Tratamiento de la hiperfosfatemia asociada a la enfermedad renal crónica con carbonato de lantano. Nuevas evidencias

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Modificado de Sprague SM et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa hiperfosfatemia y la elevación del producto fosfo-cálcico dentro de la enfermedad renal crónica (ERC) parecen estar asociados con un mayor riesgo de mortalidad en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Los pacientes con enfermedad renal crónica en estadios III-IV (filtrado glomerular<60ml/min) podrían tener también un incremento de mortalidad de cualquier origen cuando sus niveles de fósforo en sangre fueran superiores a 3,5mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, incluso con cifras dentro del límite de la normalidad (< 4,5mg/dl). La elevación del fósforo sanguíneo se detecta en estadios más evolucionados de la enfermedad, describiéndose previamente otras alteraciones metabólicas dentro de lo que actualmente se define como alteraciones del metabolismo mineral y óseo asociadas a la enfermedad renal crónica (AMOM-ERC), tales como elevación del fibroblast growth factor-23 (FGF-23), elevación de la PTH, incremento de la excreción fraccionada de fósforo, sin incremento del fósforo total en orina de 24 horas y descenso de calcitriol.El porqué del incremento de la mortalidad asociado a la hiperfosfatemia tiene que ver con un aumento de calcificaciones vasculares y valvulares, lo que sin duda conduce a un mayor número de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–7</a>. También el incremento de FGF-23, que como principal hormona reguladora de la homeóstasis del fósforo se eleva para forzar la excreción urinaria de fosfato, se ha asociado a un incremento de mortalidad, independientemente de los niveles de fósforo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En este sentido se ha visto como el exceso de FGF-23 se correlaciona con la aparición de hipertrofia ventricular izquierda tanto en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> como incluso en población sana añosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.El control de hiperfosfatemia se fundamenta en tres actuaciones terapéuticas: dieta hipofosfatémica, fármacos quelantes o captores de fósforo, y diálisis. La dieta hipofosfatémica casi siempre lo es también hipoproteica, lo que hace que a largo plazo sea difícil su cumplimiento. En un estudio de seguimiento de 3 años con 30.075 pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> se concluye que el grupo de pacientes que siguen dieta con fósforo bajo y proteínas elevadas presenta una mejor supervivencia que cualquiera de los otros 3 grupos (proteínas y fósforo altos, proteínas y fósforo bajos o proteínas bajas y fósforo alto). Esto nos hace reflexionar sobre la necesidad de emplear captores de fósforo, ya en estadios III-IV de ERC, para posibilitar así una ingesta adecuada de proteínas sin que se eleve la fosfatemia. Por otro lado, en los pacientes en diálisis, se ha demostrado que el incremento de la frecuencia de diálisis proporciona un mejor control de la fosfatemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, si bien el tratamiento diario de hemodiálisis continuo no puede ser asumible por las administraciones por motivos de recursos humanos y económicos.Los fármacos quelantes de fósforo se agrupan en cálcicos (carbonato cálcico y acetato cálcico) y no cálcicos (sevelamer, lantano y aluminio). En los últimos años se ha incorporado el carbonato de lantano como un nuevo captor, que ha sido rápidamente integrado a la práctica clínica, y del cual continúan apareciendo evidencias científicas. En este artículo pretendemos realizar una revisión actualizada de la farmacocinética, farmacodinamia, eficacia y seguridad del carbonato de lantano, haciendo especial énfasis en los datos de eficacia comparada recientemente publicados.Farmacocinética y farmacodinamiaEl lantano es un catión trivalente con gran afinidad por el fósforo, y se comercializa como carbonato de lantano. Este se administra durante las principales comidas o inmediatamente después de las mismas en forma de comprimidos masticables de 500, 750 o 1.000mg. Es fundamental que el paciente mastique muy bien el comprimido para conseguir el efecto quelante sobre el fósforo de la dieta. Adicionalmente el comprimido se puede triturar y mezclar el polvo resultante con la comida. En aquellos casos donde el comprimido no se mastica adecuadamente, los restos del comprimido se aprecian en una exploración radiológica rutinaria. La biodisponibilidad en humanos es extremadamente baja (0,00127%) y la pequeña cantidad de lantano absorbido viaja unido en un 99% a la transferrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. La concentración plasmática media en enfermos renales se ha estimado en 0,5 ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. No atraviesa la barrera hematoencefálica, según los resultados obtenidos en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. Se ha detectado lantano en hueso, con una distribución homogénea en todo el tejido óseo, y la concentración media de lantano al año de tratamiento es de 1μg/g de tejido fresco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Basándose en datos obtenidos de biopsias de pacientes tratados hasta 5 años, se ha estimado que la concentración en hueso a 10 años se mantendría en un equilibrio estable hasta alcanzar los 6,6μg/g de tejido fresco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. En cualquier caso, no se ha relacionado la presencia de lantano en el tejido óseo con ningún efecto deletéreo sobre dicho tejido.El carbonato de lantano no se metaboliza y es eliminado a través del sistema hepático lisosomal, excretándose a la bilis.En la cámara gástrica y principalmente en la luz intestinal se forma fosfato de lantano (como consecuencia de la unión del fósforo de la dieta y el desplazamiento del ion carbonato), sal no absorbible y cuyo producto de solubilidad es extremadamente bajo [Psol=2x10−6]. De esta manera, el fósforo captado se elimina como fosfato de lantano en las heces.Los resultados publicados de estudios in vitro indican que el lantano capta fósforo en un amplio rango de pH, entre 3 y 7 (alta afinidad quelante independientemente del pH dentro de este rango). Esta característica es compartida con el hidróxido de aluminio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Los otros quelantes comercializados son eficaces en un rango de pH más estrecho, entre 5 y 7 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Se ha calculado que la afinidad del lantano por el fósforo (constante de Langmuir, K1) es 200 veces mayor que el sevelamer a pH 3-4, y 4 veces mayor a pH 5-7.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La bajísima solubilidad del fosfato de lantano, en gran medida causada por el tipo de enlace (el enlace iónico del lantano tiene una intensa preferencia por los átomos donantes de oxígeno de los que los ligandos más frecuentes son los grupos carboxilo y fosfato), contrasta con la solubilidad del fosfato de sevelamer (sal resultante al unirse el fósforo de la dieta desplazando al ion cloruro). En presencia de ácidos biliares la unión fósforo-lantano se mantiene estable, a diferencia de la unión fosfato-sevelamer, donde tras 5 horas de incubación con ácidos biliares hasta el 56% del fósforo atrapado es desplazado por ácidos biliares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. La diferencia reside en el tipo de enlace químico, ya que el sevelamer es una resina de intercambio iónico que se une al fósforo con un enlace débil (enlace de intercambio iónico).El carbonato de lantano no interfiere con la absorción de vitaminas liposolubles. Este hecho tampoco se ha comunicado con la administración de hidróxido de aluminio ni con sales de calcio. Sin embargo, la administración simultánea de carbonato de sevelamer y calcitriol supone una reducción del 57% de la biodisponibilidad de dicha vitamina D activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.En 121 enfermos en prediálisis (estadios 3 y 4) el carbonato de lantano disminuyó tanto el fósforo sérico (0,55mg/dl) como la excreción urinaria de fósforo (247mg/dl), con dosis de 750 -1.000mg por comida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Adicionalmente se comprobó un descenso de la PTH intacta comparado con el grupo placebo control al final de las 8 semanas que duró el tratamiento (p=0,02).El carbonato de lantano administrado a pacientes en diálisis logra disminuir tanto la fosfatemia (en torno a un 30% respecto a los valores basales) como el producto calcio fósforo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. En cuanto a otros efectos farmacodinámicos adicionales es de destacar la reducción de la calcificación vascular observada en ensayos con modelos animales tratados con lantano frente a sus respectivos controles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23–25</a>. Este hecho, que también se ha descrito con sevelamer, puede explicarse al tratarse de captores de fósforo sin calcio, traduciéndose en un posible beneficio protector sobre la formación y progresión de las calcificaciones vasculares.También se ha documentado en ensayos clínicos de 2 años de duración la mejora de algunos parámetros de actividad ósea, en comparación con los efectos observados sobre dichos parámetros por otros captores, de los cuales la mayoría eran sales de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Los resultados de las biopsias óseas indicaron un mayor recambio óseo al año de tratamiento con lantano en comparación con los pacientes tratados con otros captores. A los 2 años las biopsias óseas de los pacientes tratados con lantano denotaban un mayor volumen óseo en comparación con el otro grupo.Recientemente se ha publicado un análisis de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> de una población de 1.354 enfermos, tratados durante 2 años con carbonato de lantano u otros captores, incluido clorhidrato de sevelamer. En análisis post hoc de la subpoblación mayor de 65 años (n=336), el 27% (44 de 163) de los tratados con lantano había fallecido frente al 39,3% (68 de 173) de los tratados con terapia estándar (p=0,04). Estos resultados de mejor supervivencia con un captor no cálcico también han sido comunicados para los pacientes mayores de 65 años tratados con sevelamer frente a los pacientes tratados con quelantes cálcicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen los principales efectos farmacodinámicos de los captores de fósforo aprobados para el tratamiento de la hiperfosfatemia asociada a la ERC.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Eficacia y seguridadPacientes en prediálisisEl carbonato de lantano puede administrarse en pacientes con ERC en estadios 3 y 4 que presenten cifras de fósforo elevadas a pesar de la dieta. Como se ha mencionado anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, el carbonato de lantano en esta población de pacientes a dosis de 2.250-3.000mg/ día logra disminuir la fosfatemia a las 8 semanas (5,28 vs 4,73mg/dl) y la excreción urinaria de fósforo de 24 horas (836,35 vs 588,65mg a las 8 semanas). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas con respecto al grupo placebo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). También con respecto a este grupo se computa un descenso en las cifras de PTH intacta en el grupo de tratamiento activo, lo que indica que al descender la absorción intestinal de fósforo, la «sobrecarga» de fósforo a la que va a estar expuesto el individuo es menor y la necesidad de una hormona fosfatúrica como lo es la PTH van a ser menores. En este trabajo no se aportan datos sobre la otra hormona fosfatúrica implicada en la homeostasis de fósforo, el FGF23, pero cabría esperar un descenso del mismo por el mismo argumento expuesto.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En cuanto a la seguridad del fármaco en estos pacientes, en este ensayo se comunicó algún evento adverso relacionado con el tratamiento en un 19,3% de los enfermos tratados con carbonato de lantano frente al 16,7% de los tratados con placebo. Ningún acontecimiento adverso serio se relacionó con el tratamiento. Los más frecuentes fueron de índole gastrointestinal, tales como náuseas (9% con lantano y 9,8% con placebo), y vómitos (6,4% vs 2,4%).Pacientes en diálisisSe realizaron varios ensayos clínicos de fase II y fase III, que mostraban la eficacia y seguridad del captor. Los dos ensayos de fase III de mayor entidad necesarios para el registro fueron el 301 y el 307 al ser los de mayor tiempo de seguimiento y mayor número de pacientes incluidos. El ensayo 301 recoge los resultados de 800 pacientes aleatorizados 2:1 a recibir carbonato de lantano o carbonato cálcico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Se trata de un ensayo de no inferioridad con el objetivo de comprobar qué porcentaje de pacientes en ambos grupos de tratamiento presentaba a los 6 meses una fosfatemia ≤ 5,58mg/dl. A las 25 semanas de tratamiento el 65,8% de los pacientes que habían recibido lantano y el 63,9% que recibieron carbonato cálcico alcanzaron el objetivo. La dosis más empleada de lantano fue 1.500mg/día, mientras que más del 70% de los pacientes tratados con calcio recibió 3.000mg día o dosis mayores (hasta 9.000mg). Los eventos adversos registrados presentaron una frecuencia similar en ambos grupos de tratamiento, a excepción de los episodios de hipercalcemia que fueron del 0,4% en el grupo de pacientes tratados con lantano frente al 20,2% de los tratados con calcio (p<0,001). De los efectos secundarios más frecuentes cabe destacar por una frecuencia mayor del 5% los vómitos (18,4%), náuseas (15,9%), diarrea (12,6%), hipotensión (7,5%), calambres musculares (7,1%), rinitis (6,9%), estreñimiento (6%) y cefalea (5,1%). En este primer ensayo llama la atención la baja dosis empleada de lantano y la elevada dosis de carbonato de calcio, ya que un 70% de los enfermos fue tratado con una dosis diaria de calcio superior a la máxima recomendada por las guías internacionales, esto es, 1,5g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Tras los 6 meses, se ofreció a los pacientes continuar en una fase de extensión de 2,5 años, donde fueron tratados exclusivamente con carbonato de lantano. El 69% de los enfermos presentó una fosfatemia ≤ 5,58mg/dl al final del ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.El segundo de estos ensayos de fase III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> recoge datos de 1.359 pacientes, tratados con carbonato de lantano (n=682) o bien con otros captores (n=677), incluyendo compuestos cálcicos, sevelamer, magnesio y aluminio. Los pacientes fueron estudiados durante 2 años. En el grupo de captores clásicos, los pacientes podían estar tratados con varios fármacos y las dosis oportunas. Tras los 2 años, no hubo diferencias significativas entre la proporción de pacientes con fósforo controlado según protocolo (≤ 5,9mg/dl) en ambos brazos de tratamiento (46% para tratamiento con lantano y 49% para quelantes clásicos). En el grupo de pacientes tratados con lantano la PTH se mantuvo a lo largo de los 2 años en el rango de 150-300 pg/ml, tal y como recomiendan las guías K/DOQI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Recientemente también se han comunicado los resultados de un ensayo de fase IIIb comparativo directo entre carbonato de lantano y clorhidrato de sevelamer realizado en pacientes en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Este ensayo presentó un diseño de brazos entrecruzados de tratamiento, de tal manera que un grupo de pacientes inicialmente estuvo tratado con lantano durante 4 semanas, seguido de un periodo de lavado de 2 semanas y posteriormente otras 4 semanas de tratamiento de sevelamer. El otro grupo comenzó tratamiento con sevelamer 4 semanas, continuando con un periodo de lavado de 2 semanas para finalizar con 4 semanas de tratamiento con lantano. El objetivo principal fue comparar la reducción de la fosfatemia que se consiguió durante cada periodo de tratamiento con cada fármaco. Las dosis empleadas fueron en la primera semana de cada periodo 2.250mg/día de lantano y 4.800mg/día de sevelamer. En las semanas 2, 3 y 4 de cada periodo se compararon dosis mayores para cada fármaco: 3.000mg/día de lantano frente a 6.400mg/día de sevelamer. En total 119 enfermos realizaron correctamente el tratamiento con ambos fármacos y acudieron a todas las visitas y extracciones de analíticas. Al final del periodo del tratamiento con lantano la fosfatemia se redujo en 1,8mg/dl, mientras que al finalizar el periodo de tratamiento con sevelamer esta descendió 1,3mg/dl. La diferencia de 0,5mg/dl al final de los periodos de tratamiento fue estadísticamente significativa (p=0,007), favorable al lantano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Los eventos adversos notificados fueron sobre todo del área gastrointestinal, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos periodos de tratamiento.Otros estudiosMerece la pena destacar la comunicación de los resultados de un ensayo comparativo de balance metabólico de fósforo, llevado a cabo en voluntarios sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Se trata de un ensayo fase I aleatorizado, abierto, de brazos cruzados, donde los sujetos eran asignados a 4 secuencias de tratamiento: 1.000mg de carbonato de lantano y dieta, 2.400mg de carbonato de sevelamer y dieta, solamente dieta o ayuno. La secuencia de ayuno fue asignada en todos los casos en último lugar. Un total de 18 sujetos efectuaron correctamente todas las secuencias. Se estudió la absorción de fósforo y la captación del mismo en la luz intestinal por los fármacos captores. Los sujetos ingresaron en la unidad de ensayos de fase I en 4 ocasiones, administrándoles una cena líquida el día 1 del ingreso. Cuatro horas antes de la comida pautada se les realizó un lavado gastrointestinal con sonda nasogástrica con 3 litros de manitol. Diez horas después de la comida (y la dosis única de fármaco si les correspondía) se procedió a un nuevo lavado con manitol. El fósforo absorbido solo con dieta, dieta+carbonato de sevelamer y dieta+carbonato de lantano fue respectivamente 281,7mg, 221,8mg y 156mg. La absorción fue significativamente menor con la dieta asociada a quelantes que cuando solo se administró la dieta. La menor absorción registrada al administrar lantano que cuando se pautó sevelamer (65,8mg) fue estadísticamente significativa p<0,001. Complementariamente también se estudió el fósforo captado por ambos fármacos, aplicando la siguiente fórmula: P captado=P en el lavado gastrointestinal (comida+quelante) – P en el lavado gastrointestinal tras solo comida. Se encontró que 1.000mg de carbonato de lantano atraparon 135,1mg de fósforo y 2.400mg de carbonato de lantano 63,2mg, siendo la diferencia (71,9mg) estadísticamente significativa (p<0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). No hubo diferencias significativas en términos de frecuencia de eventos adversos, entre ambos tratamientos, ninguno fue considerado grave y todos habían sido descritos previamente.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>ConclusionesLa hiperfosfatemia asociada a la ERC está implicada en la progresión de calcificaciones vasculares. La hiperfosfatemia es un potente estímulo para la liberación de 2 hormonas fosfatúricas, tales como el FGF-23 y la PTH. El exceso de FGF23 se correlaciona con un incremento de la incidencia de hipertrofia ventricular y mortalidad.Tanto el carbonato de lantano como el sevelamer son captores de fósforo no cálcicos que podrían ralentizar la progresión de las calcificaciones vasculares en pacientes con ERC. La utilización de estos dos fármacos frente a captores cálcicos en poblaciones mayores de 65 años podría aportar una ventaja en términos de supervivencia, si bien se precisan ensayos aleatorizados a más largo plazo para confirmar este hecho.El carbonato de lantano es un fármaco captor de fósforo selectivo y eficaz en el control de la fosfatemia tanto en pacientes en prediálisis como en diálisis. Su eficacia a la hora de atrapar el fósforo de la dieta es mayor que la de sevelamer. A diferencia de este último quelante el lantano no interfiere con la absorción intestinal de vitamina D.Su perfil de seguridad, con datos publicados a 6 años de seguimiento, es muy semejante al de sevelamer y al de los captores cálcicos, si bien con la ventaja de provocar menores episodios de hipercalcemia con respecto a estos últimos." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres104417" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec91832" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres104418" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec91831" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Farmacocinética y farmacodinamia" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Eficacia y seguridad" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pacientes en prediálisis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pacientes en diálisis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Otros estudios" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-12-01" "fechaAceptado" => "2011-04-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec91832" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hiperfosfatemia" 1 => "Enfermedad renal crónica" 2 => "Carbonato de lantano" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec91831" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hyperphosphatemia" 1 => "Chronic kidney disease" 2 => "Lanthanum carbonate" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La hiperfosfatemia asociada a la enfermedad renal crónica (ERC) está implicada en el desarrollo de calcificaciones vasculares y puede considerarse como un factor de riesgo de eventos cardiovasculares adicional a los factores clásicos. Recientemente se ha comercializado un nuevo captor o quelante de fósforo, el carbonato de lantano, siendo un fármaco que rápidamente se ha incorporado al arsenal terapéutico disponible para el tratamiento de la hiperfosfatemia junto con las sales de calcio y el sevelamer. Se han revisado los nuevos datos publicados sobre este fármaco así como los resultados de los principales ensayos. Se trata de un principio activo con perfil de seguridad adecuado, que presenta una alta eficacia a la hora de captar el fósforo procedente de la dieta. Los resultados publicados de los ensayos de eficacia comparada frente a sevelamer muestran una mayor eficacia del carbonato de lantano en la reducción de la fosfatemia. Ambos fármacos podrían ralentizar la progresión de calcificaciones vasculares en enfermos con ERC, diferenciándose de los captores cálcicos. Este hecho, al igual que su posible repercusión positiva sobre la supervivencia en enfermos mayores de 65 años, precisaría ser confirmado con nuevos ensayos comparativos a largo plazo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Hyperphosphatemia associated with chronic kidney disease (CKD) seems to be involved in the development of vascular calcifications and can be considered as a risk factor for cardiovascular events in addition to classical risk factors. A new phosphate-binding drug, lanthanum carbonate, has recently been marketed and has rapidly been added to the available therapeutic arsenal for hyperphosphatemia together with calcium salts and sevelamer.We reviewed the new data published on this drug, as well as the results from the main clinical trials. Lanthanum carbonate shows an adequate safety profile and is highly active in terms of binding dietary phosphorus. Results from comparative trials versus sevelamer show a higher efficacy in terms of reduction of serum phosphate in favor of lanthanum carbonate. Both drugs may slow the progression of vascular calcifications in patients with CKD compared with calcium-based binders. This finding, as well as the potential benefit of lanthanum carbonate in increasing life expectancy in CKD patients over 65 years old, needs to be confirmed in new, long-term comparative trials." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1451 "Ancho" => 1604 "Tamanyo" => 153772 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Afinidad de unión al fósforo de los diferentes captores en función del pH. Tanto el carbonato de lantano como el hidróxido de aluminio actúan en un rango de pH de entre 3 y 7. 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clorhidrato/carbonato de sevelamer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción de la fosfatemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción del producto calcio-fósforo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción del colesterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interferencia con la absorción de vitaminas liposolubles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atenuación de la progresión de calcificaciones vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos positivos sobre la arquitectura ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción de la mortalidad en pacientes dializados > 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab186308.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Menor efecto con 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Revisión

Lanthanum carbonate treatment for hyperphosphatemia associated with chronic kidney disease: new evidence

María Luisa González Casaúsa,

Autor para correspondencia

mlgcasaus@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Emilio González Parrab, Víctor Manuel Navas Serranoc, Carolina Gracia Iguacelb, Pilar de Ribera Pierasa, Jesús Egido de Los Ríosb

a Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España

b Servicio de Nefrología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

c Departamento Médico Shire Pharmaceuticals Ibérica, Madrid, España

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incluso con cifras dentro del l&#237;mite de la normalidad &#40;&#60;&#160;4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; La elevaci&#243;n del f&#243;sforo sangu&#237;neo se detecta en estadios m&#225;s evolucionados de la enfermedad&#44; describi&#233;ndose previamente otras alteraciones metab&#243;licas dentro de lo que actualmente se define como alteraciones del metabolismo mineral y &#243;seo asociadas a la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;AMOM-ERC&#41;&#44; tales como elevaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">fibroblast growth factor-</span>23 &#40;FGF-23&#41;&#44; elevaci&#243;n de la PTH&#44; incremento de la excreci&#243;n fraccionada de f&#243;sforo&#44; sin incremento del f&#243;sforo total en orina de 24 horas y descenso de calcitriol&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porqu&#233; del incremento de la mortalidad asociado a la hiperfosfatemia tiene que ver con un aumento de calcificaciones vasculares y valvulares&#44; lo que sin duda conduce a un mayor n&#250;mero de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46; Tambi&#233;n el incremento de FGF-23&#44; que como principal hormona reguladora de la home&#243;stasis del f&#243;sforo se eleva para forzar la excreci&#243;n urinaria de fosfato&#44; se ha asociado a un incremento de mortalidad&#44; independientemente de los niveles de f&#243;sforo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En este sentido se ha visto como el exceso de FGF-23 se correlaciona con la aparici&#243;n de hipertrofia ventricular izquierda tanto en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> como incluso en poblaci&#243;n sana a&#241;osa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de hiperfosfatemia se fundamenta en tres actuaciones terap&#233;uticas&#58; dieta hipofosfat&#233;mica&#44; f&#225;rmacos quelantes o captores de f&#243;sforo&#44; y di&#225;lisis&#46; La dieta hipofosfat&#233;mica casi siempre lo es tambi&#233;n hipoproteica&#44; lo que hace que a largo plazo sea dif&#237;cil su cumplimiento&#46; En un estudio de seguimiento de 3 a&#241;os con 30&#46;075 pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se concluye que el grupo de pacientes que siguen dieta con f&#243;sforo bajo y prote&#237;nas elevadas presenta una mejor supervivencia que cualquiera de los otros 3 grupos &#40;prote&#237;nas y f&#243;sforo altos&#44; prote&#237;nas y f&#243;sforo bajos o prote&#237;nas bajas y f&#243;sforo alto&#41;&#46; Esto nos hace reflexionar sobre la necesidad de emplear captores de f&#243;sforo&#44; ya en estadios III-IV de ERC&#44; para posibilitar as&#237; una ingesta adecuada de prote&#237;nas sin que se eleve la fosfatemia&#46; Por otro lado&#44; en los pacientes en di&#225;lisis&#44; se ha demostrado que el incremento de la frecuencia de di&#225;lisis proporciona un mejor control de la fosfatemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; si bien el tratamiento diario de hemodi&#225;lisis continuo no puede ser asumible por las administraciones por motivos de recursos humanos y econ&#243;micos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos quelantes de f&#243;sforo se agrupan en c&#225;lcicos &#40;carbonato c&#225;lcico y acetato c&#225;lcico&#41; y no c&#225;lcicos &#40;sevelamer&#44; lantano y aluminio&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha incorporado el carbonato de lantano como un nuevo captor&#44; que ha sido r&#225;pidamente integrado a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y del cual contin&#250;an apareciendo evidencias cient&#237;ficas&#46; En este art&#237;culo pretendemos realizar una revisi&#243;n actualizada de la farmacocin&#233;tica&#44; farmacodinamia&#44; eficacia y seguridad del carbonato de lantano&#44; haciendo especial &#233;nfasis en los datos de eficacia comparada recientemente publicados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Farmacocin&#233;tica y farmacodinamia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lantano es un cati&#243;n trivalente con gran afinidad por el f&#243;sforo&#44; y se comercializa como carbonato de lantano&#46; Este se administra durante las principales comidas o inmediatamente despu&#233;s de las mismas en forma de comprimidos masticables de 500&#44; 750 o 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Es fundamental que el paciente mastique muy bien el comprimido para conseguir el efecto quelante sobre el f&#243;sforo de la dieta&#46; Adicionalmente el comprimido se puede triturar y mezclar el polvo resultante con la comida&#46; En aquellos casos donde el comprimido no se mastica adecuadamente&#44; los restos del comprimido se aprecian en una exploraci&#243;n radiol&#243;gica rutinaria&#46; La biodisponibilidad en humanos es extremadamente baja &#40;0&#44;00127&#37;&#41; y la peque&#241;a cantidad de lantano absorbido viaja unido en un 99&#37; a la transferrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La concentraci&#243;n plasm&#225;tica media en enfermos renales se ha estimado en 0&#44;5 ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No atraviesa la barrera hematoencef&#225;lica&#44; seg&#250;n los resultados obtenidos en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Se ha detectado lantano en hueso&#44; con una distribuci&#243;n homog&#233;nea en todo el tejido &#243;seo&#44; y la concentraci&#243;n media de lantano al a&#241;o de tratamiento es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g de tejido fresco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en datos obtenidos de biopsias de pacientes tratados hasta 5 a&#241;os&#44; se ha estimado que la concentraci&#243;n en hueso a 10 a&#241;os se mantendr&#237;a en un equilibrio estable hasta alcanzar los 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g de tejido fresco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; no se ha relacionado la presencia de lantano en el tejido &#243;seo con ning&#250;n efecto delet&#233;reo sobre dicho tejido&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carbonato de lantano no se metaboliza y es eliminado a trav&#233;s del sistema hep&#225;tico lisosomal&#44; excret&#225;ndose a la bilis&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la c&#225;mara g&#225;strica y principalmente en la luz intestinal se forma fosfato de lantano &#40;como consecuencia de la uni&#243;n del f&#243;sforo de la dieta y el desplazamiento del ion carbonato&#41;&#44; sal no absorbible y cuyo producto de solubilidad es extremadamente bajo &#91;Psol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;6</span>&#93;&#46; De esta manera&#44; el f&#243;sforo captado se elimina como fosfato de lantano en las heces&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados publicados de estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> indican que el lantano capta f&#243;sforo en un amplio rango de pH&#44; entre 3 y 7 &#40;alta afinidad quelante independientemente del pH dentro de este rango&#41;&#46; Esta caracter&#237;stica es compartida con el hidr&#243;xido de aluminio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los otros quelantes comercializados son eficaces en un rango de pH m&#225;s estrecho&#44; entre 5 y 7 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Se ha calculado que la afinidad del lantano por el f&#243;sforo &#40;constante de Langmuir&#44; K<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; es 200 veces mayor que el sevelamer a pH 3-4&#44; y 4 veces mayor a pH 5-7&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baj&#237;sima solubilidad del fosfato de lantano&#44; en gran medida causada por el tipo de enlace &#40;el enlace i&#243;nico del lantano tiene una intensa preferencia por los &#225;tomos donantes de ox&#237;geno de los que los ligandos m&#225;s frecuentes son los grupos carboxilo y fosfato&#41;&#44; contrasta con la solubilidad del fosfato de sevelamer &#40;sal resultante al unirse el f&#243;sforo de la dieta desplazando al ion cloruro&#41;&#46; En presencia de &#225;cidos biliares la uni&#243;n f&#243;sforo-lantano se mantiene estable&#44; a diferencia de la uni&#243;n fosfato-sevelamer&#44; donde tras 5 horas de incubaci&#243;n con &#225;cidos biliares hasta el 56&#37; del f&#243;sforo atrapado es desplazado por &#225;cidos biliares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La diferencia reside en el tipo de enlace qu&#237;mico&#44; ya que el sevelamer es una resina de intercambio i&#243;nico que se une al f&#243;sforo con un enlace d&#233;bil &#40;enlace de intercambio i&#243;nico&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carbonato de lantano no interfiere con la absorci&#243;n de vitaminas liposolubles&#46; Este hecho tampoco se ha comunicado con la administraci&#243;n de hidr&#243;xido de aluminio ni con sales de calcio&#46; Sin embargo&#44; la administraci&#243;n simult&#225;nea de carbonato de sevelamer y calcitriol supone una reducci&#243;n del 57&#37; de la biodisponibilidad de dicha vitamina D activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 121 enfermos en predi&#225;lisis &#40;estadios 3 y 4&#41; el carbonato de lantano disminuy&#243; tanto el f&#243;sforo s&#233;rico &#40;0&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; como la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo &#40;247<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; con dosis de 750 -1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por comida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Adicionalmente se comprob&#243; un descenso de la PTH intacta comparado con el grupo placebo control al final de las 8 semanas que dur&#243; el tratamiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carbonato de lantano administrado a pacientes en di&#225;lisis logra disminuir tanto la fosfatemia &#40;en torno a un 30&#37; respecto a los valores basales&#41; como el producto calcio f&#243;sforo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En cuanto a otros efectos farmacodin&#225;micos adicionales es de destacar la reducci&#243;n de la calcificaci&#243;n vascular observada en ensayos con modelos animales tratados con lantano frente a sus respectivos controles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; Este hecho&#44; que tambi&#233;n se ha descrito con sevelamer&#44; puede explicarse al tratarse de captores de f&#243;sforo sin calcio&#44; traduci&#233;ndose en un posible beneficio protector sobre la formaci&#243;n y progresi&#243;n de las calcificaciones vasculares&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha documentado en ensayos cl&#237;nicos de 2 a&#241;os de duraci&#243;n la mejora de algunos par&#225;metros de actividad &#243;sea&#44; en comparaci&#243;n con los efectos observados sobre dichos par&#225;metros por otros captores&#44; de los cuales la mayor&#237;a eran sales de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los resultados de las biopsias &#243;seas indicaron un mayor recambio &#243;seo al a&#241;o de tratamiento con lantano en comparaci&#243;n con los pacientes tratados con otros captores&#46; A los 2 a&#241;os las biopsias &#243;seas de los pacientes tratados con lantano denotaban un mayor volumen &#243;seo en comparaci&#243;n con el otro grupo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado un an&#225;lisis de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> de una poblaci&#243;n de 1&#46;354 enfermos&#44; tratados durante 2 a&#241;os con carbonato de lantano u otros captores&#44; incluido clorhidrato de sevelamer&#46; En an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de la subpoblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>336&#41;&#44; el 27&#37; &#40;44 de 163&#41; de los tratados con lantano hab&#237;a fallecido frente al 39&#44;3&#37; &#40;68 de 173&#41; de los tratados con terapia est&#225;ndar &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; Estos resultados de mejor supervivencia con un captor no c&#225;lcico tambi&#233;n han sido comunicados para los pacientes mayores de 65 a&#241;os tratados con sevelamer frente a los pacientes tratados con quelantes c&#225;lcicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen los principales efectos farmacodin&#225;micos de los captores de f&#243;sforo aprobados para el tratamiento de la hiperfosfatemia asociada a la ERC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia y seguridad</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes en predi&#225;lisis</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carbonato de lantano puede administrarse en pacientes con ERC en estadios 3 y 4 que presenten cifras de f&#243;sforo elevadas a pesar de la dieta&#46; Como se ha mencionado anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; el carbonato de lantano en esta poblaci&#243;n de pacientes a dosis de 2&#46;250-3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; d&#237;a logra disminuir la fosfatemia a las 8 semanas &#40;5&#44;28 vs 4&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y la excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo de 24 horas &#40;836&#44;35 vs 588&#44;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a las 8 semanas&#41;&#46; Estas diferencias fueron estad&#237;sticamente significativas con respecto al grupo placebo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n con respecto a este grupo se computa un descenso en las cifras de PTH intacta en el grupo de tratamiento activo&#44; lo que indica que al descender la absorci&#243;n intestinal de f&#243;sforo&#44; la &#171;sobrecarga&#187; de f&#243;sforo a la que va a estar expuesto el individuo es menor y la necesidad de una hormona fosfat&#250;rica como lo es la PTH van a ser menores&#46; En este trabajo no se aportan datos sobre la otra hormona fosfat&#250;rica implicada en la homeostasis de f&#243;sforo&#44; el FGF23&#44; pero cabr&#237;a esperar un descenso del mismo por el mismo argumento expuesto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la seguridad del f&#225;rmaco en estos pacientes&#44; en este ensayo se comunic&#243; alg&#250;n evento adverso relacionado con el tratamiento en un 19&#44;3&#37; de los enfermos tratados con carbonato de lantano frente al 16&#44;7&#37; de los tratados con placebo&#46; Ning&#250;n acontecimiento adverso serio se relacion&#243; con el tratamiento&#46; Los m&#225;s frecuentes fueron de &#237;ndole gastrointestinal&#44; tales como n&#225;useas &#40;9&#37; con lantano y 9&#44;8&#37; con placebo&#41;&#44; y v&#243;mitos &#40;6&#44;4&#37; vs 2&#44;4&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes en di&#225;lisis</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron varios ensayos cl&#237;nicos de fase II y fase III&#44; que mostraban la eficacia y seguridad del captor&#46; Los dos ensayos de fase III de mayor entidad necesarios para el registro fueron el 301 y el 307 al ser los de mayor tiempo de seguimiento y mayor n&#250;mero de pacientes incluidos&#46; El ensayo 301 recoge los resultados de 800 pacientes aleatorizados 2&#58;1 a recibir carbonato de lantano o carbonato c&#225;lcico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se trata de un ensayo de no inferioridad con el objetivo de comprobar qu&#233; porcentaje de pacientes en ambos grupos de tratamiento presentaba a los 6 meses una fosfatemia &#8804;&#160;5&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; A las 25 semanas de tratamiento el 65&#44;8&#37; de los pacientes que hab&#237;an recibido lantano y el 63&#44;9&#37; que recibieron carbonato c&#225;lcico alcanzaron el objetivo&#46; La dosis m&#225;s empleada de lantano fue 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; mientras que m&#225;s del 70&#37; de los pacientes tratados con calcio recibi&#243; 3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg d&#237;a o dosis mayores &#40;hasta 9&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46; Los eventos adversos registrados presentaron una frecuencia similar en ambos grupos de tratamiento&#44; a excepci&#243;n de los episodios de hipercalcemia que fueron del 0&#44;4&#37; en el grupo de pacientes tratados con lantano frente al 20&#44;2&#37; de los tratados con calcio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; De los efectos secundarios m&#225;s frecuentes cabe destacar por una frecuencia mayor del 5&#37; los v&#243;mitos &#40;18&#44;4&#37;&#41;&#44; n&#225;useas &#40;15&#44;9&#37;&#41;&#44; diarrea &#40;12&#44;6&#37;&#41;&#44; hipotensi&#243;n &#40;7&#44;5&#37;&#41;&#44; calambres musculares &#40;7&#44;1&#37;&#41;&#44; rinitis &#40;6&#44;9&#37;&#41;&#44; estre&#241;imiento &#40;6&#37;&#41; y cefalea &#40;5&#44;1&#37;&#41;&#46; En este primer ensayo llama la atenci&#243;n la baja dosis empleada de lantano y la elevada dosis de carbonato de calcio&#44; ya que un 70&#37; de los enfermos fue tratado con una dosis diaria de calcio superior a la m&#225;xima recomendada por las gu&#237;as internacionales&#44; esto es&#44; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tras los 6 meses&#44; se ofreci&#243; a los pacientes continuar en una fase de extensi&#243;n de 2&#44;5 a&#241;os&#44; donde fueron tratados exclusivamente con carbonato de lantano&#46; El 69&#37; de los enfermos present&#243; una fosfatemia &#8804;&#160;5&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl al final del ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo de estos ensayos de fase III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> recoge datos de 1&#46;359 pacientes&#44; tratados con carbonato de lantano &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>682&#41; o bien con otros captores &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>677&#41;&#44; incluyendo compuestos c&#225;lcicos&#44; sevelamer&#44; magnesio y aluminio&#46; Los pacientes fueron estudiados durante 2 a&#241;os&#46; En el grupo de captores cl&#225;sicos&#44; los pacientes pod&#237;an estar tratados con varios f&#225;rmacos y las dosis oportunas&#46; Tras los 2 a&#241;os&#44; no hubo diferencias significativas entre la proporci&#243;n de pacientes con f&#243;sforo controlado seg&#250;n protocolo &#40;&#8804;&#160;5&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; en ambos brazos de tratamiento &#40;46&#37; para tratamiento con lantano y 49&#37; para quelantes cl&#225;sicos&#41;&#46; En el grupo de pacientes tratados con lantano la PTH se mantuvo a lo largo de los 2 a&#241;os en el rango de 150-300 pg&#47;ml&#44; tal y como recomiendan las gu&#237;as K&#47;DOQI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente tambi&#233;n se han comunicado los resultados de un ensayo de fase IIIb comparativo directo entre carbonato de lantano y clorhidrato de sevelamer realizado en pacientes en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Este ensayo present&#243; un dise&#241;o de brazos entrecruzados de tratamiento&#44; de tal manera que un grupo de pacientes inicialmente estuvo tratado con lantano durante 4 semanas&#44; seguido de un periodo de lavado de 2 semanas y posteriormente otras 4 semanas de tratamiento de sevelamer&#46; El otro grupo comenz&#243; tratamiento con sevelamer 4 semanas&#44; continuando con un periodo de lavado de 2 semanas para finalizar con 4 semanas de tratamiento con lantano&#46; El objetivo principal fue comparar la reducci&#243;n de la fosfatemia que se consigui&#243; durante cada periodo de tratamiento con cada f&#225;rmaco&#46; Las dosis empleadas fueron en la primera semana de cada periodo 2&#46;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de lantano y 4&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de sevelamer&#46; En las semanas 2&#44; 3 y 4 de cada periodo se compararon dosis mayores para cada f&#225;rmaco&#58; 3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de lantano frente a 6&#46;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de sevelamer&#46; En total 119 enfermos realizaron correctamente el tratamiento con ambos f&#225;rmacos y acudieron a todas las visitas y extracciones de anal&#237;ticas&#46; Al final del periodo del tratamiento con lantano la fosfatemia se redujo en 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; mientras que al finalizar el periodo de tratamiento con sevelamer esta descendi&#243; 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; La diferencia de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl al final de los periodos de tratamiento fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#44; favorable al lantano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Los eventos adversos notificados fueron sobre todo del &#225;rea gastrointestinal&#44; sin encontrarse diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos periodos de tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros estudios</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Merece la pena destacar la comunicaci&#243;n de los resultados de un ensayo comparativo de balance metab&#243;lico de f&#243;sforo&#44; llevado a cabo en voluntarios sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Se trata de un ensayo fase I aleatorizado&#44; abierto&#44; de brazos cruzados&#44; donde los sujetos eran asignados a 4 secuencias de tratamiento&#58; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de carbonato de lantano y dieta&#44; 2&#46;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de carbonato de sevelamer y dieta&#44; solamente dieta o ayuno&#46; La secuencia de ayuno fue asignada en todos los casos en &#250;ltimo lugar&#46; Un total de 18 sujetos efectuaron correctamente todas las secuencias&#46; Se estudi&#243; la absorci&#243;n de f&#243;sforo y la captaci&#243;n del mismo en la luz intestinal por los f&#225;rmacos captores&#46; Los sujetos ingresaron en la unidad de ensayos de fase I en 4 ocasiones&#44; administr&#225;ndoles una cena l&#237;quida el d&#237;a 1 del ingreso&#46; Cuatro horas antes de la comida pautada se les realiz&#243; un lavado gastrointestinal con sonda nasog&#225;strica con 3 litros de manitol&#46; Diez horas despu&#233;s de la comida &#40;y la dosis &#250;nica de f&#225;rmaco si les correspond&#237;a&#41; se procedi&#243; a un nuevo lavado con manitol&#46; El f&#243;sforo absorbido solo con dieta&#44; dieta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>carbonato de sevelamer y dieta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>carbonato de lantano fue respectivamente 281&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 221&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 156<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; La absorci&#243;n fue significativamente menor con la dieta asociada a quelantes que cuando solo se administr&#243; la dieta&#46; La menor absorci&#243;n registrada al administrar lantano que cuando se paut&#243; sevelamer &#40;65&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; fue estad&#237;sticamente significativa p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#46; Complementariamente tambi&#233;n se estudi&#243; el f&#243;sforo captado por ambos f&#225;rmacos&#44; aplicando la siguiente f&#243;rmula&#58; P captado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P en el lavado gastrointestinal &#40;comida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>quelante&#41; &#8211; P en el lavado gastrointestinal tras solo comida&#46; Se encontr&#243; que 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de carbonato de lantano atraparon 135&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de f&#243;sforo y 2&#46;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de carbonato de lantano 63&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; siendo la diferencia &#40;71&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en t&#233;rminos de frecuencia de eventos adversos&#44; entre ambos tratamientos&#44; ninguno fue considerado grave y todos hab&#237;an sido descritos previamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperfosfatemia asociada a la ERC est&#225; implicada en la progresi&#243;n de calcificaciones vasculares&#46; La hiperfosfatemia es un potente est&#237;mulo para la liberaci&#243;n de 2 hormonas fosfat&#250;ricas&#44; tales como el FGF-23 y la PTH&#46; El exceso de FGF23 se correlaciona con un incremento de la incidencia de hipertrofia ventricular y mortalidad&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el carbonato de lantano como el sevelamer son captores de f&#243;sforo no c&#225;lcicos que podr&#237;an ralentizar la progresi&#243;n de las calcificaciones vasculares en pacientes con ERC&#46; La utilizaci&#243;n de estos dos f&#225;rmacos frente a captores c&#225;lcicos en poblaciones mayores de 65 a&#241;os podr&#237;a aportar una ventaja en t&#233;rminos de supervivencia&#44; si bien se precisan ensayos aleatorizados a m&#225;s largo plazo para confirmar este hecho&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carbonato de lantano es un f&#225;rmaco captor de f&#243;sforo selectivo y eficaz en el control de la fosfatemia tanto en pacientes en predi&#225;lisis como en di&#225;lisis&#46; Su eficacia a la hora de atrapar el f&#243;sforo de la dieta es mayor que la de sevelamer&#46; A diferencia de este &#250;ltimo quelante el lantano no interfiere con la absorci&#243;n intestinal de vitamina D&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su perfil de seguridad&#44; con datos publicados a 6 a&#241;os de seguimiento&#44; es muy semejante al de sevelamer y al de los captores c&#225;lcicos&#44; si bien con la ventaja de provocar menores episodios de hipercalcemia con respecto a estos &#250;ltimos&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n del producto calcio-f&#243;sforo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n del colesterol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Interferencia con la absorci&#243;n de vitaminas liposolubles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atenuaci&#243;n de la progresi&#243;n de calcificaciones vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efectos positivos sobre la arquitectura &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n de la mortalidad en pacientes dializados &#62; 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18862845
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.dialis.2011.05.011

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2023 Octubre	1792	54	1846
2023 Septiembre	1671	46	1717
2023 Agosto	1703	51	1754
2023 Julio	1673	51	1724
2023 Junio	1698	54	1752
2023 Mayo	2216	59	2275
2023 Abril	1588	55	1643
2023 Marzo	2231	42	2273
2023 Febrero	1406	48	1454
2023 Enero	1100	64	1164
2022 Diciembre	895	69	964
2022 Noviembre	1453	93	1546
2022 Octubre	1279	70	1349
2022 Septiembre	1639	65	1704
2022 Agosto	1432	78	1510
2022 Julio	1093	79	1172
2022 Junio	1205	78	1283
2022 Mayo	1242	76	1318
2022 Abril	1189	62	1251
2022 Marzo	1348	71	1419
2022 Febrero	1174	44	1218
2022 Enero	1210	71	1281
2021 Diciembre	1143	65	1208
2021 Noviembre	1325	114	1439
2021 Octubre	1498	90	1588
2021 Septiembre	1403	71	1474
2021 Agosto	1249	91	1340
2021 Julio	1350	95	1445
2021 Junio	1161	71	1232
2021 Mayo	1405	99	1504
2021 Abril	2493	254	2747
2021 Marzo	1470	108	1578
2021 Febrero	1065	81	1146
2021 Enero	1039	89	1128
2020 Diciembre	1136	91	1227
2020 Noviembre	1262	123	1385
2020 Octubre	1064	90	1154
2020 Septiembre	1353	102	1455
2020 Agosto	1241	111	1352
2020 Julio	1253	72	1325
2020 Junio	1604	64	1668
2020 Mayo	1408	125	1533
2020 Abril	1260	86	1346
2020 Marzo	1504	106	1610
2020 Febrero	1432	102	1534
2020 Enero	1340	71	1411
2019 Diciembre	1119	83	1202
2019 Noviembre	1265	85	1350
2019 Octubre	1531	70	1601
2019 Septiembre	1613	93	1706
2019 Agosto	1361	77	1438
2019 Julio	1400	71	1471
2019 Junio	1335	79	1414
2019 Mayo	1439	107	1546
2019 Abril	1492	83	1575
2019 Marzo	1936	63	1999
2019 Febrero	1277	34	1311
2019 Enero	1089	62	1151
2018 Diciembre	1111	65	1176
2018 Noviembre	1385	66	1451
2018 Octubre	1636	372	2008
2018 Septiembre	1399	45	1444
2018 Agosto	1639	9	1648
2018 Julio	1427	7	1434
2018 Junio	1622	16	1638
2018 Mayo	1706	9	1715
2018 Abril	1413	10	1423
2018 Marzo	1272	9	1281
2018 Febrero	777	7	784
2018 Enero	829	6	835
2017 Diciembre	727	5	732
2017 Noviembre	1082	4	1086
2017 Octubre	1064	11	1075
2017 Septiembre	978	6	984
2017 Agosto	959	9	968
2017 Julio	887	4	891
2017 Junio	901	8	909
2017 Mayo	1041	7	1048
2017 Abril	1182	12	1194
2017 Marzo	1202	37	1239
2017 Febrero	1363	12	1375
2017 Enero	842	5	847
2016 Diciembre	693	11	704
2016 Noviembre	850	18	868
2016 Octubre	909	17	926
2016 Septiembre	766	31	797
2016 Agosto	532	28	560
2016 Julio	369	16	385
2016 Junio	333	37	370
2016 Mayo	352	28	380
2016 Abril	339	28	367
2016 Marzo	281	36	317
2016 Febrero	282	24	306
2016 Enero	238	34	272
2015 Diciembre	244	33	277
2015 Noviembre	322	41	363
2015 Octubre	409	40	449
2015 Septiembre	360	29	389
2015 Agosto	377	20	397
2015 Julio	390	14	404
2015 Junio	331	29	360
2015 Mayo	362	34	396
2015 Abril	419	32	451
2015 Marzo	230	19	249
2015 Febrero	56	11	67
2015 Enero	256	11	267
2014 Diciembre	353	18	371
2014 Noviembre	334	17	351
2014 Octubre	378	10	388
2014 Septiembre	325	10	335
2014 Agosto	312	8	320
2014 Julio	270	9	279
2014 Junio	258	11	269
2014 Mayo	233	8	241
2014 Abril	206	8	214
2014 Marzo	252	12	264
2014 Febrero	281	16	297
2014 Enero	254	15	269
2013 Diciembre	210	11	221
2013 Noviembre	211	8	219
2013 Octubre	275	8	283
2013 Septiembre	283	11	294
2013 Agosto	208	11	219
2013 Julio	129	9	138
2011 Junio	3963	0	3963

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