91.7
El fósforo en la diálisis peritoneal: factores que influyen en su aclaramiento e implicaciones clínicas
Phosphorus in peritoneal dialysis: factors that influence the clearance and clinical implications
Ma Ángeles Rodríguez-Pérez
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla, España
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Es conocido que moderados descensos del aclaramiento de creatinina (inferior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min aproximadamente) pueden provocar un aumento de la fosfatemia tras una sobrecarga de fósforo, junto con disminución de la calcemia, que pueden objetivarse de forma puntual y precoz en la evolución de la ERC. El incremento de los valores séricos de fósforo ocurre en estadios 4 y 5 de ERC, si bien, la retención de fósforo tiene lugar más precozmente, no siendo detectada en las determinaciones analíticas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las implicaciones clínicas de este manejo disfuncional de fósforo en los pacientes con enfermedad renal crónica, afectan a diversos niveles en el organismo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interviene en la progresión de la enfermedad renal crónica demostrándose en diversos estudios cómo una dieta baja en fósforo se muestra más efectiva a la hora de detener la evolución de la enfermedad renal que una dieta de restricción proteica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Así mismo, se puede provocar una nefropatía aguda por fósforo al administrarse cantidades ingentes de fosfato vía oral originando una reacción inflamatoria con daño celular y fibrosis intersticial.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez, los niveles elevados de fósforo son base fundamental en la génesis del hiperparatiroidismo secundario. El déficit de calcitriol y la retención de fósforo son dos mecanismos fundamentales en la patogenia de la enfermedad mineral ósea asociada a la enfermedad renal crónica. El papel del fósforo parece significativo inclusive en la insuficiencia renal moderada, a pesar de encontrarse en niveles séricos dentro del rango de la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fósforo también se ha visto implicado como parámetro inflamatorio quedando demostrado en diversos estudios cómo niveles elevados del mismo producen elevación de PCR, FNTy Il-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero el gran caballo de batalla sin duda, son las calcificaciones vasculares y la repercusión de la hiperfosfatemia en la morbimortalidad cardiovascular.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya ha quedado patente que los niveles de fósforo por encima de los límites recomendados se relacionan de forma independiente con el incremento de la mortalidad global y de la mortalidad por eventos cardiovasculares. Incluso existen estudios que demuestran que la consecución de una fosfatemia en rango, puede disminuir la mortalidad hasta en un 38%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de este hecho, el fósforo elevado interviene de forma activa en la génesis de las calcificaciones vasculares (CV) de grandes y pequeños vasos y en las calcificaciones coronarias. Las CV tienen como consecuencia una disminución de la compliance arterial con el consecuente incremento de la presión de pulso, desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), alteración en la perfusión coronaria y enfermedad vascular periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los riesgos asociados a la hiperfosfatemia, más del 40% de los pacientes en Diálisis peritoneal (DP) tienen cifras séricas de fósforo por encima de lo recomendado en las guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> aconsejan mantener niveles de fósforo normales (<5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) en todos los estadios de la ERC. Pero este objetivo no es siempre factible a pesar de una adecuada pauta de diálisis y el uso de captores. En este sentido, se han desarrollado trabajos para conocer los factores que pueden contribuir a una mayor depuración de fósforo en pacientes en DP, en los que se evalúa la eliminación urinaria y peritoneal de fósforo así como los factores relacionados con ambas, y por otra parte, se analiza el aclaramiento de fósforo según el tipo de diálisis y membrana peritoneal.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en 1997, Kasai K. publicó un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en una revista japonesa en la que se demostraba la importancia del inicio de diálisis peritoneal antes de perder función renal residual (FRR), ya que los pacientes anúricos presentaban aclaramiento de creatinina y Kt/v inadecuados, señalando también que la eliminación de solutos es dependiente del volumen urinario diario. Inclusive, establece relación entre la eliminación de fósforo y beta 2 microglobulina y la prevención de la Enfermedad Osea Mineral (elevación PTH en pacientes anúricos).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra. A. Wang publicó sendos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> en los que deja patente la relación entre ausencia de FRR y mortalidad, asociando la FRR con mejor balance hídrico, mejor control de fósforo, eliminación de toxinas urémicas y prevención de la calcificación vascular e HVI y, su ausencia, con anemia, inflamación y malnutrición. Además establece que el aclaramiento urinario de sustancias no es equivalente al peritoneal.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido también se manifiesta el artículo de Jeffrey Perl, publicado en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, estableciendo que la FRR es un importante predictor de supervivencia en Hemodiálisis (HD) y DP, principalmente relacionado con aclaramiento de pequeñas sustancias.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2001 Bargman JM realizó una revisión de los datos del estudio CANUSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Entre los 680 pacientes en el estudio original, 601 cumplían todas las variables de interés. La conclusiones del estudio fueron que por cada 5 L / semana por 1,73 m de incremento en la tasa de filtración glomerular, se produjo una disminución del 12% en el riesgo relativo de muerte, aunque esto no se asociació con un mayor aclaramiento de creatinina peritoneal. Y que para un incremento de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en el volumen de orina, se produjo un descenso del 36% del riesgo relativo de muerte. Sin embargo, ni la ultrafiltración neta peritoneal ni la eliminación total de líquidos se asoció con la supervivencia del paciente. Aunque estos resultados se pueden explicar en parte, estadísticamente, por una menor variabilidad en el aclaramiento peritoneal que en el filtrado glomerular, este último parece ser fisiológicamente más importante que el primero.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aclaramiento de fósforo con cualquier tipo de técnica de diálisis es limitado y así ocurre también con la DP. Se sabe que la molécula de fósforo se equilibra de forma lenta a través de la membrana peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Hay estudios que han demostrado que la eliminación de fósforo con técnicas automatizadas cíclicas no continuas como la diálisis peritoneal nocturna (DPN) es peor que con la técnica estándar manual de diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Esto tiene su importancia ya que cada vez es más frecuente la utilización de cicladoras en el tratamiento de diálisis peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tipo de técnica de DP empleada y su relación con la eliminación de fósforo, Sunil V. Badve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> compara el aclaramiento fósforo en pacientes en DPCA y en diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC) dividiendo en función del tipo de transporte, y observa que existe un aclaramiento similar en altos transportadores y mayor aclaramiento en DPCA en medio-altos, medio-bajos y bajos transportadores, concluyendo que el aclaramiento de fósforo viene determinado por la modalidad y el tipo de transporte, sugiriendo que los bajos transportadores tienen mejor control de la hiperfosfatemia con intercambios más largos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gallar P publicó en la revista Nefrología en el año 2000 un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en el que comparaba dos grupos de pacientes, 33 en DPCA y 37 en diálisis peritoneal automatizada (DPA), objetivando que el aclaramiento peritoneal de fosfato depende de los niveles plasmáticos, del volumen de dializado diario y de las características de transporte de la membrana. Y que puede aumentarse el aclaramiento aumentando la cantidad de líquido, con técnicas de DPA, o introduciendo un cambio a mitad del día (sin necesidad de aumentar el volumen total).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granja y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> analizan la contribución de la ultrafiltración en el balance de fósforo en pacientes en DPCC demostrando la gran correlación existente entre el grado de ultrafiltración y el porcentaje de fósforo eliminado.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los resultados de un estudio pendiente de publicación realizado por nuestro grupo, queda patente que un porcentaje considerable de la eliminación diaria de fósforo se realiza a través de la excreción urinaria. También se expresa que la eliminación peritoneal de fósforo se relaciona con cifras mayores de ultrafiltración. Las técnicas continuas producen mayores aclaramientos de fósforo y la DPCA muestra mejores resultados, siendo la difusión, el mecanismo principal de eliminación peritoneal de fósforo, favorecida por intercambios de larga permanencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la gran importancia de la función renal residual en la supervivencia, podemos actuar a diferentes escalas para preservarla. La mayoría de estos enfoques tienden a reducir la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona con el empleo de IECA o ARA II, el uso de soluciones más biocompatibles, evitar fármacos y procedimientos nefrotóxicos y el mantenimiento de un adecuado control glucémico en pacientes diabéticos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo es de gran importancia la individualización de la técnica de diálisis peritoneal, teniendo en cuenta para ello factores como el tipo de membrana peritoneal, la función renal residual y la fosforemia, para lograr un mayor aclaramiento de fósforo a través de la diálisis.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Presentado XXXIII Congreso Anual de la SEDYT. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 2 | 13 |
| 2024 Octubre | 145 | 11 | 156 |
| 2024 Septiembre | 107 | 14 | 121 |
| 2024 Agosto | 110 | 13 | 123 |
| 2024 Julio | 121 | 22 | 143 |
| 2024 Junio | 107 | 14 | 121 |
| 2024 Mayo | 113 | 10 | 123 |
| 2024 Abril | 156 | 14 | 170 |
| 2024 Marzo | 134 | 20 | 154 |
| 2024 Febrero | 117 | 6 | 123 |
| 2024 Enero | 134 | 18 | 152 |
| 2023 Diciembre | 131 | 17 | 148 |
| 2023 Noviembre | 121 | 43 | 164 |
| 2023 Octubre | 177 | 17 | 194 |
| 2023 Septiembre | 130 | 9 | 139 |
| 2023 Agosto | 90 | 13 | 103 |
| 2023 Julio | 133 | 15 | 148 |
| 2023 Junio | 135 | 9 | 144 |
| 2023 Mayo | 158 | 14 | 172 |
| 2023 Abril | 130 | 10 | 140 |
| 2023 Marzo | 114 | 12 | 126 |
| 2023 Febrero | 97 | 15 | 112 |
| 2023 Enero | 72 | 8 | 80 |
| 2022 Diciembre | 68 | 12 | 80 |
| 2022 Noviembre | 107 | 32 | 139 |
| 2022 Octubre | 83 | 21 | 104 |
| 2022 Septiembre | 62 | 20 | 82 |
| 2022 Agosto | 73 | 24 | 97 |
| 2022 Julio | 67 | 5 | 72 |
| 2022 Junio | 87 | 11 | 98 |
| 2022 Mayo | 79 | 11 | 90 |
| 2022 Abril | 74 | 11 | 85 |
| 2022 Marzo | 130 | 20 | 150 |
| 2022 Febrero | 119 | 8 | 127 |
| 2022 Enero | 125 | 12 | 137 |
| 2021 Diciembre | 88 | 18 | 106 |
| 2021 Noviembre | 131 | 18 | 149 |
| 2021 Octubre | 259 | 13 | 272 |
| 2021 Septiembre | 53 | 15 | 68 |
| 2021 Agosto | 71 | 10 | 81 |
| 2021 Julio | 57 | 11 | 68 |
| 2021 Junio | 65 | 16 | 81 |
| 2021 Mayo | 79 | 19 | 98 |
| 2021 Abril | 187 | 36 | 223 |
| 2021 Marzo | 132 | 17 | 149 |
| 2021 Febrero | 83 | 18 | 101 |
| 2021 Enero | 76 | 15 | 91 |
| 2020 Diciembre | 103 | 13 | 116 |
| 2020 Noviembre | 104 | 7 | 111 |
| 2020 Octubre | 92 | 12 | 104 |
| 2020 Septiembre | 51 | 12 | 63 |
| 2020 Agosto | 75 | 7 | 82 |
| 2020 Julio | 62 | 10 | 72 |
| 2020 Junio | 35 | 10 | 45 |
| 2020 Mayo | 76 | 17 | 93 |
| 2020 Abril | 68 | 16 | 84 |
| 2020 Marzo | 74 | 20 | 94 |
| 2020 Febrero | 61 | 15 | 76 |
| 2020 Enero | 53 | 14 | 67 |
| 2019 Diciembre | 65 | 14 | 79 |
| 2019 Noviembre | 71 | 6 | 77 |
| 2019 Octubre | 70 | 3 | 73 |
| 2019 Septiembre | 96 | 8 | 104 |
| 2019 Agosto | 134 | 5 | 139 |
| 2019 Julio | 112 | 22 | 134 |
| 2019 Junio | 76 | 35 | 111 |
| 2019 Mayo | 115 | 99 | 214 |
| 2019 Abril | 109 | 33 | 142 |
| 2019 Marzo | 33 | 6 | 39 |
| 2019 Febrero | 44 | 11 | 55 |
| 2019 Enero | 53 | 9 | 62 |
| 2018 Diciembre | 47 | 12 | 59 |
| 2018 Noviembre | 49 | 18 | 67 |
| 2018 Octubre | 77 | 29 | 106 |
| 2018 Septiembre | 34 | 6 | 40 |
| 2018 Agosto | 34 | 2 | 36 |
| 2018 Julio | 27 | 5 | 32 |
| 2018 Junio | 36 | 2 | 38 |
| 2018 Mayo | 63 | 8 | 71 |
| 2018 Abril | 66 | 0 | 66 |
| 2018 Marzo | 39 | 2 | 41 |
| 2018 Febrero | 30 | 3 | 33 |
| 2018 Enero | 40 | 6 | 46 |
| 2017 Diciembre | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Noviembre | 57 | 0 | 57 |
| 2017 Octubre | 40 | 3 | 43 |
| 2017 Septiembre | 18 | 3 | 21 |
| 2017 Agosto | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Julio | 20 | 4 | 24 |
| 2017 Junio | 33 | 5 | 38 |
| 2017 Mayo | 28 | 3 | 31 |
| 2017 Abril | 35 | 2 | 37 |
| 2017 Marzo | 38 | 34 | 72 |
| 2017 Febrero | 39 | 4 | 43 |
| 2017 Enero | 37 | 5 | 42 |
| 2016 Diciembre | 46 | 4 | 50 |
| 2016 Noviembre | 65 | 3 | 68 |
| 2016 Octubre | 68 | 9 | 77 |
| 2016 Septiembre | 71 | 14 | 85 |
| 2016 Agosto | 42 | 3 | 45 |
| 2016 Julio | 28 | 3 | 31 |
| 2016 Junio | 42 | 11 | 53 |
| 2016 Mayo | 59 | 18 | 77 |
| 2016 Abril | 33 | 14 | 47 |
| 2016 Marzo | 34 | 14 | 48 |
| 2016 Febrero | 29 | 12 | 41 |
| 2016 Enero | 26 | 10 | 36 |
| 2015 Diciembre | 29 | 13 | 42 |
| 2015 Noviembre | 29 | 14 | 43 |
| 2015 Octubre | 39 | 21 | 60 |
| 2015 Septiembre | 46 | 17 | 63 |
| 2015 Agosto | 63 | 4 | 67 |
| 2015 Julio | 126 | 6 | 132 |
| 2015 Junio | 65 | 3 | 68 |
| 2015 Mayo | 40 | 4 | 44 |
| 2015 Abril | 29 | 16 | 45 |
| 2015 Marzo | 52 | 13 | 65 |
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| 2015 Enero | 39 | 3 | 42 |
| 2014 Diciembre | 69 | 7 | 76 |
| 2014 Noviembre | 63 | 3 | 66 |
| 2014 Octubre | 63 | 6 | 69 |
| 2014 Septiembre | 59 | 5 | 64 |
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| 2014 Julio | 64 | 1 | 65 |
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| 2014 Mayo | 60 | 4 | 64 |
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| 2013 Diciembre | 33 | 2 | 35 |
| 2013 Noviembre | 65 | 7 | 72 |
| 2013 Octubre | 51 | 6 | 57 |
| 2011 Septiembre | 498 | 0 | 498 |
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