Dosis de diálisis administrada y volumen de reinfusión son elementos claves en los mejores resultados comunicados en la hemodiafiltración on-line. Avances tecnológicos permiten dos formas de control automatizado del volumen de reinfusión (una volumétrica y otra por presión), y dos métodos de medición del Kt obtenido por dialisancia iónica (OCM y Diascan). El propósito del presente estudio fue compararlos.
MétodosSe diseña un estudio prospectivo cruzado sobre población prevalente en hemodiafiltración on-line posdilucional, con consentimiento expreso. Durante 2 semanas consecutivas se realizan 3 sesiones con reinfusión automática según hematocrito y proteínas totales, y medición del Kt por OCM, y 3 sesiones con reinfusión automática en función de la presión transmembrana y medición del Kt por Diascan. Se compara el valor promedio de volumen de reinfusión y Kt, contrastando las variables con la t-student para muestras relacionadas, estableciendo un valor de significación estadística p<0,05.
ResultadosDieciséis pacientes concluyen el estudio, 56% hombres, 58,8 años de edad. Un 81,3% presentan fístula antóloga o protésica como acceso vascular. El volumen de reinfusión es significativamente mayor (p=0,029) bajo control de presión (23,24±2,55 l versus 21,81±1,75 l) mientras que el Kt medido por OCM es significativamente (p<0,001) mayor que con Diascan (59,94±5,05 l versus 55,12±4,15 l).
ConclusionesHemos encontrado un incremento medio del volumen de reinfusión (6,2%) bajo control de presión, si bien ambos métodos obtienen buenos resultados en los litros de trasporte convectivo final. La dosis de diálisis administrada medida por Kt es mayor utilizando OCM.
Key elements in the best results that have been reported in on-line hemodiafiltration are the dialysis dose delivered and reinfusion volume. Technological advances allow two forms of automated control of reinfusion volume (a volume-based and a pressure-based control system), and two methods of measuring Kt obtained by ionic dialysance (OCM and Diascan). The purpose of this study was to compare both these control systems.
MethodsWe designed a prospective, crossover study of the prevalent population in post-dilution on-line hemodiafiltration, with explicit consent. For 2 consecutive weeks, three sessions were performed with automatic reinfusion according to hematocrit and total protein values and Kt measurement with OCM, and three sessions were performed with automatic reinfusion according to transmembrane pressure and Kt measurement with Diascan. The average reinfusion volume and Kt were compared. Variables were contrasted with Student's t-test for related samples. Statistical significance was set at p <0.05.
ResultsSixteen patients concluded the study (56% men, with a mean age of 58.8 years). A total of 81.3% had autologous or prosthetic fistulas for vascular access. Reinfusion volume was significantly higher (p=0.029) under pressure control (23.24±2.55 lversus 21.81±1.75 l) while Kt measured by OCM was significantly (p <0.001) higher than that measured by Diascan (59.94±5.05 l versus 55.12±4.15 l).
ConclusionsWe found a 6.2% increase in volume reinfusion under pressure control, although both methods performed well in the final convective transport liters. The dialysis dose measured by Kt was higher when OCM was used.
En los últimos años se han descrito diferentes técnicas de hemodiafiltración (HDF) con altos volúmenes convectivos, las cuales constituyen una nueva e interesante aproximación a la forma de depuración del riñón nativo1. De entre ellas, la HDF on-line (HDFOL) postdilucional es el modo de infusión más eficaz para la eliminación de moléculas de diferentes pesos moleculares2. La magnitud de la convección se ha descrito como esencial en los mejores resultados de la HDFOL en comparación con otras técnicas de HDF y hemodiálisis, y posiblemente puede tener relación con la supervivencia del paciente3–6.
Dos estudios observacionales, multicéntricos de gran tamaño, ajustados para factores demográficos y de comorbilidad, muestran una reducción del 35% de mortalidad para los pacientes que recibían HDF con más de 15 litros de líquido de reposición3,4. En la misma línea, Santoro et al. han publicado un estudio aleatorizado con mejor supervivencia en el grupo HDF que en el de hemodiálisis, limitado eso sí, por su corto número de pacientes (64)5. Del mismo modo, el estudio observacional prospectivo RISCAVID6 concluye en una reducción de mortalidad en los tratados con HDFOL frente a la HDF con bolsas y a la hemodiálisis convencional.
Canaud et al.3 atribuyen los beneficios de la técnica a sus elementos constituyentes (dializador de alta permeabilidad y líquido de diálisis ultrapuro), así como a las ventajas del transporte convectivo (eliminación de moléculas de mayor peso molecular). Los recientes resultados del estudio MPO7 avalan la mejoría en la supervivencia en pacientes de alto riesgo (diabéticos y desnutridos) con el uso de dializadores de alta permeabilidad7. Nuestro grupo8 encuentra mejoría en los parámetros inflamatorios y en la respuesta al agente eritropoyético con el uso de líquido de diálisis ultrapuro. La mayor eliminación de moléculas de mayor peso molecular, especialmente con altos volúmenes convectivos9, tiene un valor teórico evidente, así como en la reducción de los niveles de beta dos microglobulina, recientemente relacionados con la mortalidad de la población en hemodiálisis10,11. Todo ello sin olvidar la magnitud del volumen de reinfusión (VTR), elemento clave en las ventajas de las técnicas convectivas versus las difusivas12,13.
Recientes avances tecnológicos nos permiten optimizar el VTR. La reinfusión del líquido de sustitución de forma automatizada ha sido descrita como al menos igual de eficaz que la manual, pero más cómoda y segura14, siendo posible mejorar los resultados con una pequeña manipulación del flujo de infusión inicial (reinfusión automatizada manual)15. En ambos casos es preciso conocer el valor de las proteínas totales y hematocrito del paciente. Del mismo modo, los avances tecnológicos posibilitan el control del volumen de reinfusión fijando la presión transmembrana (PTM), con buenos resultados en pre- y posdilución16. El sistema ultracontrol optimiza el control de presión tradicional, mediante una mayor extracción de la fracción de filtración en cada momento, adaptándose a las condiciones individuales del paciente17.
Por otro lado, la dosis de diálisis es considerada como un elemento fundamental en la diálisis adecuada y en la supervivencia del paciente18. La medición por Kt de la dosis de diálisis ha sido comunicada como más eficaz que mediante el Kt/V19,20, ya que este infraestima los casos de diálisis inadecuada, requiere determinaciones analíticas, es manipulable y no medible en cada sesión. El Kt se relaciona de forma lineal descendente con el riesgo de muerte, incrementando la probabilidad de morir hasta en un 30% para aquellos pacientes que reciben más de 11 l menos de los que deberían por su superficie corporal21. Existen dos sistemas de medición del Kt: OCM (Fresenius Medical Care) y Diascan (Gambro Lundia), basados en el método de la dialisancia iónica22.
El objetivo del presente estudio prospectivo fue evaluar las diferencias de eficacia de la HDFOL posdilucional medida por Kt y volumen de reinfusión, entre el sistema terapéutico 5008 (Fresenius Medical Care) y el monitor Artis (Gambro Lundia).
Pacientes y métodosSe reclutan 16 pacientes, 56% hombres, 58,8 años de edad media, 66 meses de permanencia en insuficiencia renal, con etiologías más frecuentes glomerular (31,3%), diabética y vascular (25%). El 68,8% son portadores de fístula nativa, 12,5% de fístula protésica y el 18,8% de catéter tunelizado.
Se diseña un estudio prospectivo cruzado sobre población prevalente en HDFOL, todos los pacientes dan su consentimiento expreso. Durante 2 semanas se realizan 6 sesiones consecutivas, de las cuales, 3 sesiones con el sistema terapeútico 5008 (Fresenius Medical Care) con reinfusión automática en función de hematocrito y proteínas totales, y medición de Kt mediante OCM, y otras, 3 sesiones consecutivas con el monitor ARTIS (Gambro), con reinfusión automática en función de la PTM (Ultracontrol) y medición de Kt mediante Diascan. Todas las sesiones se realizan con dializador de poliamida 1,7m2 de alta permeabilidad, con un tiempo de sesión programado de 240 minutos.
En cada uno de los periodos se determinan, en valor promedio de las 3 sesiones, flujo sanguíneo (Qb), dosis de diálisis medida por Kt y el VTR.
El análisis estadístico se realiza con el programa SPSS 13.0 para Windows. Las variables cualitativas se expresan como frecuencias o porcentajes, y las cuantitativas como media y desviación estándar. Se contrasta normalidad de la muestra mediante test de Komogorov. El contraste de hipótesis se realiza mediante la prueba t de Student. Las variables cualitativas se contrastan con la chi-cuadrado de Pearson. Se establece una significación estadística para p<0,05.
ResultadosLos resultados del VTR y del Kt se muestran en las figuras 1 y 2, no apreciándose diferencias significativas en el Qb entre ambos periodos (384,19±12,73ml/min versus 384,38 ±13,17ml/min).
Tal como se muestra en la figura 1, se aprecian diferencias significativas (p=0,029) en volumen de reinfusión (23,24±2,55 l con control de presión versus 21,81±1,75 l con control volumétrico). Los valores de proteínas totales fueron 6,2±0,4g/dl y de hematocrito de 32,2±4,1%. PTM inicial de 100mmHg y reajuste automático, sin superar los 350mmHg.
En cuanto a los resultados del Kt, es significativamente (p<0,001) mayor en las sesiones medidas por OCM (59,94±5,05 l), frente a las medidas con Diascan (55,12±4,15 l). Estas diferencias no se corrigen aplicando la fórmula de Maduell et al.23 (Kt OCM= 1,08 Kt Diascan - 2), según la cual KtOCM esperado sería 57,53±4,48 l, inferior (p<0,001) al medido. Los resultados del Kt medido por OCM, por Diascan y calculado por la fórmula de Maduell se aprecian en la figura 2.
Discusión
A la vista de nuestros resultados, el volumen convectivo obtenido bajo control de la PTM es mayor que cuando dicho control es volumétrico. Estos resultados son congruentes con los reportados por Teatini et al.17 según los cuales esta mayor eficiencia se debe a una mejor tasa de ultrafiltración, especialmente en pacientes hemoconcentradores con hematocritos altos. En esta serie se obtienen 9,2 l más con ultracontrol, incrementando el porcentaje de la fracción de filtración plasmática del 37,5% en la forma volumétrica al 62,5% en la de control de presión. Este porcentaje es mayor al reportado por Joyeux et al.16, en el que rondaba el 40% y 7 l de VTR. Las diferencias son explicadas por el autor en función de la viscosidad y diferentes pautas de heparinización. En cualquier caso, los resultados de ambos estudios son excelentes si tenemos en cuenta que el valor de la hemoglobina media era superior a 12g/dl. Las diferencias en VTR han sido similares (cerca de 7 l) en otra serie24. La eficacia convectiva aún puede ser mayor mediante un modelo experimental de feedback de la PTM, según comunican Pedrini et al.25
Teatini et al.17 también encuentran una mayor depuración de fósforo y mioglobina con ultracontrol. Estas diferencias hay que interpretarlas con cautela, habida cuenta del bajo VTR obtenido con control volumétrico (13 l), muy lejos de lo establecido en la literatura y en los resultados de nuestro estudio. Probablemente la diferencia estribe en las características hemoconcentradoras de su muestra.
Los resultados del Kt son igualmente congruentes con los referidos por Maduell et al.23. En su estudio comparan la medición del Kt por OCM (monitores 4008 y 5008 FMC) frente a Diascan (monitores AK 200 Gambro e Integra Hospal) y la diferencia real sería de un 10%, un 4% por la técnica de medición y un 6% por la depuración de moléculas. En nuestro caso, la distancia real de Kt es de un 8% (4,82 l), sin que podamos establecer los porcentajes correspondientes a depuración y a técnica, al no haber realizado simultáneamente Kt/V o PRU.
Esta diferencia de eficacia depurativa ha sido explicada por disparidad en el flujo del líquido dializante (mayor en 4008 FMC que en los monitores Gambro, 540ml/min versus 500ml/min)22, que no solo podría justificar una diferencia en la eficacia depurativa sino también en el número de ciclos de medición de dialisancia iónica.
ConclusionesSi bien hemos encontrado un incremento medio del volumen de reinfusión (6,2%) en las sesiones realizadas bajo control de la presión transmembrana, ambos métodos obtienen buenos resultados en los litros de trasporte convectivo final. La dosis de diálisis administrada medida por Kt es mayor en las sesiones en las que se utiliza OCM para la monitorización, diferencias que no se explican del todo por los diferentes métodos de medición. Se requieren estudios con mayor tamaño muestral y Kt/V analítico para esclarecer dichas diferencias.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.