Consenso metabolismo óseo y mineral. Sociedad Argentina de Nefrología. Versión 2010. Capítulo III. 25 hidroxi-vitamina D y tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en la enfermedad renal crónica estadio 3-5

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Obligatoriamente en los casos en que los valores de PTH sean mayores que los deseables para ese estadio de ERC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">1.2Los niveles adecuados de 25(OH)D3 en cualquier estadio de la ERC deben ser superiores a 30ng/ml.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">1.3Debe iniciarse tratamiento de reposición con vitamina D nativa si los valores séricos son inferiores a 30ng/ml (insuficiencia).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">1.4Podría iniciarse tratamiento aún sin conocer las concentraciones séricas de 25(OH) D3 en grupos seleccionados de pacientes: añosos, diabéticos, mal nutridos, baja exposición al sol.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">1.5Cuando los niveles de PTHi se encuentran por encima del límite superior del ensayo, en forma persistente o con un incremento progresivo, o luego de haber corregido los factores que lo eleven (hiperfosfatemia, hipocalcemia o deficiencia de 25(OH)D3 debe iniciarse tratamiento con calcitriol o análogos. La dosis de inicio recomendada del activador del receptor de vitamina D es:</li></ul>Estadio 3<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Estadio 4<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Racional (Discusión)Los niveles séricos de 25(OH) D3 son un marcador muy bueno de los depósitos corporales de 25(OH)D3. Del 20 al 90% de la población «sana» de EE.UU. y Europa tiene deficiencia (<10–15ng/ml) o insuficiencia (<20–30ng/ml)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–2</a>. En Argentina el problema no es menor: el valor promedio de 25(OH)D3 en toda la geografía del país, en invierno, en adultos mayores ambulatorios sanos es 17,4ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.Dicho problema es mayor en regiones de Argentina con menor exposición al sol (Sur), pero ninguna región está exenta, existiendo grupos sociales (personas mayores con dificultad para salir del hogar, clases sociales bajas con alimentación insuficiente) y niños, que son más vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4.</a>En síntesis: hay una alta incidencia (del 52 al 82%) de personas con niveles de insuficiencia (<30ng/ml) y solamente de un 2 al 17% de la población con niveles deseables (>30ng/ml).En la ERC se añaden otras causas de déficit:<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">a)menor exposición solar;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">b)menor ingesta de alimentos ricos en vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5;</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">c)menor síntesis endógena de vitamina D en la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6;</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">d)diabetes.</li></ul>Esto se pone de manifiesto ya con tasa de filtrado glomerular estimada de 50–59ml/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. Existe déficit o insuficiencia de vitamina D en el 70% de los pacientes ERC estadios 3 y 4, en el 90% de los pacientes en HD y en DP y en el 70% de los pacientes con trasplante renal funcionante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8–12</a>.Además, incluso en personas sanas, los niveles reducidos de 25(OH)D3 se asocian a un aumento de los valores de PTH, a menor densidad ósea y mayor riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.Lo mismo ocurre precozmente en la ERC, siendo ya detectable en estadio 3. La 25(OH)D3 es el sustrato para la producción de calcitriol y su déficit se asocia a la progresión y a la severidad del hiperparatiroidismo secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.Pero también se ha visto que los niveles plasmáticos de 25(OH) D3 podrían ser un factor predictivo independiente de progresión en la ERC y de mortalidad, tanto en estadios precoces de la ERC, como en pacientes incidentes en hemodiálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,16</a>.En cuanto a los efectos pleiotrópicos de la vitamina D, hay que considerar aquellos relacionados con la fibrosis intersticial, su rol en los procesos inflamatorios y en el control de factores de riesgo para la albuminuria (SRAA, efecto antiproliferativo, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>. Todos ellos factores implicados en la progresión de la enfermedad renal crónica y la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. Por lo tanto, debería conocerse el nivel sérico de 25(OH)D3 e iniciar el tratamiento adecuado, no solo para lograr niveles óptimos, sino también para obtener los efectos pleiotrópicos de la vitamina D.Ahora bien, si no se cuenta con los medios para hacerlo, y en vista de la altísima incidencia de valores en niveles de insuficiencia y/o déficit en esta población, también documentado en Argentina, podría prescindirse del mismo en caso de decidirse a comenzar un tratamiento, especialmente en pacientes añosos, niños, diabéticos, mal nutridos, baja exposición al sol, etc., es decir, el perfil de gran número de los pacientes con ERC.Debe estarse alerta sobre la posibilidad, muy poco frecuente, de desarrollar hipercalcemia, monitorizando la calcemia cada 3 meses en pacientes en tratamiento con vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.Es importante la prevención de la deficiencia o insuficiencia de vitamina D en todos los pacientes con IRC, con una dosis de 800UI/día para los mayores de 60 años y de 400UI/ día en adultos jóvenes.En casos de niveles bajos documentados de vitamina D, las dosis indicadas varían según los niveles séricos de 25(0H)D3, desde los 50.000UI/semana de «carga» durante 1 mes en los casos de déficit severo (5–15pg/ml) hasta los 50.000UI/mes en los casos de deficiencia (16–30pg/ml), con continuación de dicha dosis mensualmente en ambos casos por un período nunca menor a 6 meses.De constatarse la repleción de los niveles de vitamina D, puede continuarse el tratamiento en forma continuada con un preparado multivitamínico que contenga vitamina D, con monitoreos anuales de 25(OH)D3 sérico.El efecto del tratamiento con Vitamina D sobre los valores elevados de PTH en la ERC parece alcanzar solamente a aquellos que se hallan en estadio 3, no logrando dicho efecto en pacientes con estadio 4, en los cuales no se constata disminución de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19–20</a>. Hay razones para pensar que esta falta de efecto en este estadio se debe a la administración intermitente del mismo y que podría ser adecuado la administración más frecuente y en dosis más pequeñas para conseguir este efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>.Para facilitar los esquemas y dosis de tratamiento, en nuestro país existen varios preparados comerciales de ergocalciferol, todos en forma de gotas:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia>Como decíamos, en el estadio 4 de ERC puede ser necesario administrar concomitantemente calcitriol o análogos de la vitamina D, al no disminuir los valores de PTH cuando se administra solamente vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19,20</a>.Los datos sobre los beneficios del tratamiento con ARVD en estadio 3–5 incluyen mejoría del hiperparatiroidismo en la histología ósea, aumento en la densidad mineral ósea y descenso en los valores de PTH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23">23–25</a>. El tratamiento con calcitriol en pacientes con estadio 3 de ERC mostró luego de 2 años una mejoría significativa en la biopsia ósea y un enlentecimiento de la pérdida de masa ósea, con una reducción de los niveles de PTH al año del 35% y 42% a los 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. Además, el calcitriol controla su propio metabolismo y evita que se pierdan sus receptores ARVD, por lo que la respuesta de la glándula paratiroides a calcitriol se mantiene intacta. También mantiene la densidad del receptor de megalina localizado en las células tubulares renales, que se encarga de internalizar la 25(OH) D3 dentro de dicha célula, materia prima para la generación renal de calcitriol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a> Recientemente se ha publicado que los pacientes en estadio 3–4 de ERC que recibieron tratamiento con calcitriol presentaron un riesgo de muerte 26% más bajo que los que no recibieron tratamiento con calcitriol, y por lo tanto mayor sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>. La dosis varia en estadio 3–4 entre 0,25 y 0,5mcg/d.Otra alternativa de tratamiento son los análogos de la vitamina D: doxecalciferol y paricalcitol. La ventaja de los análogos es que poseen diferente afinidad sobre el receptor de vitamina D, a nivel de células paratiroideas, en los osteoblastos, células de pared intestinal y células musculares lisas vasculares. La consecuencia es que producen menos hipercalcemia e hiperfosfatemia que el calcitriol.El doxercalciferol es seguro y efectivo en controlar el hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3–4. Así se observo que a una dosis de mantenimiento 1,62±0,2ug/d, el doxercalciferol administrado durante 24 meses redujo un 46% los niveles de PTH y no hubo diferencias en el calcio sérico, fósforo, calcio urinario o incidencia de hipercalcemia o cambios en el FG comparado con el grupo placebo. La dosis recomendada de doxercalciferol en estadio 3–4 es de 0,5 a 1mcg/d<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27">27,28</a>.El paricalcitol administrado por vía oral, ya sea en forma trisemanal o en forma diaria, también es seguro y efectivo en pacientes con ERC estadio 3 y 4. La dosis semanal promedio utilizada en las dos frecuencias de administración (trisemanal y diaria) fue 9,5±3,8ug. En 3 estudios llevados a cabo en pacientes con estas características, se observó una disminución del 30% en los valores de PTH en el 91% de los pacientes tratados. No hubo diferencias con el grupo placebo en cuanto a incidencia de hipercalcemia, hiperfosfatemia y producto fosfocálcico. Tampoco se observaron diferencias en la excreción urinaria de calcio y fósforo o deterioro de función renal entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>. El paricalcitol oral actualmente se encuentra disponible en nuestro país.Por lo tanto, se observó que el paricalcitol cápsulas y el doxercalciferol fueron bien tolerados y disminuyeron los niveles de PTH con mínimo impacto sobre el calcio, fósforo y la función renal en pacientes con ERC estadio 3 y 4.La combinación de PTH elevada y el descenso de 1,25 (OH) vitamina D3 en los pacientes en prediálisis da como resultado un alto recambio y pérdida ósea, y el tratamiento con vitamina D no solo desciende los niveles de PTH, sino que promueve el retorno a la normalidad del recambio óseo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30">30–32</a>. Además, la activación del receptor de vitamina D puede mejorar o detener la enfermedad cardiovascular a través de disminuir los niveles de renina plasmática, descenso del péptido natriurético atrial disminuyendo la hipertrofia de miocardio, las calcificaciones vasculares y mejorando la disfunción del ventrículo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33">33–38</a>.Por lo tanto, es de vital importancia el tratamiento temprano del hiperparatiroidismo secundario en la ERC para disminuir el crecimiento de la glándula paratiroidea y mantener los niveles de PTH cercano a lo normal, en un esfuerzo no solo de prevenir la pérdida ósea y la progresión de la hiperplasia paratifoidea, si no también, para disminuir los efectos deletéreos del hiperparatiroidismo sobre la función cardiovascular.Preguntas de importancia clínicas<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">1)¿Es conveniente monitorizar los niveles de 25(0H)D3 sérico en los pacientes con ERC?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">2)¿En qué pacientes con ERC debe suplementarse con vitamina D?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">3)¿Cómo hacer el tratamiento de los aumentos de PTH en estadio 3 y 4 de ERC?</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Hemos tenido en cuenta las nuevas definiciones y el sistema de clasificación más integrado que recientemente propuso la Fundación Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). En este manuscrito se desarrolla el capítulo tercero sobre el valor de la 25 hidroxi-vitamina D y tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en la enfermedad renal crónica estadio 3–5." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The bone and mineral metabolism group of the Argentine Society of Nephrology (www.san.org) have drawn up a consensus to help nephrologists in the management of mineral metabolism in patients with chronic kidney disease in the Argentine context. The new definitions and the more integrated system recently proposed by the Kidney Disease - Improving Global Outcomes Foundation have been taken into account. This article discusses the value of 25-hydroxy-vitamin D and the treatment of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease stages 3–5." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "Ostelinpotencia100×10ml1gota=400UI" "Fichero" => "si0001.jpeg" "Tamanyo" => 2285 "Alto" => 13 "Ancho" => 256 ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "eq0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "Raquiferolgotas×4ml:1gota=2.500UI" "Fichero" => "si0002.jpeg" "Tamanyo" => 2239 "Alto" => 13 "Ancho" => 247 ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "t0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" 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\t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paricalcitol 1mcg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab186278.png" ] ] ] ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "t0010" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1-25 Vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Calcitriol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">0,5mcg/48h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análogos vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doxercalciferol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5–1mcg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paricalcitol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1mcg/d o 2mcg/3×sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab186276.png" ] ] ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "t0015" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">*COMISION DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE NEFROLOGÍA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presidente: Dr. Walter Douthat</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secretario: Dr. Claudio Mascheroni</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tesorero: Dr. Juan José Di Bernardo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vocales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buenos Aires: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catamarca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Bruno Lococo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Segundo Fernández \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Mónica Calvo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Carlos Abate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Heriberto Demicheli \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Helio Geandet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Córdoba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Mirta López \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Sergio Boni \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Sandra Mendez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Nestor García \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Silvia Russomando \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Marcelo Orias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Daniel D’Errico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Rodolfo Piscitelli \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entre Ríos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. María Inés Marone \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Eugenio Bernhardt \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Eduardo Sanguinetti \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Norpatagonia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mendoza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Beatriz Rizzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Jose Ascar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Carlos Abate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Salta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Nora Marcheta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nordeste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Marcelo Ferreyra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">San Juan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Raul Morales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Hugo Ramirez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Noroeste: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Santa Fe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Norberto Gomez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dr. Alberto Alles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Sara Muhamad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vocales suplentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buenos Aires: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Noroeste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Olga Guardia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dra. Mariela Sal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab186277.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of vitamin D inadecuancy among postmenopausal North American women receiving osteoporosis therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.F. Holick" 1 => "E.S. Siris" 2 => "N. Binkley" 3 => "M.K. Beard" 4 => "A. Khan" 5 => "J.T. 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Guía de práctica clínica

Consensus on bone and mineral metabolism. Argentine Society of Nephrology. 2010 Version. Chapter III. 25 Hydroxy-vitamin D and the treatment of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease stages 3-5

Adriana Peñalba

Autor para correspondencia

apenialba@arnet.com.ar

Autor para correspondencia.

, Alberto Alles, Adriana Aralde, Roxana Carreras, Elisa Del-Valle, Mariano Forrester, Cecilia Mengarelli, Armando Negri, Guillermo Rosa-Diez, Silvia Tirado, Luis Urtiaga, Eduardo Slatopolsky, Jorge B. Cannata-Andia, Víctor Lorenzo-Sellares

Grupo de Metabolismo Óseo y Mineral, Sociedad Argentina de Nefrología, Buenos Aires, Argentina

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D<span class="elsevierStyleInf">3</span> en grupos seleccionados de pacientes&#58; a&#241;osos&#44; diab&#233;ticos&#44; mal nutridos&#44; baja exposici&#243;n al sol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;5</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando los niveles de PTHi se encuentran por encima del l&#237;mite superior del ensayo&#44; en forma persistente o con un incremento progresivo&#44; o luego de haber corregido los factores que lo eleven &#40;hiperfosfatemia&#44; hipocalcemia o deficiencia de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleInf">3</span> debe iniciarse tratamiento con calcitriol o an&#225;logos&#46; La dosis de inicio recomendada del activador del receptor de vitamina D es&#58;</p></li></ul></p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio 3<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio 4<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Racional &#40;Discusi&#243;n&#41;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41; D<span class="elsevierStyleInf">3</span> son un marcador muy bueno de los dep&#243;sitos corporales de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Del 20 al 90&#37; de la poblaci&#243;n &#171;sana&#187; de EE&#46;UU&#46; y Europa tiene deficiencia &#40;&#60;10&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; o insuficiencia &#40;&#60;20&#8211;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;2</span></a>&#46; En Argentina el problema no es menor&#58; el valor promedio de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleInf">3</span> en toda la geograf&#237;a del pa&#237;s&#44; en invierno&#44; en adultos mayores ambulatorios sanos es 17&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho problema es mayor en regiones de Argentina con menor exposici&#243;n al sol &#40;Sur&#41;&#44; pero ninguna regi&#243;n est&#225; exenta&#44; existiendo grupos sociales &#40;personas mayores con dificultad para salir del hogar&#44; clases sociales bajas con alimentaci&#243;n insuficiente&#41; y ni&#241;os&#44; que son m&#225;s vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</a></p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#58; hay una alta incidencia &#40;del 52 al 82&#37;&#41; de personas con niveles de insuficiencia &#40;&#60;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; y solamente de un 2 al 17&#37; de la poblaci&#243;n con niveles deseables &#40;&#62;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ERC se a&#241;aden otras causas de d&#233;ficit&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">menor exposici&#243;n solar&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">menor ingesta de alimentos ricos en vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59;</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">menor s&#237;ntesis end&#243;gena de vitamina D en la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span>&#59;</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">diabetes&#46;</p></li></ul></p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto se pone de manifiesto ya con tasa de filtrado glomerular estimada de 50&#8211;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Existe d&#233;ficit o insuficiencia de vitamina D en el 70&#37; de los pacientes ERC estadios 3 y 4&#44; en el 90&#37; de los pacientes en HD y en DP y en el 70&#37; de los pacientes con trasplante renal funcionante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; incluso en personas sanas&#44; los niveles reducidos de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleInf">3</span> se asocian a un aumento de los valores de PTH&#44; a menor densidad &#243;sea y mayor riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo mismo ocurre precozmente en la ERC&#44; siendo ya detectable en estadio 3&#46; La 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleInf">3</span> es el sustrato para la producci&#243;n de calcitriol y su d&#233;ficit se asocia a la progresi&#243;n y a la severidad del hiperparatiroidismo secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero tambi&#233;n se ha visto que los niveles plasm&#225;ticos de 25&#40;OH&#41; D<span class="elsevierStyleInf">3</span> podr&#237;an ser un factor predictivo independiente de progresi&#243;n en la ERC y de mortalidad&#44; tanto en estadios precoces de la ERC&#44; como en pacientes incidentes en hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los efectos pleiotr&#243;picos de la vitamina D&#44; hay que considerar aquellos relacionados con la fibrosis intersticial&#44; su rol en los procesos inflamatorios y en el control de factores de riesgo para la albuminuria &#40;SRAA&#44; efecto antiproliferativo&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Todos ellos factores implicados en la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica y la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; deber&#237;a conocerse el nivel s&#233;rico de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleInf">3</span> e iniciar el tratamiento adecuado&#44; no solo para lograr niveles &#243;ptimos&#44; sino tambi&#233;n para obtener los efectos pleiotr&#243;picos de la vitamina D&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien&#44; si no se cuenta con los medios para hacerlo&#44; y en vista de la alt&#237;sima incidencia de valores en niveles de insuficiencia y&#47;o d&#233;ficit en esta poblaci&#243;n&#44; tambi&#233;n documentado en Argentina&#44; podr&#237;a prescindirse del mismo en caso de decidirse a comenzar un tratamiento&#44; especialmente en pacientes a&#241;osos&#44; ni&#241;os&#44; diab&#233;ticos&#44; mal nutridos&#44; baja exposici&#243;n al sol&#44; etc&#46;&#44; es decir&#44; el perfil de gran n&#250;mero de los pacientes con ERC&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe estarse alerta sobre la posibilidad&#44; muy poco frecuente&#44; de desarrollar hipercalcemia&#44; monitorizando la calcemia cada 3 meses en pacientes en tratamiento con vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante la prevenci&#243;n de la deficiencia o insuficiencia de vitamina D en todos los pacientes con IRC&#44; con una dosis de 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a para los mayores de 60 a&#241;os y de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47; d&#237;a en adultos j&#243;venes&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de niveles bajos documentados de vitamina D&#44; las dosis indicadas var&#237;an seg&#250;n los niveles s&#233;ricos de 25&#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#41;D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; desde los 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;semana de &#171;carga&#187; durante 1 mes en los casos de d&#233;ficit severo &#40;5&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; hasta los 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;mes en los casos de deficiencia &#40;16&#8211;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41;&#44; con continuaci&#243;n de dicha dosis mensualmente en ambos casos por un per&#237;odo nunca menor a 6 meses&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De constatarse la repleci&#243;n de los niveles de vitamina D&#44; puede continuarse el tratamiento en forma continuada con un preparado multivitam&#237;nico que contenga vitamina D&#44; con monitoreos anuales de 25&#40;OH&#41;D<span class="elsevierStyleInf">3</span> s&#233;rico&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto del tratamiento con Vitamina D sobre los valores elevados de PTH en la ERC parece alcanzar solamente a aquellos que se hallan en estadio 3&#44; no logrando dicho efecto en pacientes con estadio 4&#44; en los cuales no se constata disminuci&#243;n de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;20</span></a>&#46; Hay razones para pensar que esta falta de efecto en este estadio se debe a la administraci&#243;n intermitente del mismo y que podr&#237;a ser adecuado la administraci&#243;n m&#225;s frecuente y en dosis m&#225;s peque&#241;as para conseguir este efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar los esquemas y dosis de tratamiento&#44; en nuestro pa&#237;s existen varios preparados comerciales de ergocalciferol&#44; todos en forma de gotas&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como dec&#237;amos&#44; en el estadio 4 de ERC puede ser necesario administrar concomitantemente calcitriol o an&#225;logos de la vitamina D&#44; al no disminuir los valores de PTH cuando se administra solamente vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sobre los beneficios del tratamiento con ARVD en estadio 3&#8211;5 incluyen mejor&#237;a del hiperparatiroidismo en la histolog&#237;a &#243;sea&#44; aumento en la densidad mineral &#243;sea y descenso en los valores de PTH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; El tratamiento con calcitriol en pacientes con estadio 3 de ERC mostr&#243; luego de 2 a&#241;os una mejor&#237;a significativa en la biopsia &#243;sea y un enlentecimiento de la p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; con una reducci&#243;n de los niveles de PTH al a&#241;o del 35&#37; y 42&#37; a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el calcitriol controla su propio metabolismo y evita que se pierdan sus receptores ARVD&#44; por lo que la respuesta de la gl&#225;ndula paratiroides a calcitriol se mantiene intacta&#46; Tambi&#233;n mantiene la densidad del receptor de megalina localizado en las c&#233;lulas tubulares renales&#44; que se encarga de internalizar la 25&#40;OH&#41; D<span class="elsevierStyleInf">3</span> dentro de dicha c&#233;lula&#44; materia prima para la generaci&#243;n renal de calcitriol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Recientemente se ha publicado que los pacientes en estadio 3&#8211;4 de ERC que recibieron tratamiento con calcitriol presentaron un riesgo de muerte 26&#37; m&#225;s bajo que los que no recibieron tratamiento con calcitriol&#44; y por lo tanto mayor sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La dosis varia en estadio 3&#8211;4 entre 0&#44;25 y 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;d&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra alternativa de tratamiento son los an&#225;logos de la vitamina D&#58; doxecalciferol y paricalcitol&#46; La ventaja de los an&#225;logos es que poseen diferente afinidad sobre el receptor de vitamina D&#44; a nivel de c&#233;lulas paratiroideas&#44; en los osteoblastos&#44; c&#233;lulas de pared intestinal y c&#233;lulas musculares lisas vasculares&#46; La consecuencia es que producen menos hipercalcemia e hiperfosfatemia que el calcitriol&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El doxercalciferol es seguro y efectivo en controlar el hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica estadio 3&#8211;4&#46; As&#237; se observo que a una dosis de mantenimiento 1&#44;62&#177;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug&#47;d&#44; el doxercalciferol administrado durante 24 meses redujo un 46&#37; los niveles de PTH y no hubo diferencias en el calcio s&#233;rico&#44; f&#243;sforo&#44; calcio urinario o incidencia de hipercalcemia o cambios en el FG comparado con el grupo placebo&#46; La dosis recomendada de doxercalciferol en estadio 3&#8211;4 es de 0&#44;5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;d<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paricalcitol administrado por v&#237;a oral&#44; ya sea en forma trisemanal o en forma diaria&#44; tambi&#233;n es seguro y efectivo en pacientes con ERC estadio 3 y 4&#46; La dosis semanal promedio utilizada en las dos frecuencias de administraci&#243;n &#40;trisemanal y diaria&#41; fue 9&#44;5&#177;3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug&#46; En 3 estudios llevados a cabo en pacientes con estas caracter&#237;sticas&#44; se observ&#243; una disminuci&#243;n del 30&#37; en los valores de PTH en el 91&#37; de los pacientes tratados&#46; No hubo diferencias con el grupo placebo en cuanto a incidencia de hipercalcemia&#44; hiperfosfatemia y producto fosfoc&#225;lcico&#46; Tampoco se observaron diferencias en la excreci&#243;n urinaria de calcio y f&#243;sforo o deterioro de funci&#243;n renal entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El paricalcitol oral actualmente se encuentra disponible en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; se observ&#243; que el paricalcitol c&#225;psulas y el doxercalciferol fueron bien tolerados y disminuyeron los niveles de PTH con m&#237;nimo impacto sobre el calcio&#44; f&#243;sforo y la funci&#243;n renal en pacientes con ERC estadio 3 y 4&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de PTH elevada y el descenso de 1&#44;25 &#40;OH&#41; vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> en los pacientes en predi&#225;lisis da como resultado un alto recambio y p&#233;rdida &#243;sea&#44; y el tratamiento con vitamina D no solo desciende los niveles de PTH&#44; sino que promueve el retorno a la normalidad del recambio &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la activaci&#243;n del receptor de vitamina D puede mejorar o detener la enfermedad cardiovascular a trav&#233;s de disminuir los niveles de renina plasm&#225;tica&#44; descenso del p&#233;ptido natriur&#233;tico atrial disminuyendo la hipertrofia de miocardio&#44; las calcificaciones vasculares y mejorando la disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;38</span></a>&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; es de vital importancia el tratamiento temprano del hiperparatiroidismo secundario en la ERC para disminuir el crecimiento de la gl&#225;ndula paratiroidea y mantener los niveles de PTH cercano a lo normal&#44; en un esfuerzo no solo de prevenir la p&#233;rdida &#243;sea y la progresi&#243;n de la hiperplasia paratifoidea&#44; si no tambi&#233;n&#44; para disminuir los efectos delet&#233;reos del hiperparatiroidismo sobre la funci&#243;n cardiovascular&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preguntas de importancia cl&#237;nicas</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Es conveniente monitorizar los niveles de 25&#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#41;D<span class="elsevierStyleInf">3</span> s&#233;rico en los pacientes con ERC&#63;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;En qu&#233; pacientes con ERC debe suplementarse con vitamina D&#63;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;C&#243;mo hacer el tratamiento de los aumentos de PTH en estadio 3 y 4 de ERC</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#63;</span></span></p></li></ul></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Paricalcitol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;d o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;3&#215;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#42;COMISION DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE NEFROLOG&#205;A</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presidente&#58; Dr&#46; Walter Douthat</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Secretario&#58; Dr&#46; Claudio Mascheroni</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tesorero&#58; Dr&#46; Juan Jos&#233; Di Bernardo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vocales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Buenos Aires&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Catamarca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Bruno Lococo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Segundo Fern&#225;ndez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dra&#46; M&#243;nica Calvo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Carlos Abate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Heriberto Demicheli&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Helio Geandet&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C&#243;rdoba</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dra&#46; Mirta L&#243;pez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Sergio Boni&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dra&#46; Sandra Mendez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Nestor Garc&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dra&#46; Silvia Russomando&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Marcelo Orias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Daniel D&#8217;Errico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Rodolfo Piscitelli&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Entre R&#237;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dra&#46; Mar&#237;a In&#233;s Marone&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Eugenio Bernhardt&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Eduardo Sanguinetti&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Norpatagonia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Mendoza</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dra&#46; Beatriz Rizzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Jose Ascar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Carlos Abate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Salta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dra&#46; Nora Marcheta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Nordeste</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Marcelo Ferreyra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Raul Morales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Hugo Ramirez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Noroeste&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Norberto Gomez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dr&#46; Alberto Alles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dra&#46; Sara Muhamad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vocales suplentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Buenos Aires&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Noroeste</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dra&#46; Olga Guardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dra&#46; Mariela Sal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18862845
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.dialis.2010.07.007

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2014 Diciembre	71	5	76
2014 Noviembre	51	7	58
2014 Octubre	69	4	73
2014 Septiembre	39	8	47
2014 Agosto	43	3	46
2014 Julio	58	5	63
2014 Junio	36	3	39
2014 Mayo	45	3	48
2014 Abril	31	4	35
2014 Marzo	32	3	35
2014 Febrero	39	4	43
2014 Enero	36	4	40
2013 Diciembre	25	3	28
2013 Noviembre	40	4	44
2013 Octubre	36	12	48
2013 Septiembre	39	5	44
2013 Agosto	49	11	60
2013 Julio	35	4	39
2010 Septiembre	742	0	742

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