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Inicio Diálisis y Trasplante Carcinoma de células de Merkel en un paciente con trasplante renal
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Nota clínica
Carcinoma de células de Merkel en un paciente con trasplante renal
Merkel cell carcinoma in a renal transplant recipient
Silvia Franco Hidalgoa,
Autor para correspondencia
silvi26pras@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Esther Hernández Garcíab, Alberto Palmeiro Uriachc, José María Monfá Boshb, Victoria Oviedo Gómezb, Fernando Sousa Pérezb, Josefa Martín Gagob, Luisa Sánchez Garcíab, Paula Martín Escuerb, Fernando Arranz Arijad
a Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Palencia, Palencia, España
b Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario de Palencia, Palencia, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario de Palencia, Palencia, España
d Servicio de Oncología Médica, Complejo Hospitalario de Palencia, Palencia, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma de c&#233;lulas de Merkel &#40;CCM&#41;&#44; tambi&#233;n conocido como merkeloma o carcinoma neuroendocrino de la piel&#44; es un tumor d&#233;rmico muy poco habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que ocasionalmente puede afectar a las mucosas&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparece m&#225;s frecuentemente en edades avanzadas y afecta en especial a personas con inmunosupresi&#243;n tras trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#44; en cuyo caso&#44; su aparici&#243;n suele ser m&#225;s precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su curso cl&#237;nico es agresivo&#44; con tendencia a la recidiva local&#44; ganglionar y a distancia&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCM se caracteriza por la presencia de n&#243;dulos cut&#225;neos indoloros de crecimiento r&#225;pido y de aparici&#243;n m&#225;s frecuente en zonas expuestas al sol&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el diagn&#243;stico diferencial puede ser dificultoso&#44; las peculiaridades histol&#243;gicas y el perfil inmunohistoqu&#237;mico del CCM son caracter&#237;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del CCM es similar con independencia de que afecte a pacientes con o sin inmunosupresi&#243;n&#46; Consiste en una ex&#233;resis amplia del tumor&#44; con linfadenectom&#237;a en casos de afectaci&#243;n ganglionar cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Existe disparidad de criterios respecto a la linfadenectom&#237;a en ausencia de afectaci&#243;n cl&#237;nica&#46; La radioterapia adyuvante puede ser &#250;til especialmente en casos de resecciones con bordes afectos o ante imposibilidad de cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La quimioterapia puede utilizarse en supuestos de enfermedad diseminada&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 68 a&#241;os sometido a trasplante renal 4 a&#241;os antes y en tratamiento inmunosupresor desde entonces con ciclosporina&#44; azatioprina y prednisona&#46; Hab&#237;a sido intervenido en diversas ocasiones por otros tantos carcinomas espinocelulares de piel&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consulta por aparici&#243;n&#44; en los tres meses previos&#44; de una lesi&#243;n eritemato-viol&#225;cea de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y consistencia firme en regi&#243;n infraclavicular izquierda&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba la presencia de una adenopat&#237;a de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en axila izquierda&#44; m&#243;vil y no dolorosa&#44; as&#237; como varias zonas eritematosas con erosi&#243;n superficial&#44; alguna de ellas verrugosa&#44; en regi&#243;n frontal izquierda&#44; anteh&#233;lix izquierdo&#44; mejilla derecha y regi&#243;n supraclavicular izquierda&#46; El examen anatomopatol&#243;gico de las lesiones faciales y supraclaviculares izquierdas fue diagn&#243;stico de carcinomas espinocelulares con bordes de resecci&#243;n libres&#46; El examen microsc&#243;pico de la lesi&#243;n infraclavicular&#44; cuyos bordes de resecci&#243;n estaban libres&#44; mostr&#243; c&#233;lulas con patr&#243;n de crecimiento s&#243;lido y difuso en s&#225;bana&#44; con infiltraci&#243;n de la dermis papilar y reticular&#44; ulceraci&#243;n de la epidermis y penetraci&#243;n en el tejido celular subcut&#225;neo&#46; Sus bordes estaban mal delimitados y exist&#237;a invasi&#243;n de numerosos vasos linf&#225;ticos en la periferia del tumor&#46; Las c&#233;lulas eran peque&#241;as&#44; con citoplasma escaso y mal delimitado&#44; elevada relaci&#243;n n&#250;cleo&#47;citoplasma&#44; n&#250;cleos ovales&#44; pleomorfos y at&#237;picos&#44; sin nucleolo aparente&#44; con cromatina dispersa en peque&#241;os grumos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41; y numerosas mitosis que ocasionalmente formaban peque&#241;as seudorosetas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio inmunohistoqu&#237;mico mostr&#243; positividad de las c&#233;lulas frente a queratina AE1&#47;AE2&#44; queratina CAM 5&#46;2 y cromogranina A&#44; y negatividad frente a CD 45&#46; De igual modo&#44; mostraron positividad para citoqueratina 20 &#40;CK 20&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41; y sinaptofisina citoplasm&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41; con negatividad para TTF-1&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras vaciamiento axilar se confirm&#243; el diagn&#243;stico de carcinoma neuroendocrino cut&#225;neo de c&#233;lulas peque&#241;as o carcinoma de c&#233;lulas de Merkel con met&#225;stasis ganglionares regionales m&#250;ltiples &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#44; que se acompa&#241;aba de los carcinomas epidermoides con bordes de resecci&#243;n libres ya descritos&#46; Se descart&#243;&#44; mediante TC toraco-abdomino-p&#233;lvico&#44; la existencia de met&#225;stasis a distancia&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; radioterapia adyuvante y se retir&#243; progresivamente la inmunosupresi&#243;n&#46; Al tiempo se inici&#243; tratamiento con cisplatino y etop&#243;sido&#44; el &#250;ltimo ciclo de los cuales no pudo completarse por trombopenia grave&#46; Tras varios meses de estabilidad cl&#237;nica present&#243; una bronconeumon&#237;a con insuficiencia respiratoria aguda y grave deterioro de la funci&#243;n renal&#44; que condicion&#243; su fallecimiento&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas de Merkel derivan de la cresta neural&#44; act&#250;an como mecanorreceptores cut&#225;neos e intervienen en el tacto y en el movimiento direccional del pelo&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma de c&#233;lulas de Merkel es un tumor infrecuente&#44; muy agresivo&#44; de mal pron&#243;stico y con gran tendencia a la recidiva local&#46; Supone menos del 1&#37; 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por su mayor prevalencia y su aparici&#243;n m&#225;s precoz en pacientes inmunodeprimidos cr&#243;nicos&#44; por su concordancia con el grado de inmunosupresi&#243;n&#44; traducida por recuentos de linfocitos CD 4&#44; y por su relaci&#243;n con la duraci&#243;n&#44; dosis y tipo de terapia inmunosupresora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCM se manifiesta cl&#237;nicamente como n&#243;dulos cut&#225;neos de 0&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; de crecimiento r&#225;pido&#44; indoloros&#44; firmes&#44; viol&#225;ceos&#44; rara vez ulcerados&#44; de aparici&#243;n m&#225;s frecuente en &#225;reas expuestas al sol&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su diagn&#243;stico diferencial es amplio&#44; por lo que son necesarias t&#233;cnicas complementarias como la microscop&#237;a electr&#243;nica y la inmunohistoqu&#237;mica&#46; Es caracter&#237;stica del CCM la tr&#237;ada formada por un n&#250;cleo vesicular con peque&#241;o nucl&#233;olo&#44; abundantes mitosis y apoptosis&#46; Ya se ha dicho que las t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas facilitan el diagn&#243;stico diferencial&#44; especialmente con las met&#225;stasis cut&#225;neas del carcinoma de c&#233;lulas peque&#241;as de pulm&#243;n&#46; El CCM expresa citoqueratinas&#44; especialmente la CK 20&#44; y es negativo para citoqueratina 7 &#40;CK 7&#41;&#44; a diferencia de lo que ocurre en los carcinomas de c&#233;lulas peque&#241;as de pulm&#243;n&#46; La expresi&#243;n de neurofilamentos a modo de bola paranuclear&#44; que ocurre en el CCM&#44; es a menudo negativa en los carcinomas microc&#237;ticos pulmonares&#46; Ambos tumores son positivos para enolasa neuronal espec&#237;fica y&#44; ocasionalmente&#44; para CD 99 de expresi&#243;n citoplasm&#225;tica&#46; Otras entidades a considerar son el linfoma &#40;con negatividad para citoqueratinas y positividad para ant&#237;geno leucocitario com&#250;n y marcadores de linfocitos B o T correspondientes&#41;&#44; el melanoma de c&#233;lulas peque&#241;as &#40;con negatividad para citoqueratinas y positividad para prote&#237;na S-100&#41; y el tumor neuroectod&#233;rmico primitivo &#40;con negatividad para citoqueratinas y positividad para enolasa neuronal espec&#237;fica&#44; y CD 99 con tinci&#243;n de membrana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje principal de estos pacientes comienza con evitar el exceso de inmunosupresi&#243;n o la exposici&#243;n repetida a drogas antilinfocitarias&#46; Siempre que sea posible&#44; es &#250;til la reducci&#243;n o cese del tratamiento inmunosupresor&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el manejo del CCM en el trasplantado es similar al de los pacientes no inmunodeprimidos&#46; El tratamiento es fundamentalmente quir&#250;rgico&#44; con resecciones amplias dada su tendencia a la recidiva local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La radioterapia puede ser un tratamiento adyuvante&#44; constituir el tratamiento paliativo en lesiones irresecables o pacientes inoperables&#44; o indicarse como tratamiento de rescate en enfermedad recurrente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;14</span></a>&#46; La quimioterapia adyuvante no parece mejorar la supervivencia ni disminuir las recurrencias&#44; por lo que se reserva para el tratamiento de la enfermedad de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el curso de la enfermedad se presenta afectaci&#243;n ganglionar locorregional en el 55&#8211;75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;17</span></a>&#44; met&#225;stasis a distancia &#40;ganglio linf&#225;tico&#44; piel&#44; h&#237;gado&#44; huesos&#44; pulmones y sistema nervioso central&#41; en el 33&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a> y recurrencias en el 25 y el 44&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el tumor est&#225; limitado a la piel&#44; la supervivencia a los 5 a&#241;os puede alcanzar el 81&#37; en algunas series&#59; mientras que disminuye al 11&#37; en casos de enfermedad diseminada&#46; De igual modo&#44; el pron&#243;stico es peor cuando el tumor afecta a inmunodeprimidos&#44; en donde la supervivencia es del 44&#37; a los dos a&#241;os&#44; frente al 65&#8211;75&#37; de supervivencia cuando se trata de personas no inmunocomprometidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; y atendiendo tanto a la mayor incidencia del CCM en pacientes inmunocomprometidos como a las mayores tasas de recidiva&#44; a la afectaci&#243;n metast&#225;sica o a la elevada mortalidad a pesar de tratamiento adecuado&#44; no parece necesario insistir en la importancia de la precocidad del diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18862845
Idioma original: Español
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