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91.6
Gestión de la enfermedad renal crónica avanzada
Management of advanced chronic renal disease
Juan C. Martínez-Ocaña
Servicio de Nefrología, Corporación Sanitaria Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
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manejo de la medicaci&#243;n&#44; elecci&#243;n de la t&#233;cnica y acceso vascular as&#237; como las opciones de trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;TR&#41; aunque no entran en m&#225;s detalles&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo integrado de la ERC avanzada &#40;ERCA&#41; parte de la remisi&#243;n precoz al nefr&#243;logo&#44; con el objetivo de preparar y educar al paciente a tiempo para conseguir un inicio de TSR programado e&#44; idealmente&#44; favorecer el uso de las t&#233;cnicas de di&#225;lisis domiciliaria y del TR&#46; Por lo tanto&#44; el primer paso para conseguir un inicio programado del TSR ser&#237;a evitar la remisi&#243;n tard&#237;a al nefr&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> observada en un 30&#37; de los casos ya que comporta una mayor mortalidad precoz&#44; un mayor riesgo de iniciar di&#225;lisis a trav&#233;s de un cat&#233;ter venoso central y un menor uso de di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; en beneficio de la hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;HD&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema radica en que no basta una remisi&#243;n adecuada al nefr&#243;logo para conseguir un inicio de TSR programado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; As&#237;&#44; m&#225;s de la mitad del 80&#37; de los pacientes que iniciaron HD en 6 centros de Canad&#225; tuvieron un &#8220;comienzo sub&#243;ptimo&#8221; &#40;definido como inicio de TSR hospitalizado o con un cat&#233;ter venoso central o en la modalidad de di&#225;lisis no elegida&#41; a pesar de haber sido seguidos durante m&#225;s de 12 meses por el servicio de Nefrolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Beck et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> hallaron en un 49&#37; de los casos causas atribuibles al servicio de Nefrolog&#237;a y la organizaci&#243;n sanitaria que explicar&#237;an este fracaso&#44; fundamentalmente en relaci&#243;n con demoras en la solicitud o en la realizaci&#243;n de un acceso vascular funcionante&#46; En sus pacientes los factores predictores de inicio &#243;ptimo de TSR fueron dos&#58; haber recibido educaci&#243;n predi&#225;lisis y haber sido seguido por la consulta multidisciplinar de ERCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cabe destacar que el inicio de di&#225;lisis &#8220;no programado&#8221; o &#8220;sub&#243;ptimo&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; tanto en el paciente seguido por el nefr&#243;logo como en el remitido tard&#237;amente&#44; se produce en el 40-50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> e implica un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y de la hospitalizaci&#243;n en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos datos sugieren que son necesarias &#8220;estrategias ordenadas&#8221; de abordaje de la ERCA con &#233;nfasis en la educaci&#243;n&#44; la informaci&#243;n y los cuidados predi&#225;lisis&#44; que permitan al paciente siempre que no haya contraindicaciones una libre elecci&#243;n de la modalidad de TSR &#40;DP&#44; HD o TR&#41; a sabiendas de que en alg&#250;n momento puede ser necesario cambiar la t&#233;cnica elegida inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; Esta decisi&#243;n informada debe incluir tambi&#233;n la opci&#243;n del manejo conservador sin di&#225;lisis&#44; especialmente en los pacientes a&#241;osos con elevada comorbilidad y alto grado de dependencia&#46; A modo de ejemplo&#44; en nuestra experiencia un 11-14&#37; de los pacientes con ERC en estadio 5 deciden no realizar di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios subrayan que muchos pacientes en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> y en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> no reciben una adecuada informaci&#243;n predi&#225;lisis y que este factor condiciona la t&#233;cnica inicial del TSR&#46; De hecho se observa una gran heterogeneidad en el uso de las diferentes modalidades de TSR en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> dif&#237;cil de justificar exclusivamente por criterios cl&#237;nicos&#46; La consecuencia es una infrautilizaci&#243;n de la DP a pesar de sus ventajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y de que s&#243;lo un 10-28&#37; de los pacientes presentan contraindicaciones m&#233;dicas o psicosociales para la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto frecuentemente relegado en el manejo de la ERCA es el TR predi&#225;lisis lo que ha motivado la aparici&#243;n en los Estados Unidos de la iniciativa denominada &#8220;Primero trasplante&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; basada en el dato de que los mejores resultados se obtienen con el TR predi&#225;lisis &#40;tanto de donante vivo como de cad&#225;ver&#41; mientras que la supervivencia del injerto empeora cuanto m&#225;s tiempo permanece el paciente en di&#225;lisis antes de trasplantarse&#46; Las principales barreras al TR predi&#225;lisis son&#44; una vez m&#225;s&#44; la remisi&#243;n tard&#237;a y la falta de educaci&#243;n predi&#225;lisis sobre ERC y TSR&#44; incluyendo el TR de donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Debemos evitar que nuestros pacientes sigan recibiendo la primera informaci&#243;n sobre el TR s&#243;lo tras haber iniciado di&#225;lsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Para ello habr&#237;a que informar a los pacientes con ERCA sin obvias contraindicaciones absolutas de la posibilidad del TR predi&#225;lisis&#44; que ser&#225; m&#225;s factible si se cuenta con un posible donante&#46; En el caso de desestimar la opci&#243;n del TR de donante vivo&#44; habr&#237;a que intentar conseguir que el paciente entre en la lista de espera para TR de cad&#225;ver antes de iniciar TSR&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen evidencias de que las estrategias de atenci&#243;n multidisciplinar de la ERCA&#44; adem&#225;s de favorecer el TR predi&#225;lisis y el uso de t&#233;cnicas de di&#225;lisis domiciliarias como la DP o la HD domiciliaria&#44; tambi&#233;n podr&#237;an frenar la progresi&#243;n de la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#44; mejorar el control de la anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y disminuir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y la tasa de hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a> de manera coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuesti&#243;n es c&#243;mo implementar esa atenci&#243;n multidisciplinar&#46; Las gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a sobre ERCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> se&#241;alan que una Unidad de ERCA deber&#237;a estar formada como m&#237;nimo por un nefr&#243;logo y una enfermera nefrol&#243;gica&#44; a los que se podr&#237;an sumar otros profesionales &#40;dietista&#44; cirujano vascular&#44; trabajador social&#44; psic&#243;logo&#41; seg&#250;n los recursos y la organizaci&#243;n local&#46; Si bien muchos aspectos del cuidado de la ERCA est&#225;n poco definidos&#44; Orte y Barril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> sugieren que las ERC en estadio 4 deber&#237;an ser remitidas a la consulta ERCA para asegurar que el proceso de informaci&#243;n y elecci&#243;n de la t&#233;cnica de TSR se pueda realizar con un filtrado glomerular estimado de 20-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n en nuestro pa&#237;s queda reflejada en la experiencia del Grupo Multic&#233;ntrico Espa&#241;ol de ERC sobre el manejo predi&#225;lisis de la ERCA y el inicio del TSR&#46; Se trata de tres estudios multic&#233;ntricos retrospectivos independientes en los que se han incluido 626 pacientes incidentes consecutivos en di&#225;lisis en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; 1504 en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y 603 en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> de un total de 34 hospitales de toda Espa&#241;a&#46; Se consider&#243; inicio programado cuando el paciente comenz&#243; di&#225;lisis de forma no urgente a trav&#233;s de un acceso vascular o peritoneal maduro y funcionante&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio un 46&#37; de los pacientes iniciaron di&#225;lisis en 2003 de forma no programada&#44; de ellos casi la mitad hab&#237;an sido seguidos por el nefr&#243;logo durante m&#225;s de tres meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; S&#243;lo un 46&#37; de los pacientes tuvieron un inicio &#8220;&#243;ptimo&#8221; del TSR definido como el comienzo programado en el paciente remitido precozmente al nefr&#243;logo y que hab&#237;a recibido educaci&#243;n predi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El inicio programado en el paciente seguido por el nefr&#243;logo &#40;68&#37;&#41; se asociaba significativamente a haber recibido educaci&#243;n predi&#225;lisis y haber acudido a la consulta ERCA&#46; Entre los pacientes que recibieron educaci&#243;n predi&#225;lisis hab&#237;a m&#225;s inicios programados &#40;87 vs 54&#37;&#41; y un mayor uso de la DP como primera t&#233;cnica &#40;25 vs 8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total un 82&#37; de los enfermos iniciaron HD y un 18&#37; DP&#44; pero entre los pacientes no programados&#44; remitidos tard&#237;amente o que no hab&#237;an recibido educaci&#243;n predi&#225;lisis el uso de la DP fue menor del 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por el contrario&#44; entre los pacientes educados y programados la DP aument&#243; al 29&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estas cifras hacen pensar que la educaci&#243;n predi&#225;lisis y el inicio programado son factores clave para aumentar el uso de la DP en nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en otras series&#44; nuestros pacientes programados comenzaban el TSR con menos anemia&#44; un mayor uso de agentes eritropoy&#233;ticos y un mejor metabolismo fosfoc&#225;lcico que los pacientes no programados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar las cohortes de 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> no hubo diferencias en cuanto la remisi&#243;n tard&#237;a &#40;23 en 2002 vs 22&#37; en 2009&#44; respectivamente&#41; pero aument&#243; significativamente el seguimiento en unidades ERCA &#40;50&#37; vs 56&#37;&#41;&#44; la educaci&#243;n predi&#225;lisis &#40;37&#37; vs 64&#37;&#41; y el inicio programado del TSR &#40;51 vs 57&#37;&#41;&#46; El &#8220;comienzo &#243;ptimo&#8221; de di&#225;lisis creci&#243; significativamente del 27 al 56&#37;&#44; aunque no vari&#243; el uso de la DP &#40;19 vs 17&#37;&#44; P&#61;0&#44;41&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen podr&#237;amos concluir que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos asistenciales en la gesti&#243;n de la ERCA consisten en retrasar la progresi&#243;n&#44; prevenir complicaciones ur&#233;micas&#44; tratar comorbilidades asociadas y preparar para un inicio &#243;ptimo del TSR&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La remisi&#243;n precoz al nefr&#243;logo &#40;como m&#237;nimo 12 meses antes del inicio del TSR&#41; es una condici&#243;n necesaria pero no suficiente para un buen manejo de la ERCA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n y la informaci&#243;n predi&#225;lisis son claves para mejorar los resultados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios abordajes &#8220;ordenados&#8221; de la ERCA para disminuir los inicios de di&#225;lisis no programados en los pacientes seguidos en los servicios de Nefrolog&#237;a&#46; Hay evidencias de que la mejor manera de conseguirlo ser&#237;a mediante Unidades de ERCA multidisciplinares&#44; cuya organizaci&#243;n deber&#237;a adaptarse a los recursos disponibles y a los factores locales de cada centro&#46;</p></li></ul></p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18862845
Idioma original: Español
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2021 Enero 58 11 69
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2020 Noviembre 57 19 76
2020 Octubre 50 9 59
2020 Septiembre 45 12 57
2020 Agosto 44 14 58
2020 Julio 30 5 35
2020 Junio 49 15 64
2020 Mayo 39 12 51
2020 Abril 34 6 40
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2020 Febrero 74 10 84
2020 Enero 68 18 86
2019 Diciembre 58 21 79
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2019 Septiembre 61 9 70
2019 Agosto 62 11 73
2019 Julio 102 26 128
2019 Junio 181 32 213
2019 Mayo 333 50 383
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2019 Marzo 72 15 87
2019 Febrero 57 23 80
2019 Enero 54 10 64
2018 Diciembre 41 12 53
2018 Noviembre 68 15 83
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