Guía de práctica clínica
Consenso metabolismo óseo y mineral. Sociedad Argentina de Nefrología. Versión 2010. Capítulo II. Tratamiento de la hiperfosfatemia en la enfermedad renal crónica estadio 3–5
Bone and mineral metabolism consensus document. Argentina Nephrology Society (Sociedad Argentina de Nefrología). 2010 Version. Chapter II, Treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease stage 3–5
Adriana Peñalba
, Alberto Alles, Adriana Aralde, Roxana Carreras, Elisa Del-Valle, Mariano Forrester, Cecilia Mengarelli, Armando Negri, Guillermo Rosa-Diez, Silvia Tirado, Luis Urtiaga, Eduardo Slatopolsky, Jorge B. Cannata-Andia, Victor Lorenzo-Sellares♦
Autor para correspondencia
Grupo de Metabolismo Óseo y Mineral. Sociedad Argentina de Nefrología. Buenos Aires. Argentina.
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Constituye el primer paso para el control de la hiperfosfatemia: siempre debe evitarse la hipofosfatemia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.2</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda indicar quelantes del fósforo cuando los valores de fósforo sérico superen los niveles considerados normales para el estadio de ERC, a pesar de la restricción dietética. Sugerimos indicar tratamiento con quelantes ya en los límites cercanos a los valores altos de la normalidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">2.3</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección del quelante no depende solamente de los valores de P, sino también de los de Ca, PTHi y los tratamientos que está recibiendo el paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">2.4</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quelantes del P de primera elección son aquellos en base a calcio. Deben tomarse precauciones para no producir hipercalcemia con el uso de estos quelantes que podrían acelerar el deterioro de la función renal y en pacientes con calcificaciones vasculares, para lo cual se recomienda una dosis de calcio total ha administrar que no deben superar los 2 g/d (quelantes más dieta).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.5</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de hipercalcemia es mayor con la administración simultánea de derivados de vitamina D y/o activadores de los receptores de vitamina D.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">2.6</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hidróxido de aluminio tiene mayor poder quelante que los anteriores. Su uso se asocia al riesgo de sobrecarga por aluminio.</p></li></ul></p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Racional (Discusión)</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción de la ingesta de fósforo es el primer paso de elección para evitar la hiperfosfatemia. Una dieta con exceso de fósforo cumple un papel negativo fundamental, en todos los estadios, incluso en aquellos muy precoces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Esto induce los mecanismos que gatillan el desarrollo y agravamiento del hiperparatiroidismo secundario, como también la disminución de la 1,25 (OH) D<span class="elsevierStyleInf">3</span> sérico, con sus consecuencias sobre el hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Todo esto condiciona la aparición de calcificaciones vasculares y la perpetuación del hiperparatiroidismo secundario, que se agravará cuando aparezca un poco más tardíamente el déficit de 1 alfa hidroxilasa, por la pérdida de masa renal. Ello sin que necesariamente aparezca aumento de los niveles de fósforo sérico (lo cual es muy poco frecuente en estos estadios).</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción de la ingesta de fósforo apuntaría a contrarrestar uno de los elementos fundamentales en el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario en la ERC. Ello a través de impedir la disminución del calcio iónico, la interferencia con la producción de 1 a 25 y el aumento de la secreción de hormona paratiroidea.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperfosfatemia se hace manifiesta recién en estadios tardíos (filtrado glomerular <20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min) pero la depuración disminuida del fósforo se evidencia mucho más tempranamente, contribuyendo radicalmente al HPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>. También está descrito que los pacientes que cursan con hiperfosfatemia en estos estadios tienen peor pronóstico en términos de progresión de la ERC y fundamentalmente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor marcador para iniciar una dieta restringida en P, aún en estadios precoces de la ERC, es el valor de PTH, más que los de Cr p, filtrado glomerular, calcemia y aún fosfatemia normales. Es decir, cuando los niveles de PTH sean superiores a los normales para dicho grado de IRC. La PTH comienza a elevarse habitualmente con filtrado glomerular <60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios tardíos (4 y 5 prediálisis), es más probable que el P sérico ya se encuentre elevado, siendo imperativo un plan de alimentación con restricción de proteínas y P, a pesar de lo cual puede requerirse de la utilización de quelantes del P. Asimismo, derivados de la vitamina D y/o activadores de los receptores de vitamina D para controlar la elevación de PTH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En individuos adultos sanos las <span class="elsevierStyleItalic">Recomended Dietary Allowances</span> (RDA) indican 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de P/día, como recomendación general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> la cual, en países como el nuestro cuyos hábitos alimentarios coinciden con una alta ingesta proteica, esta recomendación se ve ampliamente superada cuando se realiza una selección de alimentos ad lidbitum.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por ello que se hace imperativo indicar una selección de alimentos adecuada en términos de fósforo, proteínas y calorías. Esto se facilita ámpliamente con la implementación de un plan de alimentación bajo en proteínas (que, a la vez será bajo en fósforo) y con adecuado seguimiento de la adaptación al mismo.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está comprobado que una dieta de estas características mejora la osteodistrofia renal que se está gestando. También se recomienda acompañar la dieta baja en proteínas con una disminución paulatina del peso corporal en aquellos individuos que estén excedidos en relación a las recomendaciones para sexo, edad y talla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los valores muy altos como muy bajos de fosfatemia han sido relacionados con peor devenir y también con elevación del riesgo de mortalidad.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperfosfatemia está relacionada a una mayor ingesta proteica y por lo tanto de fósforo y también con mayor ingesta de comida «industrializada», que puede contener fósforo en forma de aditivos (generalmente no mencionados en las etiquetas), pudiendo esto incrementar la ingesta supuesta de fósforo al doble o más, elevando por lo tanto el riesgo cardiovascular y de progresión de la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipofosfatemia, por su parte, se ha relacionado a un déficit del estado nutricional, por baja ingesta proteico-calórica, siendo de esta forma responsable del mal pronóstico. Por lo tanto se recomienda que la dieta pobre en proteínas y fósforo asegure una ingesta de dichos elementos que no lleve al paciente a la desnutrición, resguardado esto con un adecuado respaldo calórico y un control nutricional frecuente.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a pesar de la dieta los niveles de P sérico son superiores a los valores para el estadio correspondiente de insuficiencia renal, será necesario añadir quelantes.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección del mismo depende, igual que en la IRC estadio V en diálisis, de los valores de calcemia y PTH y de si el paciente está tomando concomitantemente derivados de la Vit D y/o vitamina D.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En efecto, si la PTH está en valores normales o altos y la calcemia en valores normales, ambos para el grado de disfunción renal, los quelantes de primera elección son aquellos con compuestos cálcicos. Las dosis serán las necesarias para llevar el P sérico a valores normales. La carga de calcio no debe sobrepasar los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d, considerando 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de calcio elemental para los quelantes y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg la dieta. Ello a pesar de que podría haber algo de margen en su administración, al no estar totalmente anulada la función tubular para eliminar un exceso de calcio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21–23</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acetato de calcio contiene un 25% y el carbonato un 40% de calcio elemental, lo que permite, a igual poder quelante, la administración de la mitad de la dosis de calcio y un mayor número de comprimidos con el acetato.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien, si los valores de calcemia están en el límite superior de la normalidad o altos y la PTH en valores por debajo o en el límite inferior de la normalidad, ambos para el grado de disfunción renal, no está indicado el uso de quelantes con Ca<span class="elsevierStyleSup">+</span>, por el riesgo de hipercalcemia y consecuente agravamiento de la insuficiencia renal, y el de desarrollar o empeorar la enfermedad ósea adinámica respectivamente.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos, si luego de extremar la dieta pobre en P y calcio persisten los valores elevados de Ca<span class="elsevierStyleSup">+</span> y/o P está indicado el considerar la administración de quelantes del P sin calcio ni aluminio.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El clorhidrato de sevelamer ha estado contraindicado por el riesgo de acidosis metabólica en la IRC no en diálisis. La administración de dosis no superiores a 1.800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d por períodos no muy largos de tiempo, con el monitoreo de los valores de CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>H, minimizarían los riesgos y permitirían evitar riesgos mayores, como el de hiperfosfatemia sin control, asociada a mayores riesgo de muerte y calcificaciones vasculares y coronarias. En este último aspecto, su efecto sobre los lípidos (descenso del colesterol total, triglicéridos y LDL), jugaría un papel importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Estas prevenciones no son necesarias al estar disponible la forma de carbonato de sevelamer en nuestro país.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado incluso que la administración de quelantes del P disminuiría la progresión de las calcificaciones coronarias aún con valores de P dentro de la normalidad.</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe escasa evidencia clínica actual que justifique el uso de carbonato de lantano.</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, tener siempre presente que la administración simultánea de principios activos de la vitamina D y derivados trae aparejado el riesgo de hipercalcemia e hiperfosfatemia, que terminan agravando el hiperparatiroidismo secundario, determinado resistencia al tratamiento y perpetuando la aparición y desarrollo de calcificaciones vasculares.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preguntas de importancia clínica</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">¿Es importante el valor de la dieta en el control del P en la IRC? ¿En qué estadios? Riesgos y beneficios.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">¿Deben indicarse quelantes del fósforo en la IRC?</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">¿A qué valores de fósforo sérico?</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">¿Quelantes del fósforo utilizados?</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">5)</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">¿Indicaciones y riesgos?</span></p></li></ul></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de Trabajo del Metabolismo Óseo Mineral perteneciente a la Sociedad Argentina de Nefrología, ha realizado los esfuerzos posibles para evitar cualquier situación en relación a potenciales conflictos de intereses que puedan haber ocurrido como resultado de una relación externa de tipo personal, profesional o de interés de negocios de cualquier miembro del grupo de trabajo.</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo de Trabajo de Metabolismo Óseo y Mineral</span></span></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres104380" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec91794" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres104379" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec91793" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Tratamiento de la hiperfosfatemia en la enfermedad renal crónica estadio 3–5" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Racional (Discusión)" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Preguntas de importancia clínica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack35677" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-06-01" "fechaAceptado" => "2010-07-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec91794" "palabras" => array:8 [ 0 => "Guía práctica clínica" 1 => "Metabolismo óseo mineral" 2 => "Sociedad Científica" 3 => "Argentina" 4 => "Enfermedad renal crónica" 5 => "Hiperfosfatemia" 6 => "Hiperparatiroidismo secundario" 7 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec91793" "palabras" => array:8 [ 0 => "Clinical practice guide" 1 => "Bone mineral metabolism" 2 => "Scientific society" 3 => "Argentina" 4 => "Chronic kidney disease" 5 => "Hyperphosphatemia" 6 => "Secondary hyperparathyroidism" 7 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El Grupo de Metabolismo Óseo y Mineral de la Sociedad Argentina de Nefrología (<span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.san.org">www.san.org</span>) ha elaborado un consenso para ayudar al nefrólogo en el manejo del metabolismo mineral del paciente con enfermedad renal crónica, adaptado a la realidad de Argentina. Hemos tenido en cuenta las nuevas definiciones y el sistema de clasificación más integrado que recientemente propuso la Fundación KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). En este manuscrito se desarrolla el capítulo segundo sobre el tratamiento de la hiperfosfatemia en la enfermedad renal crónica estadio 3–5.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The Bone and Mineral Metabolism Group of the Argentina Nephrology Society (<span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Argentina de Nefrologia</span>) (<span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.san.org">www.san.org</span>) has produced a consensus document to help the nephrologist in the management of mineral metabolism of the patient with chronic kidney disease, adapted to the reality of Argentina. It has taken into account the new definitions and a more integrated classification system than that recently proposed by the KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) Foundation. This article describes the second chapter on the treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease stage 3–5.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "♦" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Comisión directiva de la Sociedad Argentina de Nefrología referenciada en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#s0025">anexo 1</a>.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "apendice" => "<p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">*Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Nefrología</span></span></p> <p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presidente: Dr. Walter Douthat</p> <p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secretario: Dr. Claudio Mascheroni</p> <p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tesorero: Dr. Juan José Di Bernardo<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "identificador" => "s0025" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "t0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vocales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Buenos Aires:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Catamarca</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Bruno Lococo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Segundo Fernández \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Mónica Calvo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Heriberto Demicheli \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Córdoba</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Helio Geandet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Sergio Boni \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Mirta López \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Nestor Garcia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Sandra Mendez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Marcelo Orias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Silvia Russomando \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Daniel D’Errico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Entre Ríos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Rodolfo Piscitelli \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Eugenio Bernhardt \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. María Inés Marone \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Eduardo Sanguinetti \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Mendoza</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Salta</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Jose Ascar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. NoraMarcheta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Carlos Abate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Nordeste</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">San Juan</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Marcelo Ferreyra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Hugo Ramirez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Raul Morales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Noroeste</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Santa Fe</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Mariela Sal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Alberto Alles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Sara Muhamad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Norpatagonia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Beatriz Rizzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vocales Suplentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Buenos Aires:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Noroeste:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Olga Guardia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Norberto Gomez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab186274.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "On the pathogenesis of hyperparathyroidism in chronic experimental renal insufficiency in the dog" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Slatopolsky" 1 => "S. Caglar" 2 => "J.P. Pennell" 3 => "D.D. Taggart" 4 => "J.M. Canterbury" 5 => "E. 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| 2024 Octubre | 9 | 6 | 15 |
| 2024 Septiembre | 11 | 5 | 16 |
| 2024 Agosto | 14 | 6 | 20 |
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| 2019 Mayo | 137 | 34 | 171 |
| 2019 Abril | 49 | 26 | 75 |
| 2019 Marzo | 9 | 4 | 13 |
| 2019 Febrero | 12 | 12 | 24 |
| 2019 Enero | 7 | 4 | 11 |
| 2018 Diciembre | 9 | 12 | 21 |
| 2018 Noviembre | 10 | 11 | 21 |
| 2018 Octubre | 8 | 39 | 47 |
| 2018 Septiembre | 21 | 3 | 24 |
| 2018 Agosto | 10 | 3 | 13 |
| 2018 Julio | 7 | 5 | 12 |
| 2018 Junio | 9 | 4 | 13 |
| 2018 Mayo | 9 | 3 | 12 |
| 2018 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Marzo | 9 | 7 | 16 |
| 2018 Febrero | 12 | 2 | 14 |
| 2018 Enero | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Diciembre | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2017 Octubre | 17 | 2 | 19 |
| 2017 Septiembre | 22 | 4 | 26 |
| 2017 Agosto | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Julio | 14 | 3 | 17 |
| 2017 Junio | 23 | 5 | 28 |
| 2017 Mayo | 33 | 6 | 39 |
| 2017 Abril | 37 | 2 | 39 |
| 2017 Marzo | 19 | 44 | 63 |
| 2017 Febrero | 20 | 6 | 26 |
| 2017 Enero | 20 | 8 | 28 |
| 2016 Diciembre | 27 | 22 | 49 |
| 2016 Noviembre | 50 | 37 | 87 |
| 2016 Octubre | 57 | 22 | 79 |
| 2016 Septiembre | 53 | 8 | 61 |
| 2016 Agosto | 30 | 15 | 45 |
| 2016 Julio | 63 | 10 | 73 |
| 2016 Junio | 48 | 44 | 92 |
| 2016 Mayo | 52 | 27 | 79 |
| 2016 Abril | 21 | 14 | 35 |
| 2016 Marzo | 29 | 21 | 50 |
| 2016 Febrero | 26 | 19 | 45 |
| 2016 Enero | 41 | 34 | 75 |
| 2015 Diciembre | 74 | 76 | 150 |
| 2015 Noviembre | 40 | 31 | 71 |
| 2015 Octubre | 55 | 44 | 99 |
| 2015 Septiembre | 48 | 45 | 93 |
| 2015 Agosto | 46 | 20 | 66 |
| 2015 Julio | 56 | 42 | 98 |
| 2015 Junio | 43 | 12 | 55 |
| 2015 Mayo | 47 | 10 | 57 |
| 2015 Abril | 42 | 20 | 62 |
| 2015 Marzo | 55 | 8 | 63 |
| 2015 Febrero | 35 | 8 | 43 |
| 2015 Enero | 50 | 3 | 53 |
| 2014 Diciembre | 77 | 5 | 82 |
| 2014 Noviembre | 67 | 3 | 70 |
| 2014 Octubre | 103 | 3 | 106 |
| 2014 Septiembre | 88 | 7 | 95 |
| 2014 Agosto | 82 | 3 | 85 |
| 2014 Julio | 72 | 4 | 76 |
| 2014 Junio | 66 | 4 | 70 |
| 2014 Mayo | 58 | 2 | 60 |
| 2014 Abril | 53 | 6 | 59 |
| 2014 Marzo | 53 | 6 | 59 |
| 2014 Febrero | 55 | 6 | 61 |
| 2014 Enero | 35 | 6 | 41 |
| 2013 Diciembre | 32 | 1 | 33 |
| 2013 Noviembre | 31 | 5 | 36 |
| 2013 Octubre | 35 | 5 | 40 |
| 2013 Septiembre | 33 | 11 | 44 |
| 2013 Agosto | 44 | 10 | 54 |
| 2013 Julio | 29 | 2 | 31 |
| 2010 Septiembre | 586 | 0 | 586 |
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