El fósforo es un elemento esencial para numerosas funciones vitales en el ser humano tales como la mineralización ósea, la transducción de nucleótidos y la regulación enzimática, por lo que es importante mantener una adecuada homeostasis del mismo.
Los pacientes con enfermedad renal cónica (ERC) avanzada tienen tendencia a la hiperfosforemia. Es conocido que moderados descensos del aclaramiento de creatinina (inferior a 70ml/min aproximadamente) pueden provocar un aumento de la fosfatemia tras una sobrecarga de fósforo, junto con disminución de la calcemia, que pueden objetivarse de forma puntual y precoz en la evolución de la ERC. El incremento de los valores séricos de fósforo ocurre en estadios 4 y 5 de ERC, si bien, la retención de fósforo tiene lugar más precozmente, no siendo detectada en las determinaciones analíticas.
Las implicaciones clínicas de este manejo disfuncional de fósforo en los pacientes con enfermedad renal crónica, afectan a diversos niveles en el organismo.
Interviene en la progresión de la enfermedad renal crónica demostrándose en diversos estudios cómo una dieta baja en fósforo se muestra más efectiva a la hora de detener la evolución de la enfermedad renal que una dieta de restricción proteica1. Así mismo, se puede provocar una nefropatía aguda por fósforo al administrarse cantidades ingentes de fosfato vía oral originando una reacción inflamatoria con daño celular y fibrosis intersticial.
A su vez, los niveles elevados de fósforo son base fundamental en la génesis del hiperparatiroidismo secundario. El déficit de calcitriol y la retención de fósforo son dos mecanismos fundamentales en la patogenia de la enfermedad mineral ósea asociada a la enfermedad renal crónica. El papel del fósforo parece significativo inclusive en la insuficiencia renal moderada, a pesar de encontrarse en niveles séricos dentro del rango de la normalidad2.
El fósforo también se ha visto implicado como parámetro inflamatorio quedando demostrado en diversos estudios cómo niveles elevados del mismo producen elevación de PCR, FNTy Il-63.
Pero el gran caballo de batalla sin duda, son las calcificaciones vasculares y la repercusión de la hiperfosfatemia en la morbimortalidad cardiovascular.
Ya ha quedado patente que los niveles de fósforo por encima de los límites recomendados se relacionan de forma independiente con el incremento de la mortalidad global y de la mortalidad por eventos cardiovasculares. Incluso existen estudios que demuestran que la consecución de una fosfatemia en rango, puede disminuir la mortalidad hasta en un 38%4.
Además de este hecho, el fósforo elevado interviene de forma activa en la génesis de las calcificaciones vasculares (CV) de grandes y pequeños vasos y en las calcificaciones coronarias. Las CV tienen como consecuencia una disminución de la compliance arterial con el consecuente incremento de la presión de pulso, desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), alteración en la perfusión coronaria y enfermedad vascular periférica5.
A pesar de los riesgos asociados a la hiperfosfatemia, más del 40% de los pacientes en Diálisis peritoneal (DP) tienen cifras séricas de fósforo por encima de lo recomendado en las guías6.
Las guías KDIGO7 aconsejan mantener niveles de fósforo normales (<5,5mg/dl) en todos los estadios de la ERC. Pero este objetivo no es siempre factible a pesar de una adecuada pauta de diálisis y el uso de captores. En este sentido, se han desarrollado trabajos para conocer los factores que pueden contribuir a una mayor depuración de fósforo en pacientes en DP, en los que se evalúa la eliminación urinaria y peritoneal de fósforo así como los factores relacionados con ambas, y por otra parte, se analiza el aclaramiento de fósforo según el tipo de diálisis y membrana peritoneal.
Ya en 1997, Kasai K. publicó un estudio8 en una revista japonesa en la que se demostraba la importancia del inicio de diálisis peritoneal antes de perder función renal residual (FRR), ya que los pacientes anúricos presentaban aclaramiento de creatinina y Kt/v inadecuados, señalando también que la eliminación de solutos es dependiente del volumen urinario diario. Inclusive, establece relación entre la eliminación de fósforo y beta 2 microglobulina y la prevención de la Enfermedad Osea Mineral (elevación PTH en pacientes anúricos).
La Dra. A. Wang publicó sendos estudios9,10 en los que deja patente la relación entre ausencia de FRR y mortalidad, asociando la FRR con mejor balance hídrico, mejor control de fósforo, eliminación de toxinas urémicas y prevención de la calcificación vascular e HVI y, su ausencia, con anemia, inflamación y malnutrición. Además establece que el aclaramiento urinario de sustancias no es equivalente al peritoneal.
En este sentido también se manifiesta el artículo de Jeffrey Perl, publicado en 200911, estableciendo que la FRR es un importante predictor de supervivencia en Hemodiálisis (HD) y DP, principalmente relacionado con aclaramiento de pequeñas sustancias.
En el año 2001 Bargman JM realizó una revisión de los datos del estudio CANUSA12. Entre los 680 pacientes en el estudio original, 601 cumplían todas las variables de interés. La conclusiones del estudio fueron que por cada 5 L / semana por 1,73 m de incremento en la tasa de filtración glomerular, se produjo una disminución del 12% en el riesgo relativo de muerte, aunque esto no se asociació con un mayor aclaramiento de creatinina peritoneal. Y que para un incremento de 250ml en el volumen de orina, se produjo un descenso del 36% del riesgo relativo de muerte. Sin embargo, ni la ultrafiltración neta peritoneal ni la eliminación total de líquidos se asoció con la supervivencia del paciente. Aunque estos resultados se pueden explicar en parte, estadísticamente, por una menor variabilidad en el aclaramiento peritoneal que en el filtrado glomerular, este último parece ser fisiológicamente más importante que el primero.
El aclaramiento de fósforo con cualquier tipo de técnica de diálisis es limitado y así ocurre también con la DP. Se sabe que la molécula de fósforo se equilibra de forma lenta a través de la membrana peritoneal13. Hay estudios que han demostrado que la eliminación de fósforo con técnicas automatizadas cíclicas no continuas como la diálisis peritoneal nocturna (DPN) es peor que con la técnica estándar manual de diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Esto tiene su importancia ya que cada vez es más frecuente la utilización de cicladoras en el tratamiento de diálisis peritoneal14.
En cuanto al tipo de técnica de DP empleada y su relación con la eliminación de fósforo, Sunil V. Badve15 compara el aclaramiento fósforo en pacientes en DPCA y en diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC) dividiendo en función del tipo de transporte, y observa que existe un aclaramiento similar en altos transportadores y mayor aclaramiento en DPCA en medio-altos, medio-bajos y bajos transportadores, concluyendo que el aclaramiento de fósforo viene determinado por la modalidad y el tipo de transporte, sugiriendo que los bajos transportadores tienen mejor control de la hiperfosfatemia con intercambios más largos.
Gallar P publicó en la revista Nefrología en el año 2000 un estudio16 en el que comparaba dos grupos de pacientes, 33 en DPCA y 37 en diálisis peritoneal automatizada (DPA), objetivando que el aclaramiento peritoneal de fosfato depende de los niveles plasmáticos, del volumen de dializado diario y de las características de transporte de la membrana. Y que puede aumentarse el aclaramiento aumentando la cantidad de líquido, con técnicas de DPA, o introduciendo un cambio a mitad del día (sin necesidad de aumentar el volumen total).
Granja y cols.17 analizan la contribución de la ultrafiltración en el balance de fósforo en pacientes en DPCC demostrando la gran correlación existente entre el grado de ultrafiltración y el porcentaje de fósforo eliminado.
En los resultados de un estudio pendiente de publicación realizado por nuestro grupo, queda patente que un porcentaje considerable de la eliminación diaria de fósforo se realiza a través de la excreción urinaria. También se expresa que la eliminación peritoneal de fósforo se relaciona con cifras mayores de ultrafiltración. Las técnicas continuas producen mayores aclaramientos de fósforo y la DPCA muestra mejores resultados, siendo la difusión, el mecanismo principal de eliminación peritoneal de fósforo, favorecida por intercambios de larga permanencia18.
Dada la gran importancia de la función renal residual en la supervivencia, podemos actuar a diferentes escalas para preservarla. La mayoría de estos enfoques tienden a reducir la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona con el empleo de IECA o ARA II, el uso de soluciones más biocompatibles, evitar fármacos y procedimientos nefrotóxicos y el mantenimiento de un adecuado control glucémico en pacientes diabéticos.
Del mismo modo es de gran importancia la individualización de la técnica de diálisis peritoneal, teniendo en cuenta para ello factores como el tipo de membrana peritoneal, la función renal residual y la fosforemia, para lograr un mayor aclaramiento de fósforo a través de la diálisis.
Presentado XXXIII Congreso Anual de la SEDYT. Granada, 13 de mayo de 2011.