatomía E1 3D (%) E1 2D (%) Concordancia (%) Cabeza 93 100 93 Cara 86 96 84 Tórax 100 99 99 Pared abdominal 99 100 99 Columna 28 39 67 Estómago 72 87 75 Riñones 4 28 74 Vejiga 27 50 65 EESS 95 100 95 EEII 87 100 87 Manos 85 97 86 Pies 69 96 72 EEII: extremidades inferiores; EESS: extremidades superiores.
Tabla 11.Técnicas de navegación empleadas para la visualización de estructuras anatómicas mediante 3D
Estructura anatómica valorada E1 E2 Scrolling sagital transverso Multiplanar Scrolling sagital transverso Multiplanar Cabeza 4 89 - - 92 4 Cara - 15 71 7 8 53 Tórax 21 78 1 90 - Pared abdominal 38 60 1 4 88 - Columna 22 6 - 4 - Estómago 31 40 1 4 66 - Riñones 4 - - 1 4 1 Vejiga 10 17 - 3 40 - EESS 74 12 9 14 6 60 EEII 66 6 15 5 10 62 Manos 36 2 47 7 1 35 Pies 34 7 28 4 1 28 E1: explorador 1; E2: explorador 2; EEII: extremidades inferiores; EESS: extremidades superiores.
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La valoración del mapa Doppler color en el volumen 3D capturado permitió identificar las estructuras vasculares de interés en porcentajes aceptables. En ambos exploradores, los porcentajes más bajos fueron para la identificación de las dos arterias umbilicales que rodean la vejiga (tabla 12).
Tabla 12.Valoración bidimensional y tridimensional del mapa Doppler color
Doppler E1 3D (%) E2 3D (%) E1 2D (%) E1 E2 3D (%) Concordancia (%) AU abdomen 90 69 99 67 74 VU, DV 88 89 96 86 94 AU vejiga 67 69 95 59 81 AU: arteria umbilical; DV: ductus venoso; E1: explorador 1; E2: explorador 2; VU: vena umbilical.
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Calidad del volumen capturado: La calidad del volumen, valorada en el momento de la selección de volúmenes para estudio fue óptima en la mitad de los casos (tabla 13). Observamos una relación entre la calidad adjudicada a cada volumen y el número de estructuras anatómicas visualizadas en 3D por ambos exploradores (a mayor calidad de volumen, mayor número de estructuras visualizadas) (figs. 1 y 2).
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En este apartado se valora el tiempo invertido en completar el estudio fetal (valoración anatómica, TN y mapa Doppler) mediante 2D y 3D (en el cómputo de tiempo 2D se excluyó el tiempo empleado en la exploración cardíaca y estudio del IPDV). En la tabla 14 se muestran los valores medios del tiempo empleado, que oscilan sobre los 5 minutos para ambas técnicas. En la tabla 15 se compara el tiempo dedicado por el explorador E1 utilizando la técnica 2D y 3D, observándose una significativa reducción de éste con la tecnología 3D. En la figura 3 se relaciona la media de estructuras anatómicas valoradas en 3D con el tiempo empleado por cada explorador. Al inicio del estudio, en ambos exploradores disminuye el tiempo de exploración a medida que aumenta el número de volúmenes valorados; sin embargo, este tiempo se estabiliza a partir de 20 volúmenes analizados, correspondiendo a la curva de aprendizaje.
Los resultados de nuestro estudio muestran que en la mayoría de los casos la obtención de un solo volumen 3D por vía transabdominal entre las 11 y las 13,6 semanas permite una valoración en diferido de la LCC, la anatomía básica y la medición de la TN, aunque con cifras inferiores a lo esperado (para los dos últimos).
En el 100% de los casos se pudo medir la LCC en el estudio diferido del volumen 3D por ambos exploradores, con un buen índice de correlación entre ambos. No hay diferencias significativas en la medición de la LCC para el mismo explorador comparando la técnica 2D y 3D, ni tampoco entre ambos exploradores utilizando la técnica 3D.
En nuestra serie, el 60% de los casos el LCC estaba comprendida entre 54 y 69mm, medidas adecuadas para un estudio temprano de la anatomía fetal. Nuestros resultados no muestran relación entre el número de estructuras anatómicas vistas en 3D y el índice de masa corporal (IMC) materno, probablemente atribuible a que en el 73% de los casos el IMC era inferior a 25. Fauchon et al4 sí encuentran diferencias, demostrando que el aumento del peso materno reduce significativamente la probabilidad de visualizar las estructuras anatómicas fetales. En el estudio de Michailidis et al5, sobre una serie de 159 casos, se demuestra una valoración completa de la anatomía en 2D (combinando vía abdominal y transvaginal) de un 93,7%, comparado con un 80,5% mediante 3D (obtención del volumen vía transvaginal) (p<0,001). La vía transvaginal permite valorar estructuras como vejiga, riñones y columna con mayor definición que la vía abdominal, de modo que el estudio de Michailidis et al5 consigue porcentajes altos de visualización de estas estructuras: columna (100%), vejiga (98,7%) y riñones (93,7%). La serie de Fauchon et al, que incluye 273 casos y utiliza la vía abdominal y la técnica 2D y 3D, no incluye los riñones en la valoración de la anatomía, mostrando unos porcentajes de valoración de vejiga y columna inferiores (el 49 y el 84%, respectivamente).
Nuestros porcentajes de visualización 3D de algunas partes de la anatomía son inferiores a otros estudios, probablemente atribuible a tres motivos. En primer lugar, puede contribuir la obtención del volumen exclusivamente por vía abdominal, con frecuencias de los transductores menores que la captura transvaginal. En segundo lugar, el alto nivel de exigencia al valorar la anatomía y, en tercer lugar, la obtención del volumen en la mayoría de los casos en posición fetal dorso posterior corte sagital medio, que impide la visualización óptima de estructuras como columna y riñones (órganos que podrían haberse beneficiado del estudio multiplanar en el plano C, pero la calidad en ese plano de sección fue subóptimo en estos casos).
Mediante la exploración 3D, las estructuras anatómicas que peor o mejor se han valorado son las que mejor concordancia presentan entre ambos exploradores. El estudio de las extremidades presenta unas cifras altas de visualización, pero con mayor discrepancia entre exploradores, y se ha producido probablemente porque su valoración es más dependiente del explorador y requieren mayor manipulación de los ejes en los diferentes planos de sección. Al comparar el estudio anatómico 2D y 3D, la correlación entre ambos es buena, aunque siempre el porcentaje de visualización de estructuras es superior mediante la técnica 2D.
La medición de la TN se ha conseguido en un porcentaje inferior al esperado (del 63% para E1 y del 48% para E2). Es importante destacar que no se consideraron válidos los casos que no cumplían con las normas de la FMF, por ejemplo la imposibilidad de distinguir entre la piel fetal y el amnios fue una de las dificultades que se presentaron con más frecuencia. Fauchon et al4 presentan unos resultados superiores (84,6% de valoración de la TN). Michailidis et al5 publican un porcentaje todavía más alto de valoración (91,8%), teniendo en cuenta que los volúmenes se adquirieron vía transvaginal y por esta vía el plano de sección sagital medio es difícil de obtener. Chung et al6 valoran la TN en 86 casos, previa obtención de un volumen transvaginal, y en un 100% de los volúmenes consigue un corte sagital medio y una valoración correcta del marcador. Kurjak et al7 también publican una valoración de la TN del 100% de los casos, mediante captura de volumen transvaginal en una serie de 120 casos. Es importante remarcar que ambos estudios, a diferencia del nuestro, van dirigidos únicamente a la valoración y la medición de este marcador. Phattanachindakun et al8 comparan la valoración de la TN fetal mediante volumen obtenido transvaginal y transbdominal en 144 casos, con resultados del 54 y 86% de visualización, respectivamente, lo que demuestra la superioridad de la vía abdominal. En nuestra serie, probablemente podríamos mejorar la tasa de medición de la TN mediante la captación de un volumen específico del polo cefálico fetal.
El Doppler color permite evaluar el DV en porcentajes altos, no es así para la identificación de las dos arterias umbilicales que rodean la vejiga. Probablemente a este nivel influye la dificultad de insonación del Doppler en el plano sagital medio de captura.
Podemos concluir que la obtención de un solo volumen 3D por vía transabdominal entre las 11 y las 13,6 semanas permite una valoración en diferido de la anatomía fetal básica y la medición de la TN. El tiempo de exploración necesario para la valoración LCC, TN y anatomía con 3D no presenta diferencias respecto a la exploración convencional 2D. Tampoco hay diferencias significativas en la medición de CRL y TN entre ambas técnicas y exploradores. A mayor experiencia, menor es el tiempo requerido de análisis en diferido del volumen. A pesar de que el porcentaje de medición de la TN y anatomía fetal valorable es inferior a la ecografía 2D, la ecografía 3D puede ser una herramienta útil en determinadas circunstancias, como el cribado mediante la tele-ecografía. En este sentido, son necesarios más estudios para valorar la capacidad y aplicabilidad futura de esta técnica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
AgradecimientosEste trabajo ha sido realizado bajo los Auspicios de la Càtedra d’ Investigació en Obstetrícia i Ginecologia de la Universitat Autònoma de Barcelona.