TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS
ENDOVASCULAR TREATMENT OF ARTERIOVENOUS FISTULAS
A. Azpiazu Alonso-Urquijo
Servicio de Radiología Vacular, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz, Alava, España
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Se ha llegado a decir que <span class="elsevierStyleItalic">el acceso vascular es el talón de Aquiles de la diálisis.</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dolencias susceptibles de terapia</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del capítulo de las múltiples dolencias que afectan a las FAV, me gustaría resaltar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones del flujo (es la dolencia mas frecuente y su tratamiento, el objeto de esta ponencia).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infección de la FAV</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isquemia de mano provocada por el acceso vascular. Afecta a aproximadamente un 10% de las FAV, y solo un 1% de estas constituyen un problema clínico relevante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aneurismas y seudoaneurismas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndromes de hiperaflujo que en casos extremos pueden abocar a insuficiencia cardiaca por sobrecarga.</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Refiriéndonos a las alteraciones de flujo, la primera forma de detectarlas suele estar a cargo del Servicio de Hemodiálisis, siendo su forma de presentación habitual, una de las que se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera y más certera aproximación diagnóstica la suele efectuar el clínico, en base a los hallazgos del examen físico (observación, palpación y auscultación de la FAV). El resto de técnicas diagnósticas de imagen ya han sido expuestas en la ponencia del Dr. Hurtado <span class="elsevierStyleItalic">(Estudios por imagen de las FAV)</span>, por lo que no voy a insistir en ellos. Solo recordar que <span class="elsevierStyleItalic">el patrón de referencia diagnóstico en las FAV es la fistulografía.</span></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta técnica se debería realizar con intención diagnóstica de confirmación y a la vez terapéutica. Para ello deberemos elegir la vía de acceso (arterial o venosa), en base a los posibles hallazgos y a la presumible dolencia que vamos a encontrar.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De una forma genérica, la terapia endovascular de las FAV persigue:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar un flujo adecuado para la diálisis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenir la trombosis del acceso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la supervivencia del mismo.</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello y para poder lograr una terapia eficaz sobre estos 3 puntos, trataremos <span class="elsevierStyleItalic">toda</span> estenosis que supere el 50% en estudios angiográficos y <span class="elsevierStyleItalic">toda</span> alteración de 1 o + parámetros de monitorización de la hemodiálisis.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre hay que tener en consideración que estas terapias se deben efectuar de forma inaplazable y, con relativa frecuencia, <span class="elsevierStyleItalic">urgente.</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contamos con una batería de modalidades terapéuticas, entre las que vamos a analizar con mayor profundidad las siguientes: angioplastia percutánea trasluminal (APT); <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> intravasculares; fibrinolisis; fragmentadores mecánicos y tromboaspiradores, así como una serie de técnicas novedosas que esbozaremos: crioplastia, <span class="elsevierStyleItalic">cutting</span> balón, brakiterapia...</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Angioplastia percutánea trasluminal</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de esta variada oferta terapéutica, parece probado que en la estenosis de las FAV, la primera opción terapéutica debería ser la angioplastia percutánea trasluminal. No obstante existe debate sobre si puede o no sustituir y competir con la cirugía. Para que sea posible competir con la terapia quirúrgica, la APT debería obtener permeabilidades primarias a los 6 meses, en torno al 50%. Glanz y Beathard, en sendos artículos, publican permeabilidades anuales con APT, en torno al 38%. Existen estudios que obtienen tasas de permeabilidad mayores con cirugía (Brooks) y otros con terapia percutánea (Dapunt). Así que parece un tema sin resolver, y se dice,«no sin cierta ironía», que los cirujanos utilizan en el debate, las cifras de Brooks, y los radiólogos aludimos a las de Dapunt.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que sí parece probado es que la cirugía tiene indicaciones donde claramente supera a la terapia percutánea, como serían:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patología en la anastomosis arterio-venosa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis venosas muy largas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recidivas frecuentes tras angioplastia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunción muy reciente tras cirugía.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Stents <span class="elsevierStyleItalic">intravasculares</span></span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia primaria de las disfunciones en las FAV no parece ser, a día de hoy, la implantación de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> de primera intención, por cuanto no han demostrado tasas de permeabilidad superiores a la APT, tienen un mayor coste económico y, al no ser puncionables, deplecionan las venas para las sucesivas punciones. No obstante, sí tienen sus indicaciones cuando surgen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones agudas de la APT (rotura, oclusión venosa).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recidiva de 2 APT en periodo corto de tiempo (3-6 meses según distintos autores).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis de venas centrales (subclavia....) donde la APT aislada, tiene mucha menor rentabilidad.</p></li></ul></p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras modalidades terapéuticas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las otras modalidades terapéuticas enumeradas con anterioridad (fibrinolisis, tromboaspiración, fragmentación mecánica...) son de utilidad para actuar sobre la urgencia médica que suele suponer la oclusión aguda de la FAV. Pese a que, en un reciente metaanálisis se concluye que: <span class="elsevierStyleItalic">La cirugía tiene la misma eficacia que el tratamiento percutáneo en estos enfermos,</span> la terapia percutánea sigue siendo un tratamiento válido y eficaz con menor morbilidad que la exploración quirúrgica.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea cual sea el tratamiento efectuado, debe ir <span class="elsevierStyleItalic">siempre</span> seguido de un estudio radiológico posterior con el fin de detectar y corregir la posible causa de la oclusión de la FAV (frecuentemente estenosis venosa).</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Novedades en el tratamiento endovascular</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se enumeran y comentan brevemente las novedades en el tratamiento endovascular de las FAV (crioplastia, balón de corte....) haciendo hincapié en que, pese a ser terapias prometedoras y con futuro, a día de hoy no han demostrado de forma definitiva mejorar los resultados de las terapias actuales, contrastadas.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la terapia endovascular no es curativa, gana muchos días de hemodiálisis.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como para distintos problemas, existen distintas soluciones y vías de abordaje, es fundamental la estrecha colaboración y entendimiento, con el clínico a cargo del enfermo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe contar con un equipo de Radiología Intervencionista dispuesto a actuar de forma preferente/urgente.</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, me gustaría concluir la exposición con la siguiente reflexión:</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la indicación de las distintas modalidades terapéuticas, además de los datos académicos, metaanálisis y publicaciones, existen otros parámetros a tener en cuenta a la hora de tratar a estos pacientes.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente lectura de un libro de Nefrología, leí lo siguiente:</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La elección de APT versus revisión quirúrgica depende, en gran medida, de la disponibilidad y motivación de los servicios de Radiología Vascular-Intervencionista o de cirugía vascular, a los que cada unidad de diálisis tenga acceso.</span></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" 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\t\t\t\t">Estenosis venosa distal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2- Disminución flujo (por debajo de 200 cc/s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arteria, anastomosis, vena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3- Aumento de presiones (+ de 200 cc Hg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena distal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4- Cese de flujo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oclusión, trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab186307.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Forma de presentación habitual de las alteraciones de flujo</p>" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/18862845/0000003200000003/v1_201304291615/S1886284511001159/v1_201304291615/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6855" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Ponencias" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/18862845/0000003200000003/v1_201304291615/S1886284511001159/v1_201304291615/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1886284511001159?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 1 | 4 |
| 2024 Octubre | 46 | 2 | 48 |
| 2024 Septiembre | 54 | 9 | 63 |
| 2024 Agosto | 26 | 5 | 31 |
| 2024 Julio | 27 | 5 | 32 |
| 2024 Junio | 27 | 5 | 32 |
| 2024 Mayo | 25 | 7 | 32 |
| 2024 Abril | 41 | 10 | 51 |
| 2024 Marzo | 33 | 12 | 45 |
| 2024 Febrero | 50 | 15 | 65 |
| 2024 Enero | 55 | 5 | 60 |
| 2023 Diciembre | 41 | 10 | 51 |
| 2023 Noviembre | 46 | 14 | 60 |
| 2023 Octubre | 82 | 10 | 92 |
| 2023 Septiembre | 42 | 11 | 53 |
| 2023 Agosto | 57 | 10 | 67 |
| 2023 Julio | 68 | 11 | 79 |
| 2023 Junio | 63 | 8 | 71 |
| 2023 Mayo | 59 | 7 | 66 |
| 2023 Abril | 32 | 3 | 35 |
| 2023 Marzo | 47 | 0 | 47 |
| 2023 Febrero | 52 | 6 | 58 |
| 2023 Enero | 52 | 6 | 58 |
| 2022 Diciembre | 30 | 10 | 40 |
| 2022 Noviembre | 35 | 7 | 42 |
| 2022 Octubre | 32 | 22 | 54 |
| 2022 Septiembre | 43 | 16 | 59 |
| 2022 Agosto | 35 | 8 | 43 |
| 2022 Julio | 29 | 7 | 36 |
| 2022 Junio | 20 | 5 | 25 |
| 2022 Mayo | 30 | 15 | 45 |
| 2022 Abril | 26 | 15 | 41 |
| 2022 Marzo | 45 | 18 | 63 |
| 2022 Febrero | 35 | 4 | 39 |
| 2022 Enero | 61 | 9 | 70 |
| 2021 Diciembre | 46 | 8 | 54 |
| 2021 Noviembre | 35 | 59 | 94 |
| 2021 Octubre | 49 | 38 | 87 |
| 2021 Septiembre | 48 | 24 | 72 |
| 2021 Agosto | 60 | 13 | 73 |
| 2021 Julio | 49 | 19 | 68 |
| 2021 Junio | 27 | 9 | 36 |
| 2021 Mayo | 50 | 14 | 64 |
| 2021 Abril | 83 | 27 | 110 |
| 2021 Marzo | 48 | 12 | 60 |
| 2021 Febrero | 49 | 10 | 59 |
| 2021 Enero | 40 | 11 | 51 |
| 2020 Diciembre | 28 | 13 | 41 |
| 2020 Noviembre | 35 | 8 | 43 |
| 2020 Octubre | 23 | 12 | 35 |
| 2020 Septiembre | 23 | 14 | 37 |
| 2020 Agosto | 29 | 6 | 35 |
| 2020 Julio | 38 | 10 | 48 |
| 2020 Junio | 30 | 9 | 39 |
| 2020 Mayo | 23 | 10 | 33 |
| 2020 Abril | 32 | 8 | 40 |
| 2020 Marzo | 50 | 15 | 65 |
| 2020 Febrero | 37 | 7 | 44 |
| 2020 Enero | 13 | 12 | 25 |
| 2019 Diciembre | 20 | 15 | 35 |
| 2019 Noviembre | 11 | 16 | 27 |
| 2019 Octubre | 14 | 3 | 17 |
| 2019 Septiembre | 18 | 12 | 30 |
| 2019 Agosto | 10 | 14 | 24 |
| 2019 Julio | 19 | 32 | 51 |
| 2019 Junio | 19 | 37 | 56 |
| 2019 Mayo | 55 | 95 | 150 |
| 2019 Abril | 34 | 58 | 92 |
| 2019 Marzo | 10 | 15 | 25 |
| 2019 Febrero | 13 | 18 | 31 |
| 2019 Enero | 5 | 18 | 23 |
| 2018 Diciembre | 8 | 14 | 22 |
| 2018 Noviembre | 9 | 30 | 39 |
| 2018 Octubre | 9 | 19 | 28 |
| 2018 Septiembre | 7 | 26 | 33 |
| 2018 Agosto | 5 | 56 | 61 |
| 2018 Julio | 4 | 66 | 70 |
| 2018 Junio | 3 | 55 | 58 |
| 2018 Mayo | 3 | 65 | 68 |
| 2018 Abril | 3 | 52 | 55 |
| 2018 Marzo | 7 | 25 | 32 |
| 2018 Febrero | 5 | 14 | 19 |
| 2018 Enero | 10 | 17 | 27 |
| 2017 Diciembre | 1 | 26 | 27 |
| 2017 Noviembre | 3 | 35 | 38 |
| 2017 Octubre | 8 | 63 | 71 |
| 2017 Septiembre | 5 | 36 | 41 |
| 2017 Agosto | 6 | 30 | 36 |
| 2017 Julio | 14 | 27 | 41 |
| 2017 Junio | 11 | 32 | 43 |
| 2017 Mayo | 15 | 17 | 32 |
| 2017 Abril | 18 | 14 | 32 |
| 2017 Marzo | 15 | 52 | 67 |
| 2017 Febrero | 18 | 3 | 21 |
| 2017 Enero | 11 | 8 | 19 |
| 2016 Diciembre | 28 | 9 | 37 |
| 2016 Noviembre | 41 | 12 | 53 |
| 2016 Octubre | 45 | 13 | 58 |
| 2016 Septiembre | 42 | 3 | 45 |
| 2016 Agosto | 28 | 3 | 31 |
| 2016 Julio | 25 | 1 | 26 |
| 2016 Junio | 24 | 16 | 40 |
| 2016 Mayo | 33 | 16 | 49 |
| 2016 Abril | 20 | 15 | 35 |
| 2016 Marzo | 25 | 10 | 35 |
| 2016 Febrero | 19 | 9 | 28 |
| 2016 Enero | 34 | 11 | 45 |
| 2015 Diciembre | 22 | 14 | 36 |
| 2015 Noviembre | 18 | 4 | 22 |
| 2015 Octubre | 23 | 10 | 33 |
| 2015 Septiembre | 15 | 6 | 21 |
| 2015 Agosto | 10 | 3 | 13 |
| 2015 Julio | 14 | 4 | 18 |
| 2015 Junio | 9 | 3 | 12 |
| 2015 Mayo | 19 | 4 | 23 |
| 2015 Abril | 12 | 5 | 17 |
| 2015 Marzo | 15 | 5 | 20 |
| 2015 Febrero | 8 | 4 | 12 |
| 2015 Enero | 29 | 2 | 31 |
| 2014 Diciembre | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Noviembre | 25 | 3 | 28 |
| 2014 Octubre | 38 | 2 | 40 |
| 2014 Septiembre | 43 | 2 | 45 |
| 2014 Agosto | 37 | 3 | 40 |
| 2014 Julio | 46 | 5 | 51 |
| 2014 Junio | 45 | 1 | 46 |
| 2014 Mayo | 33 | 2 | 35 |
| 2014 Abril | 28 | 6 | 34 |
| 2014 Marzo | 22 | 2 | 24 |
| 2014 Febrero | 28 | 0 | 28 |
| 2014 Enero | 21 | 6 | 27 |
| 2013 Diciembre | 31 | 0 | 31 |
| 2013 Noviembre | 25 | 5 | 30 |
| 2013 Octubre | 37 | 8 | 45 |
| 2013 Septiembre | 30 | 3 | 33 |
| 2013 Agosto | 27 | 4 | 31 |
| 2013 Julio | 18 | 1 | 19 |
| 2011 Junio | 381 | 0 | 381 |
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