La prevalencia de diabetes tipo2 (DM2) es elevada, está aumentando y su grado de control parece mejorable, con importantes consecuencias sociosanitarias. El objetivo de este estudio es conocer las diferencias regionales en el grado de control glucémico de la DM2 en España y sus factores asociados.
Materiales y métodosEstudio transversal, multicéntrico, observacional en pacientes con DM2 entre 18 y 85años seleccionados por muestreo consecutivo entre 2014 y 2018. Se dividió la población en cuatro regiones: Norte, Centro, Mediterráneo y Sureste. La variable principal fue el valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c). Se registraron variables sociodemográficas, clínicas, presencia o no de otros factores de riesgo y tratamiento.
ResultadosFueron analizados 1.587 pacientes con DM2, con una edad de 65,93 (desviación estándar [DE] 10,14) años, el 54,5% eran hombres, la antigüedad media de la DM2 era de 8,63 (DE 6,64) años y la HbA1c media era del 7,05%. El 59,8% tenían una HbA1c ≤7% (Norte 59,5%, Centro 59,5%, Mediterráneo 60,6% y Sureste 59,8%; p=0,99). Los factores de mal control fueron en el Norte la antigüedad de la DM2 y ser sedentario; en el Centro, la antigüedad de la DM2 y tener un bajo nivel de renta; en el Mediterráneo, la antigüedad de la DM2, y en el Sureste, la antigüedad de la DM2 y tener un bajo nivel de estudios o renta. El 76,2% de los sujetos presentaban hipertensión; el 75,1%, dislipemia, y el 51,7%, obesidad, observándose solo diferencias significativas entre regiones en el caso de la dislipemia (p<0,001).
ConclusionesNo se observaron diferencias en el grado de control de la diabetes en las diferentes regiones, siendo el porcentaje de pacientes con necesidad de intensificación en su control elevado en todas ellas. Los factores asociados al mal control fueron la antigüedad de la enfermedad, un bajo nivel de estudios y de renta, y el sedentarismo.
The prevalence of type2 diabetes (T2D) is high, it is increasing and its degree of control seems to be improvable with important social and health consequences. The objective of this study is to determine the regional differences in the degree of glycaemic control of T2D in Spain and its associated factors.
Material and methodsCross-sectional, multicentre, observational study in patients with T2D between 18 and 85years of age selected by consecutive sampling between 2014 and 2018. The population was divided into four regions: north, centre, Mediterranean and south-east. The main variable was the value of glycated haemoglobin (HbA1c). Sociodemographic and clinical variables, presence or absence of other risk factors and treatment were recorded.
ResultsA total of 1,587 patients with T2D were analysed, with a mean age of 65.93years (standard deviation [SD] 10.14); 54.5% were men; the mean duration of T2D was 8.63 years (SD 6.64) and the mean HbA1c value was 7.05%. Of the total, 59.8% had an HbA1c value ≤7% (north 59.5%, centre 59.5%, Mediterranean 60.6% and south-east 59.8%; P=.99). The factors for poor control were: in the north, duration of T2D and being sedentary; in the centre, duration of T2D and having a low income; in the Mediterranean, duration of T2D; and in the south-east, duration of T2D and having a low level of education or income. Overall, 76.2% of the subjects had hypertension, 75.1% dyslipidaemia, and 51.7% obesity, with significant differences between regions only being observed in the case of dyslipidaemia (P<.001).
ConclusionsNo differences were observed in the degree of diabetes control in the different regions, with the percentage of patients needing intensification in their control being high in all of them. The factors associated with poor control were the duration of the disease, a low level of education or income, and a sedentary lifestyle.
La diabetes mellitus tipo2 (DM2) es una enfermedad metabólica crónica y heterogénea con unas tasas de incidencia y de prevalencia en continuo crecimiento, lo que la convierten en uno de los problemas sociosanitarios más importantes actualmente1. Los objetivos terapéuticos en la diabetes están enfocados a eludir las complicaciones agudas, prevenir o aplazar la aparición de las complicaciones crónicas, reducir la morbimortalidad y obtener o conservar una adecuada calidad de vida para los pacientes1.
El parámetro analÃtico más recomendado para monitorizar el control glucémico es la hemoglobina glucosilada (HbA1c)2, y la mayorÃa de guÃas de práctica clÃnica (GPC)3-5 señalan como objetivo de buen control una HbA1c ≤7%, pudiendo ser más o menos laxo según la edad y la presencia de otras comorbilidades. Aunque no tenemos estudios recientes en nuestro paÃs sobre este tema, varios trabajos han puesto de manifiesto que, a pesar de la evidencia cientÃfica disponible y de la existencia de múltiples GPC, el grado de control de la DM2 sigue siendo subóptimo, con cifras que oscilan entre el 30 y el 69% de pacientes con una HbA1c >7%6-19. En todos estos trabajos los criterios de grado de control fueron diferentes y la mayorÃa de estos estudios analizaban solo una población o región, ofreciendo distinta información sobre factores que se pueden asociar al control glucémico.
Por otro lado, se han publicado diversos estudios que muestran diferencias significativas en mortalidad cardiovascular de las distintas comunidades autónomas y regiones de España, siendo menor en las del Norte y mayor en las del Sureste20. Estos hallazgos motivan la realización de este estudio con el objetivo de identificar si existen diferencias regionales en el grado de control de la diabetes, asà como factores asociados en cada territorio con el mal control.
Participantes y métodosDiseño del estudioEstudio transversal, multicéntrico, observacional en pacientes con DM2 entre 18 y 85años seleccionados por muestreo consecutivo entre 2014 y 2018. Los datos analizados proceden de los recogidos en la visita de inclusión del estudio IBERICAN (Identificación de la población española de riesgo cardiovascular y renal), que es un estudio epidemiológico, multicéntrico, observacional y de cohortes prospectivo realizado en el ámbito de la atención primaria en España21.
El estudio fue aprobado por el CEIC del Hospital ClÃnico San Carlos de Madrid el 21 de febrero de 2013 (C.P. IBERICAN-C.I. 13/047-E) y está registrado en https://clinicaltrials.gov con el número NCT02261441.
Criterios de inclusión y exclusiónLos investigadores, médicos de familia, incluyeron a todo usuario del Sistema Nacional de Salud, residente en España en los últimos 5años, incluido en el cupo del médico investigador, de cualquier sexo, entre 18 y 85años, con y sin factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y con o sin enfermedad cardiovascular previa, atendidos en centros de salud de atención primaria de todas las comunidades autónomas de España. Los criterios de exclusión fueron cambio de residencia habitual a otra ciudad o paÃs en los próximos 6años, patologÃa terminal o esperanza de vida menor a 5años, dificultad manifiesta para el seguimiento en atención primaria y/o negativa a seguir participando en el estudio.
Se analizaron los datos obtenidos en la visita de inclusión (2014-2018) de los pacientes con diagnóstico de diabetes entre 18 y 85años atendidos en las consultas de atención primaria en España. Los investigadores se inscribieron de forma voluntaria. Los pacientes fueron seleccionados por muestreo consecutivo aleatorio entre los que acudieron a la consulta durante el periodo de reclutamiento. Para este análisis se dividió la población en cuatro regiones en España, de forma similar a la realizada en otros estudios22: Norte (Aragón, Cantabria, Galicia, La Rioja, Navarra, PaÃs Vasco y Principado de Asturias), Centro (Castilla-La Mancha, Castilla y León, Comunidad de Madrid y Extremadura), Mediterráneo (Cataluña, Comunidad Valenciana e Islas Baleares) y Sureste (AndalucÃa, Islas Canarias, Melilla y Región de Murcia).
Variables recogidas en el estudio y criterios de evaluaciónLa variable principal del estudio fue el valor de la HbA1c, definiendo el buen control glucémico como HbA1c ≤7% y el mal control como HbA1c >7%3.
Otras variables consideradas fueron el sexo (masculino/femenino), la edad (>70 años/≤70 años), la antigüedad de la diabetes (>10 años/≤10 años), el lugar de residencia (urbano/semi urbano/rural), el nivel de educación (sin estudios o estudios bajos/con estudios superiores o universitarios), la situación laboral (trabaja, jubilado, en paro, estudiante o tareas domésticas), el nivel de renta (baja o menor de 18.000€/media-alta o mayor de 18.000€), la glucemia basal, el colesterol LDL y el HDL, los triglicéridos, la presión arterial sistólica y diastólica, la presencia o ausencia de otros FRCV (hipertensión arterial [diagnosticada o no previamente], dislipemia [diagnosticada o no previamente], obesidad [IMC>30kg/m2], tabaquismo [nunca fumador, exfumador o fumador activo]), la presencia o ausencia de perÃmetro abdominal aumentado (>102 en hombres y >88 en mujeres), el consumo excesivo de alcohol (hábito tóxico de alcohol: consumo diario de más de 4 vasos de vino o 4 cervezas o 3 copas de coñac, anÃs, pacharán o similares, o 2 güisquis o combinados), la práctica de ejercicio fÃsico o de actividad fÃsica mayor de 60minutos frente a práctica de actividad fÃsica inferior a 30minutos o ausencia de actividad, la puntuación del Diet Score como método para evaluar la adherencia al patrón de dieta mediterránea23 establecida en 3 categorÃas (la adherencia la establecemos por terciles en función del sexo, siguiendo los siguientes puntos de corte en cada caso: adherencia baja [hombres: 0-33; mujeres: 0-36], adherencia media [hombres: 34-37; mujeres: 37-40] y adherencia alta [hombres: ≥38; mujeres: ≥41]), la presencia o ausencia de tratamiento (medidas higiénico-dietéticas, dieta +ejercicio, metformina, sulfonilureas, glinidas, glitazonas, inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 [iDPP4], análogos del péptido1 similar al glucagón [aGLP1], inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo2 [iSGLT2], insulina y otros).
Análisis estadÃsticoLas variables cualitativas se han definido como frecuencias absoluta y relativa, y las variables continuas como media (DE). Las pruebas estadÃsticas se han realizado dependiendo de la naturaleza de las variables. El estudio de la relación de variables categóricas se ha llevado a cabo mediante la prueba de chi-cuadrado (χ2) (en el caso de que más del 20% de las celdas tuvieran una frecuencia esperada menor a 5 se utilizó la prueba exacta de Fisher). La comparación de variables continuas entre grupos de pacientes se ha realizado mediante la prueba de la t de Student.
Se realizó un análisis de regresión logÃstica binaria no condicional, tomando como variable dependiente el grado de control de la diabetes (HbA1c), codificada como 1 (mal control=HbA1c >7%) y 0 (buen control=HbA1c ≤7%). Se incluyeron como variables independientes en el modelo inicial todas las que mostraron un valor p<0,05 en asociación bivariada con la variable dependiente. A partir del modelo inicial se fueron eliminando manualmente las variables no significativas, hasta llegar al modelo final. Se elaboró un modelo para cada una de las cuatro áreas geográficas.
En todas las comparaciones se ha rechazado la hipótesis nula con un error alfa <0,05. Para el análisis de datos se ha empleado IBM SPSS versión 22.0.
ResultadosLa cohorte del estudio IBERICAN estaba formada por 8.112 pacientes, de los cuales se eliminaron 62 por falta de calidad en los datos recogidos, quedando la muestra final en 8.050 pacientes. En este estudio se analizaron los datos de los 1.586 pacientes con diagnóstico de DM2, recogidos en la primera visita del estudio, de todas las comunidades autónomas excepto de la ciudad de Ceuta, distribuidos por regiones: Norte (n=248), Centro (n=586), Mediterráneo (n=306) y Sureste (n=446). Las principales caracterÃsticas sociodemográficas y clÃnicas de la población estudiada se resumen en la tabla 1. El perfil sociodemográfico del paciente con DM2 analizado en este estudio fue varón, jubilado, sin estudios o estudios básicos que vivÃa en zona urbana con una renta anual baja o media, observando diferencias significativas entre regiones en el lugar de residencia (p<0,001), en el nivel de educación (p=0,01) y en el nivel de renta (p=0,005).
CaracterÃsticas sociodemográficas y clÃnicas de la población estudiada y diferencias por zonas geográficas
|  | Región |  | |||
|---|---|---|---|---|---|
|  | Norte | Centro | Mediterráneo | Sureste | p |
| Edad, años | |||||
| Media (DE) | 65,80 (8,60) | 66,20 (10,74) | 64,14 (9,3) | 62,51 (10,13) | 0,436a |
| Sexo | |||||
| Masculino | 150 (60%) | 331 (56%) | 161 (53%) | 240 (54%) | 0,22b |
| Lugar de residencia | |||||
| Urbano | 107 (43%) | 375 (64%) | 154 (50%) | 292 (65%) | <0,001b |
| Semiurbano | 58 (24%) | 47 (8%) | 107 (35%) | 144 (32%) |  |
| Rural | 82 (33%) | 163 (28%) | 45 (15%) | 11 (3%) |  |
| Nivel de educación | |||||
| Sin estudios | 29 (12%) | 87 (15%) | 49 (16%) | 85 (19%) | 0,01b |
| Estudios primarios | 176 (71%) | 348 (60%) | 193 (63%) | 254 (57%) |  |
| Estudios secundarios | 33 (13%) | 106 (18%) | 40 (13%) | 84 (19%) |  |
| Estudios universitarios | 10 (4%) | 42 (7%) | 23 (8%) | 24 (5%) |  |
| Situación laboral | |||||
| Trabaja | 51 (21%) | 143 (25%) | 70 (23%) | 104 (23%) | 0,233b |
| Paro | 16 (7%) | 34 (6%) | 11 (4%) | 34 (8%) |  |
| Jubilado | 140 (58%) | 318 (54%) | 193 (63%) | 241 (54%) |  |
| Estudiante | 1 (1%) | 2 (0,5%) | 0 (0%) | 0 (0%) |  |
| Tareas domésticas | 32 (13%) | 87 (14,5%) | 32 (10%) | 68 (15%) |  |
| Nivel de renta | |||||
| Baja | 106 (43%) | 321 (55%) | 155 (51%) | 233 (51,9%) | 0,005b |
| Media | 142 (57%) | 258 (44%) | 146 (48%) | 213 (47,9%) |  |
| Alta | 0 (0%) | 5 (1%) | 5 (1%) | 1 (0,2%) |  |
| IMC (kg/m2)Â | Â | Â | Â | Â | Â |
| (DE) | 31,42 (9,42) | 31,69 (8,77) | 32,77 (11,15) | 31,70 (7,93) | 0,963a |
| PerÃmetro abdominal, cm | |||||
| Media (DE) | 102,62 (14,43) | 104,98 (15,86) | 103,02 (13,80) | 102,36 (14,45) | 0,072a |
| Glucemia basal (mg/dl) | |||||
| Media (DE) | 144,19 (42,20) | 136,56 (41,24) | 135,51 (35,85) | 140,22 (48,56) | 0,148a |
| HbA1c (%) | |||||
| Media (DE) | 7,08 (1,28) | 7,03 (1,17) | 6,96 (1,1) | 7,07 (1,28) | 0,503a |
| cLDL (mg/dl) | |||||
| Media (DE) | 96,12 (32,66) | 98,20 (28,56) | 104,72 (36,07) | 100,51 (37,08) | 0,006a |
| cHDL (mg/dl) | |||||
| Media (DE) | 48,17 (14,49) | 49,79 (13,92) | 46,65 (12,34) | 47,60 (23,28) | 0,168a |
| TG (mg/dl) | |||||
| Media (DE) | 160,28 (108,19) | 142,29 (76,84) | 153,66 (85,10) | 167,13 (101,10) | 0,044a |
| PAS (mmHg) | |||||
| Media (DE) | 133,68 (14,79) | 134,27 (15,46) | 136,87 (14,87) | 135,12 (17,67) | 0,074a |
| PAD (mmHg) | |||||
| Media (DE) | 78,62 (8,74) | 76,93 (9,8) | 77,69 (10,11) | 77,39 (11,21) | 0,585a |
cHDL: colesterol HDL; cLDL: colesterol LDL; DE: desviación estándar; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: Ãndice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; TG: triglicéridos.
En cuanto al grado de control, se observó que el 40,9% de los pacientes presentaban mal control (HbA1c >7%) (Norte 40,5%, Centro 40,5%, Mediterráneo 39,4% y Sureste 40%), sin observar diferencias significativas entre las regiones (p=0,99). En mayores de 75años (20,5% de la muestra), con un objetivo de grado de control más laxo (HbA1c >8%), presentaron mal control un 20,1% (fig. 1).
En referencia a los factores asociados al mal control de la diabetes (tabla 2), se observó que ser varón, tener más de 10años de evolución de la enfermedad, presentar un bajo nivel de estudios o económico, dislipemia o ser sedentario se asociaba con un peor control glucémico. Por regiones, los factores de mal control fueron en el Norte la antigüedad de la DM2 y ser sedentario, en el Centro la antigüedad de la DM2 y tener un bajo nivel de renta, en el Mediterráneo la antigüedad de la DM2 y en el Sureste la antigüedad de la DM2 y tener un bajo nivel de estudios o de renta. En el modelo de regresión logÃstica binaria no condicional, con la variable dependiente HbA1c >7%, se observaron como variables significativas que tener más de 10años de antigüedad frente a tener menos multiplicaba la probabilidad de estar mal controlada la HbA1c por 1,8 (IC95%: 1,01-3,19) en el Norte, por 1,66 (IC95%: 1,17-2,34) en el Centro, por 1,63 (IC95%: 1,02-2,60) en el Mediterráneo y por 1,67 (IC95%: 1,12-2,49) en el Sureste; no practicar ningún ejercicio respecto a practicar ejercicio multiplicaba por 1,85 (IC95%: 1,02-3,36) la probabilidad de estar mal controlado en el Norte y por 1,34 (IC95%: 0,96-1,89) en el Centro; tener un nivel económico medio-alto respecto a tener un nivel bajo multiplicaba por 0,64 (IC95%: 0,45-0,89) la probabilidad de estar mal controlado en el Centro y tener estudios superiores o universitarios o un nivel económico medio-alto respecto a tener estudios o un nivel económico bajos multiplicaba por 0,47 (IC95%: 0,28-0,81) y por 0,63 (IC95%: 0,41-0,96) la probabilidad de estar mal controlado en el Sureste, respectivamente.
Modelo de regresión logÃstica binaria no condicional, tomando como variable dependiente el grado de control de la diabetes (HbA1c)
| Â | Control DM | Â | |||
|---|---|---|---|---|---|
|  | Buen control ≤7% | Mal control >7% |  | ||
|  | n | % | n | % | pa |
| Sexo | |||||
| Masculino | 545 | 58,0% | 336 | 52,0% | 0,019 |
| Femenino | 395 | 42,0% | 310 | 48,0% |  |
| Edad | |||||
| < 75 años | 701 | 56,6% | 538 | 43,4% | 0,276 |
| ≥ 75 añosb | 263 | 79,9% | 66 | 20,1% |  |
| Antigüedad DM | |||||
| ≤ 10 años | 642 | 68,4% | 362 | 56,6% | < 0,001 |
| > 10 años | 296 | 31,6% | 278 | 43,4% |  |
| Lugar de residencia | |||||
| Urbano (> 20.000 habitantes)Â | 566Â | 60,2%Â | 361Â | 56,1%Â | 0,122Â |
| Semiurbano (entre 5.000 y 20.000 habitantes)Â | 195Â | 20,7%Â | 161Â | 25,0%Â | Â |
| Rural (< 5.000 habitantes)Â | 179Â | 19,0%Â | 122Â | 18,9%Â | Â |
| Nivel de educación | |||||
| Bajo (sin estudios +EGB)Â | 692Â | 73,6%Â | 532Â | 82,4%Â | < 0,001Â |
| Estudios superiores o universitarios | 248 | 26,4% | 114 | 17,6% |  |
| Nivel económico | |||||
| Bajo <18.000€) | 441 | 46,9% | 374 | 57,9% | < 0,001 |
| Medio-alto ≥ 18.000€ | 499 | 53,1% | 272 | 42,1% |  |
| Dislipemia aterogénica | 1,00 | 162 | 100,0% | 165 | 100,0% |
| Obesidad | |||||
| IMC < 25)Â | 125Â | 13,3%Â | 73Â | 11,3%Â | 0,151Â |
| IMC 25-29Â | 359Â | 38,2%Â | 229Â | 35,4%Â | Â |
| IMC ≥ 30 | 455 | 48,5% | 344 | 53,3% |  |
| Obesidad por perÃmetro abdominal | |||||
| No | 283 | 30,2% | 177 | 27,8% | 0,295 |
| SÃÂ | 653Â | 69,8%Â | 460Â | 72,2%Â | Â |
| Hipertensión | |||||
| No | 241 | 25,6% | 138 | 21,4% | 0,052 |
| SÃÂ | 699Â | 74,4%Â | 507Â | 78,6%Â | Â |
| Dislipemia | |||||
| No | 250 | 26,6% | 142 | 22,0% | 0,038 |
| SÃÂ | 690Â | 73,4%Â | 503Â | 78,0%Â | Â |
| Consumo de alcohol | |||||
| No | 793 | 84,4% | 545 | 84,9% | 0,775 |
| SÃÂ | 147Â | 15,6%Â | 97Â | 15,1%Â | Â |
| Tabaquismo | |||||
| Ha fumado durante el último mes al menos un cigarrillo al dÃa | 123 | 13,1% | 83 | 12,9% | 0,176 |
| No ha fumado nunca | 459 | 48,9% | 342 | 53,4% |  |
| Exfumador: ≥ un año sin fumar +no fumador últimos 6 meses +no fumador últimos 7-12 meses | 357 | 38,0% | 216 | 33,7% |  |
| Sedentarismo | |||||
| Practica ejercicio | 636 | 67,7% | 385 | 59,6% | 0,001 |
| No practica ningún ejercicio | 304 | 32,3% | 261 | 40,4% |  |
| Dieta Diet Score | |||||
| Baja H 0-33M 0-36Â | 421Â | 44,9%Â | 300Â | 46,9%Â | Â |
| Media H 34-37M 37-40Â | 293Â | 31,2%Â | 207Â | 32,3%Â | 0,351Â |
| Alta H ≥38M ≥41 | 224 | 23,9% | 133 | 20,8% |  |
En cuanto a los estilos de vida, se ha observado que la mayorÃa de los pacientes con DM2 son sedentarios o tienen baja actividad fÃsica (78,66%), el 11,23% consumen alcohol en exceso y tienen baja adherencia a la dieta mediterránea (35,27 [DE 4,44] puntos), observándose diferencias entre regiones en todos los casos excepto en el consumo de tabaco. Respecto a la prevalencia de otros FRCV, se observó que el 76,2% de los sujetos presentaban hipertensión, el 75,1% dislipemia y el 51,7% obesidad, observándose diferencias significativas entre regiones en el caso de la dislipemia (p<0,001). La presencia a la vez de varios FRCV en los pacientes con DM2 fue alta: el 78,3% tenÃan 2 o más FRCV y el 38,4% tenÃan 3 o más FRCV (sin diferencias entre regiones; p=0,144) (tabla 3).
Distribución de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y estilos de vida por áreas geográficas
|  | Región |  | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|  | Norte | Centro | Mediterráneo | Sureste | Total | pa |
| HTA | ||||||
| SÃÂ | 184 (74%)Â | 440 (75%)Â | 248 (81%)Â | 336 (75%)Â | 1.208 (76,21%)Â | 0,161Â |
| DLP | ||||||
| SÃÂ | 194 (79%)Â | 461 (79%)Â | 234 (76%)Â | 302 (68%)Â | 1.191 (75,14%)Â | < 0,001Â |
| Obesidad | ||||||
| IMC ≥ 30 | 123 (33%) | 289 (33%) | 165 (35%) | 241 (35%) | 818 (34%) | 0,326 |
| Tabaquismo | ||||||
| Fumador activo | 29 (12%) | 80 (14%) | 39 (13%) | 59 (13%) | 207 (13,05%) | 0,556 |
| Exfumador | 87 (35%) | 228 (39%) | 102 (33%) | 156 (35%) | 573 (36,15%) |  |
| Consumo excesivo de alcohol | ||||||
| SÃÂ | 62 (25%)Â | 73 (12%)Â | 48 (16%)Â | 61 (18%)Â | 178 (11,23%)Â | < 0,001Â |
| Actividad fÃsica | ||||||
| NEÂ | 61 (25%)Â | 232 (40%)Â | 93 (30%)Â | 179 (40%)Â | 565 (35,64%)Â | < 0,001Â |
| EMBÂ | 117 (47%)Â | 245 (42%)Â | 129 (42%)Â | 191 (43%)Â | 682 (43,02%)Â | Â |
| Diet Score | ||||||
| Media DEÂ | 35,15 (3,93)Â | 35,14 (4,57)Â | 36,14 (5,08)Â | 34,65 (4,18)Â | 35,27 (4,44)Â | 0,011Â |
DE: desviación estándar; DLP: dislipemia; EMB: ejercicio bajo (menos de 1 hora al dÃa); HTA: hipertensión arterial; IMC: Ãndice de masa corporal; NE: ningún ejercicio.
En cuanto al tratamiento, en la tabla 4 se describen los distintos tratamientos que recibÃan los pacientes con DM2 en las regiones analizadas, siendo la metformina el antidiabético más prescrito en todas, seguido de los iDPP4, las insulinas y las sulfonilureas. Se observaron diferencias entre regiones en la prescripción de dieta y ejercicio, de las sulfonilureas y de los iDPP4.
Distribución de los distintos tratamientos que reciben los pacientes con DM2 por zonas geográficas
|  | Región |  |  | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
|  | Norte | Centro | Mediterráneo | Sureste | Total | pa,b |
| Sin tratamiento | 1 (0,2%) | 1 (0,2%) | 0 (0%) | 6 (0,6%) | 8 (0,3%) | 0,027 |
| Dieta y ejercicio | 171 (31%) | 284 (22%) | 186 (27%) | 281 (28%) | 922 (26%) | < 0,001 |
| METÂ | 190 (34%)Â | 463 (37%)Â | 233 (34%)Â | 335 (33%)Â | 1.221 (35%)Â | 0,458Â |
| SUÂ | 28 (5%)Â | 59 (5%)Â | 42 (6%)Â | 72 (7%)Â | 201 (6%)Â | 0,027Â |
| Glinidas | 15 (3%) | 33 (3%) | 17 (2%) | 25 (2%) | 90 (3%) | 0,994 |
| Glitazonas | 2 (0,4%) | 13 (1%) | 12 (1,5%) | 10 (1%) | 37 (1%) | 0,113 |
| iDPP4Â | 90 (16%)Â | 216 (17%)Â | 102 (15%)Â | 118 (26,5%)Â | 526 (15%)Â | 0,003Â |
| aGLP1Â | 5 (1%)Â | 20 (2%)Â | 13 (2%)Â | 16 (1,6%)Â | 54 (2%)Â | 0,54Â |
| iSGLT2Â | 12 (2%)Â | 48 (4%)Â | 19 (3%)Â | 37 (4%)Â | 116 (3%)Â | 0,252Â |
| Insulina | 40 (7%) | 118 (9%) | 55 (8%) | 107 (10%) | 320 (9%) | 0,058 |
| Otros | 5 (1%) | 6 (0,5%) | 5 (0,6%) | 6 (0,6%) | 22 (1,2%) | 0,7 |
aGLP1: análogos del péptido 1 similar al glucagón; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; MET: metformina; SU: sulfonilureas.
En la tabla 5 se muestra el número de fármacos utilizados en cada una de las regiones en los pacientes con buen y mal control. Al valorar el número de fármacos utilizados en los pacientes según están bien o mal controlados, se observa que la mayorÃa de los que tienen una HbA1c ≤7% están con monoterapia (52%) y la mayorÃa de los que tienen una HbA1c >7% están con dos fármacos (39%), sin diferencias significativas entre las distintas regiones.
Tratamiento de los pacientes con DM2 según el nivel de HbA1c
|  | HbA1c ≤ 7% | HbA1c > 7% | pa,b | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|  | Total | Norte | Centro | Mediterráneo | Sureste | Total | Norte | Centro | Mediterráneo | Sureste |  |
| Ningún tratamiento | 101 (11%) | 19 (13%) | 40 (12%) | 23 (12%) | 19 (7%) | 14 (2%) | 5 (5%) | 3 (1%) | 3 (2%) | 3 (2%) | 0,42 |
| Monoterapia | 492 (52%) | 78 (54%) | 163 (47%) | 101 (50%) | 150 (56%) | 190 (29%) | 30 (29%) | 75 (31%) | 27 (22%) | 58 (32%) | 0,213 |
| 2 fármacos | 268 (29%) | 36 (25%) | 110 (32%) | 45 (22%) | 77 (29%) | 250 (39%) | 38 (36%) | 89 (37%) | 57 (47%) | 66 (37%) | 0,272 |
| 3 o más fármacos | 79 (8%) | 11 (8%) | 33 (9%) | 15 (16%) | 20 (8%) | 192 (30%) | 31 (30%) | 73 (31%) | 35 (29%) | 53 (29%) | 0,918 |
MET: metformina; SU: sulfonilureas; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; aGLP1: análogos del péptido 1 similar al glucagón; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.
Los resultados de nuestro estudio, realizado sobre una muestra de pacientes reclutados en atención primaria de todo el territorio nacional, muestran que no existen diferencias estadÃsticamente significativas en el grado de control de la diabetes en nuestro paÃs. Se trata del primer estudio que analiza las diferencias regionales en el grado de control de la DM2 en España, incluyendo todas las comunidades autónomas y utilizando la misma metodologÃa. Además, se identifican los factores asociados al mal control en cada región y se aporta una fotografÃa más reciente sobre el grado de control de la DM2 en nuestro paÃs.
El perfil sociodemográfico de los pacientes (54,5% varones, edad media 65años, sin estudios o estudios básicos) es similar al observado en otros estudios9,10,12,14-17. Si tomamos como referencia al estudio di@bet.es24 para conocer las caracterÃsticas de la población con DM2 en España, se observa que la prevalencia de la DM2 era más frecuente en hombres (54,5%) y la mayorÃa de pacientes no tenÃan estudios o solo estudios primarios. En cuanto al perfil clÃnico (edad media 65,93años, IMC 30,06kg/m2, HbA1c media 7,05, colesterol LDL 101,07mg/dl, colesterol HDL 48,88mg/dl, triglicéridos 149,08mg/dl, presión arterial sistólica 134,42mmHg y presión arterial diastólica 77,03mmHg), también es parecido al de otros trabajos8,9,14, excepto en los niveles de colesterol LDL, que son menores que los hallados por DÃaz Grávalos et al.8 y Vinagre et al.14 (colesterol LDL 120mg/dl y 112,5mg/dl, respectivamente).
Los datos de nuestro análisis muestran que el control de la HbA1c en los pacientes con DM2 atendidos en las consultas de atención primaria de toda España es deficiente: en torno al 40% de los pacientes tienen valores superiores al 7% en todas las regiones, sin diferencias significativas entre ellas. Estos resultados son similares a los observados en otros estudios realizados en el mismo ámbito de la atención primaria en España7-19,25. En la zona Norte, DÃaz Grávalos et al.8 y Vidal Pardo et al.12 observaron un mal control glucémico (HbA1c >7%) en el 55,7% y el 45,7% de los pacientes, respectivamente. En la zona Centro, Guerra-Bobo et al.9 observaron un mal control en el 50% de los casos. En el Mediterráneo, Mengual et al.10, López-Simarro et al.13 Vinagre et al.14 y Mata Cases et al.17 observaron un mal control en el 45,2%, el 33,6%, el 44% y el 44,8%, respectivamente. Y en la zona Sureste, aunque el estudio de Escribano-Serrano et al.18 está realizado sobre base poblacional, se observó un mal control en el 31% de los pacientes. La comparación de estos datos con estudios similares realizados en el ámbito de la atención primaria exige tener en cuenta que no hay uniformidad en la metodologÃa, en el tamaño muestral ni en los criterios de control.
En cuanto a los factores asociados al mal control de la enfermedad, la mayor duración de la enfermedad es el factor que aparece con más frecuencia relacionado con un peor control glucémico en todas las regiones, como ya han puesto de manifiesto otros estudios, tradicionalmente explicado por el deterioro progresivo de las células beta10,16,17, lo que resalta la importancia de un control precoz. Otros factores que observamos asociados con la no consecución de los objetivos glucémicos son el ser varón y el bajo nivel de renta y de estudios, como ya mostraba el estudio PANORAMA6. Según datos reflejados por el Instituto Nacional de EstadÃstica (INE)26, la renta per cápita en España entre los años 2014 y 2018 se situaba en torno a los 18.000€, siendo el Norte y el Sureste las regiones con una renta más alta y más baja, respectivamente. En otros estudios27 se ha puesto de manifiesto que las personas más desfavorecidas socialmente tienen un mayor porcentaje de hábitos de vida poco saludables, con mayor obesidad, sedentarismo y tabaquismo, y que a medida que aumenta su nivel de renta disminuye la HbA1c, mejorando el control de la enfermedad; de ahà la importancia de mejorar las condiciones socioeconómicas de los pacientes con DM2. Estos datos son congruentes con los resultados de nuestro estudio, en el cual el porcentaje de pacientes obesos y sedentarios en el Sureste fue mayor que en el Norte. En cuanto al género, algunos estudios, como el de SandÃn et al.28, los resultados de control de la DM2 para hombres y mujeres son diferentes y dependen del contexto en el que viven, aunque suelen situar a las mujeres con una peor posición socioeconómica y peor control de la enfermedad. Sin embargo, en nuestro estudio hubo una mayor representación de hombres, lo que puede haber contribuido a esta diferencia de género. La dislipemia y el sedentarismo también se asociaron con un peor control, lo que se podrÃa explicar por los nuevos estilos de vida adoptados en los paÃses desarrollados (dietas hipercalóricas, ricas en hidratos de carbono de absorción rápida, sedentarismo y envejecimiento de la población). Será importante en el futuro seguir promoviendo los estilos de vida saludables y evitar el sedentarismo, ya que se ha demostrado en numerosos estudios el beneficio clÃnico del ejercicio con una reducción de la HbA1c29.
Por otra parte, en nuestro estudio se observó una alta prevalencia de otros FRCV, como la hipertensión arterial (HTA), la obesidad y la dislipemia, sin diferencias significativas entre regiones excepto en el caso de la dislipemia. Las diferencias observadas en cuanto a la dislipemia por regiones podrÃa explicarse por una menor edad media en el Sureste. Gran parte de la población con diabetes presentaba dislipemia aterogénica, por lo que un objetivo de grado de control podrÃa ser el colesterol no HDL. En otros estudios realizados en el ámbito de la atención primaria se han visto cifras similares para la prevalencia de HTA (entre el 66 y el 78%)8,10,12,14, e inferiores para la dislipemia (en dichos estudios es menor del 58%). Llama la atención el alto porcentaje de pacientes con obesidad (entre el 33 y el 35%), cifra muy parecida a la observada en otros estudios24,30,31, lo que puede contribuir al peor control de los pacientes con DM2.
El sedentarismo estaba presente en el 35,7%, prevalencia menor que la observada en otros estudios29, pero si consideramos solo estudios realizados en población asistida en atención primaria sà encontramos que la prevalencia observada por regiones es algo inferior a la encontrada en otros estudios (superior al 45%)9,10,14,15.
En relación con el consumo del tabaco, en todas las regiones se observó que en torno al 14% de los pacientes con DM2 eran fumadores activos, cifra similar a la obtenida en otros trabajos9,10. Resulta importante destacar el papel del tabaquismo como FRCV para priorizar su abordaje junto con el resto de factores de riesgo para evitar la aparición de sus complicaciones (los pacientes con DM2 no fumadores tienen un perfil lipÃdico más favorable, mejor control de su HbA1c y una menor mortalidad)32.
La agregación de factores de riesgo en personas con DM2 podrÃa explicar en parte su mayor riesgo cardiovascular y contribuir al mal control probablemente por ser pacientes polimedicados con mayor riesgo de falta de adherencia al tratamiento.
En el análisis del tratamiento utilizado, la metformina continúa siendo el antidiabético más prescrito en todas las regiones, sin diferencias significativas entre ellas, aunque encontramos cifras superiores a las observadas por otros autores9,10,15 (57,6%, 59,2% y 68%, respectivamente), seguida de los iDPP4 (menos utilizados en la región Sureste) y las sulfonilureas. Parece que hay un acuerdo unánime en el primer escalón del tratamiento, pero no lo hay en el segundo escalón3-5. Resulta relevante destacar en todas las regiones el alto uso de los iDPP4 y el menor uso de las sulfonilureas respecto a otros estudios8,9,17. El gran uso de metformina se puede deber a que los algoritmos de las guÃas de práctica clÃnica3-5 la siguen recomendando como primera lÃnea de tratamiento, salvo intolerancia o contraindicación.
El gran auge de los iDPP4 en detrimento de las sulfonilureas en los últimos años podrÃa atribuirse a la seguridad de los primeros versus el riesgo de hipoglucemias, y la recomendación de evitar su uso en ancianos de las segundas17. El escaso uso, de forma generalizada en todas las regiones, de los iSGLT2 y los aGLP1 coincide con otros estudios9,17, y estas cifras probablemente se deban al año de recogida de estos datos (2014-2018), época en la que aún llevaban poco tiempo comercializados. La prescripción de insulina fue similar a la obtenida en otros estudios6,8,9, y aunque no se observaron diferencias entre regiones, sà hubo una importante variabilidad entre las mismas. También cabe destacar que aproximadamente entre el 30 y el 50% de los pacientes con DM2 en todas las regiones no tenÃan reflejado en su tratamiento la dieta y el ejercicio, a pesar de ser la primera lÃnea de tratamiento, por encima de la prescripción de fármacos3.
Al valorar el número de fármacos en los pacientes según estuviesen bien o mal controlados, llama la atención que en los mal controlados en torno al 60-70% estaban solo con 1-2 fármacos (25-30% monoterapia), lo que hace pensar que una de las razones del mal control podrÃa ser la inercia terapéutica de los médicos y las posibilidades de mejora del control que tenemos. Los datos son similares en todas las regiones excepto en la zona del Mediterráneo, en la que el uso de la terapia combinada es algo mayor y en el Norte menor, por lo que parece que la inercia terapéutica es un problema generalizado, y por otra parte también hace pensar en una cierta variabilidad en cuanto a la prescripción y la intensificación del tratamiento en los profesionales sanitarios.
Los datos obtenidos de buen control con monoterapia o terapia combinada son similares a los observados en otros estudios, como el de Mengual et al.10, y sigue la tendencia obtenida por Mata et al.33 en Cataluña, aunque se debe tener en cuenta la distinta metodologÃa empleada entre ellos.
Algunos autores1 señalan como posibles motivos que justifiquen el insuficiente control glucémico en nuestro paÃs la inercia terapéutica, además del incumplimiento del tratamiento y los problemas inherentes al sistema sanitario.
Dada la importancia de la diabetes a nivel mundial, es de gran interés resaltar un aspecto tan importante en el pronóstico como es el grado de control. Aunque este estudio no permite deducirlo, se puede asumir que el mal control puede influir en la mortalidad cardiovascular de nuestro paÃs. De ahà la importancia de realizar programas educativos adaptados al paciente y a sus comorbilidades.
Las principales limitaciones de este estudio fueron las propias de los estudios observacionales, como la ausencia de aleatorización de los investigadores, una mayor motivación por parte de los investigadores participantes en el manejo de patologÃa cardiovascular con la inclusión de un mayor porcentaje de pacientes crónicos, que además son los más frecuentadores en las consultas. Otra posible limitación fue la distinta participación por regiones, con un tamaño muestral menor del deseado, que limitó la potencia de este análisis, por lo que se debe tener en cuenta en la validez externa de este trabajo, limitada a población clÃnica. En este estudio no se han valorado la inercia terapéutica ni el cumplimiento terapéutico ni la implicación de enfermerÃa en el seguimiento ni la presencia de otras comorbilidades como factores que podrÃan influir en el grado de control. Sin embargo, los resultados obtenidos son coincidentes con los publicados y coherentes en cuanto a las asociaciones observadas. Por todo ello, entendemos que los resultados permiten obtener una fotografÃa bastante representativa de los pacientes con DM2 atendidos en las consultas de atención primaria.
ConclusionesNo se observaron diferencias en el grado de control de la diabetes en las diferentes regiones, siendo el porcentaje de pacientes con necesidad de intensificación en su control elevado en todas ellas. El sexo masculino, la antigüedad de la diabetes, el bajo nivel socioeconómico y el sedentarismo se deberÃan tener en cuenta como factores de riesgo en el mal control glucémico, siendo necesario insistir en programas de salud que tengan en cuenta algunos de estos factores de riesgo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artÃculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónNo ha existido financiación para la realización de esta investigación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
