El tratamiento endovascular de las fístulas arterio-venosas (FAV) es un tema de gran trascendencia dado el gran número de pacientes afectos, la alta tasa de disfunción de los accesos vasculares y el hecho de requerir con mucha frecuencia, tratamientos urgentes. Se ha llegado a decir que el acceso vascular es el talón de Aquiles de la diálisis.
Dolencias susceptibles de terapiaDentro del capítulo de las múltiples dolencias que afectan a las FAV, me gustaría resaltar:
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Alteraciones del flujo (es la dolencia mas frecuente y su tratamiento, el objeto de esta ponencia).
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Infección de la FAV
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Isquemia de mano provocada por el acceso vascular. Afecta a aproximadamente un 10% de las FAV, y solo un 1% de estas constituyen un problema clínico relevante.
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Aneurismas y seudoaneurismas.
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Síndromes de hiperaflujo que en casos extremos pueden abocar a insuficiencia cardiaca por sobrecarga.
Refiriéndonos a las alteraciones de flujo, la primera forma de detectarlas suele estar a cargo del Servicio de Hemodiálisis, siendo su forma de presentación habitual, una de las que se incluyen en la tabla 2.
Forma de presentación habitual de las alteraciones de flujo
| Hallazgo clínico | causa + común |
| 1- Recirculación (superior al 15%) | Estenosis venosa distal |
| 2- Disminución flujo (por debajo de 200 cc/s) | Arteria, anastomosis, vena |
| 3- Aumento de presiones (+ de 200 cc Hg) | Vena distal |
| 4- Cese de flujo | Oclusión, trombosis |
La primera y más certera aproximación diagnóstica la suele efectuar el clínico, en base a los hallazgos del examen físico (observación, palpación y auscultación de la FAV). El resto de técnicas diagnósticas de imagen ya han sido expuestas en la ponencia del Dr. Hurtado (Estudios por imagen de las FAV), por lo que no voy a insistir en ellos. Solo recordar que el patrón de referencia diagnóstico en las FAV es la fistulografía.
Esta técnica se debería realizar con intención diagnóstica de confirmación y a la vez terapéutica. Para ello deberemos elegir la vía de acceso (arterial o venosa), en base a los posibles hallazgos y a la presumible dolencia que vamos a encontrar.
TerapiaDe una forma genérica, la terapia endovascular de las FAV persigue:
- 1.
Asegurar un flujo adecuado para la diálisis.
- 2.
Prevenir la trombosis del acceso.
- 3.
Aumentar la supervivencia del mismo.
Por ello y para poder lograr una terapia eficaz sobre estos 3 puntos, trataremos toda estenosis que supere el 50% en estudios angiográficos y toda alteración de 1 o + parámetros de monitorización de la hemodiálisis.
Siempre hay que tener en consideración que estas terapias se deben efectuar de forma inaplazable y, con relativa frecuencia, urgente.
Contamos con una batería de modalidades terapéuticas, entre las que vamos a analizar con mayor profundidad las siguientes: angioplastia percutánea trasluminal (APT); stents intravasculares; fibrinolisis; fragmentadores mecánicos y tromboaspiradores, así como una serie de técnicas novedosas que esbozaremos: crioplastia, cutting balón, brakiterapia...
Angioplastia percutánea trasluminalDentro de esta variada oferta terapéutica, parece probado que en la estenosis de las FAV, la primera opción terapéutica debería ser la angioplastia percutánea trasluminal. No obstante existe debate sobre si puede o no sustituir y competir con la cirugía. Para que sea posible competir con la terapia quirúrgica, la APT debería obtener permeabilidades primarias a los 6 meses, en torno al 50%. Glanz y Beathard, en sendos artículos, publican permeabilidades anuales con APT, en torno al 38%. Existen estudios que obtienen tasas de permeabilidad mayores con cirugía (Brooks) y otros con terapia percutánea (Dapunt). Así que parece un tema sin resolver, y se dice,«no sin cierta ironía», que los cirujanos utilizan en el debate, las cifras de Brooks, y los radiólogos aludimos a las de Dapunt.
Lo que sí parece probado es que la cirugía tiene indicaciones donde claramente supera a la terapia percutánea, como serían:
- 1.
Patología en la anastomosis arterio-venosa
- 2.
Estenosis venosas muy largas
- 3.
Recidivas frecuentes tras angioplastia
- 4.
Disfunción muy reciente tras cirugía.
La terapia primaria de las disfunciones en las FAV no parece ser, a día de hoy, la implantación de stent de primera intención, por cuanto no han demostrado tasas de permeabilidad superiores a la APT, tienen un mayor coste económico y, al no ser puncionables, deplecionan las venas para las sucesivas punciones. No obstante, sí tienen sus indicaciones cuando surgen:
- 1.
Complicaciones agudas de la APT (rotura, oclusión venosa).
- 2.
Recidiva de 2 APT en periodo corto de tiempo (3-6 meses según distintos autores).
- 3.
Estenosis de venas centrales (subclavia....) donde la APT aislada, tiene mucha menor rentabilidad.
Las otras modalidades terapéuticas enumeradas con anterioridad (fibrinolisis, tromboaspiración, fragmentación mecánica...) son de utilidad para actuar sobre la urgencia médica que suele suponer la oclusión aguda de la FAV. Pese a que, en un reciente metaanálisis se concluye que: La cirugía tiene la misma eficacia que el tratamiento percutáneo en estos enfermos, la terapia percutánea sigue siendo un tratamiento válido y eficaz con menor morbilidad que la exploración quirúrgica.
Sea cual sea el tratamiento efectuado, debe ir siempre seguido de un estudio radiológico posterior con el fin de detectar y corregir la posible causa de la oclusión de la FAV (frecuentemente estenosis venosa).
Novedades en el tratamiento endovascularSe enumeran y comentan brevemente las novedades en el tratamiento endovascular de las FAV (crioplastia, balón de corte....) haciendo hincapié en que, pese a ser terapias prometedoras y con futuro, a día de hoy no han demostrado de forma definitiva mejorar los resultados de las terapias actuales, contrastadas.
ConclusionesPese a que la terapia endovascular no es curativa, gana muchos días de hemodiálisis.
- 1.
Como para distintos problemas, existen distintas soluciones y vías de abordaje, es fundamental la estrecha colaboración y entendimiento, con el clínico a cargo del enfermo.
- 2.
Se debe contar con un equipo de Radiología Intervencionista dispuesto a actuar de forma preferente/urgente.
Por último, me gustaría concluir la exposición con la siguiente reflexión:
Para valorar la indicación de las distintas modalidades terapéuticas, además de los datos académicos, metaanálisis y publicaciones, existen otros parámetros a tener en cuenta a la hora de tratar a estos pacientes.
En una reciente lectura de un libro de Nefrología, leí lo siguiente:
La elección de APT versus revisión quirúrgica depende, en gran medida, de la disponibilidad y motivación de los servicios de Radiología Vascular-Intervencionista o de cirugía vascular, a los que cada unidad de diálisis tenga acceso.