La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se caracteriza por una destrucción de origen autoinmune de la célula beta pancreática, por lo que, los marcadores de autoinmunidad pancreática son de utilidad en el diagnóstico de la enfermedad1. Desde su identificación en 20072, el anticuerpo anti transportador 8 del zinc (anti-ZnT8) se ha establecido como uno de los marcadores de autoinmunidad ante islotes pancreáticos, junto con los anticuerpos anti glutamato decarboxilasa (anti-GAD) y los anticuerpos anti tirosina fosfatasa IA-2 (anti-IA-2)3. Sin embargo, su uso no cuenta con una distribución generalizada en los hospitales españoles. En abril de 2017 se incluyó en Asturias el anti-ZnT8 como parte del estudio autoinmune en DM1. El objetivo de este estudio es conocer el estado de la autoinmunidad pancreática en los diagnósticos de DM1, con especial atención a la utilidad del anti-ZnT8. Además, se estudia la propuesta de realizar la valoración de la autoinmunidad pancreática de manera escalonada.
Se han recogido datos de los pacientes diagnosticados de DM1 en Asturias desde la introducción de los anti-ZnT8 en el protocolo de valoración hasta diciembre de 2020. Los anticuerpos se han considerado positivos si sus títulos superaban: anti-GAD>10, anti-IA-2>10 y/o anti-ZnT8>20 unidades/ml, medido mediante ELISA de RSR (Cardiff, Reino Unido). Se ha estudiado cuántos de estos nuevos diagnósticos presentaban como único elemento de autoinmunidad anti-ZnT8, anti-GAD o anti-IA-2. Se han comparado las características clínicas de los pacientes con anti-ZnT8 con respecto a los negativos. Finalmente, la propuesta de valoración escalonada automatizada se establece con valoración inicial de anti-GAD, estudio posterior de anti-IA-2 en caso de anti-GAD negativos y análisis final de anti-ZnT8 si los dos anteriores son negativos. El estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación del Principado de Asturias (número de proyecto 2020.323).
De los 304 pacientes diagnosticados de DM1, el 94,41% presentaban autoinmunidad pancreática. La prevalencia de anti-GAD fue del 74,01%, anti-IA-2 del 45,07% y anti-ZnT8 del 48,03%. La distribución según grupos de edad se muestra en la figura 1.
El 5,59% de los pacientes presentó como único anticuerpo positivo el anti-ZnT8, mientras que en el caso de anti-GAD y de anti-IA-2 fue del 31,58% y 6,91%, respectivamente. Por grupos de edad, representado en la figura, el 2,22% de los menores de 20 años presentaron autoinmunidad únicamente anti-ZnT8, el 5% de los pacientes entre 20 y 40 años y el 7,79% de los mayores de 40 años.
En los pacientes con autoinmunidad anti-ZnT8 la edad al diagnóstico fue inferior a aquellos sin anti-ZnT8, 32,76±22,76 vs. 45,49±22,57 años, p<0,0001. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en HbA1c al comienzo (11,08 vs. 11,17%, p:0,811); cetoacidosis diabética (22,55 vs. 30%, p:0,679); IMC (22,17 vs. 21,87kg/m2, p:0,511); péptido-C (0,99 vs. 1,15 ng/ml, p:0,493); antecedentes personales de enfermedad tiroidea autoinmune o enfermedad celíaca (12,75 vs. 11,27%, p: 0,818); ni en antecedentes familiares de DM1 (23,16 vs. 27,69%, p:0,579).
En cuanto a la propuesta del estudio escalonado de la autoinmunidad pancreática, 225 de los 304 pacientes diagnosticados de DM1 presentaron autoinmunidad anti-GAD por lo que no se precisarían más estudios. De los 79 pacientes restantes, 45 presentaban positividad ante IA-2. Por lo tanto, si se realizara el análisis de manera escalonada se habría evitado el 74,01% de los estudios de anti-IA-2 y el 88,82% de los anti-ZnT8.
Nuestro estudio muestra que en la mayoría de los diagnósticos de DM1 se confirma autoinmunidad pancreática. Anti-GAD es el anticuerpo con mayor prevalencia, destacando sobre anti-IA-2 y anti-ZnT8 a partir de los 20 años. Otros estudios señalan a anti-GAD como principal marcador de autoinmunidad pancreática en adultos4; por esta razón, el consenso de la American Diabetes Association y de la European Association for the Study of Diabetes para el diagnóstico de DM1 en adultos recomienda su estudio en primer lugar5.
La prevalencia de anti-ZnT8 en nuestra muestra se comporta de manera similar a la de anti-IA-2, con predominio en edad pediátrica y descenso en edad adulta, en conformidad con lo apreciado en otros estudios6,7. Además, se ha informado de una negativización más rápida en anti-ZnT8 que con anti-GAD y anti-IA-22. Es un hecho a destacar que solamente el 5,59% de los pacientes presentaron como único anticuerpo anti-ZnT8, lo que indica que la gran mayoría de los pacientes se podría haber diagnosticado la DM1 sin necesidad de este.
La prevalencia de anti-ZnT8 es mayor a edades más tempranas, sin embargo, no se aprecian otras diferencias en las características clínicas de los pacientes con autoinmunidad anti-ZnT8 con respecto a aquellos sin anti-ZnT8, en línea con lo comentado en otros estudios que indican además que no hay cambios en el pronóstico de la enfermedad7-9.
Por lo tanto, anti-ZnT8 es un anticuerpo que en la mayoría de las ocasiones no aporta información adicional al diagnóstico de DM1, no se relaciona con características clínicas diferenciales en los pacientes y, de acuerdo con otros estudios, no supone cambios en el pronóstico. Estos hechos invitan a la reflexión y al estudio sobre la utilidad de su medida. Teniendo en cuenta que la presencia de un único marcador de autoinmunidad pancreática en una persona con diabetes mellitus indica etiología autoinmune y con ello el diagnóstico de DM15,10, se plantea la posibilidad de realizar el estudio de la autoinmunidad de manera escalonada. De este modo, anti-ZnT8 solo sería analizado en caso de negatividad de anti-GAD y anti-IA-2. En nuestra muestra se podría haber evitado el 88,82% de las valoraciones. Además, dada la prevalencia de anti-GAD, también se podrían evitar gran parte de las valoraciones de anti-IA-2. Esto permite aplicar la técnica de manera más eficiente y disminuir el gasto sanitario.
En conclusión, en la mayoría de los nuevos diagnósticos de DM1 se confirma la presencia de anticuerpos pancreáticos. Anti-GAD presenta la prevalencia más alta, especialmente en adultos. Anti-ZnT8 es de utilidad en un número limitado de pacientes y no se asocia a características clínicas diferenciales por lo que deben buscar medidas que aumenten la efectividad de su medida. La valoración de la autoinmunidad pancreática de manera escalonada puede ser una estrategia útil para reducir las pruebas realizadas de manera innecesaria y con ello ayudar al control del gasto sanitario.