La enfermedad renal crónica (ERC) avanzada representa un importante problema sanitario, acrecentado por su variable historia natural1,2 y el hecho de que las guías clínicas no son demasiado específicas acerca del proceso de planificación del tratamiento sustitutivo renal (TSR).
Algunas guías como las canadienses3 recomiendan con un bajo nivel de evidencia que, si es posible, los pacientes con ERC en estadios 4 y 5 deberían ser atendidos en un entorno multidisciplinar que incluya médicos, enfermeras, dietistas y trabajadores sociales. Además expresan la opinión de que un programa educativo prediálisis debería incluir modificaciones del estilo de vida, manejo de la medicación, elección de la técnica y acceso vascular así como las opciones de trasplante renal3 (TR) aunque no entran en más detalles.
El manejo integrado de la ERC avanzada (ERCA) parte de la remisión precoz al nefrólogo, con el objetivo de preparar y educar al paciente a tiempo para conseguir un inicio de TSR programado e, idealmente, favorecer el uso de las técnicas de diálisis domiciliaria y del TR. Por lo tanto, el primer paso para conseguir un inicio programado del TSR sería evitar la remisión tardía al nefrólogo4 observada en un 30% de los casos ya que comporta una mayor mortalidad precoz, un mayor riesgo de iniciar diálisis a través de un catéter venoso central y un menor uso de diálisis peritoneal (DP) en beneficio de la hemodiálisis4 (HD).
El problema radica en que no basta una remisión adecuada al nefrólogo para conseguir un inicio de TSR programado5. Así, más de la mitad del 80% de los pacientes que iniciaron HD en 6 centros de Canadá tuvieron un “comienzo subóptimo” (definido como inicio de TSR hospitalizado o con un catéter venoso central o en la modalidad de diálisis no elegida) a pesar de haber sido seguidos durante más de 12 meses por el servicio de Nefrología6. Beck et al.7 hallaron en un 49% de los casos causas atribuibles al servicio de Nefrología y la organización sanitaria que explicarían este fracaso, fundamentalmente en relación con demoras en la solicitud o en la realización de un acceso vascular funcionante. En sus pacientes los factores predictores de inicio óptimo de TSR fueron dos: haber recibido educación prediálisis y haber sido seguido por la consulta multidisciplinar de ERCA7. Cabe destacar que el inicio de diálisis “no programado” o “subóptimo”8, tanto en el paciente seguido por el nefrólogo como en el remitido tardíamente, se produce en el 40-50% de los casos8,9 e implica un aumento de la mortalidad10 y de la hospitalización en diálisis11.
Todos estos datos sugieren que son necesarias “estrategias ordenadas” de abordaje de la ERCA con énfasis en la educación, la información y los cuidados prediálisis, que permitan al paciente siempre que no haya contraindicaciones una libre elección de la modalidad de TSR (DP, HD o TR) a sabiendas de que en algún momento puede ser necesario cambiar la técnica elegida inicialmente12–15. Esta decisión informada debe incluir también la opción del manejo conservador sin diálisis, especialmente en los pacientes añosos con elevada comorbilidad y alto grado de dependencia. A modo de ejemplo, en nuestra experiencia un 11-14% de los pacientes con ERC en estadio 5 deciden no realizar diálisis16,17.
Diferentes estudios subrayan que muchos pacientes en España18,19 y en otros países20 no reciben una adecuada información prediálisis y que este factor condiciona la técnica inicial del TSR. De hecho se observa una gran heterogeneidad en el uso de las diferentes modalidades de TSR en España21 y en el mundo22 difícil de justificar exclusivamente por criterios clínicos. La consecuencia es una infrautilización de la DP a pesar de sus ventajas23 y de que sólo un 10-28% de los pacientes presentan contraindicaciones médicas o psicosociales para la técnica24,25.
Otro aspecto frecuentemente relegado en el manejo de la ERCA es el TR prediálisis lo que ha motivado la aparición en los Estados Unidos de la iniciativa denominada “Primero trasplante”26, basada en el dato de que los mejores resultados se obtienen con el TR prediálisis (tanto de donante vivo como de cadáver) mientras que la supervivencia del injerto empeora cuanto más tiempo permanece el paciente en diálisis antes de trasplantarse. Las principales barreras al TR prediálisis son, una vez más, la remisión tardía y la falta de educación prediálisis sobre ERC y TSR, incluyendo el TR de donante vivo26. Debemos evitar que nuestros pacientes sigan recibiendo la primera información sobre el TR sólo tras haber iniciado diálsis27. Para ello habría que informar a los pacientes con ERCA sin obvias contraindicaciones absolutas de la posibilidad del TR prediálisis, que será más factible si se cuenta con un posible donante. En el caso de desestimar la opción del TR de donante vivo, habría que intentar conseguir que el paciente entre en la lista de espera para TR de cadáver antes de iniciar TSR.
Existen evidencias de que las estrategias de atención multidisciplinar de la ERCA, además de favorecer el TR prediálisis y el uso de técnicas de diálisis domiciliarias como la DP o la HD domiciliaria, también podrían frenar la progresión de la ERC28–30, mejorar el control de la anemia31 y disminuir la mortalidad28 y la tasa de hospitalizaciones31,32 de manera coste-efectiva32.
La cuestión es cómo implementar esa atención multidisciplinar. Las guías de la Sociedad Española de Nefrología sobre ERCA33 señalan que una Unidad de ERCA debería estar formada como mínimo por un nefrólogo y una enfermera nefrológica, a los que se podrían sumar otros profesionales (dietista, cirujano vascular, trabajador social, psicólogo) según los recursos y la organización local. Si bien muchos aspectos del cuidado de la ERCA están poco definidos, Orte y Barril33 sugieren que las ERC en estadio 4 deberían ser remitidas a la consulta ERCA para asegurar que el proceso de información y elección de la técnica de TSR se pueda realizar con un filtrado glomerular estimado de 20-29ml/min/1,73 m2.
La situación en nuestro país queda reflejada en la experiencia del Grupo Multicéntrico Español de ERC sobre el manejo prediálisis de la ERCA y el inicio del TSR. Se trata de tres estudios multicéntricos retrospectivos independientes en los que se han incluido 626 pacientes incidentes consecutivos en diálisis en 200234, 1504 en 20039 y 603 en 200935 de un total de 34 hospitales de toda España. Se consideró inicio programado cuando el paciente comenzó diálisis de forma no urgente a través de un acceso vascular o peritoneal maduro y funcionante.
En nuestro medio un 46% de los pacientes iniciaron diálisis en 2003 de forma no programada, de ellos casi la mitad habían sido seguidos por el nefrólogo durante más de tres meses9. Sólo un 46% de los pacientes tuvieron un inicio “óptimo” del TSR definido como el comienzo programado en el paciente remitido precozmente al nefrólogo y que había recibido educación prediálisis9. El inicio programado en el paciente seguido por el nefrólogo (68%) se asociaba significativamente a haber recibido educación prediálisis y haber acudido a la consulta ERCA. Entre los pacientes que recibieron educación prediálisis había más inicios programados (87 vs 54%) y un mayor uso de la DP como primera técnica (25 vs 8%)9.
En total un 82% de los enfermos iniciaron HD y un 18% DP, pero entre los pacientes no programados, remitidos tardíamente o que no habían recibido educación prediálisis el uso de la DP fue menor del 10%9. Por el contrario, entre los pacientes educados y programados la DP aumentó al 29%9. Estas cifras hacen pensar que la educación prediálisis y el inicio programado son factores clave para aumentar el uso de la DP en nuestros pacientes.
Como en otras series, nuestros pacientes programados comenzaban el TSR con menos anemia, un mayor uso de agentes eritropoyéticos y un mejor metabolismo fosfocálcico que los pacientes no programados9.
Al comparar las cohortes de 200234 y 200935 no hubo diferencias en cuanto la remisión tardía (23 en 2002 vs 22% en 2009, respectivamente) pero aumentó significativamente el seguimiento en unidades ERCA (50% vs 56%), la educación prediálisis (37% vs 64%) y el inicio programado del TSR (51 vs 57%). El “comienzo óptimo” de diálisis creció significativamente del 27 al 56%, aunque no varió el uso de la DP (19 vs 17%, P=0,41)35.
A modo de resumen podríamos concluir que:
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Los objetivos asistenciales en la gestión de la ERCA consisten en retrasar la progresión, prevenir complicaciones urémicas, tratar comorbilidades asociadas y preparar para un inicio óptimo del TSR.
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La remisión precoz al nefrólogo (como mínimo 12 meses antes del inicio del TSR) es una condición necesaria pero no suficiente para un buen manejo de la ERCA.
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La educación y la información prediálisis son claves para mejorar los resultados.
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Son necesarios abordajes “ordenados” de la ERCA para disminuir los inicios de diálisis no programados en los pacientes seguidos en los servicios de Nefrología. Hay evidencias de que la mejor manera de conseguirlo sería mediante Unidades de ERCA multidisciplinares, cuya organización debería adaptarse a los recursos disponibles y a los factores locales de cada centro.
Presentado XXXIII Congreso Anual de la SEDYT. Granada, 13 de mayo de 2011.