Nota clínica
Hipertensión arterial persistente y fracaso renal agudo tras suprarrenalectomía por adenoma
Persistent arterial hypertension and acute renal failure after adrenalectomy for an adenoma
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quirúrgica tras suprarrenalectomía.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hiperaldosteronismo primario (HP) es una de las causas conocidas de hipertensión arterial (HTA). Se estima que su prevalencia a nivel mundial es de un 26%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los signos clínicos más frecuentes son HTA e hipocalemia. La HTA es secundaria a una producción excesiva de aldosterona que se traduce a nivel renal en un aumento de la reabsorción de sodio y agua, aumentando de forma secundaria el volumen intravascular.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diversas causas de HP, siendo las más comunes adenomas productores de aldosterona e hiperaldosteronismo bilateral idiopático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. El tratatamiento de elección para el adenoma es la suprarrenalectomía laparoscópica, logrando el control de la tensión arterial posterior a la resección, incluso sin necesidad de tratamiento hipotensor.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de un paciente con un HP por adenoma suprarrenal con persistencia de HTA a pesar de su resección.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 71 años con diagnóstico de HTA esencial conocida desde hacía 30 años en tratamiento con nifedipino. En los últimos 2 meses presentó aumento de las cifras de presión arterial (PA) sin asociarse otra sintomatología clínica, por lo que se asoció al tratamiento habitual enalapril, hidroclorotiazida, carvedilol y doxazocina, sin conseguir control de la misma. Debido a la refractariedad al tratamiento instaurado, fue ingresado para su estudio y control de la PA.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración de la situación mental y funcional fue ausencia de deterioro cognitivo e independencia para las actividades de la vida diaria.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física el paciente presentaba buen estado general, afebril, consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Ligera palidez mucocutánea.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PA al ingreso: 205/105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC: 70 lmp. Peso 77 kg, talla 176<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Auscultación cardiopulmonar: sin interés. Abdomen: blando depresible, no doloroso, no megalias, no masas palpables. Ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades: pulsos periféricos presentes y simétricos. No edemas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica en sangre mostraba: hemoglobina 13,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, hematocrito 39,5%, leucocitos de 6.630 y plaquetas 153.000, glucosa 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, urea 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, ácido úrico 7,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol 174<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, triglicéridos 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, albúmina 3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, GOT 17 U/l, GPT 22 U/l, GGT 15 U/l, calcio 8,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, fósforo 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Fe 58 mcg/dl, ferritina 314 ng/ml, Na 144 mEq/l, K 3,1 mEq/l.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iones en orina: Na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 mmol/l. La proteinuria fue negativa y el aclaramiento de creatinina de 87,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hormonas tiroideas: TSH, T4 libre y T3 libre se encontraban en valores normales y el cortisol en plasma fue de 17,54 mcg/dl (V.R: 4,3-22,4).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio inmunológico, proteína C reactiva: 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; factor reumatoide: <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 UI/ml; las inmunoglobulinas IgG e IgM, dentro de valores normales y la IgA fue de 482<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (V.R: 82-453).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las catecolaminas urinarias (noradrenalina, adrenalina y dopamina) se encontraban dentro de valores normales.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atención una natriuria menor de 20 mmol/l junto con una cifra de K sérico de 3,1 mEq/l (a pesar de recibir tratamiento con IECA y ARA II) que en conjunto con la hipertensión refractaria mostraban la existencia de un exceso de producción de aldosterona.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó una ecografía doppler de la arteria renal, evidenciándose flujos y calibre de la arteria conservados, con un índice de repleción normal bilateral, por lo que se excluyó la posibilidad de un hiperaldosteronismo secundario. Por este motivo se decidió solicitar una TAC abdominal para descartar la presencia de un adenoma o hiperplasia de las glándulas suprarrenales, causas atribuibles a un HP, identificándose imagen nodular homogénea de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud con características compatibles con adenoma suprarrenal derecho, por lo que llegamos al diagnóstico de un HP por un adenoma suprarrenal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al momento del diagnóstico el paciente se encontraba recibiendo tratamiento con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de enalapril, 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lercanidipino, 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de losartán, 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de doxazosina, 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de carvedilol y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de espironolactona. A pesar de estar con estos tratamientos, se comprobaron <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> unos niveles de aldosterona de 540 pg/ml y de renina menor a 0,20 ng/ml/h, con lo cual analíticamente se apoyaba también el diagnóstico de un HP con una renina suprimida.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comentó el caso con Cirugía, realizándose suprarrenalectomía derecha laparoscópica sin incidencias, con estabilidad hemodinámica durante la intervención, salvo una disminución de la PA (100/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) al final de la misma.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anatomopatológico posterior mostró hallazgos: adenoma de glándula suprarrenal compuesto por células de aspecto y patrón similar a las de la capa glomerulosa de la corteza suprarrenal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la intervención, el paciente continuó con HTA con cifras de PA sistólica en torno a 200-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por lo que fue preciso mantener el tratamiento con espironolactona a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, enalapril 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, lercanidipino 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, doxazocina 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, losartán 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y urapidilo de rescate. Cuyas dosis fueron disminuyendo progresivamente en los siguientes 8 días postintervención.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control posterior a la intervención de los niveles de renina y aldosterona arrojó resultados de 0,20 ng/ml/h de renina y de 16 pg/ml de aldosterona, consiguiéndose finalmente el control de la tensión arterial. Se decidió el alta hospitalaria con el siguiente tratamiento: espironolactona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, enalapril/lecarnidipino 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día y doxazocina 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos días de su hospitalización se constató un discreto deterioro de la función renal, pasando de una creatinina sérica de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl al alta. En la consulta externa, la función renal continuó con su deterioro progresivo, con un pico de creatinina sérica de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl coincidiendo con el excesivo control de la PA y empleo de altas dosis de espironolactona, por lo que el paciente reingresó para hidratación con solución salina isotónica y reajuste de medicación hipotensora: se retiró espironolactona y se mantuvo tratamiento con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de enalapril, 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lercanidipino, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bisoprolol. Con estas medidas se logró un control aceptable de la PA (140-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) sistólica y mejoría de la función renal: creatinina 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl al alta.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente con HTA de larga data con un control aceptable con su tratamiento de base que, en los 2 últimos meses, presentó un descontrol de la PA que requirió un incremento en el número de hipotensores. Tras sospechar un aumento en la producción de aldosterona basado en HTA severa junto con un Na urinario inferior a 20 mmol/l e hipopotasemia, se comprueba la presencia de un adenoma suprarrenal en la TAC, que fue intervenido por vía laparoscópica, sin lograr el control de la PA tras eliminar la causa y precisando terapia con múltiples fármacos. La forma de presentación ha sido poco frecuente, ya que la prevalencia de HP en pacientes conocidos con HTA esencial suele ser inferior al 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso expuesto se corresponde a un síndrome de Conn, el cual es caracterizado por la presencia de un adenoma unilateral secretor de aldosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El tratamiento de elección es la suprarrenalectomía, con la cual se normalizan los niveles de aldosterona en sangre, se corrige la hipopotasemia y mejora la HTA, incluso hasta llegar a curarla en un 30-60% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. Se ha propuesto una escala para ayudar a identificar a los pacientes que se encuentran en riesgo bajo o alto para la resolución completa de la HTA posterior a la adrenalectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Consiste en 4 características clínicas que han sido descritas como los mejores predictores para valorar esta resolución: tratamiento antihipertensivo con 2 o menos fármacos (2 puntos), IMC ≤ 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (1 punto), duración de HTA menor a 6 años (1 punto), sexo femenino (1 punto).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en dichos predictores, el paciente, por ser de sexo masculino, tener un IMC 27 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, duración de HTA ≥ 30 años y estar en tratamiento con más de 2 fármacos, tiene mayor probabilidad de una respuesta pobre ante la resolución quirúrgica. De hecho, en nuestro paciente fue preciso mantener la medicación antihipertensiva para control de la PA a pesar de haber sido intervenido.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente el periodo de recuperación de la suprarrenalectomía laparoscópica es de 1,5 a 4 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se espera como respuesta hipercaliemia transitoria e hiponatremia leve con descenso de la PA debido a la supresión del eje renina angiotensina aldosterona. Requiere tratamiento farmacológico con mineralocorticoides y dieta rica en sal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En este caso, permaneció con HTA refractaria a tratamiento hipotensor, necesitando dosis de espironolactona 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg día. Si bien este tratamiento mantenido contribuyó posteriormente al deterioro de la función renal (fracaso renal agudo), se comprobó, en un control analítico posterior a la combinación de intervención y tratamiento con espironolactona, una disminución en los niveles de aldosterona a 16 pg/ml, por lo que fue necesario suspender dicha medicación y aportar solución salina isotónica para corregir la insuficiencia renal aguda.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la suprarrenalectomía por adenoma suprarrenal no garantiza el control inmediato de la PA, sobre todo en varones con antecedentes de HTA previa; además la supresión de la aldosterona con la intervención quirúrgica unida a la supresión farmacológica (espironolactona) puede asociarse con el desarrollo posterior de un fracaso renal agudo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres365894" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec345522" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres365895" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec345523" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-06-18" "fechaAceptado" => "2014-02-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec345522" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hipertensión arterial" 1 => "Hiperaldosteronismo primario" 2 => "Adenoma suprarrenal" 3 => "Espironolactona" 4 => "Fracaso renal agudo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec345523" "palabras" => array:5 [ 0 => "Arterial hypertension" 1 => "Primary hyperaldosteronism" 2 => "Adrenal adenoma" 3 => "Spironolactone" 4 => "Acute renal failure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El hiperaldosteronismo primario resulta de la secreción excesiva de aldosterona causada por la hiperfunción de la corteza de la glándula suprarrenal, usualmente por un único adenoma. Describimos el caso clínico de un paciente con síndrome de Conn que persiste con cifras de tensión arterial muy elevadas, pese a tratamiento quirúrgico y farmacológico intensivo. Existen diversas características clínicas que sirven como predictores de respuesta a la cirugía y tratamiento médico.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Primary hyperaldosteronism is a result of excessive aldosterone secretion due to overactivity of the adrenal cortex, usually due to a solitary adenoma. A clinical case is presented of a patient with Conn syndrome who had persistent very high blood pressure levels despite surgical and intensive pharmacologic treatment. 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| 2024 Octubre | 69 | 8 | 77 |
| 2024 Septiembre | 61 | 3 | 64 |
| 2024 Agosto | 72 | 8 | 80 |
| 2024 Julio | 88 | 10 | 98 |
| 2024 Junio | 116 | 8 | 124 |
| 2024 Mayo | 93 | 6 | 99 |
| 2024 Abril | 113 | 14 | 127 |
| 2024 Marzo | 73 | 12 | 85 |
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| 2024 Enero | 95 | 18 | 113 |
| 2023 Diciembre | 76 | 24 | 100 |
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| 2022 Diciembre | 53 | 12 | 65 |
| 2022 Noviembre | 51 | 10 | 61 |
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| 2021 Noviembre | 32 | 19 | 51 |
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| 2021 Mayo | 40 | 9 | 49 |
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| 2021 Marzo | 89 | 20 | 109 |
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| 2020 Noviembre | 55 | 12 | 67 |
| 2020 Octubre | 31 | 11 | 42 |
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| 2020 Marzo | 47 | 9 | 56 |
| 2020 Febrero | 40 | 18 | 58 |
| 2020 Enero | 48 | 13 | 61 |
| 2019 Diciembre | 31 | 3 | 34 |
| 2019 Noviembre | 32 | 4 | 36 |
| 2019 Octubre | 43 | 9 | 52 |
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| 2019 Febrero | 20 | 6 | 26 |
| 2019 Enero | 19 | 2 | 21 |
| 2018 Diciembre | 17 | 2 | 19 |
| 2018 Noviembre | 20 | 15 | 35 |
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| 2018 Febrero | 7 | 2 | 9 |
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| 2015 Octubre | 2 | 1 | 3 |
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