Guía de práctica clínica
Consenso en metabolismo óseo y mineral. Sociedad Argentina de Nefrología. Versión 2010. Capítulo V. Tratamiento de valores anormales de paratohormona en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5
Bone and mineral metabolism consensus document. Argentina Nephrology Society (Sociedad Argentina de Nefrología). 2010 Version. Chapter V. Treatment of abnormal parathyroid hormone values in patients with stage 5 chronic kidney disease
Adriana Peñalba
, Alberto Alles, Adriana Aralde, Roxana Carreras, Elisa Del-Valle, Mariano Forrester, Cecilia Mengarelli, Armando Negri, Guillermo Rosa-Diez, Silvia Tirado, Luis Urtiaga, Eduardo Slatopolsky, Jorge B. Cannata-Andia, Víctor Lorenzo-Sellares
Autor para correspondencia
Grupo de Trabajo de Metabolismo Óseo y Mineral, Sociedad Argentina de Nefrología, Argentina
Leído
4967
Vecesse ha leído el artículo
1794
Total PDF
3173
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S1886284511000117" "issn" => "18862845" "doi" => "10.1016/j.dialis.2010.07.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-01-01" "aid" => "59" "copyright" => "SEDYT" "copyrightAnyo" => "2010" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Dial Traspl. 2011;32:39-43" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3887 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 51 "HTML" => 2537 "PDF" => 1299 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1886284511000026" "issn" => "18862845" "doi" => "10.1016/j.dialis.2010.11.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-01-01" "aid" => "50" "copyright" => "SEDYT" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Dial Traspl. 2011;32:44-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1854 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 30 "HTML" => 1332 "PDF" => 492 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Director</span>" "titulo" => "Camino de Santiago SEDYT 2010" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "44" "paginaFinal" => "45" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "The road to Santiago, Spanish Society of Dialysis and Transplantation, 2010" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José M. Monfá" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "José M." "apellidos" => "Monfá" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1886284511000026?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18862845/0000003200000001/v1_201304291612/S1886284511000026/v1_201304291612/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1886284510000883" "issn" => "18862845" "doi" => "10.1016/j.dialis.2010.07.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-01-01" "aid" => "31" "copyright" => "SEDYT" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Dial Traspl. 2011;32:32-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5779 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 54 "HTML" => 4897 "PDF" => 828 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Guía de práctica clínica</span>" "titulo" => "Consenso metabolismo óseo y mineral. Sociedad Argentina de Nefrología. Versión 2010. Capítulo IV. Tratamiento de la hiperfosfatemia y mantenimiento del calcio en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 en diálisis" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "32" "paginaFinal" => "38" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Consensus on Bone and Mineral Metabolism. Argentine Society of Nephrology. 2010 Version. Chapter IV. Treatment of hyperphosphatemia and calcium maintenance in patients with chronic kidney disease stage 5 under dialysis" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Adriana Peñalba, Alberto Alles, Adriana Aralde, Roxana Carreras, Elisa Del-Valle, Mariano Forrester, Cecilia Mengarelli, Armando Negri, Guillermo Rosa-Diez, Silvia Tirado, Luis Urtiaga, Eduardo Slatopolsky, Jorge B. Cannata-Andia, Victor Lorenzo-Sellares" "autores" => array:14 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Adriana" "apellidos" => "Peñalba" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Alles" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Adriana" "apellidos" => "Aralde" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Roxana" "apellidos" => "Carreras" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Elisa" "apellidos" => "Del-Valle" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Mariano" "apellidos" => "Forrester" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Cecilia" "apellidos" => "Mengarelli" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Armando" "apellidos" => "Negri" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Guillermo" "apellidos" => "Rosa-Diez" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "Silvia" "apellidos" => "Tirado" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Urtiaga" ] 11 => array:2 [ "nombre" => "Eduardo" "apellidos" => "Slatopolsky" ] 12 => array:2 [ "nombre" => "Jorge B." "apellidos" => "Cannata-Andia" ] 13 => array:2 [ "nombre" => "Victor" "apellidos" => "Lorenzo-Sellares" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1886284510000883?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18862845/0000003200000001/v1_201304291612/S1886284510000883/v1_201304291612/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Guía de práctica clínica</span>" "titulo" => "Consenso en metabolismo óseo y mineral. Sociedad Argentina de Nefrología. Versión 2010. Capítulo V. Tratamiento de valores anormales de paratohormona en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "39" "paginaFinal" => "43" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Adriana Peñalba, Alberto Alles, Adriana Aralde, Roxana Carreras, Elisa Del-Valle, Mariano Forrester, Cecilia Mengarelli, Armando Negri, Guillermo Rosa-Diez, Silvia Tirado, Luis Urtiaga, Eduardo Slatopolsky, Jorge B. Cannata-Andia, Víctor Lorenzo-Sellares" "autores" => array:14 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Adriana" "apellidos" => "Peñalba" "email" => array:1 [ 0 => "apenialba@arnet.com.ar" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Alles" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Adriana" "apellidos" => "Aralde" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Roxana" "apellidos" => "Carreras" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Elisa" "apellidos" => "Del-Valle" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Mariano" "apellidos" => "Forrester" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Cecilia" "apellidos" => "Mengarelli" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Armando" "apellidos" => "Negri" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Guillermo" "apellidos" => "Rosa-Diez" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "Silvia" "apellidos" => "Tirado" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Urtiaga" ] 11 => array:2 [ "nombre" => "Eduardo" "apellidos" => "Slatopolsky" ] 12 => array:2 [ "nombre" => "Jorge B." "apellidos" => "Cannata-Andia" ] 13 => array:2 [ "nombre" => "Víctor" "apellidos" => "Lorenzo-Sellares" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Grupo de Trabajo de Metabolismo Óseo y Mineral, Sociedad Argentina de Nefrología, Argentina" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Bone and mineral metabolism consensus document. Argentina Nephrology Society (Sociedad Argentina de Nefrología). 2010 Version. Chapter V. Treatment of abnormal parathyroid hormone values in patients with stage 5 chronic kidney disease" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de valores anormales de paratohormona en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1.1- Se sugiere mantener los valores de paratohorma intacta entre 2 y 9 veces el valor máximo normal del ensayo. Valores por debajo de ese rango sugieren alta sensibilidad y especificidad para la presencia de bajo remodelado óseo en la biopsia ósea, y valores por encima de ese rango sugieren alto remodelado óseo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1.2- En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) estadio 5 la decisión de iniciar, mantener, o parar un tratamiento con calcitriol o un análogo activo de la vitamina D puede depender fuertemente del ensayo de PTH utilizado. Dado que los ensayos de PTH intacta no miden de la misma forma los fragmentos 7-84 se recomienda hacer el seguimiento siempre con el mismo ensayo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1.3- Dado que no hay evidencia por ensayos clínicos aleatorizados para recomendar un rango específico de PTHi, es de importancia ver la tendencia incremental en los niveles circulantes de PTH más que valores individuales para tomar decisiones terapéuticas. Se sugiere tratar valores crecientes de PTH intacta (incrementos mayores del 30% entre dos determinaciones) especialmente valores crecientes entre 300 y 500 pg/ ml para PTH intacta medida con ensayo Immulite.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1.4- Las opciones terapéuticas para descender los valores de PTH intacta en Argentina incluyen el calcitriol y sus análogos (paricalcitol y doxercalciferol). No existe clara evidencia de superioridad de la vía intravenosa sobre la oral, aunque la primera permite asegurarse la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span>. Existen muy pocas comparaciones de calcitriol versus los análogos para recomendar uno sobre los otros. La elección de un agente farmacológico en particular debe estar influenciada por los valores de calcio y fósforo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1.5- Los valores circulantes de calcio y fósforo deben monitorizarse semanalmente durante el tratamiento con calcitriol o análogos y la PTHi mensualmente, hasta lograr la dosis de mantenimiento. Luego el calcio y fósforo quincenal o mensualmente y PTH cada tres meses.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1.6- Si el paciente presenta valores ≥ 1000 pg/ dl de PTHi, antes de efectuar tratamiento con calcitriol o análogos se debe investigar si hay glándulas paratiroides detectables ecográficamente o por centellograma de paratiroides. Si hubiera por lo menos una glándula con tamaño compatible con hiperplasia nodular (tamaño mayor o igual a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de volumen y/ o mayor o igual a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro medido por ecografía) es aconsejable no prolongar más de 6 meses el tratamiento médico si no se logra niveles adecuados de PTHi en ese periodo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1.7- En los pacientes con valores de PTH intacta por debajo de dos veces el máximo normal para el ensayo el calcitriol o sus análogos deben reducirse o discontinuarse.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">25 OH Vitamina D (calcidiol) en pacientes con ERC estadio 5 en diálisis</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2.1- Deberían instrumentarse las medidas necesarias (por ejemplo administración de ergo o colecalciferol oral) para que los pacientes en diálisis (HD-DP) mantengan niveles adecuados de 25 (OH) D<span class="elsevierStyleInf">3</span> (≥ 30 ng/ ml). Se sugiere su dosificación a comienzos del invierno, para de esta manera lograr una sustitución más controlada.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2.2- Dado que en diferentes células está expresada la 1α(OH) asa, la administración concomitante de calcidiol y VDRA puede optimizar la captación intracelular de 25 (OH) D, y de esta manera incrementar la síntesis de calcitriol extrarenal y favorecer sus efectos pleitrópicos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad ósea de bajo recambio en pacientes ERC estadio 5</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3.1- Valores de paratohormona intacta por debajo de 2 veces el valor máximo del ensayo normal sugieren la presencia de bajo remodelado óseo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3.2- La osteomalacia por toxicidad con aluminio se debe prevenir en los pacientes en diálisis, manteniendo la concentración de aluminio en el dializado < 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ l y evitando el uso de quelantes del fósforo en base a aluminio.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3.3- Se sugiere realizar controles trimestrales de la concentración de aluminio en el dializado.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3.4- Enfermedad osea adinámica: los pacientes diabéticos, de edad avanzada y malnutridos están en riesgo de presentarla. El tratamiento excesivo con quelantes de fósforo en base a calcio o calcitriol y calcio elevado en el dializado son también factores de riesgo para su desarrollo.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3.5- Se debe aumentar el recambio óseo a través de incrementar los niveles de PTH. Esto se puede lograr disminuyendo el calcio del baño, las dosis de quelantes cálcicos y vitamina D activa.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso de los niveles séricos de PTH ha sido una meta en el tratamiento del paciente renal crónico desde hace más de 30 años.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hiperparatiroidismo severo provoca alteraciones en el metabolismo mineral y óseo y está asociado con morbilidad y mortalidad en pacientes con ERC estadio 3-5D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia a partir de estudios controlados aleatorizados que indiquen con seguridad un valor blanco específico para PTH en pacientes con ERC 5D.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios observacionales han mostrado consistentemente un incremento del riesgo relativo de muerte en pacientes estadio 5D de ERC con valores de PTH en los extremos (< 2 y > 9 veces el valor límite superior del ensayo). Con respecto a las fracturas óseas, el estudio DOPPS ha demostrado que las fracturas de cadera se incrementan con valores de PTH extremos (> de 900 pg/ ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez desarrollado el HPT severo puede ser resistente al tratamiento y puede perisistir postransplante renal. Por esta razón se debe evitar el aumento progresivo de los niveles de PTH.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, es un problema internacional la diferencia que existe entre los diferentes ensayos de PTH. Cuando se comparan los valores de los controles internacionales de PTH intacta medida por distintos métodos se observa que el método INMULITE (quimioluminiscencia) mide aproximadamente un 30% más, tanto en valores bajos como altos de PTH, que los medidos por método ELECYS (electroquimioluminiscencia).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicación práctica de este hallazgo es que, en pacientes con ERC estadio 5, la decisión de iniciar, mantener o parar un tratamiento de descenso de la PTH con un análogo activo de la vitamina D o un calcimimético puede depender fuertemente del ensayo de PTH utilizado. Esto definitivamente no es aceptable, ya que se pueden alcanzar decisiones terapéuticas opuestas en un paciente individual dependiendo del ensayo de PTH usado.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vitamina D para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término vitamina D representa tanto a vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> (ergocalciferol) y vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> (colecalciferol). Las dos fuentes de vitamina D son la fotoproducción endógena y la ingesta dietética. Por la síntesis en la piel sólo se obtiene vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>, mientras que por ingesta se puede ingerir tanto D<span class="elsevierStyleInf">2</span> como D<span class="elsevierStyleInf">3</span>. Muy pocos alimentos son ricos en vitamina D, por lo que la fuente más importante es a través de la síntesis en la piel. Los rayos UV del sol producen la fotólisis del 7-dehidrocolesterol, produciendo la pre-vitamina D, que por acción del calor se isomeriza y se convierte en vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>. Los principales determinantes de la síntesis en la piel son la melanina, la edad, la latitud, la época estival, la vestimenta y el uso de 3 pantallas solares. La vitamina D sintetizada es transportada en el sangre y se metaboliza en el hígado por una enzima mitocondrial llamada 25 hidroxilasa (CYP27). Esta enzima hidroxila la vitamina D en el carbono 25 produciendo la 25 hidroxi-vitamina D o calcidiol. La CYP27 está muy poco regulada. El calcidiol es el mejor indicador de estado nutricional de vitamina D, por su alta vida media en sangre. El calcidiol es transportado en la sangre y se metaboliza en el riñón. La 1 alfa hidroxilasa (CYP1) mitocondrial hidroxila el calcidiol en el carbono 1, produciendo la 1,25 dihidroxi-vitamina D o calcitriol —1,25(OH) D—. La elevada potencia de este 2 metabolito requiere que sus niveles séricos estén estrictamente regulados por la PTH, calcio iónico, fosfatemia y FGF23. Los metabolitos de la vitamina D son transportados en la sangre por la proteína ligadora de vitamina D (DBP) en un 85-90% y por albúmina en un 10-15%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas terapéuticas disponibles para el uso en pacientes con IRC incluyen: ergocalciferol, colecalciferol, 25-hidroxivitamina D y calcitriol. Análogos sintéticos de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> son paricalcitol y doxercalciferol, mientras que análogos sintéticos de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> incluyen: alfacalcidol, falecalcitriol y 22-oxacalcitriol (maxacalcitol). Tanto doxercalciferol y alfacalcidol, que son derivados de la 1-alfa vitamina D, requieren de 25-hidroxilación en el hígado para ser activados y se los denomina comúnmente como “pro-drogas”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las K/DIGO recomiendan la siguiente nomenclatura:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitamina D para representar a colecalciferol y ergocalciferol.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">25-Hidroxivitamina D para representar los metabolitos 25-hidroxilados de la vitamina D conocidos como calcidiol y ercalcidiol.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcitriol para representar a 1,25-dihidroxicolecalciferol.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análogosde la vitamina D para representar derivados de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> y vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> que incluyen: paricalcitol, doxercalciferol, alfacalcidol, falecalcitriol, 22-oxacalcitriol (maxacalcitol).</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calcitriol tiene un rol establecido en la homeostasis mineral y en la función musculoesquelética, a su vez son reconocidos sus efectos pleiotrópicos extra-esqueléticos, incluyendo modulación de la función endotelial e immune, respuesta inflamatoria y regulación del ciclo celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ERC se observa precozmente (estadios 2 y 3) un descenso discreto pero significativo del calcitriol (1,25[OH]D<span class="elsevierStyleInf">3</span>) secundario a:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pérdida de masa renal, que ocasiona menor disponibilidad de 1-alfahidroxilasa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descenso del filtrado glomerular, que conlleva disminución de la 25(OH)D<span class="elsevierStyleInf">3</span> a nivel tubular. La 25(OH)D<span class="elsevierStyleInf">3</span> debe ser filtrada por el glomérulo para alcanzar el túbulo contorneado proximal y allí ingresa en la célula por un mecanismo de endocitosis mediado por megalin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retención de fósforo y un aumento de FGF-23, que inhiben la actividad de 1-α 25(OH)D hidroxilasa renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El déficit de calcitriol disminuye la absorción intestinal de calcio y favorece un aumento en la síntesis de PTH; este incremento restaura los niveles séricos de calcitriol, aumenta la excreción renal de fósforo y mejora la conservación renal de calcio. Pero a pesar del hiperparatiroidismo secundario, estos mecanismos homeostáticos fallan inevitablemente a medida que disminuye el número de nefronas funcionantes. El incremento de los niveles de PTH se observa especialmente con filtrados glomerulares inferiores a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/ min/ 1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retención de fósforo, junto al déficit de calcitriol y la enfermedad renal <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>, son también responsables de la resistencia esquelética a la acción de la PTH.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propio déficit de 25(OH) D<span class="elsevierStyleInf">3</span> (exposición solar insuficiente) puede contribuir también en la ERC, al igual que en la población general, al desarrollo de HPT 2 y a la enfermedad metabólica ósea, especialmente en estadios precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez el uso de colecalciferol y ergocalciferol ha recibido relativamente poca atención, sin embargo datos recientes sugieren un rol para la 25-hidroxivitamina D en un número de tejidos actuando en forma directa sobre el VDR, independientemente de su conversión a 1,25-dihidroxicolecalciferol. La población general y los pacientes con IRC frecuentemente tienen niveles inadecuados de 25-hidroxivitamina D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Teniendo en consideración que los niveles bajos están asociados con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedades autoinmunes, cáncer y mortalidad general, todos los pacientes deberían recibir tratamiento para tener niveles adecuados de 25(OH)D (>30 ng/ ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calcitriol y los análogos de vitamina D son fundamentales en la prevención y tratamiento del hiperparatiroidismo secundario de los pacientes con IRC. El calcitriol actúa directamente sobre la glándula paratiroidea inhibiendo el gen de la preproparatohormona, reduciendo la producción de la misma y también disminuyendo su liberación, así como incrementando los niveles séricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Son utilizados en pacientes con ERC 3-5 y 5D para mejorar la alteración en la homeostasis mineral y reducir el desarrollo y progresión del hiperparatiroidismo secundario.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios prospectivos, aleatorizados, controlados que hayan evaluado calcitriol o análogos de vitamina D sobre los resultados en mortalidad, fracturas, calidad de vida, hospitalización y efectos cardiovasculares en pacientes con IRC; sólo se cuenta con estudios observacionales y los datos no son concluyentes. Estos agentes causan elevación del calcio y fósforo sérico, por lo tanto es incierto decir cuál es el que se debe preferir. Por la misma razón no hay conclusiones sobre el efecto de calcitriol y análogos de la vitamina D sobre las calcificaciones vasculares.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente teniendo en cuenta los resultados en modelos animales, en los pacientes con calcificaciones vasculares se podría considerar el uso de un análogo de la vitamina D, de preferencia el paricalcitol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios retrospectivos observacionales han sugerido que la sobrevida puede ser mejorada con el uso de terapia con vitamina D activa parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de evidencia requiere de una asociación con un riesgo relativo (RR) >2 (o <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> < 0,5) de dos o mas estudios observacionales, sin posibles confundidores. Ninguno de estos estudios alcanzó un RR > 2, y a su vez los autores señalan un número potencial de confundidores y una importante inconsistencia en los hallazgos. Recientemente un estudio retrospectivo también observó beneficios en la sobrevida en pacientes en hemodiálisis con calcitriol oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basados en estudios de biopsias óseas el uso de calcitriol y los análogos de la vitamina D están asociados con una mejoría de la osteítis fibrosa, mineralización y reducción del recambio óseo. Esto último puede llevar a bajo recambio (nivel de evidencia bajo).</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con calcitriol o análogos es efectivo en disminuir los niveles de PTH séricos (nivel de evidencia alto).</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los últimos trabajos publicados al respecto compara el efecto entre calcitriol vs paricalcitol llevado a cabo entre 1995-1996 y publicado en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Las dosis fueron tituladas cada 4 semanas hasta alcanzar una reducción en los niveles de PTH del 50% o más. La PTH disminuyó significativamente en ambos brazos y el 60% de los pacientes en ambos grupos alcanzó una reducción ≥ 50% al final del periodo de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con calcitriol o análogos puede aumentar los niveles de calcio y fósforo séricos; comparando los efectos adversos entre el calcitriol y paricalcitol no se encontraron diferencias significativas en la proporción de pacientes que presentaron hipercalcemia, pues esta ocurrió al menos una vez en el 68% de los tratados con calcitriol y en el 64% de los pacientes tratados con parcialcitol (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5). Sin embargo, un análisis secundario reportó que en los pacientes con calcitriol la incidencia de hipercalcemia y producto fosfocálcico > 75 en 4 muestras consecutivas de sangre fueron significativamente más bajas en el grupo de paricalcitol que en el grupo calcitriol (18 vs. 33%) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008). El reporte de hiperfosfatemia fue similar para ambos fármacos.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de Trabajo del Metabolismo Óseo Mineral, perteneciente a la Sociedad Argentina de Nefrología, ha realizado los esfuerzos posibles para evitar cualquier situación en relación con potenciales conflictos de intereses que puedan haber ocurrido como resultado de una relación externa de tipo personal, profesional o de interés de negocios de cualquier miembro del Grupo de Trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres104404" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec91818" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres104403" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec91817" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Tratamiento de valores anormales de paratohormona en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "25 OH Vitamina D (calcidiol) en pacientes con ERC estadio 5 en diálisis" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Enfermedad ósea de bajo recambio en pacientes ERC estadio 5" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Vitamina D para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack35680" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-06-01" "fechaAceptado" => "2010-07-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec91818" "palabras" => array:6 [ 0 => "Guía práctica clínica" 1 => "Tratamiento" 2 => "Cifras anormales" 3 => "Paratohormona" 4 => "Pacientes" 5 => "Enfermedad renal crónica estadio 5" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec91817" "palabras" => array:6 [ 0 => "Clinical practice guideline" 1 => "Treatment" 2 => "Abnormal values" 3 => "Parathormone" 4 => "Patients" 5 => "Stage 5 chronic kidney disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de elaborar este consenso fue colaborar con el nefrólogo en el manejo del metabolismo mineral del paciente con ERC. Para su realización, partimos de formular preguntas de las que necesitamos respuesta para el manejo clínico de nuestros pacientes, se consultaron fuentes bibliográficas y guías internacionales intentando adaptarlas a la realidad de nuestro país, Argentina. Hemos tenido en cuenta las nuevas definiciones y el sistema de clasificación más integrado que recientemente propuso la Fundación KDIGO (<span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Improving Global Outcomes</span>). Desarrollamos el capítulo V sobre el “Tratamiento de valores anormales de paratohormona en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5”.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of designing this consensus document was to collaborate with nephrologists in the management of mineral metabolism in in patients with chronic kidney disease. To do this, we formulated questions requiring answers for the clinical management of our patients and consulted bibliographic sources and international guidelines with the aim of adapting them to the Argentine situation. The new definitions and the more integrated classification system recently proposed by the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Foundation have been taken into account. Chapter V on the Treatment of Abnormal Parathyroid Hormone Values in patients with Stage 5 Chronic Kidney Disease is presented.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preguntas de importancia clínica</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál es el valor de PTH que deben tener los pacientes con IRC terminal en diálisis?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿En qué rango de PTH es aconsejable mantener a los pacientes?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Por qué es importante conocer el ensayo de PTH utilizado?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál es la mejor vía y esquema de administración de calcitriol o análogos de la vitamina D en pacientes con HPT en diálisis?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ofrecen los análogos existentes un control superior (en eficacia y seguridad) a la ofrecida por el calcitriol?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Consideran que deberían instrumentarse las medidas necesarias para que los pacientes en diálisis (HD-DP) mantengan niveles adecuados de 25(OH)D (≥ 30 ng/ ml)?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Es aconsejable la administración conjunta de 25(OH)D y calcitriol o paracalcitol?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué valores de paratohormona intacta sugieren la presencia de bajo remodelado óseo?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cómo prevenir la osteomalacia inducida por toxicidad con aluminio?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál es la población en HD en riesgo de presentar EOA?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">11.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué medidas se pueden implementar para aumentar el recambio óseo?</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "G.A. Block" 1 => "P.S. Klassen" 2 => "J.M. Lazarus" 3 => "N. Ofsthun" 4 => "E.G. Lowrie" 5 => "G.M. Chertow" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.ASN.0000133041.27682.A2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol." "fecha" => "2004" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "2208" "paginaFinal" => "2218" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15284307" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mortality Risk for Dialysis Patients With Different Levels of Serum Calcium, Phosphorus, and PTH: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Tentori" 1 => "M.J. Blayney" 2 => "J.M. Albert" 3 => "B.W. Gillespie" 4 => "P.G. Kerr" 5 => "J. Bommer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/j.ajkd.2008.03.020" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Kid Dis." "fecha" => "2008" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "519" "paginaFinal" => "530" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18514987" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.F. Holick" 1 => "T.C. Chen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Clin Nutr." "fecha" => "2008" "volumen" => "87" "paginaInicial" => "1080S" "paginaFinal" => "1086S" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18400738" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vitamin D for health and in chronic kidney disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.F. Holick" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1525-139X.2005.18402.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Semin Dial." "fecha" => "2005" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "266" "paginaFinal" => "275" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16076348" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The vitamin D epidemic and its health consequences" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.F. Holick" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Nutr." "fecha" => "2005" "volumen" => "135" "paginaInicial" => "2739S" "paginaFinal" => "2748S" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16251641" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Nonclassical aspects of differential vitamin D receptor activation: implications for survival in patients with chronic kidney disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D. Andress" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Drugs." "fecha" => "2007" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "1999" "paginaFinal" => "2012" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17883284" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Essential role of megalin in renal proximal tubule for vitamin homeostasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. Christensen" 1 => "T.E. Willnow" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol." "fecha" => "1999" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "2224" "paginaFinal" => "2236" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10505701" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates calcitriol deficiency in chronic kidney disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "O. Gutiérrez" 1 => "T. Isakova" 2 => "E. Rhee" 3 => "A. Shah" 4 => "J. Holmes" 5 => "G. Collerone" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1681/ASN.2005010052" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol." "fecha" => "2005" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "2205" "paginaFinal" => "2215" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917335" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vitamin D insufficiency among free-living healthy young adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "V. Tangpricha" 1 => "E.N. Pearce" 2 => "T.C. Chen" 3 => "M.F. Holick" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Med." "fecha" => "2002" "volumen" => "112" "paginaInicial" => "659" "paginaFinal" => "662" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12034416" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vitamin D deficiency: a neglected aspect of disturbed calcium metabolism in renal failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.B. Cannata-Andía" 1 => "C. Gómez Alonso" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant." "fecha" => "2002" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "1875" "paginaFinal" => "1878" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12401838" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vitamin D status and secondary hyperparathyroidism: the importance of 25-hydroxyvitamin D cut-off levels" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C. Gómez-Alonso" 1 => "M.L. Naves-Díaz" 2 => "J.L. Fernández-Martín" 3 => "J.B. Díaz-López" 4 => "M.T. Fernández-Coto" 5 => "J.B. Cannata-Andía" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1046/j.1523-1755.63.s85.11.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Kidney Int Suppl." "fecha" => "2003" "volumen" => "85" "paginaInicial" => "S44" "paginaFinal" => "S48" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12753264" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vitamin D: importance in prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease and osteoporosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.F. Holick" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Clin Nutr." "fecha" => "2004" "volumen" => "79" "paginaInicial" => "362" "paginaFinal" => "371" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14985208" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Regulation by vitamin D metabolites of parathyroid hormone gene transcription in vivo in the rat" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. Silver" 1 => "T. Naveh-Many" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1172/JCI112714" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Invest." "fecha" => "1986" "volumen" => "78" "paginaInicial" => "1296" "paginaFinal" => "1301" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3771798" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Differential effects of vitamin D receptor activators on vascular calcification in uremic rats" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. Mizobuchi" 1 => "J.L. Finch" 2 => "D.R. Martin" 3 => "E. Slatopolsky" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/sj.ki.5002406" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Kidney Int." "fecha" => "2007" "volumen" => "72" "paginaInicial" => "709" "paginaFinal" => "715" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17597697" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Activated injectable vitamin D and hemodialysis survival: a historical cohort study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Teng" 1 => "M. Wolf" 2 => "M.N. Ofsthun" 3 => "J.M. Lazarus" 4 => "M.A. Hernan" 5 => "C.A. Jr Camargo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1681/ASN.2004070573" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol." "fecha" => "2005" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "1115" "paginaFinal" => "1125" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15728786" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medical Directors of Dialysis Clinic Inc Mortality risk among hemodialysis patients receiving different vitamin D analogs" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Tentori" 1 => "W. Hunt" 2 => "C.A. Stidley" 3 => "M.R. Rohrscheib" 4 => "E.J. Bedrick" 5 => "K.B. Meyer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/sj.ki.5001868" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Kidney Int." "fecha" => "2006" "volumen" => "70" "paginaInicial" => "1858" "paginaFinal" => "1865" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17021609" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Oral active vitamin D is associated with improved survival in hemodialysis patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Naves-Díaz" 1 => "D. Álvarez-Hernández" 2 => "J. Passlick-Deetjen" 3 => "A. Guinsburg" 4 => "C. Marelli" 5 => "D. Rodriguez-Pujol" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Kidney Int." "fecha" => "2008" "volumen" => "78" "paginaInicial" => "1070" "paginaFinal" => "1078" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Paricalcitol versus calcitriol in the treatment of secondary hyperparathyroidism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:5 [ 0 => "S.M. Sprague" 1 => "F. Llach" 2 => "M. Amdahl" 3 => "C. Taccetta" 4 => "D. Batlle" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1046/j.1523-1755.2003.00878.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Kidney Int." "fecha" => "2003" "volumen" => "63" "paginaInicial" => "1483" "paginaFinal" => "1490" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12631365" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "agradecimientos" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xack35680" "titulo" => "Agradecimientos" "texto" => "<p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los socios de la Sociedad Argentina de Nefrología que participaron con sus opiniones a través de la encuesta</p> <p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alas autoridades de la Sociedad Argentina de Nefrología, siendo Presidente el Dr. Walter Douthat.</p> <p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al Dr. Julen Ocharan-Corcuera, por su publicación en esta revista.<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p> <p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comisión directiva de la Sociedad Argentina de Nefrología</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p> <p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presidente: Dr Walter DouthatSecretario: Dr Claudio MascheroniTesorero: Dr. Juan José Di Bernardo<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p> <p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vocales:Buenos Aires: Catamarca Mendoza SaltaDr. Bruno Lococo, Dr. Segundo Fernández, Dr. José Ascar, Dra. Nora Marcheta, Dra. Mónica Calvo, Dr. Carlos Abate, Dr. Heriberto DemicheliCórdoba NordesteDr. Helio Geandet, D. Sergio Boni, Dr. Marcelo Ferreyra San Juan, Dra. Mirta López, Dr. Néstor García, Dr. Raúl Morales, Dr. Hugo Ramírez, Dra. Sandra Mendez, Dr. Marcelo Orias, Dra. Silvia Russomando<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p> <p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Noroeste Santa FeDr. Daniel D’Errico<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p> <p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre RíosDra. Mariela Sal, Dr. Alberto Alles, Dr. Rodolfo Piscitelli, Dr. Eugenio Bernhardt, Dra. Sara Muhamad, Dra. María Inés Marone<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p> <p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NorpatagoniaDr. Eduardo Sanguinetti, Dra. Beatriz Rizzo<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p> <p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vocales SuplentesBuenos Aires. NoroesteDra. Olga Guardia, Dr. Norberto Gómez</p>" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/18862845/0000003200000001/v1_201304291612/S1886284511000117/v1_201304291612/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6861" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Guía de práctica clínica" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/18862845/0000003200000001/v1_201304291612/S1886284511000117/v1_201304291612/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1886284511000117?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2024 Octubre | 13 | 2 | 15 |
| 2024 Septiembre | 8 | 3 | 11 |
| 2024 Agosto | 7 | 1 | 8 |
| 2024 Julio | 12 | 8 | 20 |
| 2024 Junio | 9 | 3 | 12 |
| 2024 Mayo | 7 | 7 | 14 |
| 2024 Abril | 10 | 6 | 16 |
| 2024 Marzo | 16 | 21 | 37 |
| 2024 Febrero | 15 | 11 | 26 |
| 2024 Enero | 6 | 8 | 14 |
| 2023 Diciembre | 11 | 10 | 21 |
| 2023 Noviembre | 10 | 6 | 16 |
| 2023 Octubre | 16 | 11 | 27 |
| 2023 Septiembre | 9 | 8 | 17 |
| 2023 Agosto | 9 | 18 | 27 |
| 2023 Julio | 12 | 10 | 22 |
| 2023 Junio | 6 | 3 | 9 |
| 2023 Mayo | 13 | 4 | 17 |
| 2023 Abril | 16 | 1 | 17 |
| 2023 Marzo | 18 | 7 | 25 |
| 2023 Febrero | 10 | 9 | 19 |
| 2023 Enero | 10 | 7 | 17 |
| 2022 Diciembre | 13 | 4 | 17 |
| 2022 Noviembre | 26 | 5 | 31 |
| 2022 Octubre | 12 | 6 | 18 |
| 2022 Septiembre | 13 | 11 | 24 |
| 2022 Agosto | 9 | 10 | 19 |
| 2022 Julio | 9 | 13 | 22 |
| 2022 Junio | 7 | 8 | 15 |
| 2022 Mayo | 11 | 8 | 19 |
| 2022 Abril | 13 | 17 | 30 |
| 2022 Marzo | 13 | 13 | 26 |
| 2022 Febrero | 8 | 6 | 14 |
| 2022 Enero | 13 | 9 | 22 |
| 2021 Diciembre | 18 | 12 | 30 |
| 2021 Noviembre | 9 | 11 | 20 |
| 2021 Octubre | 16 | 17 | 33 |
| 2021 Septiembre | 4 | 12 | 16 |
| 2021 Agosto | 5 | 10 | 15 |
| 2021 Julio | 10 | 13 | 23 |
| 2021 Junio | 8 | 4 | 12 |
| 2021 Mayo | 22 | 8 | 30 |
| 2021 Abril | 25 | 6 | 31 |
| 2021 Marzo | 7 | 15 | 22 |
| 2021 Febrero | 7 | 9 | 16 |
| 2021 Enero | 9 | 9 | 18 |
| 2020 Diciembre | 11 | 14 | 25 |
| 2020 Noviembre | 9 | 7 | 16 |
| 2020 Octubre | 8 | 12 | 20 |
| 2020 Septiembre | 7 | 9 | 16 |
| 2020 Agosto | 12 | 6 | 18 |
| 2020 Julio | 11 | 9 | 20 |
| 2020 Junio | 6 | 7 | 13 |
| 2020 Mayo | 12 | 12 | 24 |
| 2020 Abril | 5 | 12 | 17 |
| 2020 Marzo | 15 | 6 | 21 |
| 2020 Febrero | 10 | 9 | 19 |
| 2020 Enero | 4 | 12 | 16 |
| 2019 Diciembre | 10 | 8 | 18 |
| 2019 Noviembre | 9 | 13 | 22 |
| 2019 Octubre | 5 | 7 | 12 |
| 2019 Septiembre | 15 | 9 | 24 |
| 2019 Agosto | 8 | 12 | 20 |
| 2019 Julio | 15 | 32 | 47 |
| 2019 Junio | 35 | 49 | 84 |
| 2019 Mayo | 152 | 141 | 293 |
| 2019 Abril | 48 | 66 | 114 |
| 2019 Marzo | 7 | 29 | 36 |
| 2019 Febrero | 9 | 35 | 44 |
| 2019 Enero | 6 | 27 | 33 |
| 2018 Diciembre | 9 | 16 | 25 |
| 2018 Noviembre | 19 | 16 | 35 |
| 2018 Octubre | 18 | 34 | 52 |
| 2018 Septiembre | 8 | 13 | 21 |
| 2018 Agosto | 7 | 11 | 18 |
| 2018 Julio | 7 | 17 | 24 |
| 2018 Junio | 3 | 10 | 13 |
| 2018 Mayo | 5 | 17 | 22 |
| 2018 Abril | 5 | 14 | 19 |
| 2018 Marzo | 3 | 7 | 10 |
| 2018 Febrero | 6 | 9 | 15 |
| 2018 Enero | 1 | 8 | 9 |
| 2017 Diciembre | 10 | 9 | 19 |
| 2017 Noviembre | 4 | 11 | 15 |
| 2017 Octubre | 9 | 8 | 17 |
| 2017 Septiembre | 6 | 15 | 21 |
| 2017 Agosto | 7 | 9 | 16 |
| 2017 Julio | 7 | 27 | 34 |
| 2017 Junio | 11 | 26 | 37 |
| 2017 Mayo | 9 | 24 | 33 |
| 2017 Abril | 10 | 18 | 28 |
| 2017 Marzo | 15 | 56 | 71 |
| 2017 Febrero | 15 | 19 | 34 |
| 2017 Enero | 18 | 13 | 31 |
| 2016 Diciembre | 22 | 13 | 35 |
| 2016 Noviembre | 31 | 23 | 54 |
| 2016 Octubre | 36 | 21 | 57 |
| 2016 Septiembre | 37 | 18 | 55 |
| 2016 Agosto | 33 | 26 | 59 |
| 2016 Julio | 28 | 9 | 37 |
| 2016 Junio | 30 | 19 | 49 |
| 2016 Mayo | 25 | 18 | 43 |
| 2016 Abril | 15 | 19 | 34 |
| 2016 Marzo | 17 | 19 | 36 |
| 2016 Febrero | 19 | 17 | 36 |
| 2016 Enero | 23 | 19 | 42 |
| 2015 Diciembre | 23 | 23 | 46 |
| 2015 Noviembre | 24 | 21 | 45 |
| 2015 Octubre | 25 | 23 | 48 |
| 2015 Septiembre | 24 | 12 | 36 |
| 2015 Agosto | 14 | 5 | 19 |
| 2015 Julio | 12 | 12 | 24 |
| 2015 Junio | 5 | 6 | 11 |
| 2015 Mayo | 24 | 7 | 31 |
| 2015 Abril | 15 | 10 | 25 |
| 2015 Marzo | 15 | 5 | 20 |
| 2015 Febrero | 16 | 6 | 22 |
| 2015 Enero | 31 | 4 | 35 |
| 2014 Diciembre | 57 | 5 | 62 |
| 2014 Noviembre | 48 | 2 | 50 |
| 2014 Octubre | 40 | 6 | 46 |
| 2014 Septiembre | 39 | 3 | 42 |
| 2014 Agosto | 46 | 7 | 53 |
| 2014 Julio | 49 | 2 | 51 |
| 2014 Junio | 38 | 3 | 41 |
| 2014 Mayo | 35 | 3 | 38 |
| 2014 Abril | 29 | 3 | 32 |
| 2014 Marzo | 27 | 2 | 29 |
| 2014 Febrero | 35 | 6 | 41 |
| 2014 Enero | 26 | 4 | 30 |
| 2013 Diciembre | 27 | 5 | 32 |
| 2013 Noviembre | 28 | 4 | 32 |
| 2013 Octubre | 36 | 6 | 42 |
| 2013 Septiembre | 24 | 8 | 32 |
| 2013 Agosto | 36 | 17 | 53 |
| 2013 Julio | 26 | 3 | 29 |
| 2011 Enero | 807 | 0 | 807 |
Mostrar todo