El Grupo de Metabolismo Óseo y Mineral de la Sociedad Argentina de Nefrología (www.san.org) ha elaborado un consenso para ayudar al nefrólogo en el manejo del metabolismo mineral del paciente con enfermedad renal crónica, adaptado a la realidad de Argentina. Hemos tenido en cuenta las nuevas definiciones y el sistema de clasificación más integrado que recientemente propuso la Fundación KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). En este manuscrito se desarrolla el capítulo segundo sobre el tratamiento de la hiperfosfatemia en la enfermedad renal crónica estadio 3–5.
The Bone and Mineral Metabolism Group of the Argentina Nephrology Society (Sociedad Argentina de Nefrologia) (www.san.org) has produced a consensus document to help the nephrologist in the management of mineral metabolism of the patient with chronic kidney disease, adapted to the reality of Argentina. It has taken into account the new definitions and a more integrated classification system than that recently proposed by the KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) Foundation. This article describes the second chapter on the treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease stage 3–5.
- 2.1
En estadios tempranos de la ERC debe recomendarse una reducción de los aportes dietéticos de fósforo, proveyendo una adecuada nutrición para lograr un balance de fósforo adecuado. Constituye el primer paso para el control de la hiperfosfatemia: siempre debe evitarse la hipofosfatemia.
- 2.2
Se recomienda indicar quelantes del fósforo cuando los valores de fósforo sérico superen los niveles considerados normales para el estadio de ERC, a pesar de la restricción dietética. Sugerimos indicar tratamiento con quelantes ya en los límites cercanos a los valores altos de la normalidad.
- 2.3
La elección del quelante no depende solamente de los valores de P, sino también de los de Ca, PTHi y los tratamientos que está recibiendo el paciente.
- 2.4
Los quelantes del P de primera elección son aquellos en base a calcio. Deben tomarse precauciones para no producir hipercalcemia con el uso de estos quelantes que podrían acelerar el deterioro de la función renal y en pacientes con calcificaciones vasculares, para lo cual se recomienda una dosis de calcio total ha administrar que no deben superar los 2 g/d (quelantes más dieta).
- 2.5
El riesgo de hipercalcemia es mayor con la administración simultánea de derivados de vitamina D y/o activadores de los receptores de vitamina D.
- 2.6
El hidróxido de aluminio tiene mayor poder quelante que los anteriores. Su uso se asocia al riesgo de sobrecarga por aluminio.
La reducción de la ingesta de fósforo es el primer paso de elección para evitar la hiperfosfatemia. Una dieta con exceso de fósforo cumple un papel negativo fundamental, en todos los estadios, incluso en aquellos muy precoces1,2. Esto induce los mecanismos que gatillan el desarrollo y agravamiento del hiperparatiroidismo secundario, como también la disminución de la 1,25 (OH) D3 sérico, con sus consecuencias sobre el hueso3,4. Todo esto condiciona la aparición de calcificaciones vasculares y la perpetuación del hiperparatiroidismo secundario, que se agravará cuando aparezca un poco más tardíamente el déficit de 1 alfa hidroxilasa, por la pérdida de masa renal. Ello sin que necesariamente aparezca aumento de los niveles de fósforo sérico (lo cual es muy poco frecuente en estos estadios).
La reducción de la ingesta de fósforo apuntaría a contrarrestar uno de los elementos fundamentales en el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario en la ERC. Ello a través de impedir la disminución del calcio iónico, la interferencia con la producción de 1 a 25 y el aumento de la secreción de hormona paratiroidea.
La hiperfosfatemia se hace manifiesta recién en estadios tardíos (filtrado glomerular <20ml/min) pero la depuración disminuida del fósforo se evidencia mucho más tempranamente, contribuyendo radicalmente al HPS5–8. También está descrito que los pacientes que cursan con hiperfosfatemia en estos estadios tienen peor pronóstico en términos de progresión de la ERC y fundamentalmente de mortalidad9–11.
El mejor marcador para iniciar una dieta restringida en P, aún en estadios precoces de la ERC, es el valor de PTH, más que los de Cr p, filtrado glomerular, calcemia y aún fosfatemia normales. Es decir, cuando los niveles de PTH sean superiores a los normales para dicho grado de IRC. La PTH comienza a elevarse habitualmente con filtrado glomerular <60ml/min.
En estadios tardíos (4 y 5 prediálisis), es más probable que el P sérico ya se encuentre elevado, siendo imperativo un plan de alimentación con restricción de proteínas y P, a pesar de lo cual puede requerirse de la utilización de quelantes del P. Asimismo, derivados de la vitamina D y/o activadores de los receptores de vitamina D para controlar la elevación de PTH12–15.
En individuos adultos sanos las Recomended Dietary Allowances (RDA) indican 700mg de P/día, como recomendación general16 la cual, en países como el nuestro cuyos hábitos alimentarios coinciden con una alta ingesta proteica, esta recomendación se ve ampliamente superada cuando se realiza una selección de alimentos ad lidbitum.
Es por ello que se hace imperativo indicar una selección de alimentos adecuada en términos de fósforo, proteínas y calorías. Esto se facilita ámpliamente con la implementación de un plan de alimentación bajo en proteínas (que, a la vez será bajo en fósforo) y con adecuado seguimiento de la adaptación al mismo.
Está comprobado que una dieta de estas características mejora la osteodistrofia renal que se está gestando. También se recomienda acompañar la dieta baja en proteínas con una disminución paulatina del peso corporal en aquellos individuos que estén excedidos en relación a las recomendaciones para sexo, edad y talla17,18.
Tanto los valores muy altos como muy bajos de fosfatemia han sido relacionados con peor devenir y también con elevación del riesgo de mortalidad.
La hiperfosfatemia está relacionada a una mayor ingesta proteica y por lo tanto de fósforo y también con mayor ingesta de comida «industrializada», que puede contener fósforo en forma de aditivos (generalmente no mencionados en las etiquetas), pudiendo esto incrementar la ingesta supuesta de fósforo al doble o más, elevando por lo tanto el riesgo cardiovascular y de progresión de la ERC19,20.
La hipofosfatemia, por su parte, se ha relacionado a un déficit del estado nutricional, por baja ingesta proteico-calórica, siendo de esta forma responsable del mal pronóstico. Por lo tanto se recomienda que la dieta pobre en proteínas y fósforo asegure una ingesta de dichos elementos que no lleve al paciente a la desnutrición, resguardado esto con un adecuado respaldo calórico y un control nutricional frecuente.
Si a pesar de la dieta los niveles de P sérico son superiores a los valores para el estadio correspondiente de insuficiencia renal, será necesario añadir quelantes.
La elección del mismo depende, igual que en la IRC estadio V en diálisis, de los valores de calcemia y PTH y de si el paciente está tomando concomitantemente derivados de la Vit D y/o vitamina D.
En efecto, si la PTH está en valores normales o altos y la calcemia en valores normales, ambos para el grado de disfunción renal, los quelantes de primera elección son aquellos con compuestos cálcicos. Las dosis serán las necesarias para llevar el P sérico a valores normales. La carga de calcio no debe sobrepasar los 2g/d, considerando 1,5g de calcio elemental para los quelantes y 500mg la dieta. Ello a pesar de que podría haber algo de margen en su administración, al no estar totalmente anulada la función tubular para eliminar un exceso de calcio21–23.
El acetato de calcio contiene un 25% y el carbonato un 40% de calcio elemental, lo que permite, a igual poder quelante, la administración de la mitad de la dosis de calcio y un mayor número de comprimidos con el acetato.
Ahora bien, si los valores de calcemia están en el límite superior de la normalidad o altos y la PTH en valores por debajo o en el límite inferior de la normalidad, ambos para el grado de disfunción renal, no está indicado el uso de quelantes con Ca+, por el riesgo de hipercalcemia y consecuente agravamiento de la insuficiencia renal, y el de desarrollar o empeorar la enfermedad ósea adinámica respectivamente.
En estos casos, si luego de extremar la dieta pobre en P y calcio persisten los valores elevados de Ca+ y/o P está indicado el considerar la administración de quelantes del P sin calcio ni aluminio.
El clorhidrato de sevelamer ha estado contraindicado por el riesgo de acidosis metabólica en la IRC no en diálisis. La administración de dosis no superiores a 1.800mg/d por períodos no muy largos de tiempo, con el monitoreo de los valores de CO3H, minimizarían los riesgos y permitirían evitar riesgos mayores, como el de hiperfosfatemia sin control, asociada a mayores riesgo de muerte y calcificaciones vasculares y coronarias. En este último aspecto, su efecto sobre los lípidos (descenso del colesterol total, triglicéridos y LDL), jugaría un papel importante24,25. Estas prevenciones no son necesarias al estar disponible la forma de carbonato de sevelamer en nuestro país.
Se ha observado incluso que la administración de quelantes del P disminuiría la progresión de las calcificaciones coronarias aún con valores de P dentro de la normalidad.
Existe escasa evidencia clínica actual que justifique el uso de carbonato de lantano.
Finalmente, tener siempre presente que la administración simultánea de principios activos de la vitamina D y derivados trae aparejado el riesgo de hipercalcemia e hiperfosfatemia, que terminan agravando el hiperparatiroidismo secundario, determinado resistencia al tratamiento y perpetuando la aparición y desarrollo de calcificaciones vasculares.
Preguntas de importancia clínica- 1)
¿Es importante el valor de la dieta en el control del P en la IRC? ¿En qué estadios? Riesgos y beneficios.
- 2)
¿Deben indicarse quelantes del fósforo en la IRC?
- 3)
¿A qué valores de fósforo sérico?
- 4)
¿Quelantes del fósforo utilizados?
- 5)
¿Indicaciones y riesgos?
El Grupo de Trabajo del Metabolismo Óseo Mineral perteneciente a la Sociedad Argentina de Nefrología, ha realizado los esfuerzos posibles para evitar cualquier situación en relación a potenciales conflictos de intereses que puedan haber ocurrido como resultado de una relación externa de tipo personal, profesional o de interés de negocios de cualquier miembro del grupo de trabajo.
Grupo de Trabajo de Metabolismo Óseo y Mineral
A todos los socios de la Sociedad Argentina de Nefrología que participaron con sus opiniones a través de la encuesta.
A las autoridades de la Sociedad Argentina de Nefrología*, siendo Presidente: Dr. Walter Douthat.
Al Dr. Julen Ocharan-Corcuera, por su publicación en esta revista.
*Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Nefrología
Presidente: Dr. Walter Douthat
Secretario: Dr. Claudio Mascheroni
Tesorero: Dr. Juan José Di Bernardo
| Vocales: | |
| Buenos Aires: | Catamarca |
| Dr. Bruno Lococo | Dr. Segundo Fernández |
| Dra. Mónica Calvo | |
| Dr. Heriberto Demicheli | Córdoba |
| Dr. Helio Geandet | Dr. Sergio Boni |
| Dra. Mirta López | Dr. Nestor Garcia |
| Dra. Sandra Mendez | Dr. Marcelo Orias |
| Dra. Silvia Russomando | |
| Dr. Daniel D’Errico | Entre Ríos |
| Dr. Rodolfo Piscitelli | Dr. Eugenio Bernhardt |
| Dra. María Inés Marone | |
| Dr. Eduardo Sanguinetti | |
| Mendoza | Salta |
| Dr. Jose Ascar | Dra. NoraMarcheta |
| Dr. Carlos Abate | |
| Nordeste | San Juan |
| Dr. Marcelo Ferreyra | Dr. Hugo Ramirez |
| Dr. Raul Morales | |
| Noroeste | Santa Fe |
| Dra. Mariela Sal | Dr. Alberto Alles |
| Dra. Sara Muhamad | |
| Norpatagonia | |
| Dra. Beatriz Rizzo | |
| Vocales Suplentes | |
| Buenos Aires: | Noroeste: |
| Dra. Olga Guardia | Dr. Norberto Gomez |