PUNCIÓN CON ECOGRAFÍA DIRIGIDA DE LA FÍSTULA ARTERIO-VENOSA DIFICULTOSA
ULTRASOUND-GUIDED PUNCTURE OF ARTERIOVENOUS FISTULA IN PATIENTS WITH DIFFICULT ACCESS
J. Hernández López
Servicio De Nefrología, Hospital Galdakao-Usansolo, Vizcaya, España
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El material habitual empleado es el politetrafluoroetileno expandido (PTFE).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera modalidad en acceso es el catéter venoso central (CVC) tanto en catéter temporal como en catéter permanente tunelizado.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fístula arterio-venosa autóloga es el acceso vascular permanente de elección para el paciente que precisa hemodiálisis (evidencia grado A).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la técnica de punción de la FAVI-autóloga, que tiene una vida media de 5 a 10 años de supervivencia, iniciaremos la punción con un ángulo de 20-30° para la canalización del vaso, otros autores recomiendan un ángulo de 45°. Los flujos que conseguiremos con la punción con la aguja 15 G- serán de 300-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, con la aguja 14 G- serán mayores de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración de la FAVI-autóloga es limitada y su supervivencia está relacionada con el tiempo, por las repetidas punciones que son las responsables de la comorbilidad a largo plazo, como es la estenosis, aneurismas, pseudoaneurismas, trombosis, infecciones, etc.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada punción se origina un pequeño desgarro o corte transversal tanto en la piel, como en el tejido subcutáneo y la pared vascular.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez retirada la aguja de punción, la cicatriz resultante aumenta la ligereza del tejido y elongación irreversible tanto de la pared vascular como de la piel que lo recubre. La cicatrización se realiza con tejido conjuntivo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de punción tiene una relación directa con la aparición en el tiempo de complicaciones en la FAVI.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los cuidados que debemos seguir, previos a la punción serán:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observación: valorar el trayecto venoso, apreciando la existencia de hematomas, estenosis, aneurismas, pseudoaneurismas, edema, enrojecimientos, puntos infectados, costras, frialdad del miembro, hipertensión venosa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palpación: valorar el Thrill, soplo, vibración del acceso en la anastomosis y el resto del trayecto venoso.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y si es necesario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Auscultación: valorar el soplo del acceso y recorrido venoso mediante auscultación.</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la técnica de punción de la FAVI-protésica, que tiene una vida media de 2 a 3 años de supervivencia, iniciaremos la punción con un ángulo de 45° (una vez introducida la aguja en la luz del vaso, girar hacia abajo, reducir el ángulo de punción y proceder a la canalización completa).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la punción con aguja de 16 G tanto en la arteria como en la vena, aunque la presión venosa aumenta considerablemente, lo que es atribuible tanto al calibre de la aguja como a la propia FAVI-protésica, por la nula elasticidad.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punción del acceso se realizará siguiendo uno de los siguientes métodos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnica zona específica de punción: realizar las punciones en una pequeña área de la vena dilatada (2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) que da un flujo suficiente y resulta menos dolorosa para el paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnica del ojal: las punciones se realizan en el mismo punto, formándose un túnel de canalización tanto en el trayecto arterial como venoso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnica de punción escalonada: utilizando toda la zona disponible, mediante rotación de los puntos de punción, esto nos permite mantener la integridad de la pared venosa por más tiempo.</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la punción, una complicación bastante frecuente es esa FAVI dificultosa por escasa maduración, escaso desarrollo, estenosis en la vena yuxtaanastomótica y la existencia de venas accesorias, colaterales no puncionables, hematomas previos de anteriores punciones. Incluso no saber la dirección de la canulación.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estas dificultades en el momento de la punción, la Enfermería podría disponer de una herramienta válida como es la ecografía doppler.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía doppler es una prueba no invasiva y con resultados fiables. La ultrasonografía es una técnica de imagen inmediata. Nos permite hacer diferenciación entre FAVI, partes blandas, estenosis, hematomas extraluminales, abscesos, aneurismas, pseudoaneurismas, edemas.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía doppler es el único método diagnóstico que aporta información anatómica y hemodinámica al mismo tiempo. Permite medir el flujo del acceso vascular. El examen del acceso vascular se puede realizar tanto en el plano longitudinal como en el plano transversal (con o sin color).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía doppler es una herramienta muy importante para el personal de Enfermería, <span class="elsevierStyleItalic">previamente entrenado para su utilización</span>, porque nos permite la valoración de la FAVI en el momento: por ser un procedimiento no invasivo, por proporcionarnos información con relación a la permeabilidad arterial y venosa, el sentido del flujo, la profundidad existente entre la superficie de la piel y la pared del vaso, el diámetro del vaso (medido de íntima a íntima), y por la posibilidad de hacer la punción dirigida.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bibliografía recomendada</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Martínez-Cercós R, Foraster A, Cebollada J, Alvarez-Lipe R, Sánchez-Casajus A, Sánchez-Casado E. Consensos de accesos vasculares para hemodiálisis. Dial Traspl. 2008;29:226–35.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brescia MJ, Cimino JB, Appel K, Hurwick BJ. Chronic hemodiálisis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula. N Eng J Med. 1996;175:1.089–1.092.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practise Guidelines for Vascular Access. Update 2000. Am. J. Kidney Dis. 37. 2001.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios Autores. Manual de protocolos y procedimientos de Actuación de Enfermería Nefrológica. SEDEN. Madrid. 2001.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estallo L. Ponencias: Accesos vasculares para hemodiálisis. Técnica quirúrgica. Dial Traspl. 2008;29:207–10.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miranda Camarero MV. Cuidados de la fístulas arteriovenosas. Intervenciones y actividades del profesional de enfermería. Dial Traspl. 2010;31:12–6.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocharan-Corcuera J, Mayor JM, San-Vicente J, Hernández J, Jimeno I, Minguela JI, Chena A, Ruiz-de Gauna R. Uso y cuidados de los accesos venosos. Dial Traspl. 2008;29:188–92.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wiese P, Nonnast-Daniel B. Colour Doppler ultrasound in dialysisAccess. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:1956–63.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malovrh M. The role of sonography in the planning of arteriovenous fistulas for hemodialysis. Semin Dial. 2003;16:299–303.</p></li></ul></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Bibliografía recomendada" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/18862845/0000003200000003/v1_201304291615/S1886284511001135/v1_201304291615/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6855" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Ponencias" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/18862845/0000003200000003/v1_201304291615/S1886284511001135/v1_201304291615/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1886284511001135?idApp=UINPBA00004N" ]
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| 2024 Octubre | 67 | 17 | 84 |
| 2024 Septiembre | 53 | 15 | 68 |
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| 2016 Junio | 49 | 21 | 70 |
| 2016 Mayo | 48 | 17 | 65 |
| 2016 Abril | 44 | 24 | 68 |
| 2016 Marzo | 49 | 22 | 71 |
| 2016 Febrero | 40 | 21 | 61 |
| 2016 Enero | 32 | 23 | 55 |
| 2015 Diciembre | 34 | 15 | 49 |
| 2015 Noviembre | 41 | 15 | 56 |
| 2015 Octubre | 55 | 18 | 73 |
| 2015 Septiembre | 41 | 9 | 50 |
| 2015 Agosto | 47 | 6 | 53 |
| 2015 Julio | 47 | 4 | 51 |
| 2015 Junio | 25 | 7 | 32 |
| 2015 Mayo | 26 | 7 | 33 |
| 2015 Abril | 32 | 9 | 41 |
| 2015 Marzo | 24 | 8 | 32 |
| 2015 Febrero | 24 | 5 | 29 |
| 2015 Enero | 42 | 2 | 44 |
| 2014 Diciembre | 53 | 5 | 58 |
| 2014 Noviembre | 39 | 4 | 43 |
| 2014 Octubre | 47 | 4 | 51 |
| 2014 Septiembre | 50 | 3 | 53 |
| 2014 Agosto | 38 | 2 | 40 |
| 2014 Julio | 55 | 4 | 59 |
| 2014 Junio | 43 | 2 | 45 |
| 2014 Mayo | 42 | 1 | 43 |
| 2014 Abril | 35 | 3 | 38 |
| 2014 Marzo | 31 | 3 | 34 |
| 2014 Febrero | 31 | 3 | 34 |
| 2014 Enero | 46 | 5 | 51 |
| 2013 Diciembre | 42 | 3 | 45 |
| 2013 Noviembre | 32 | 14 | 46 |
| 2013 Octubre | 51 | 9 | 60 |
| 2013 Septiembre | 29 | 8 | 37 |
| 2013 Agosto | 55 | 9 | 64 |
| 2013 Julio | 42 | 1 | 43 |
| 2011 Junio | 923 | 0 | 923 |
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