La esteatosis hepática metabólica (EHmet) es la causa más frecuente de hepatopatía crónica en nuestro medio. El «gold standard» para su diagnóstico sigue siendo la biopsia hepática, pero es una técnica invasiva, no exenta de riesgos, con gran variabilidad interobservador por lo que son necesarios métodos no invasivos de diagnóstico.
ObjetivoDeterminar la exactitud diagnóstica de índices no invasivos basados en datos clínicos y analíticos comparada con la biopsia hepática, y analizar la concordancia de estos entre sí en la cohorte global y en subpoblaciones de riesgo de EHmet.
MétodosEstudio observacional prospectivo de 245 pacientes entre 19 y 80 años diagnosticados de EHmet mediante biopsia hepática. Se calcularon índices de esteatosis: Fatty Liver Index (FLI), Liver Accumulation Product (LAP), Hepatitis Score Index HSI) y de fibrosis: Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) fibrosis score, índice fibrosis-4 (FIB-4)y Hepamet Fibrosis Score (HFS).
ResultadosLos índices no invasivos de esteatosis demostraron alta sensibilidad y los de fibrosis alta especificidad. Para valorar esteatosis el FLI fue el índice más sensible en todas las subpoblaciones (89-97%) excepto en mujeres. Para valorar fibrosis el HFS ofrece máxima sensibilidad en diabéticos (86,7%) y es el índice con mayor valor predictivo negativo en global. las curvas COR para índices no invasivos en esteatosis y fibrosis comparado con biopsia hepática mostraron mayores áreas bajo la curva para los índices de fibrosis, siendo el NFS y HFS los que ofrecen mayor exactitud diagnóstica (área> 0,8, p<0,05). Además, en población diabética el HFS ofrece alta sensibilidad diagnóstica.
ConclusionesLos índices no invasivos de esteatosis son más sensibles y los de fibrosis más específicos comparados con la biopsia hepática. El NFS y el HFS, los que ofrecen mayor exactitud diagnóstica, siendo el HFS el que presenta mayor valor predictivo negativo
Metabolic hepatic steatosis (metHS) is the most frequent cause of chronic liver disease in our environment. The “gold standard” for its diagnosis continues to be liver biopsy, but this is an invasive technique, is not risk-free, and has great interobserver variability, so noninvasive diagnostic methods are necessary.
ObjectiveTo determine the diagnostic accuracy of non-invasive methods based on clinical and analytical data compared to liver biopsy, and to analyse their concordance with each other in the overall cohort and in subpopulations at risk of metHS.
MethodsProspective observational study of 245 patients aged 19 to 80 years diagnosed with metHS by liver biopsy. Steatosis índices were calculated: FLI (Fatty Liver Index), LAP (Liver Accumulation Product), HSI-(Hepatitis Score Index) and fibrosis índices: Non-alcoholic fatty liver disease fibrosis score (NFS), fibrosis-4 index (FIB-4) and Hepamet Fibrosis Score (HFS).
ResultsThe non-invasive steatosis índices showed high sensitivity, and those of fibrosis, high specificity. To assess steatosis, FLI was the most sensitive index in all subpopulations (89-97%), except in women. To assess fibrosis, HFS offers maximum sensitivity in diabetics (86.7%) and is the index with the highest negative predictive value overall. The COR curves for non-invasive índices in steatosis and fibrosis compared to liver biopsy showed greater areas under the curve for the fibrosis índices, with NFS and HFS offering greater diagnostic accuracy (area>0.8, P<.05). HFS also offers high diagnostic sensitivity in the diabetic population.
ConclusionsNon-invasive índices of steatosis are more sensitive and those of fibrosis more specific than liver biopsy. NFS and HFS offer the highest diagnostic accuracy, with HFS having the highest negative predictive value.
La esteatosis hepática metabólica (EHmet) es un término clínico patológico que comprende un conjunto de enfermedades, desde la esteatosis simple a esteatohepatitis, fibrosis, cirrosis y hepatocarcinoma en ausencia de consumo significativo de alcohol (< 20g al día en mujeres y <30g al día en varones)1,2. La prevalencia de la EHmet va en aumento asociada al incremento de la obesidad en nuestro medio, siendo en España de entre un 25 y un 30%3, y pudiendo aumentar exponencialmente en unos años hasta un 49%4.
La historia natural de la EHmet comienza con esteatosis hepática simple, que habitualmente tiene un curso benigno y estable, mientras que la esteatohepatitis tiende a evolucionar a fibrosis y en casos avanzados degenerar en cirrosis o carcinoma hepatocelular5. Todo esto condiciona una mayor mortalidad de los pacientes, siendo de un 18% en aquellos pacientes con esteatohepatitis frente a un 3% en aquellos con esteatosis simple a los 18,5 años de seguimiento6. La causa de mortalidad más importante en estos pacientes son las enfermedades cardiovasculares, las cuales están asociadas a los principales factores de riesgo que influyen en la progresión de la EHmet, como la obesidad y el síndrome metabólico (SMet)7,8; sin embargo, en estadios avanzados de la enfermedad son las complicaciones de cirrosis la principal causa de mortalidad.
La ecografía suele ser el método diagnóstico inicial de esteatosis (93% sensibilidad si hay> 33% de esteatosis); sin embargo, la sensibilidad disminuye cuando la esteatosis afecta a <30% de los hepatocitos, además no cuantifica ni aporta información sobre la fibrosis hepática que es el principal factor pronóstico de supervivencia9,10.
La biopsia hepática es el gold standard para el diagnóstico de la EHmet2,11 pero se trata de una prueba invasiva, no exenta de riesgos y con alta variabilidad interobservador. Por estos motivos y por la importancia de identificar pacientes con grados iniciales de fibrosis, se han desarrollado índices que combinan parámetros clínicos y analíticos para determinar de forma rápida, sencilla y barata la severidad tanto de la esteatosis, como de la fibrosis hepática en la EHmet.
La exactitud diagnóstica de los mismos o de la combinación de estos aún no está claramente establecida ni caracterizada en las diferentes poblaciones de riesgo. Los más utilizados son: el Fatty Liver index (FLI), Hepatitis Steatosis Index (HSI), Liver Accumulation Product (LAP) para la esteatosis y para fibrosis el Non alcoholic fatty liver disease Fibrosis Score (NFS), Fibrosis-4 (FIB-4) y Hepamet Fibrosis Score (HFS).
Teniendo en cuenta lo comentado previamente, el objetivo de este estudio es determinar la exactitud diagnóstica (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo [VPP], valor predictivo negativo [VPN]) de los índices no invasivos comparado con la biopsia hepática, así como analizar su precisión diagnóstica en determinadas poblaciones de riesgo como hipertensos, paciente con diabetes melitus tipo 2 (DM2), SMet y obesidad.
Pacientes y métodosSe trata de un estudio observacional sobre una cohorte prospectiva de pacientes diagnosticados de EHmet mediante biopsia hepática desde 2005 hasta 2019.
Población de estudioSe incluyó a un total de 245 pacientes que acuden a la consulta de Aparato Digestivo del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, derivados por presentar elevación de transaminasas tras descartar otras causas de hepatopatía o con un diagnóstico ecográfico de esteatosis, con posterior biopsia hepática diagnóstica de EHmet.
Los criterios de exclusión fueron: consumo significativo de alcohol (> 20g alcohol/día mujeres;> 30g hombres); fármacos hepatotóxicos; positividad al antígeno de superficie del virus de la hepatitis B; positividad al anticuerpo de la hepatitis C; saturación elevada de transferrina (> 45% en varones y> 40% en mujeres) y ferritina> 1.000 ng/ml; diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, hepatitis autoinmune, déficit de alfa-1 antitripsina; niveles de ceruloplasmina por debajo del límite de la normalidad y enfermedad tiroidea no controlada.
Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente incluido en el estudio de acuerdo con los principios éticos vigentes. El protocolo del estudio cumple las directrices éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 (revisión de 1983) y fue aprobado por el Comité Ético del hospital.
Características generales, antropométricas y bioquímicasSe analizaron variables demográficas, epidemiológicas, clínicas y mediciones antropométricas como la talla (cm) el peso (kg), índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) y el índice cintura (cm)/cadera (cm), así como la presión arterial (PA) sistólica (PAS) y diastólica (PAD). El peso corporal se midió mientras los sujetos estaban desnudos y sin zapatos, utilizando básculas (Omrom, LA, CA, EE. UU.). La altura se midió con una cinta métrica (Omrom, LA, CA, EE. UU.) Mientras los pacientes estaban de pie con los hombros en alineación normal y sin zapatos. El IMC se calculó con la ecuación: (peso corporal [kg] dividido por la altura [m2]). Se consideró paciente obeso con IMC> 30kg/m2. Las circunferencias de la cintura (CC) se determinaron a nivel umbilical con el uso de una cinta métrica extendida (Omrom, LA, CA, EE. UU.) mientras los sujetos estaban de pie después de la espiración normal. La PA se registró promediando 2mediciones consecutivas (Omrom, LA, CA, EE. UU.).
También se analizaron las siguientes variables bioquímicas: glucosa, albúmina y plaquetas; perfil lipídico (cLDL, cHDL, colesterol total y triglicéridos), perfil hepático (bilirrubina total, aspartato aminotransferasa [AST]), alanina aminotransferasa (ALT) y gamma glutamil transpeptidasaa (GGT), fosfatasa alcalina), acido úrico, insulina en ayunas y resistencia a la insulina calculada por HOMA-IR. Todos los parámetros se determinaron el mismo día utilizando un analizador automático de química clínica COBAS INTEGRA 400 analizador (Roche Diagnostic, Montreal, Canadá).
Factores de riesgo cardiovascularPara valorar los posibles factores de riesgo cardiovascular (FRCV), se utilizaron los criterios propuestos por la Federación Internacional de Diabetes (International Diabetes Federation [IDF]), que incluyen los siguientes factores12: obesidad central (perímetro de cintura:> 94cm en hombres,> 80cm en mujeres), PA (PAS ≥ 130mmHg; PAD ≥ 85mmHg), glucemia basal ≥ 100mg/dl, trigliceridemia ≥ 150mg/dl, niveles séricos de cHDL (< 40mg/dl en hombres; <50mg/dl en mujeres). La presencia de SMet se diagnosticó con la presencia en un mismo individuo de obesidad central más, al menos, 2factores de los 4siguientes12: hipertensión arterial (HTA), hipertrigliceridemia, hiperglucemia, niveles séricos bajos de cHDL. También se registró el hábito tabáquico como FRCV.
Diagnóstico mediante índices no invasivosEn el estudio se analizan los índices FLI, LAP, HSI, NFS, FIB-4 y HFS, en un periodo no superior a 3 meses de la biopsia hepática así como la combinación de ellos, detalladas sus correspondientes fórmulas a continuación.
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FLI13=(e 0,953×ln (triglicéridos) + 0,139 ×BMI + 0,718 ×ln (GGT) + 0,053×CC –15.745)/1+e 0,953×ln (triglicéridos) + 0,139×IMC + 0,718×ln (GGT) + 0,053×CC –15.745)×100).
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(< 30 no esteatosis,≥30 y <60 indeterminado,≥ 60 esteatosis).
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LAP14:
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Hombres: LAP=(CC [cm] – 65)×triglicéridos [mol/l]).
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Mujeres: LAP=(CC [cm] – 58)×triglicéridos [mol/l]).
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(< 4 no esteatosis y≥ 4 estatosis en hombres y para mujeres <4,4 no estatosis,≥ 4,4 esteatosis).
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HSI15=8×(ALT/AST)+IMC (+2 mujer;+2 DM2). Si <30 no esteatosis,≥ 30 y <36 indeterminado, y≥ 36 esteatosis.
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NFS16=–1.675+0,037×edad (años)+0,094×IMC (kg/m2)+1,13×DM2 (si 1, no 0)+0,99×(AST/ALT) – 0,013×plaquetas (U/l) – 0,66×albúmina (g/dl).
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(< –1.455 fibrosis leve,≥ –1.455, <0,675 indeterminado,≥ 0,675 fibrosis avanzada).
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FIB-417=(edad×AST)/(plaquetas [U/ml])×(sqrt [ALT]).
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(< 1,3 fibrosis leve,≥ 1,3, <2,67 indeterminado y≥ 2,67 fibrosis avanzada).
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HFS18=1/(1+e (5.713 – 0,996×edad [45-64 años] – 1.745×edad [> 65 años] + 0.907×sexo masculino – 0,771 ×diabetes mellitus – 0,746×AST [35-69 UI/ml] – 1.992×AST [> 70 UI/ml] – 0,044×albúmina [4-40,49 mg/dl] – 0,944×albúmina [< 4 mg/dl] – 1.028×HOMA-IR [2-30,99] – 2.087×HOMA-IR [> 4] – 0,876 ×plaquetas [155,0-219.999] – 2.241×plaquetas [< 155.000]).
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(< 0,12 fibrosis leve,≥ 0,12 y <0,24 indeterminado,≥ 0,24 fibrosis avanzada).
En todos los índices los resultados indeterminados se han descartado.
Combinación de índices de fibrosis. Se realizó un score (Gcombinación de índices») con el resultado de los índices no invasivos de fibrosis según la siguiente clasificación con el objeto de evaluar si la combinación de los mismos aporta ventajas en cuanto a mayor exactitud diagnóstica.
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FIB-4: si <1,30=0, 1,30 a 2,67=1,> 2,67=2.
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NFS: si <–1.455=0, <–1.455=1,> 0,675=2.
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HFS: si <0,12=0, 0,12 a 0,24=1,> 0,24=2.
Tras la suma de puntos: si 0-1 punto, se descarta fibrosis; de 2 a 3 puntos. resultado indeterminado, y≥ 4, fibrosis avanzada.
Biopsia hepáticaSe realizó una biopsia hepática percutánea al total de los pacientes y preparación según las guías19. Todas las biopsias fueron evaluadas por el mismo patólogo y fueron procesadas de manera rutinaria. Para la evaluación prospectiva de las mismas, las biopsias fueron digitalizadas y evaluadas también por un patólogo externo. Se consideraron válidas las biopsias con al menos 11 espacios porta.
Para clasificar histopatológicamente las biopsias hepáticas se utilizó el algoritmo diagnóstico SAF basado en una evaluación de 3 parámetros: esteatosis (S) (considerando S1 una esteatosis del 5-33%, S2 del 33 al 66% y S3> 66%), actividad hepática (balonización hepatocelular, inflamación lobular) (A) y fibrosis (F). La esteatosis se evalúa puntuando: <5%=0; 5-33%=1;> 33 al 66%=2;> 66%=3, la balonización de hepatocitos se gradúa de 0 a 2: ninguna célula=0; pocas células balonizadas=1; muchas células/balonización prominente=2, la inflamación lobular de 0 a 3: sin focos=0; <2 focos de 200 por campo=1; de 2 a 4 focos de 200 por campo=2;> 4 focos de 200 por campo=320,21. La presencia de fibrosis se describe como: estadio 0=ausencia de fibrosis, 1=fibrosis perisinusoidal/pericelular leve, 2=fibrosis perisinusoidal/pericelular con fibrosis periportal, 3=fibrosis perisinusoidal/pericelular, fibrosis portal y puentes fibrosos y 4=cirrosis22.
Análisis estadísticoLos datos fueron tratados empleando el paquete estadístico SPSS (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statistics Versión 25.0., SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.
). Las variables continuas se describieron como media± DE en caso de distribución normal o como mediana y rango si la distribución fue no normal. Las variables cualitativas fueron descritas mediante frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Para estudiar la asociación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de la chi al cuadrado, con corrección de Yates y el test exacto de Fisher cuando las condiciones lo requirieron. En el caso de las variables cuantitativas se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov para determinar la normalidad de las distribuciones. La concordancia de los índices se midió con el índice kappa. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN considerando como referencia la biopsia hepática. Se aplicaron curvas característica operativa del receptor (COR) para determinar el área bajo la curva de los test no invasivos comparado con la biopsia hepática. Se consideró significativo un valor de p<0,05.
ResultadosLos datos basales de la muestra se describen en la tabla 1. Se estudió a un total de 245 pacientes, 132 (53,8%) hombres y 113 (46,2%) mujeres. La edad media fue de 45,4±12,3 años. Respecto a los FRCV, presentaron la siguiente distribución: 49 (20%) eran DM2, 180 (73,5%) hipertensos, 171 (71,4%) obesos, 116 (47,3%) presentaron SMet y 34 (13,9%) eran fumadores. Del total de pacientes, 26 (10,6%) presentan esteatosis simple, 155 (63,3%) balonización, 191 (78%) inflamación lobulillar, 133 (54,3%) inflamación y balonización (esteatohepatitis) y 43 (17,6%) presentan fibrosis significativa (F≥2) en la biopsia hepática, de los cuales 27 tenían fibrosis avanzada (F3-F4) y 10 cirrosis (F4).
Características basales de la población
| Características | Media | DE |
|---|---|---|
| Edad (años) | 45,41 | 12,30 |
| Etanol (g/día) | 2,15 | 7,20 |
| Índice masa corporal (kg/m2) | 37,31 | 9,72 |
| Índice cintura/cadera | 0,97 | 0,06 |
| Analíticas | ||
| Acido úrico (mg/dl) | 5,59 | 1,59 |
| Creatinina (mg/dl) | 0,85 | 0,20 |
| Albúmina (g/dl) | 4,42 | 0,44 |
| Glucosa (mg/dl) | 109,49 | 32,90 |
| Insulina (mg/dl) | 15,64 | 10,69 |
| HOMA-IR | 4,39 | 3,74 |
| Colesterol total (mg/dl) | 186,44 | 47,24 |
| HDL (mg/dl) | 44,01 | 16,00 |
| LDL (mg/dl) | 112,95 | 38,55 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 155,97 | 77,16 |
| Plaquetas (U/l) | 267.783,67 | 77.843,67 |
| Factores de riesgo CV | n | % |
| Fumador | 34 | 13,90 |
| Síndrome metabólico | 116 | 47,30 |
| Diabetes mellitus | 49 | 20 |
| Hipertensión arterial | 180 | 73,50 |
| Hipertrigliceridemia | 116 | 47,30 |
| Obesidad | 171 | 71,40 |
CV: cardiovascular; HDL: lipoproteínas de alta densidad; HOMA-IR: modelo homeostático para evaluar la resistencia a la insulina; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
Respecto a la exactitud diagnóstica de los índices no invasivos comparados con la biopsia hepática, podemos observar que, en global, los índices de esteatosis presentan mayor sensibilidad para esteatosis moderada-severa (S≥2) y los de fibrosis mayor especificidad para fibrosis avanzada (tabla 2).
Exactitud diagnóstica de los Índices no invasivos con respecto a la biopsia
| Índices de esteatosis | ||||
| Sensibilidad | Especificidad | VPP | VPN | |
| FLI | 89,7% | 11,8% | 69,8% | 33,3% |
| LAP | 58,3% | 51% | 72,8% | 35,1% |
| HSI | 73,1% | 36,3% | 69,6% | 40,3% |
| Índices de fibrosis | ||||
| Sensibilidad | Especificidad | VPP | VPN | |
| NFS | 30,2% | 99% | 86,7% | 86,6% |
| FIB-4 | 18,6% | 99,5% | 88,9% | 84,8% |
| HFS | 57,1% | 88,2% | 52,2% | 90,2% |
| Combinación de los 3previos | 61,6% | 84,7% | 55,3% | 87,9% |
FIB-4: Fibrosis-4; FLI: Fatty Liver Index; HFS: Hepamet Fibrosis Score; HSI: Hepatitis Steatosis Index; LAP: Liver Accumulation Product; NFS: NAFLD Fibrosis Score; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
La concordancia entre los índices de esteatosis es del 64,2% (FLI frente a LAP), del 68,9% (FLI frente a HSI) y del 69,1% (LAP frente a HSI), con coeficientes Kappa entre 0,2 y 0,3.
La concordancia entre los índices de fibrosis es del 95% (NFS frente a FIB-4), del 81,2% (NFS frente a HFS) y del 82,1% (FIB-4 frente a HFS), con coeficientes Kappa entre 0,2 y 0,4. En la figura 1 se representa la concordancia entre los índices de esteatosis y de fibrosis.
Si analizamos los resultados de los índices no invasivos en diferentes subpoblaciones (tabla 3), observamos que con relación a los índices que valoran esteatosis, en la mayoría de los subgrupos el índice FLI es el índice más sensible, al igual que hemos observado en la población global, siendo la especificidad en general de los índices de esteatosis para detectar esteatosis avanzada baja salvo el HSI en población obesa.
Análisis de sensibilidad y especificidad de los índices según poblaciones de riesgo
| Población (n) | Esteatosis | Fibrosis | ||
|---|---|---|---|---|
| Más sensible | Más específico | Más sensible | Más específico | |
| Hombres (132) | FLI (92,3%) | HSI (58,1%) | HSF/combinación (41,2%) | NFS/FIB-4 (100%) |
| Mujeres (113) | HSI (89%) | LAP (38,9%) | Combinación (76%) | FIB-4 (98,8%) |
| Mayores de 45 años (127) | FLI (84,7%) | LAP (51,6%) | Combinación (82,1%) | FIB-4 (100%) |
| Menores de 45 años (118) | FLI (94,7%) | LAP (50%) | HFS/combinación (21,4%) | NFS (99,1%) |
| Hipertensos (180) | FLI (89,9%) | LAP (37%) | Combinación (63,4%) | FIB-4 (100%) |
| Diabéticos (49) | FLI (95,8%) | LAP (50%) | HFS/combinación (86,7%) | FIB-4/NFS (100%) |
| Síndrome metabólico (116) | FLI (91,8%) | LAP (31,3%) | Combinación (68%) | FIB-4 (100%) |
| Obesos (171) | FLI (97,2%) | HSI (89,9%) | Combinación (21,7%) | NFS (98,6%) |
Combinación: combinación de los 3índices de fibrosis; FIB-4: Fibrosis-4; FLI: Fatty Liver Index; HSF: Hepamet Fibrosis Score; HSI: Hepatitis Score Index; LAP: Liver Accumulation Product; NFS: NAFLD Fibrosis Score;
En cuanto a los índices de fibrosis, el HFS y la combinación de índices ofrece la máxima sensibilidad en especial en diabéticos y tanto el FIB-4 como el NFS la máxima especificidad en las principales poblaciones de riesgo de EHmet (diabéticos, hipertensos y con SMet), mientras que el HFS ofrece el mayor VPN.
La figura 2 representa las curvas COR para índices no invasivos en esteatosis y fibrosis comparado con biopsia hepática, obteniéndose mayores áreas bajo la curva para los índices de fibrosis, siendo el NFS y HFS los que ofrecen mayor exactitud diagnóstica (área> 0,8, p <0,05).
Discusión
El principal resultado de nuestro estudio ha sido identificar en nuestra población de pacientes con EHmet diagnosticados mediante biopsia hepática, los índices no invasivos tanto de esteatosis como de fibrosis con mayor precisión diagnóstica, además de analizar estos resultados en las diferentes subpoblaciones de riesgo. Los índices no invasivos de esteatosis son más sensibles y los de fibrosis más específicos comparados con la biopsia hepática. El NFS y HFS los que ofrecen mayor exactitud diagnóstica.
La búsqueda de pruebas diagnósticas no invasivas es un campo de investigación activa en los últimos años y están siendo incorporadas en los documentos de consenso y guías de práctica clínica23,24. Los 3tipos de pruebas no invasivas, índice no invasivos basados en datos clínico-analíticos, biomarcadores y de imagen, son complementarias, estas últimas también con alta especificidad y sensibilidad25 pero con el inconveniente de ser más costosas y con menos disponibilidad para aplicar en grandes poblaciones o como cribado inicial. En nuestro estudio, hemos observado que entre los índices no invasivos de esteatosis el FLI ha demostrado ser el más sensible para el diagnóstico de esteatosis avanzada, en especial en las subpoblaciones de diabéticos y obesos. En el estudio de Bedogni et al., de modo similar se observa que el IMC y la circunferencia abdominal fueron los mayores predictores de EHmet, seguidos por la resistencia a la insulina13, por lo que el índice FLI podría ser utilizado como método de cribado de esteatosis en pacientes diabéticos, donde la prevalencia alcanza el 70%.
Según previos estudios la fibrosis hepática se considera el principal factor pronóstico de supervivencia entre los pacientes con EHmet26. Las guías europeas (EASL) sugieren el uso del NFS y FIB-4 como índices no invasivos para identificar a los pacientes con riesgo de fibrosis avanzada1,27. En nuestro trabajo hemos demostrado que el FIB-4 es altamente específico para el diagnóstico de fibrosis hepática en las diferentes subpoblaciones de riesgo. En otros trabajos, estos índices no invasivos de fibrosis han demostrado además asociación con el pronóstico de la EHmet valorado por la mortalidad hepática y cardiovascular28, incluso determinando cambios en el estadio de fibrosis a lo largo del tiempo29. Por otra parte, como se ha observado en otros estudios, el NFS tiene un VPN mayor para la fibrosis avanzada que el VPP correspondiente28, algo que también hemos observado en nuestro estudio. Por lo tanto, su mayor utilidad en la práctica clínica sería para excluir la presencia de fibrosis avanzada1.
Hasta la fecha, en la literatura no existen datos publicados sobre la utilidad de la combinación de varios índices no invasivos en términos de mayor precisión diagnóstica; en nuestro estudio hemos observado que la puntuación combinada de los 3índices de fibrosis FIB-4, NFS y HFS no mejora el rendimiento diagnóstico del HFS. Además como ha sido documentado por Ampuero et al.18, el HFS ofrece la ventaja de que no se ve afectado por la edad del paciente, el IMC, la hipertransaminasemia o la diabetes, y además los autores concluyen que el HFS tuvo el mayor beneficio neto a la hora de identificar a los pacientes que debían someterse a un análisis de biopsia hepática y mejoras significativas en la reclasificación, reduciendo el número de pacientes con resultados indeterminados al 20% desde el 30% de los sistemas FIB-4 y NFS. De igual modo, en nuestro estudio observamos que, en pacientes diabéticos, el HFS y la combinación de índices de fibrosis ofrecen cifras de sensibilidad similares, por lo que el HFS podrá ser el índice no invasivo de elección dada su sensibilidad y alto VPN.
Según las guías de la EASL1, se recomienda repetir estos índices cada 2años para los pacientes EHmet con enzimas hepáticas normales y bajo riesgo de fibrosis avanzada. Los pacientes con sospecha de fibrosis deben ser revaluados anualmente y aquellos con cirrosis cada 6meses, para realizar la vigilancia del hepatocarcinoma.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones, como la falta de otro método no invasivo de esteatosis y de fibrosis como elastografía de transición o CAP (parámetro de atenuación controlada) para compararlo con los índices no invasivos, pero utilizar la biopsia hepática como «gold standard» aporta robustez a nuestros resultados.
En conclusión, en nuestro estudio los índices no invasivos que valoran la presencia de esteatosis presentan más sensibilidad para detectar esteatosis de> 33% y los que valoran fibrosis, más especificidad para detectar fibrosis significativa, siendo para esteatosis el FLI el índice más sensible y el HSI el más específico, en especial en población diabética y en obesos. En cuanto a los índices no invasivos de fibrosis,el HFS es el más sensible y el que ofrece mayor VPN, en especial en diabéticos. Teniendo en cuenta estos resultados, el índice no invasivo FLI por su alta sensibilidad podría utilizarse para el cribado inicial de EHmet (presencia de esteatosis moderada-severa) y el índice HFS sería el más adecuado para evaluar fibrosis por su alto VPN. Los índices FIB-4 y NFS serían también útiles en población diabética dada su alta especificidad, Además esta especificidad elevada del FIB-4 se mantiene también en población con HTA. La combinación de índices no ofrece ventajas en cuanto a la precisión diagnóstica comparado con HFS. La elección del test debería basarse en las peculiaridades y disponibilidad de cada centro y en la presencia de FRCV del paciente.
Con esta estrategia podríamos cribar a la mayoría de los pacientes con EHmet además de optimizar la derivación a consultas de Hepatología de los pacientes con grados avanzados de fibrosis. Son necesarios futuros estudios prospectivos para validar estos índices en poblaciones de pacientes con mayor riesgo de EHmet avanzada y en determinados grupos, como las enfermedades inmunomediadas, y así evitar biopsias innecesarias, lo que permitiría ahorrar costes, morbilidad y molestias a los pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
