Introducción
La insuficiencia renal crónica (IRC) representa un problema de salud pública en todo el mundo. En 2004, la Sociedad Española de Nefrología (SEN) afirmaba que el 13 % de la población española padecía alguna afección renal evolutiva y que un porcentaje significativo acabaría precisando alguna modalidad de tratamiento sustitutivo renal 1.
A la hora de realizar un acceso vascular para hemodiálisis (AVHD), lo fundamental es seleccionar que sea capaz de ser puncionado de forma segura y reiterada, proporcionar flujos de sangre adecuados para conseguir una buena diálisis y carecer de complicaciones. Mientras que en Europa el AVHD más utilizado y con mejores resultados es la fístula arteriovenosa (FAV) nativa 2, en otras latitudes, como en Estados Unidos, optan por las prótesis artificiales, con el politetrafluoroetileno (PTFE) como primera alternativa de AVHD 3.
En este trabajo presentamos nuestra experiencia con los AVHD realizados en los 2 últimos años.
Pacientes y método
Desde enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2005 hemos realizado en nuestro servicio de angiología y cirugía vascular 119 AVHD en 90 pacientes con una media de 1,3 procedimientos/paciente. En esta serie no se han contabilizado los procedimientos realizados por la unidad de angiorradiología de nuestro hospital.
La unidad de hemodiálisis del servicio de nefrología de nuestro centro atiende no solamente las necesidades de la población de nuestro ámbito, sino de otras comarcas sanitarias de Bizkaia, y anualmente realiza 15.000 sesiones de hemodiálisis. Esto conlleva una carga asistencial adicional para nuestro servicio, que debe realizar AVHD no solamente a pacientes de nuestra población, sino también a otros muchos a los que se les ha practicado previamente algún AVHD en otros centros.
Todos los pacientes que según el servicio de nefrología precisan un AVHD son remitidos a las consultas externas de nuestro servicio para ser valorados mediante exploración física general y vascular, con toma de pulsos arteriales, test de Allen y estudio de la capacidad venosa de las extremidades. Habitualmente también se realiza un eco-Doppler arterial y venoso para conocer la calidad y el calibre de los vasos. De forma ocasional también se realizan estudios angiográficos y flebográficos. Los requerimientos mínimos para la realización de un AVHD son que la arteria donante tenga flujo pulsátil y un diámetro mínimo de 2 mm, y que la vena receptora sea permeable en un trayecto extenso sin lesiones parietales y que tenga un diámetro mínimo de 2,5 mm. Los materiales que utilizamos para la realización de un AVHD son, en primer lugar, el propio material vascular del paciente; posteriormente, las prótesis artificiales de PTFE, y en la actualidad estamos iniciando un programa de implante de vena safena interna criopreservada extraída de safenectomías.
La secuencia de realización de AVHD que utilizamos en nuestro servicio es la que recomienda la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular 4 y que se presenta en la tabla I. Una vez realizado el AVHD, esperamos un tiempo de maduración mínimo de 4-5 semanas en el caso de los AVHD autólogos y de 2 semanas para las prótesis de PTFE.
Se utilizó estadística descriptiva con frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Para las variables continuas, media y rango. Para las comparaciones entre diferentes categorías se usó el test de χ2. La significación estadística se consideró cuando p < 0,05.
Resultados
Durante el bienio 2004-2005 realizamos 119 AVHD en 90 pacientes. De éstos, 58 eran varones (64,4 %). La edad media global fue de 67,5 años (26-86). Por sexos, las mujeres tuvieron una edad superior (68,7 años [26-86]) que los varones (65,4 años [24-86]). El 35,6 % de la población tenía más de 75 años (21 varones y 11 mujeres). El seguimiento medio fue 10,9 meses (1-24).
Las principales patologías asociadas que presentaban los enfermos fueron: hipertensión arterial en el 63,5 %, diabetes (25,4 %), cardiopatía isquémica (24,3 %), insuficiencia cardíaca congestiva (30,4 %), enfermedad vascular periférica (13,3 %) y enfermedad cerebrovascular (12,6 %).
De los 90 pacientes que tratamos, a 65 (72,2 %) no se les había realizado nunca un AVHD. En 8 ocasiones (8,9 %) el AVHD previo realizado en nuestro servicio había fracasado, mientras que en 17 (18,9 %) el fracaso ocurrió en un AVHD realizado en otro centro.
De los 119 AVHD realizados, 69 procedimientos (57,9 %) fueron únicos. Los 50 restantes (42,1 %) se realizaron en 21 pacientes tras el fallo del AVHD inicial. Las principales causas de fallo fueron la trombosis del conducto venoso en 9 ocasiones (42,9 %), la progresión de la arteriosclerosis en 5 casos (23,8 %), y bajos flujos y agotamiento de la reserva venosa en 3 (14,3 %).
Se realizaron 110 FAV directas (92,5 %), de las cuales 50 (42,1 %) fueron radiocefálicas (RC), 57 (42,1 %) humerocefálicas (HC) y 3 reanastomosis proximales en FAV RC (2,5 %). Se implantaron 9 prótesis de PTFE (7,5 %).
Las localizaciones de todos los AVHD se presentan en la tabla II, destacando que en el 63,9 % de los casos se realizaron en la extremidad superior izquierda (ESI). No se realizó ningún AVHD en las extremidades inferiores.
De los 69 pacientes con AVHD únicos, 51 fueron varones (73,9 %), con una edad media de 68,6 años (24-86). En 21 de estos pacientes se había realizado algún AVHD en otro centro hospitalario, y en 2 de estos pacientes (9,5 %) la única posibilidad de un nuevo AVHD era la implantación de una prótesis. En la tabla III se presentan las localizaciones de estos procedimientos. En el 65,2 % de los casos los AVHD fueron FAV RC, y en el 75,4 % de los casos la receptora del AVHD fue la ESI. El seguimiento medio fue de ± 10,9 meses, y la tasa de permeabilidad primaria a 24 meses de los AVHD nativos, excluyendo las 5 prótesis de PTFE, fue del 76,7 % (fig. 1).
Figura 1. Permeabilidad primaria de las fístulas arteriovenosas directas.
En los 21 pacientes restantes, en los que falló el AVHD inicial, tuvimos que realizar 50 AVHD. La edad media de estos pacientes fue de 74,5 años (61-85), significativamente mayor (p < 0,05) que a los que se practicó un AVHD único. Por sexos, en esta ocasión fueron las mujeres (66,7 %) las más afectadas de forma estadísticamente significativa. Se realizaron una media de 2,3 intervenciones/paciente (r = 2-4). En 17 pacientes (81 %) se había realizado previamente una FAV RC, en otros 2 (9,5 %) una FAV HC, y en 2 pacientes (9,5 %) múltiples AVHD, por lo que precisaron la implantación de una prótesis de PTFE. Las causas del fracaso inicial se presentan en la tabla IV, y destaca la trombosis del conducto en el 49,7 % de los casos. El seguimiento medio de estos pacientes fue de 6,4 meses (r = 1-15). Estos 21 pacientes se clasificaron en 2 grupos:
El primer grupo estaba formado por 16 pacientes a los que se les realizó un segundo AVHD por fracaso del inicial. El fallo del AVHD inicial ocurrió en 10 mujeres (62,5 %), y la edad media fue de 69,7 años (r = 28-84). El fracaso del AVHD inicial se produjo en el 37,5 % de los casos en el primer mes. De los 32 AVHD realizados, en el 87,5 % de las ocasiones se realizaron FAV directas (tabla V).
El segundo grupo incluía a los 5 pacientes a los que hubo que realizar 3 o más AVHD. El 80 % fueron mujeres, y la edad media fue de 74,5 años (r = 65-86). En este grupo, el fracaso de los AVHD se produjo en el primer mes en 3 casos (60 %). En este grupo se implantaron 4 prótesis de PTFE (22,2 %), como se observa en la tabla VI.
Hubo 4 complicaciones posquirúrgicas (3,4 %) en toda la serie: 2 distales (1,7 %), que precisaron el cierre del AVHD, y en 2 ocasiones se produjo la infección de una prótesis de PTFE (1,7 %), lo que obligó a su extracción y a la implantación de un catéter permanente. Dependiendo del material utilizado, comprobamos que, por lo que respecta a la infección, ésta se produjo en el 1,8 % de los AVHD realizados con material nativo y en el 22,2 % de las prótesis de PTFE.
Discusión
Desde que el 17 de marzo de 1943 Willem Kolff realizase el primer AVHD 5 hasta nuestros días, solamente 2 fenómenos han sido esenciales para el tratamiento de los pacientes renales. El primero se produjo el 19 de febrero de 1965, cuando Brescia, Ciminp, Appell y Hurvich realizaron la primera FAV entre la arteria radial y la vena cefálica 6; el segundo fue la utilización de una prótesis de PTFE como AVHD, colocada por Baker 7 en 1976. A lo largo del tiempo ha ido aumentando la población afectada por IRC, de forma paralela al aumento de la esperanza de vida.
Lok 8 refiere que las FAV fracasan más frecuentemente en pacientes mayores de 65 años, cuyas permeabilidades al año son menores del 75,1 %, frente al 79,7 % en pacientes más jóvenes. En nuestra serie, la edad media de los pacientes es superior a los 67 años, y la permeabilidad a los 2 años es similar a la presentada por este autor. Indudablemente el aumento de la edad ha aumentado la probabilidad de padecer una IRC y de necesitar un AVHD, y esta población más envejecida tendría patologías, como la diabetes mellitus, que producen daños vasculares y que pueden propiciar el fallo de cualquier AVHD 9,10. Sin embargo, algunos autores, como Akoh 11, afirman que ni la edad ni la diabetes están relacionadas con el fracaso del AVHD, y Konner 12 presenta una permeabilidad de FAV del 80 % a los 2 años en pacientes ancianos y diabéticos.
No existe consenso sobre la influencia del sexo en la permeabilidad de los AVHD. Algunos autores, como Miller 13, opinan que la permeabilidad de los AVHD disminuye en las mujeres, mientras otros, como Patel 14, no encuentran diferencias significativas entre ambos sexos. En nuestro estudio se ha producido un mayor número de fracasos de AVHD en las mujeres, y esto puede deberse a que la reserva venosa esté formada por vasos de menor calibre que en los varones.
En nuestra opinión, por lo que respecta al tipo de material que debe utilizarse para la realización de un AVHD, las FAV directas constituyen el mejor material. Sin embargo, debido al progresivo envejecimiento de los pacientes, la reserva venosa puede agotarse, y es entonces cuando se hace necesaria la utilización de prótesis artificiales, fundamentalmente de PTFE, a pesar de la mayor tasa de complicaciones que las FAV nativas 15. Nuestra serie incluye un número pequeño de prótesis (9 implantes), ya que, según nuestro protocolo, se indican solamente en caso de ausencia de vena útil para realizar una FAV nativa.
Las principales complicaciones de los AVHD son la trombosis del conducto y la infección. Por lo que respecta a la trombosis del AVHD, la bibliografía médica reciente 9,10,16 refiere una incidencia de 10 al 28 %, y en nuestro caso fueron 21 oclusiones (17,6 %). La infección de un AVHD es una complicación grave, sobre todo si se trata de una prótesis. La incidencia de infección es 4 veces mayor en el PTFE que en las FAV directas 15,17. En nuestra serie se infectaron 2 de las 9 prótesis de PTFE implantadas (22,2 %), mientras que no tuvimos infecciones en AVHD nativos.
Finalmente, la permeabilidad de los AVHD varía según el tipo de AVHD. Por lo que respecta a las FAV, la permeabilidad a un año 8,10,15,18 oscila entre el 50 y el 79 %, aunque autores como Jennings 19 presentan permeabilidades de 97 % a 11 meses. En nuestra serie, la permeabilidad primaria de las AVHD nativas fue del 76,7 %, similar a los datos publicados.
En conclusión, puede afirmarse que en la actualidad el acceso vascular con material nativo es el mejor AVHD posible, con una permeabilidad excelente y con pocas complicaciones. En nuestro estudio los pacientes con mayor edad y las mujeres tienen mayor probabilidad de tener un fracaso en su AVHD.
Correspondencia: Dr. A. Barba-Vélez.
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital de Galdakao.
Barrio Labeaga s/n. 48960 Galdakao. Bizkaia. España.
Correo electrónico. abarba@hgda.osakidetza.net
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