El acceso vascular es el elemento primordial para el buen manejo de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) que se encuentren en programa de hemodiálisis (HD).
Para estos pacientes con IRCT en programas de HD el acceso vascular de elección es la fístula arterio-venosa interna, aunque no es el único.
Como acceso vascular alternativo a la FAVI, por ser el más empleado, está la prótesis arterio-venosa. El material habitual empleado es el politetrafluoroetileno expandido (PTFE).
La tercera modalidad en acceso es el catéter venoso central (CVC) tanto en catéter temporal como en catéter permanente tunelizado.
La fístula arterio-venosa autóloga es el acceso vascular permanente de elección para el paciente que precisa hemodiálisis (evidencia grado A).
En cuanto a la técnica de punción de la FAVI-autóloga, que tiene una vida media de 5 a 10 años de supervivencia, iniciaremos la punción con un ángulo de 20-30° para la canalización del vaso, otros autores recomiendan un ángulo de 45°. Los flujos que conseguiremos con la punción con la aguja 15 G- serán de 300-400ml/min, con la aguja 14 G- serán mayores de 400ml/min.
La duración de la FAVI-autóloga es limitada y su supervivencia está relacionada con el tiempo, por las repetidas punciones que son las responsables de la comorbilidad a largo plazo, como es la estenosis, aneurismas, pseudoaneurismas, trombosis, infecciones, etc.
En cada punción se origina un pequeño desgarro o corte transversal tanto en la piel, como en el tejido subcutáneo y la pared vascular.
Una vez retirada la aguja de punción, la cicatriz resultante aumenta la ligereza del tejido y elongación irreversible tanto de la pared vascular como de la piel que lo recubre. La cicatrización se realiza con tejido conjuntivo.
La técnica de punción tiene una relación directa con la aparición en el tiempo de complicaciones en la FAVI.
Con respecto a los cuidados que debemos seguir, previos a la punción serán:
- 1.
Observación: valorar el trayecto venoso, apreciando la existencia de hematomas, estenosis, aneurismas, pseudoaneurismas, edema, enrojecimientos, puntos infectados, costras, frialdad del miembro, hipertensión venosa.
- 2.
Palpación: valorar el Thrill, soplo, vibración del acceso en la anastomosis y el resto del trayecto venoso.
Y si es necesario
- 3.
Auscultación: valorar el soplo del acceso y recorrido venoso mediante auscultación.
En cuanto a la técnica de punción de la FAVI-protésica, que tiene una vida media de 2 a 3 años de supervivencia, iniciaremos la punción con un ángulo de 45° (una vez introducida la aguja en la luz del vaso, girar hacia abajo, reducir el ángulo de punción y proceder a la canalización completa).
Se recomienda la punción con aguja de 16 G tanto en la arteria como en la vena, aunque la presión venosa aumenta considerablemente, lo que es atribuible tanto al calibre de la aguja como a la propia FAVI-protésica, por la nula elasticidad.
La punción del acceso se realizará siguiendo uno de los siguientes métodos:
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Técnica zona específica de punción: realizar las punciones en una pequeña área de la vena dilatada (2-3cm) que da un flujo suficiente y resulta menos dolorosa para el paciente.
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Técnica del ojal: las punciones se realizan en el mismo punto, formándose un túnel de canalización tanto en el trayecto arterial como venoso.
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Técnica de punción escalonada: utilizando toda la zona disponible, mediante rotación de los puntos de punción, esto nos permite mantener la integridad de la pared venosa por más tiempo.
En el momento de la punción, una complicación bastante frecuente es esa FAVI dificultosa por escasa maduración, escaso desarrollo, estenosis en la vena yuxtaanastomótica y la existencia de venas accesorias, colaterales no puncionables, hematomas previos de anteriores punciones. Incluso no saber la dirección de la canulación.
Ante estas dificultades en el momento de la punción, la Enfermería podría disponer de una herramienta válida como es la ecografía doppler.
La ecografía doppler es una prueba no invasiva y con resultados fiables. La ultrasonografía es una técnica de imagen inmediata. Nos permite hacer diferenciación entre FAVI, partes blandas, estenosis, hematomas extraluminales, abscesos, aneurismas, pseudoaneurismas, edemas.
La ecografía doppler es el único método diagnóstico que aporta información anatómica y hemodinámica al mismo tiempo. Permite medir el flujo del acceso vascular. El examen del acceso vascular se puede realizar tanto en el plano longitudinal como en el plano transversal (con o sin color).
La ecografía doppler es una herramienta muy importante para el personal de Enfermería, previamente entrenado para su utilización, porque nos permite la valoración de la FAVI en el momento: por ser un procedimiento no invasivo, por proporcionarnos información con relación a la permeabilidad arterial y venosa, el sentido del flujo, la profundidad existente entre la superficie de la piel y la pared del vaso, el diámetro del vaso (medido de íntima a íntima), y por la posibilidad de hacer la punción dirigida.
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