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Además expresan la opinión de que un programa educativo prediálisis debería incluir modificaciones del estilo de vida, manejo de la medicación, elección de la técnica y acceso vascular así como las opciones de trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (TR) aunque no entran en más detalles.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo integrado de la ERC avanzada (ERCA) parte de la remisión precoz al nefrólogo, con el objetivo de preparar y educar al paciente a tiempo para conseguir un inicio de TSR programado e, idealmente, favorecer el uso de las técnicas de diálisis domiciliaria y del TR. Por lo tanto, el primer paso para conseguir un inicio programado del TSR sería evitar la remisión tardía al nefrólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> observada en un 30% de los casos ya que comporta una mayor mortalidad precoz, un mayor riesgo de iniciar diálisis a través de un catéter venoso central y un menor uso de diálisis peritoneal (DP) en beneficio de la hemodiálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (HD).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema radica en que no basta una remisión adecuada al nefrólogo para conseguir un inicio de TSR programado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Así, más de la mitad del 80% de los pacientes que iniciaron HD en 6 centros de Canadá tuvieron un “comienzo subóptimo” (definido como inicio de TSR hospitalizado o con un catéter venoso central o en la modalidad de diálisis no elegida) a pesar de haber sido seguidos durante más de 12 meses por el servicio de Nefrología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Beck et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> hallaron en un 49% de los casos causas atribuibles al servicio de Nefrología y la organización sanitaria que explicarían este fracaso, fundamentalmente en relación con demoras en la solicitud o en la realización de un acceso vascular funcionante. En sus pacientes los factores predictores de inicio óptimo de TSR fueron dos: haber recibido educación prediálisis y haber sido seguido por la consulta multidisciplinar de ERCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Cabe destacar que el inicio de diálisis “no programado” o “subóptimo”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, tanto en el paciente seguido por el nefrólogo como en el remitido tardíamente, se produce en el 40-50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> e implica un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y de la hospitalización en diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos datos sugieren que son necesarias “estrategias ordenadas” de abordaje de la ERCA con énfasis en la educación, la información y los cuidados prediálisis, que permitan al paciente siempre que no haya contraindicaciones una libre elección de la modalidad de TSR (DP, HD o TR) a sabiendas de que en algún momento puede ser necesario cambiar la técnica elegida inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>. Esta decisión informada debe incluir también la opción del manejo conservador sin diálisis, especialmente en los pacientes añosos con elevada comorbilidad y alto grado de dependencia. A modo de ejemplo, en nuestra experiencia un 11-14% de los pacientes con ERC en estadio 5 deciden no realizar diálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios subrayan que muchos pacientes en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> y en otros países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> no reciben una adecuada información prediálisis y que este factor condiciona la técnica inicial del TSR. De hecho se observa una gran heterogeneidad en el uso de las diferentes modalidades de TSR en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> difícil de justificar exclusivamente por criterios clínicos. La consecuencia es una infrautilización de la DP a pesar de sus ventajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y de que sólo un 10-28% de los pacientes presentan contraindicaciones médicas o psicosociales para la técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto frecuentemente relegado en el manejo de la ERCA es el TR prediálisis lo que ha motivado la aparición en los Estados Unidos de la iniciativa denominada “Primero trasplante”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, basada en el dato de que los mejores resultados se obtienen con el TR prediálisis (tanto de donante vivo como de cadáver) mientras que la supervivencia del injerto empeora cuanto más tiempo permanece el paciente en diálisis antes de trasplantarse. Las principales barreras al TR prediálisis son, una vez más, la remisión tardía y la falta de educación prediálisis sobre ERC y TSR, incluyendo el TR de donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Debemos evitar que nuestros pacientes sigan recibiendo la primera información sobre el TR sólo tras haber iniciado diálsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Para ello habría que informar a los pacientes con ERCA sin obvias contraindicaciones absolutas de la posibilidad del TR prediálisis, que será más factible si se cuenta con un posible donante. En el caso de desestimar la opción del TR de donante vivo, habría que intentar conseguir que el paciente entre en la lista de espera para TR de cadáver antes de iniciar TSR.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen evidencias de que las estrategias de atención multidisciplinar de la ERCA, además de favorecer el TR prediálisis y el uso de técnicas de diálisis domiciliarias como la DP o la HD domiciliaria, también podrían frenar la progresión de la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28–30</span></a>, mejorar el control de la anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y disminuir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y la tasa de hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a> de manera coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuestión es cómo implementar esa atención multidisciplinar. Las guías de la Sociedad Española de Nefrología sobre ERCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> señalan que una Unidad de ERCA debería estar formada como mínimo por un nefrólogo y una enfermera nefrológica, a los que se podrían sumar otros profesionales (dietista, cirujano vascular, trabajador social, psicólogo) según los recursos y la organización local. Si bien muchos aspectos del cuidado de la ERCA están poco definidos, Orte y Barril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> sugieren que las ERC en estadio 4 deberían ser remitidas a la consulta ERCA para asegurar que el proceso de información y elección de la técnica de TSR se pueda realizar con un filtrado glomerular estimado de 20-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situación en nuestro país queda reflejada en la experiencia del Grupo Multicéntrico Español de ERC sobre el manejo prediálisis de la ERCA y el inicio del TSR. Se trata de tres estudios multicéntricos retrospectivos independientes en los que se han incluido 626 pacientes incidentes consecutivos en diálisis en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, 1504 en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y 603 en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> de un total de 34 hospitales de toda España. Se consideró inicio programado cuando el paciente comenzó diálisis de forma no urgente a través de un acceso vascular o peritoneal maduro y funcionante.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio un 46% de los pacientes iniciaron diálisis en 2003 de forma no programada, de ellos casi la mitad habían sido seguidos por el nefrólogo durante más de tres meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sólo un 46% de los pacientes tuvieron un inicio “óptimo” del TSR definido como el comienzo programado en el paciente remitido precozmente al nefrólogo y que había recibido educación prediálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El inicio programado en el paciente seguido por el nefrólogo (68%) se asociaba significativamente a haber recibido educación prediálisis y haber acudido a la consulta ERCA. Entre los pacientes que recibieron educación prediálisis había más inicios programados (87 vs 54%) y un mayor uso de la DP como primera técnica (25 vs 8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total un 82% de los enfermos iniciaron HD y un 18% DP, pero entre los pacientes no programados, remitidos tardíamente o que no habían recibido educación prediálisis el uso de la DP fue menor del 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por el contrario, entre los pacientes educados y programados la DP aumentó al 29%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Estas cifras hacen pensar que la educación prediálisis y el inicio programado son factores clave para aumentar el uso de la DP en nuestros pacientes.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en otras series, nuestros pacientes programados comenzaban el TSR con menos anemia, un mayor uso de agentes eritropoyéticos y un mejor metabolismo fosfocálcico que los pacientes no programados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar las cohortes de 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> no hubo diferencias en cuanto la remisión tardía (23 en 2002 vs 22% en 2009, respectivamente) pero aumentó significativamente el seguimiento en unidades ERCA (50% vs 56%), la educación prediálisis (37% vs 64%) y el inicio programado del TSR (51 vs 57%). El “comienzo óptimo” de diálisis creció significativamente del 27 al 56%, aunque no varió el uso de la DP (19 vs 17%, P=0,41)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen podríamos concluir que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos asistenciales en la gestión de la ERCA consisten en retrasar la progresión, prevenir complicaciones urémicas, tratar comorbilidades asociadas y preparar para un inicio óptimo del TSR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La remisión precoz al nefrólogo (como mínimo 12 meses antes del inicio del TSR) es una condición necesaria pero no suficiente para un buen manejo de la ERCA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educación y la información prediálisis son claves para mejorar los resultados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios abordajes “ordenados” de la ERCA para disminuir los inicios de diálisis no programados en los pacientes seguidos en los servicios de Nefrología. Hay evidencias de que la mejor manera de conseguirlo sería mediante Unidades de ERCA multidisciplinares, cuya organización debería adaptarse a los recursos disponibles y a los factores locales de cada centro.</p></li></ul></p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Presentado XXXIII Congreso Anual de la SEDYT. Granada, 13 de mayo de 2011.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:35 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Variability and risk factors for kidney disease progression and death following attainment of stage 4 CKD in a referred cohort" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. 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---|---|---|---|
2024 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
2024 Octubre | 51 | 7 | 58 |
2024 Septiembre | 58 | 8 | 66 |
2024 Agosto | 38 | 3 | 41 |
2024 Julio | 42 | 8 | 50 |
2024 Junio | 50 | 4 | 54 |
2024 Mayo | 72 | 3 | 75 |
2024 Abril | 61 | 13 | 74 |
2024 Marzo | 58 | 13 | 71 |
2024 Febrero | 66 | 17 | 83 |
2024 Enero | 78 | 16 | 94 |
2023 Diciembre | 81 | 12 | 93 |
2023 Noviembre | 78 | 13 | 91 |
2023 Octubre | 87 | 12 | 99 |
2023 Septiembre | 68 | 11 | 79 |
2023 Agosto | 62 | 11 | 73 |
2023 Julio | 84 | 9 | 93 |
2023 Junio | 81 | 5 | 86 |
2023 Mayo | 87 | 5 | 92 |
2023 Abril | 70 | 5 | 75 |
2023 Marzo | 49 | 1 | 50 |
2023 Febrero | 55 | 7 | 62 |
2023 Enero | 58 | 13 | 71 |
2022 Diciembre | 32 | 12 | 44 |
2022 Noviembre | 66 | 11 | 77 |
2022 Octubre | 47 | 17 | 64 |
2022 Septiembre | 67 | 25 | 92 |
2022 Agosto | 43 | 18 | 61 |
2022 Julio | 39 | 9 | 48 |
2022 Junio | 46 | 10 | 56 |
2022 Mayo | 68 | 13 | 81 |
2022 Abril | 80 | 13 | 93 |
2022 Marzo | 129 | 13 | 142 |
2022 Febrero | 146 | 13 | 159 |
2022 Enero | 130 | 12 | 142 |
2021 Diciembre | 77 | 16 | 93 |
2021 Noviembre | 81 | 25 | 106 |
2021 Octubre | 64 | 16 | 80 |
2021 Septiembre | 65 | 17 | 82 |
2021 Agosto | 67 | 10 | 77 |
2021 Julio | 64 | 18 | 82 |
2021 Junio | 51 | 17 | 68 |
2021 Mayo | 62 | 13 | 75 |
2021 Abril | 123 | 26 | 149 |
2021 Marzo | 112 | 11 | 123 |
2021 Febrero | 61 | 11 | 72 |
2021 Enero | 58 | 11 | 69 |
2020 Diciembre | 58 | 15 | 73 |
2020 Noviembre | 57 | 19 | 76 |
2020 Octubre | 50 | 9 | 59 |
2020 Septiembre | 45 | 12 | 57 |
2020 Agosto | 44 | 14 | 58 |
2020 Julio | 30 | 5 | 35 |
2020 Junio | 49 | 15 | 64 |
2020 Mayo | 39 | 12 | 51 |
2020 Abril | 34 | 6 | 40 |
2020 Marzo | 84 | 9 | 93 |
2020 Febrero | 74 | 10 | 84 |
2020 Enero | 68 | 18 | 86 |
2019 Diciembre | 58 | 21 | 79 |
2019 Noviembre | 47 | 13 | 60 |
2019 Octubre | 51 | 13 | 64 |
2019 Septiembre | 61 | 9 | 70 |
2019 Agosto | 62 | 11 | 73 |
2019 Julio | 102 | 26 | 128 |
2019 Junio | 181 | 32 | 213 |
2019 Mayo | 333 | 50 | 383 |
2019 Abril | 140 | 34 | 174 |
2019 Marzo | 72 | 15 | 87 |
2019 Febrero | 57 | 23 | 80 |
2019 Enero | 54 | 10 | 64 |
2018 Diciembre | 41 | 12 | 53 |
2018 Noviembre | 68 | 15 | 83 |
2018 Octubre | 87 | 31 | 118 |
2018 Septiembre | 49 | 6 | 55 |
2018 Agosto | 23 | 2 | 25 |
2018 Julio | 26 | 2 | 28 |
2018 Junio | 61 | 2 | 63 |
2018 Mayo | 59 | 4 | 63 |
2018 Abril | 66 | 1 | 67 |
2018 Marzo | 51 | 0 | 51 |
2018 Febrero | 36 | 1 | 37 |
2018 Enero | 21 | 2 | 23 |
2017 Diciembre | 35 | 0 | 35 |
2017 Noviembre | 44 | 2 | 46 |
2017 Octubre | 73 | 3 | 76 |
2017 Septiembre | 42 | 2 | 44 |
2017 Agosto | 36 | 0 | 36 |
2017 Julio | 38 | 2 | 40 |
2017 Junio | 55 | 0 | 55 |
2017 Mayo | 65 | 4 | 69 |
2017 Abril | 44 | 17 | 61 |
2017 Marzo | 59 | 26 | 85 |
2017 Febrero | 58 | 7 | 65 |
2017 Enero | 57 | 2 | 59 |
2016 Diciembre | 43 | 6 | 49 |
2016 Noviembre | 62 | 3 | 65 |
2016 Octubre | 66 | 8 | 74 |
2016 Septiembre | 70 | 13 | 83 |
2016 Agosto | 36 | 3 | 39 |
2016 Julio | 29 | 2 | 31 |
2016 Junio | 39 | 8 | 47 |
2016 Mayo | 52 | 12 | 64 |
2016 Abril | 47 | 8 | 55 |
2016 Marzo | 46 | 7 | 53 |
2016 Febrero | 39 | 11 | 50 |
2016 Enero | 34 | 9 | 43 |
2015 Diciembre | 31 | 3 | 34 |
2015 Noviembre | 46 | 4 | 50 |
2015 Octubre | 40 | 8 | 48 |
2015 Septiembre | 48 | 8 | 56 |
2015 Agosto | 46 | 3 | 49 |
2015 Julio | 48 | 9 | 57 |
2015 Junio | 36 | 2 | 38 |
2015 Mayo | 62 | 9 | 71 |
2015 Abril | 59 | 27 | 86 |
2015 Marzo | 49 | 12 | 61 |
2015 Febrero | 30 | 3 | 33 |
2015 Enero | 37 | 13 | 50 |
2014 Diciembre | 46 | 19 | 65 |
2014 Noviembre | 31 | 5 | 36 |
2014 Octubre | 36 | 8 | 44 |
2014 Septiembre | 37 | 7 | 44 |
2014 Agosto | 35 | 5 | 40 |
2014 Julio | 45 | 7 | 52 |
2014 Junio | 27 | 4 | 31 |
2014 Mayo | 34 | 4 | 38 |
2014 Abril | 34 | 8 | 42 |
2014 Marzo | 36 | 4 | 40 |
2014 Febrero | 30 | 3 | 33 |
2014 Enero | 33 | 3 | 36 |
2013 Diciembre | 27 | 2 | 29 |
2013 Noviembre | 37 | 2 | 39 |
2013 Octubre | 44 | 5 | 49 |
2011 Septiembre | 454 | 0 | 454 |