metricas
covid
Buscar en
Endocrinología, Diabetes y Nutrición
Toda la web
Inicio Endocrinología, Diabetes y Nutrición Diabetes fulminante secundaria a tratamiento con pembrolizumab
Información de la revista
Vol. 64. Núm. 5.
Páginas 272-273 (mayo 2017)
Vol. 64. Núm. 5.
Páginas 272-273 (mayo 2017)
Carta científica
Acceso a texto completo
Diabetes fulminante secundaria a tratamiento con pembrolizumab
Fulminant type 1 diabetes mellitus associated with pembrolizumab
Visitas
9238
Chadia Mizab Mellaha, Marta Sánchez Péreza, María Dolores Santos Reya, Marta Hernández Garcíaa,b,
Autor para correspondencia
martahernandezg@gmail.com

Autora para correspondencia.
a Servei d’Endocrinología y Nutrició, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España
b Institut de Recerca Biomèdica de Lleida, IRB Lleida, Lleida, España
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Texto completo

La diabetes fulminante es un subtipo de diabetes tipo 1 (tipo 1B) que se caracteriza por una rápida destrucción de las células beta pancreáticas, resultando en un déficit absoluto de insulina en pocos días1.

Presentamos el caso de un paciente de 58 años, diagnosticado de melanoma metastásico estadio iv en 2010. Se trató inicialmente con un inhibidor de BRAF/MEK, con mala respuesta, por lo que se inició pembrolizumab 2mg/kg cada 3 semanas como tratamiento de segunda línea. Tres meses después del inicio de este fármaco acudió a urgencias por clínica de polidipsia, poliuria, anorexia y astenia de 4 días de evolución, con pérdida de 5kg de peso. La glucemia plasmática era de 602mg/dL, con cetonuria positiva, pH de 7,08 y bicarbonato de 10,1nmol/L. El péptido C era casi indetectable (0,007nmol/L) y la HbA1c era del 7,4%. El estudio de autoinmunidad pancreática fue negativo (anticuerpos anti-GAD y anti-IA2). Con todo ello el paciente fue diagnosticado de diabetes fulminante secundaria a pembrolizumab.

En el año 2000 se describió en Japón este nuevo subtipo de diabetes, caracterizado por un comienzo abrupto, la ausencia de anticuerpos relacionados con la diabetes y la elevación de enzimas pancreáticas. Se han propuesto 3 criterios necesarios para confirmar el diagnóstico: presencia de cetosis o cetoacidosis en los primeros 7 días desde el inicio de los síntomas de hiperglucemia, glucemia>288mg/dL (16mmol/L) con HbA1c<8,7% (unidades NGSP) y péptido C de<0,10nmol/L (basal) o<0,17nmol/L (estimulado)2,3.

Este tipo de diabetes tiene una incidencia igual en ambos sexos, y la edad media de presentación oscila entre los 35 y 45 años. Se desconoce la etiopatogenia exacta de la diabetes fulminante, pero se cree que factores medioambientales e inmunes tienen un papel importante. Desde el punto de vista histopatológico se ha descrito un infiltrado mononuclear que afecta tanto al páncreas endocrino como exocrino. La relación epidemiológica con determinados virus como posibles agentes desencadenantes es más constante que en la diabetes tipo 1A. Se ha encontrado asociación con el haplotipo de HLA DR4-DQ4 (DRB1*0405-DQA1*0302-DQB1*401). Este haplotipo es más frecuente en población japonesa, y no está asociado a diabetes tipo 1A en esta población. Es también diferente del haplotipo de HLA DR4 asociado a la diabetes tipo 1A en población caucásica (DR4-DQ3). Este último haplotipo, así como el DR3, son poco frecuentes entre la población japonesa. Estos datos pueden explicar la alta prevalencia, dentro de la diabetes tipo 1, de la diabetes fulminante en Japón, donde se estima que corresponde a un 20% de los pacientes diagnosticados de diabetes tipo 14.

Además del HLA, se han visto implicadas unas vías de regulación de la respuesta inmunitaria. Son vías de regulación negativa para la activación de los linfocitos T, y entre ellos se encuentran los receptores de membrana CTLA-4 y PD-1. Se ha observado una disminución de la expresión de estas moléculas en la diabetes fulminante, que puede estar relacionada con la hiperactivación de la respuesta inmune que ocurre en estos pacientes5.

Durante los últimos años existe un gran desarrollo de terapia inmunomoduladora para el tratamiento del cáncer. Se trata de anticuerpos monoclonales que inhiben puntos de control inmunitarios, entre los que podemos encontrar el pembrolizumab y el nivolumab (que inhiben el PD-1), y el ipilimumab (que inhibe el CTLA-4). Al bloquear estos puntos de control, permiten una respuesta inmunitaria frente a las células cancerosas, pero secundariamente provocan importantes efectos adversos6.

Mediante una búsqueda bibliográfica en PubMed, utilizando la palabra «diabetes» y el nombre de los 3 anticuerpos monoclonales, hemos encontrado 17 casos de diabetes secundaria a estos fármacos. Diez casos fueron secundarios a nivolumab (4 de ellos de diabetes fulminante) y 7 casos secundarios a pembrolizumab (uno de ellos diabetes fulminante). No se ha descrito ningún caso secundario a ipilimumab7–9. Estas diferencias pueden ser debidas a los distintos mecanismos por los que PD-1 y CTL-4 inhiben la respuesta inmunológica.

En conclusión, la diabetes mellitus fulminante es una entidad clínicamente importante y poco frecuente en nuestro medio. Con el auge de la inmunoterapia en el tratamiento del cáncer es previsible un aumento de su incidencia. El equipo oncológico, y los pacientes implicados en estos tratamientos, así como los endocrinólogos, deben estar familiarizados con los síntomas de alerta para su diagnóstico y tratamiento precoz.

Bibliografía
[1]
A. Imagawa, T. Hanafusa, J. Miyagawa, Y. Matsuzawa.
A novel subtype of diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies.
N Engl J Med, 342 (2000), pp. 301-307
[2]
A. Imagawa, T. Hanafusa, Y. Uchigata, A. Kanatsuka, E. Kawasaki, T. Kobayashi, et al.
Fulminant type 1 diabetes: A nationwide survey in Japan.
Diabetes Care, 26 (2003), pp. 2345-2352
[3]
A. Imagawa, T. Hanafusa, T. Awata, H. Ikegami, Y. Uchigata, H. Iwahashi, et al.
Report of the Committee of the Japan Diabetes Society on the Research of Fulminant and Acute-onset Type 1 Diabetes Mellitus: New diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetes mellitus (2012).
J Diabetes Investig, 3 (2012), pp. 536-539
[4]
A. Imagawa, T. Hanafusa, Y. Uchigata, A. Kanatsuka, E. Kawasaki, T. Kobayashi.
Different contribution of class II HLA in fulminant and typical autoinmune type 1 diabetes mellitus.
Diabetologia, 48 (2005), pp. 294-300
[5]
R. Fujisawa, F. Haseda, C. Tsutsumi, Y. Hiromine, S. Noso, Y. Kawabata, et al.
Low programmed cell death-1 (PD-1) expression in peripheral CD41 T cells in Japanese patients with autoimmune type 1 diabetes.
Clin Exp Immunol, 180 (2015), pp. 452-457
[6]
A. Noha, S. Mohsin, E. Maria.
Adverse events associated with immune checkpoint blockade in patients with cancer: A systematic review of case reports.
PLoS One, 11 (2016), pp. e0160221
[7]
J. Hughes, N. Vudattu, M. Sznol, S. Gettinger, H. Kluger, B. Lupsa, et al.
Precipitation of autoimmune diabetes with anti-PD-1 immunotherapy.
Diabetes Care, 38 (2015), pp. e55-e57
[8]
Chae YK, Chiec L, Mohindra N, Gentzler R, Patel J, Giles F. A case of pembrolizumab-induced type-1 diabetes mellitus and discussion of immune checkpoint inhibitor-induced type 1 diabetes. Cancer Immunol Immunother. 2017; 66: 25-32. DOI: 10.2337/dc14-2349
[9]
Munakata W, Ohashi K, Yamauchi N, Tobinai K. Fulminant type I diabetes mellitus associated with nivolumab in a patient with relapsed classical Hodgkin lymphoma. Int J Hematol. En prensa 2016. DOI: 10.1007/s12185-016-2101-4. Epub 2016 Oct 1.
Copyright © 2017. SEEN
Descargar PDF
Opciones de artículo
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

Quizás le interese:
10.1016/j.endinu.2022.06.005
No mostrar más