Evolución de la densidad mineral ósea y aparición de fracturas en una cohorte de pacientes con hiperparatiroidismo primario tratados con cirugía paratiroidea vs. vigilancia activa sin cirugía en 6 años de seguimiento

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El espectro clínico del HPP cambió drásticamente a principios de los años 70 con la introducción del calcio en el analizador bioquímico multicanal, con el cual se detectó un número importante de pacientes con enfermedad asintomática no sospechada previamente.El hueso es un órgano diana clásico en el HPP y es bien conocido que el recambio óseo está reversiblemente incrementado en estos pacientes, lo que provoca un descenso en la densidad mineral ósea (DMO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">1</a> y un potencial aumento del riesgo de fractura. El tratamiento quirúrgico del HPP se asocia con un incremento de la DMO, sobre todo en localizaciones ricas en hueso trabecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">2,3</a>, mientras que en el hueso de predominio cortical como es el tercio distal del radio las pérdidas son sustancialmente irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>. Los datos sobre reducción del riesgo de fractura tras la cirugía son contradictorios. Hay estudios que describen descenso del riesgo de fractura de cadera y antebrazo, pero no descenso de fractura vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">5</a>. Otros estudios no encuentran un aumento del riesgo de fracturas respecto a controles tras la cirugía y algunos refieren un aumento del riesgo de fractura de radio distal congruente con la escasa ganancia de masa ósea a la que nos referíamos anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">6</a>.El tratamiento de las formas asintomáticas de HPP es objeto de un debate continuo. No tenemos estudios realizados en España sobre la evolución de esta enfermedad, por lo que analizar lo que está ocurriendo en la práctica clínica diaria en cuanto a evolución de DMO y riesgo de fracturas en pacientes tratados con cirugía y pacientes que se siguen de forma conservadora es de gran relevancia.Material y métodosSe trata de un estudio retrospectivo de cohortes en el que se identificaron un total de 709 casos de HPP en el área sanitaria de Santander entre los años 1970 y 2014. Los casos de HPP se definieron como hipercalcemia junto con niveles altos o inapropiadamente normales de PTH en al menos 2ocasiones. Se excluyeron casos de HPP normocalcémico, hipercalcemia hipocalciúrica familiar, casos de HPP en el contexto de neoplasias endocrinas múltiples, así como elevaciones transitorias de calcio o PTH tras inicio de tratamientos farmacológicos tales como suplementos de vitamina D o bifosfonatos. También se excluyó hipercalcemia asociada a insuficiencia renal crónica avanzada o trasplante renal. Todos los pacientes tenían más de 18 años y eran de origen caucásico.De este total de casos se seleccionaron 170 pacientes (92% mujeres) entre los años 1991 y 2014, que cumplían el requisito de tener una densitometría ósea basal y al menos otra a los 2años de seguimiento. Se consideraron pacientes sintomáticos aquellos con síntomas o complicaciones directamente atribuibles a la hipercalcemia o exceso de PTH: litiasis y osteítis fibrosa quística. Fueron tratados con cirugía 112 pacientes y otros 58 fueron seguidos de forma conservadora. En ambas ramas, se dispone de datos de evolución de la DMO de hasta 6 años en una parte de la muestra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El análisis de incidencia de fracturas y modificación de la DMO se realizó sobre los 170 pacientes hasta finales de 2016, con períodos de seguimiento de 6 años (4-9) (expresado como mediana y rango intercuartílico), desde la cirugía paratiroidea, en pacientes operados, y de 8 años (6-11), desde el diagnóstico, en pacientes no operados. Se contabilizaron fracturas espontáneas o traumáticas de localización vertebral, cadera o radio. No se excluyó en el análisis de fracturas a los pacientes que recibían tratamiento para la osteoporosis. Para el análisis de los marcadores de remodelación ósea, hemos considerado un subgrupo de 56 pacientes que cumplían una serie de factores que hacen que estos marcadores tengan validez: ausencia de insuficiencia renal y de infecciones o procesos inflamatorios recientes, y no recibir tratamiento con medicamentos que puedan interferir, como bifosfonatos, ranelato de estroncio, corticoides, antiepilépticos, estrógenos o tiazidas. De las 56 muestras, 42 corresponden a pacientes operados y 14 a no operados.Análisis bioquímicosEl calcio total (en suero y orina), el fósforo y la creatinina se midieron por métodos automatizados en ADVIA 2000 (Siemens Corp., Tarrytown, NY, EE. UU.). El calcio total en suero fue corregido con la albúmina. El calcio ionizado se midió mediante electrodos selectivos de calcio automatizados en un analizador de pH Ca++Ciba Corning 634 (Ciba Corning Diag. Corp., Medfield, Massachusetts, EE. UU.). La determinación de PTH intacta se ha ido modificando conforme avanzan los años: de 1991 a 2001 se determinó mediante IRMA (Nichols Institute, San Juan Capistrano, CA, EE. UU.), de 2002 a 2005 se utilizó Duo PTH IRMA (Scantibodies Laboratory, EE. UU.), de 2006 a 2012 se determinó mediante análisis quimioluminiscente automatizado Liason (DiaSorin, Stillwater, Minnesota, EE. UU.) y de 2012 a la actualidad con análisis quimioluminiscente automatizado Ysis (IDS-iSYS de Immunodiagnostic Systems Ltd, Gran Bretaña). Se midió la 25-OH-vitamina D3 (25-OH-vitamina D) de 1993 a 2005 por radioinmunoanálisis (DiaSorin, Stillwater, Minnesota, EE. UU.), de 2006 a 2010 con análisis quimioluminiscente Liaison (DiaSorin) y de 2011 a 2015 con análisis quimioluminiscente automatizado Ysis (IDS-iSYS). La fosfatasa alcalina ósea se determinó mediante inmunoanálisis (kit Alkphase B, Metra Biosystems, Mountain View, CA, EE. UU). La osteocalcina sérica se midió mediante análisis inmunorradiométrico (kit OSTEO-RIACT, CIS Bio international, Gif-sur-Yvette, Francia). Los niveles de propéptido N-terminal de colágeno tipo I (P1NP) se midieron mediante RIA (Orion Diagnostica, Espoo, Finlandia). Los crosslaps se midieron mediante ELISA (Nordic Bioscience Diagnostics, Herlev Hovedgade, Dinamarca).Valoración de la densidad mineral óseaLa evaluación de la masa ósea se realizó mediante absorciometría de rayos X a 3niveles (columna lumbar L2-L4), cadera (proyección cuello femoral y total) y radio distal. Los cambios en los valores de la DMO se expresan como porcentajes de cambio respecto de la basal. Se utilizó en más de un 80% de los pacientes un densitómetro Hologic QDR 4500 (DXA, Hologic, Walthan, MA, EE. UU.), con un error de precisión en columna lumbar de un 1,08% y en cuello femoral de un 1,50%. En el resto de los casos, el densitómetro utilizado fue de tipo Lunar DPX-L (Lunar Corporation, Madison, WI, EE. UU.), con un error de precisión en columna lumbar de un 1,22% y en cuello femoral de un 1,97%. El seguimiento de cada paciente se realizó siempre con el mismo equipo de la primera exploración.MedicaciónNo se consideró un criterio de exclusión el tratamiento con suplementos de vitamina D o con fármacos para la osteoporosis, pero se tuvo en cuenta a la hora del análisis de los datos.Análisis estadísticoLos datos se incluyeron en el paquete estadístico SPSS 15.0. Al analizar los datos se hizo en primer lugar un estudio de la distribución normal o no de las variables analizadas mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar si seguían una distribución normal o como mediana y rango intercuartil si no la seguían. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes. La comparación de variables entre los grupos operados y no operados se realizó con el test de la T de Student en las variables que seguían una distribución normal y el test de la U de Mann Whitney en las que no la seguían. El análisis de los datos categóricos se realizó con la prueba del chi cuadrado. Se utilizó un modelo de regresión logística para identificar factores de riesgo de la fractura de cadera, incluyendo en él factores considerados como tales en la literatura previa disponible hasta la fecha: edad, sexo, antecedentes de fracturas previas, tratamiento de la osteoporosis, además del propio tratamiento quirúrgico del HPP. El coeficiente de correlación de Spearman (rs) se aplicó para establecer correlaciones entre parámetros de distribución no normal. Se consideró estadísticamente significativa una p <0,05.ResultadosBasalmente encontramos que los pacientes que se operaron eran más jóvenes y tenían síntomas tales como litiasis en un porcentaje superior a los que no se operaron (21,4% frente a 6,9%; p <0,05). Así mismo, tenían cifras más elevadas de calcio en sangre y en orina, y de PTH. Presentaban también mayor porcentaje de osteoporosis en la columna lumbar y valores de los marcadores de remodelado óseo más elevados (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Recibieron suplementos de vitamina D 33 de los pacientes no operados (57%) y 65 de los pacientes operados (58%). En lo relativo al tratamiento para la osteoporosis, un 58% de los pacientes operados y un 63,8% de los pacientes no operados recibieron algún tipo de tratamiento, mayoritariamente bifosfonatos (51,8% de los operados y 56,9% de los no operados) en algún momento del seguimiento.A los 2 años de la intervención quirúrgica los pacientes operados presentaron una ganancia de DMO del 4,37% (0,25-10,27) (expresado como mediana y rango intercuartílico) en columna lumbar, frente al 1,59% (−1,94-5,04) en no operados (p <0,005), de 3,90% (0,79-8,28) en cuello femoral frente a un descenso del −0,19% (−2,84-1,79) en no operados (p <0,001) y del 2,70% (−0,17-5,77) en cadera total vs. 0,14% (−3,11-2,83) en el otro grupo (p <0,005). 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Mejoró la DMO en columna lumbar (9,54% [2,64-18,59] vs. 1,63% [−4,22-10,54]) y en cuello femoral (7,42% [−2,20-11,13] vs. −2,20% [−6,52-5,73]) en los pacientes operados, con ambas diferencias estadísticamente significativas. En cadera total se incrementó la DMO, pero no de forma significativa, al igual que en el radio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A).Los pacientes operados que partían de DMO más baja fueron los que más recuperaron, sobre todo en columna lumbar (rs = −0,249; p <0,05) y cuello femoral (rs = −0,250; p <0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Al excluir a los pacientes que habían recibido tratamiento para la osteoporosis, los resultados presentaron tendencias similares, aunque con una población muestral más pequeña. En la densitometría a los 2 años se observó un porcentaje de cambio superior en los pacientes operados en todas las localizaciones, con diferencia estadísticamente significativa en cuello femoral y cadera total. A los 4 años, la DMO empeoró en los pacientes no operados en todas las localizaciones, salvo en columna lumbar, en la que se mantuvo, pero las diferencias con los operados no eran estadísticamente significativas. A los 6 años se observó un importante descenso de la DMO en cuello femoral y cadera total en los no operados, mientras que en los operados mejoró la DMO en esas localizaciones de forma significativa. Al igual que hemos comentado anteriormente, no se observaron modificaciones importantes de la DMO en columna lumbar en los no operados y no hubo diferencia estadísticamente significativa en el tercio distal del radio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B).No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de fracturas totales entre el grupo de operados y el de no operados. Sí hubo diferencia en el porcentaje de fracturas de cadera, más frecuente en los no operados, diferencia esta estadísticamente significativa (p <0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). En el análisis de regresión logística se identificó únicamente la edad como factor de riesgo de fractura de cadera con una odds ratio de 1,12 (1,02-1,24).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónLa cirugía es el único tratamiento curativo del HPP y debería ser recomendado para todos los pacientes sintomáticos. En los pacientes asintomáticos existe cierta controversia sobre la indicación de cirugía. En este trabajo se analiza de forma retrospectiva la evolución de la DMO, así como la aparición de fracturas en pacientes operados y no operados en la práctica clínica habitual, donde más del 80% de los pacientes con HPP se encuentran asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">7</a>. Es el primer trabajo de estas características realizado en España en pacientes con HPP.En nuestra serie el incremento de la DMO en columna lumbar tras la cirugía es estadísticamente significativo tanto a los 2 años, como a los 4 y a los 6 años. La ganancia de DMO tras la cirugía es mayor en áreas ricas en hueso trabecular y se produce de forma temprana en los primeros meses tras la intervención quirúrgica. Este rápido incremento tras la cirugía es debido a la reducción en la resorción ósea y a un efecto de relleno del espacio de remodelado óseo ampliado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">8</a>. Esta ganancia de DMO en columna lumbar también aparece descrito en los estudios llevados a cabo en población nórdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">3,9,10</a>. En el estudio de Ambrogini, donde se comparan pacientes con HPP asintomáticos aleatorizados a cirugía o seguimiento, la DMO en columna lumbar mejora al año de la cirugía (4,16 vs. −1,12%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">11</a>. Si comparamos la mejoría en DMO lumbar encontrada en nuestra serie a los 4 años de la cirugía (6,89%), esta es claramente inferior a la publicada por Silverberg en el mismo periodo de tiempo (12,8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">12</a>. Aunque se espera una pérdida de DMO en columna lumbar asociada a la edad, esto no se observa en los pacientes no operados de esta serie, con ganancia de DMO a los 2 años, tanto si se incluye a los pacientes que reciben tratamiento para la osteoporosis como si se los excluye del análisis. Estos resultados son consistentes con anteriores observaciones en las que la DMO de columna lumbar está relativamente preservada de la pérdida de masa ósea en el HPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a>.Los porcentajes de cambio en cuello femoral y cadera total son superiores a los publicados por Rao et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">14</a> e inferiores a los de Ambrogini eta al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">11</a> y Silverberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">12</a>. La mejoría de la DMO en cuello femoral se mantiene de forma significativa a los 4 y 6 años, por lo que la pérdida de hueso cortical puede ser parcialmente reversible a largo plazo tras la intervención quirúrgica. Se espera una caída anual de la DMO en cuello femoral de un 0,6% en población general femenina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">15</a>. Los pacientes no operados presentan una pérdida menor a los 2 años, tanto si consideramos el grupo completo de no operados como si consideramos exclusivamente a los que no reciben tratamiento para la osteoporosis. Sin embargo, a los 4 y 6 años, los pacientes no operados que no reciben otros tratamientos tienen una pérdida de DMO en cuello femoral de un −3,85 y −4,77%, respectivamente, superior a la que les correspondería por la edad.La intervención quirúrgica tiene menos efecto sobre el hueso cortical comparado con el hueso trabecular. En este estudio la DMO no mejora en localizaciones con hueso de predominio cortical como el tercio distal del radio: esto es acorde con lo observado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">11,16-19</a>.Los pacientes que partían de DMO más bajas se correlacionaron con un mayor porcentaje de cambio en la densitometría a los 2 años en las localizaciones de columna lumbar y cuello femoral. De acuerdo con lo expuesto por otros autores, los pacientes que más recuperan son los que parten de cifras peores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">20</a>.En nuestra serie, en el grupo de pacientes no operados no se observan diferencias estadísticamente significativas entre los valores de la DMO basal y la DMO a los 2, 4 y 6 años de seguimiento en ninguna de las localizaciones. Estos resultados están en consonancia con las conclusiones publicadas en el metaanálisis de Sankaran: los pacientes no tratados no experimentan una rápida pérdida de DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">21</a>. Sí hay un empeoramiento de los valores de DMO en las localizaciones de hueso más cortical, cuello femoral y radio a los 2 y 4 años, pero no alcanza significación estadística. Estos datos son acordes con lo publicado por Rubin, en los que se observa descenso de DMO en cuello femoral y radio antes de los 10 años de seguimiento, pero no se afecta la columna lumbar en los 15 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a>. Otros estudios también observan un descenso de DMO en cuello femoral y radio en no operados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">10,16</a>. El descenso de DMO en radio no se confirma en los estudios de Rao ni en el de Ambrogini, que miden DMO en 1-2 años de evolución, lo que indica que puede ser poco tiempo para observar diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">11,14</a>.Es importante tener en cuenta que una de las limitaciones de nuestro estudio es el uso de fármacos con actividad ósea, hecho que también ocurre en otros trabajos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">9,10</a>. Un 58% de los pacientes operados y un 63,8% de los pacientes no operados recibieron tratamiento para la osteoporosis. Al tratarse de un estudio retrospectivo de práctica clínica habitual, existe un sesgo, pues los pacientes que se siguen varios años en la consulta con densitometrías periódicas cada 2 años suelen ser aquellos que presentaban inicialmente un descenso de DMO, mientras que el resto o son dados de alta o siguen controles bioquímicos con alguna densitometría ocasional. Si bien este es un dato que tener en cuenta, minimizaría las diferencias entre ambos grupos y no explicaría un aumento. De hecho, si excluimos a los pacientes que han recibido tratamiento para la osteoporosis, continuamos observando una ganancia importante de DMO en cuello femoral y cadera total a los 2 años de la cirugía que persiste a los 4 y 6 años.A pesar de las diferencias en la evolución de la DMO tras la intervención quirúrgica frente a observación, no queda claro si la mejoría de la DMO reduce el riesgo de fracturas. En este estudio, el bajo número de fracturas en la evolución no nos permite extraer conclusiones definitivas; aun así, observamos un porcentaje de fracturas superior en el grupo de no operados, pero que no alcanza significación estadística. Sí hay diferencias significativas en las fracturas de cadera, pero, ajustando por otros factores, solo la edad resulta significativa como factor de riesgo, como también ocurre en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">22</a>. La disminución del riesgo de fractura en operados aparece descrita en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">23</a>, pero, al igual que en nuestra serie, en el metaanálisis publicado por Singh Ospina no se observan diferencias en la disminución de riesgo de fracturas entre operados y no operados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">24</a>. En lo relativo a la localización de las fracturas, observamos un mayor número de fracturas de radio en el grupo de operados, sin que llegue a alcanzar significación estadística: esto también aparece descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">6</a> e iría en consonancia con lo ya reflejado de no mejoría de la DMO en el radio tras la intervención quirúrgica. Diversos estudios ponen de manifiesto que factores como la microarquitectura ósea podrían tener cierta relevancia en la resistencia del hueso frente a la fractura. Una herramienta que podría ser útil para valorar este hecho es el trabecular bone score que está fuertemente correlacionado con el número de trabéculas y su conectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">25</a>. Otra herramienta de gran utilidad en la práctica clínica diaria para estimar el riesgo de fractura es el FRAX, que tiene en cuenta otros factores de riesgo, algunos dependientes de la DMO (sexo femenino, menopausia precoz, inmovilización prolongada) y otros independientes de la DMO (edad, bajo peso corporal, hábito tabáquico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">26</a>.La mayoría de los estudios no tienen en cuenta la baja ingesta de calcio y el déficit de vitamina D asociados al HPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">27</a> y sería de interés evaluar la influencia de la suplementación con calcio y vitamina D sobre la evolución de la DMO en el postoperatorio.La principal limitación de nuestro trabajo es su diseño retrospectivo, que impide controlar múltiples sesgos potenciales que tener en cuenta. Se recogen datos de pacientes con HPP durante 23 años, pero durante estos años no solo han ido cambiando los métodos analíticos sino también los criterios quirúrgicos. La indicación quirúrgica fue decidida por el médico responsable del paciente en cada caso, lo que explica que los pacientes intervenidos sean aquellos con síntomas clínicos (litiasis y osteítis fibrosa quística), más jóvenes, con menor comorbilidad, DMO más bajas y un remodelado óseo incrementado. Todo ello justifica las diferencias basales encontradas entre los grupos. A pesar de ello, consideramos que los datos son relevantes como análisis de lo realizado en la práctica clínica diaria habitual.Podemos concluir que en nuestra serie los pacientes con HPP tratados quirúrgicamente experimentan una mayor ganancia de DMO en columna lumbar en relación con los no intervenidos, lo que confirma lo descrito en estudios previos. Así mismo, se observa una ganancia significativa de DMO en cuello femoral, sin encontrar alteraciones significativas en la DMO del tercio distal del radio. En todo caso, no hemos logrado demostrar un descenso del riesgo de fracturas en los pacientes operados, con la edad como el factor de riesgo determinante en su aparición.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este artículo." 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El objetivo de este estudio es valorar la evolución de la densidad mineral ósea (DMO) y la aparición de fracturas en pacientes operados vs. pacientes seguidos sin cirugía. MétodosSe trata de un estudio retrospectivo de cohortes en el que se incluyó a 170 pacientes (112 tratados con cirugía y 58 seguidos sin cirugía) entre los años 1991 y 2014. Se analizó la evolución de la DMO en columna lumbar, cuello femoral, cadera total y radio en 2-6 años de seguimiento, así como la aparición de fracturas. ResultadosLos pacientes tratados con cirugía experimentaron una ganancia de DMO a los 2 años en columna lumbar del 4,37% vs. el 1,59% en no operados (p < 0,05); en cuello femoral del 3,90% vs. el 0,19% (p < 0,05) y en cadera total del 2,70% vs. el 0,14% (p < 0,05). La ganancia de DMO continuó siendo significativa en pacientes operados a los 4 y 6 años, en columna lumbar y cuello femoral. No se observó mejoría en radio distal en los pacientes tratados quirúrgicamente. La aparición de fracturas durante el tiempo de seguimiento no mostró diferencia significativa entre ambos grupos. ConclusionesLos pacientes con hiperparatiroidismo primario tratados con cirugía experimentan una ganancia de DMO superior a los pacientes no operados, tanto en columna lumbar como en cuello femoral. El riesgo de fractura no desciende en el grupo de pacientes tratados con cirugía." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionThe need for parathyroidectomy to treat asymptomatic patients with primary hyperparathyroidism is controversial. The aim of this study was to assess the impact of parathyroidectomy vs. surveillance on skeletal outcomes such as bone mineral density (BMD) and incident fractures. MethodsThis was a retrospective cohort study including 170 patients (112 treated with surgery and 58 subject to active surveillance) between 1991 and 2014. Changes in BMD in lumbar spine, femoral neck, total hip, and radius, and incidence of fractures, were monitored for 2-6 years. ResultsPatients treated with surgery had BMD gains at 2years of 4.37%, as compared to 1.59% in non-operated patients (p<0.05) in the lumbar spine, 3.90% vs. 0.19% (p<0.05) in the femoral neck, and 2.70% vs. 0.14% (p<0.05) in total hip. Gain in BMD in the lumbar spine and femoral neck remained significant in operated patients at 4 and 6 years. No improvement was seen in the radius in operated patients. No significant difference was seen in fracture occurrence between operated and non-operated patients. ConclusionPatients with primary hyperparathyroidism treated with surgery experience greater BMD gains than non-operated patients, especially in the lumbar spine and femoral neck. The risk of fracture does not decrease in the group of operated patients." 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Los datos se presentan como la mediana del porcentaje de cambio. A) IQ 2: CL (112), CF (98), CT (103), Radio (38); IQ 4: CL (50), CF (43), CT (45), Radio (17); IQ 6: CL (22), CF (21), CT (21), Radio (9). No IQ 2: CL (58), CF (50), CT (51), Radio (17); No IQ 4: CL (32), CF (28), CT (31), Radio (8); No IQ 6: CL (20), CF (20), CT (21), Radio (6). B) IQ 2: CL (38), CF (37), CT (38), Radio (17); IQ 4: CL (6), CF (7), CT (7), Radio (3); IQ 6: CL (6), CF (5), CT (5), Radio (2). No IQ 2: CL (21), CF (18), CT (18), Radio (7); No IQ 4: CL (4), CF (4), CT (4), Radio (2); No IQ 6: CL (8), CF (8), CT (8), Radio (1). * p < 0,05. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62,5 ± 11,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68,8 ± 12,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Sexo (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Premenopáusicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (5,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (3,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posmenopáusicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">97 (86,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 (89,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,645 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (6,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,791 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC (kg/m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,8 ± 4,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28,1 ± 4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,717 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asintomáticos (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81 (72,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 (93,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sujetos con fracturas (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (13,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,965 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Bioquímica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PTH (pg/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">98 (78-137) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85 (64-109,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25-OH-vitamina D (ng/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 (11-23,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 (12,1-29,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,191 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcio plasmático corregido (mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,3 ± 0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 ± 0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcio iónico (mmol/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,45 ± 0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,38 ± 0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fósforo (mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,6 ± 0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,9 ± 0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinina (mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8 (0,7-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9 (0,7-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,415 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcio en orina de 24 h (mg/24 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">299 (201,7-395) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">241 (166-304,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">MRO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P1NP (μg/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55,9 ± 27,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49,6 ± 34,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crosslaps β (ng/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,65 (0,48-1,09) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,53 (0,44-0,97) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FAo (U/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,5 (23,2-38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,5 (16,5-53,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,152 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteocalcina (ng/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28,6 ± 19,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30,3 ± 17,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,087 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1933727.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Los marcadores de MRO eran válidos para 56 pacientes." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características basales de la población" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Los datos se expresan como número de pacientes y porcentaje respecto al total de pacientes de cada grupo. Se consideró normalidad: T score superior a –1 DE; osteopenia: T score entre –1 y –2,5 DE; osteoporosis: T score igual o inferior a –2,5 DE." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Operados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No operados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Columna lumbar</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 (25,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 (41,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 (43,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,867 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 (45,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 (31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Cuello femoral</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 (16,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 (24,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56 (50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (41,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,646 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 (33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (22,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,082 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Cadera total</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 (27,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 (43,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68 (60,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 (36,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (11,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (12,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,778 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Radio</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 (15,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (13,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,945 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (11,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (8,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,822 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 (16,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (10,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,971 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1933726.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Densidad mineral ósea: estado basal" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Los datos se expresan como número de casos y porcentaje respecto del total de pacientes en cada grupo." 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ORIGINAL

Evolución de la densidad mineral ósea y aparición de fracturas en una cohorte de pacientes con hiperparatiroidismo primario tratados con cirugía paratiroidea vs. vigilancia activa sin cirugía en 6 años de seguimiento

Bone mineral density evolution and incidence of fractures in a cohort of patients with primary hyperparathyroidism treated with parathyroid surgery vs active surveillance during 6 years of follow-up

Laura Ramosa,

Autor para correspondencia

lauramosr@gmail.com

Autor para correspondencia.

, María Piedraa, Pedro Muñozb, Luis Alberto Vázqueza, María Teresa García-Unzuetac, Coral Montalbána, José Antonio Amadoa

a Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla (IDIVAL), Universidad de Cantabria, , Santander (Cantabria), España

b Gerencia Atención Primaria, Servicio Cántabro de Salud, Santander, España

c Servicio de Bioquímica, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla (IDIVAL), Universidad de Cantabria, Santander (Cantabria), España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hiperparatiroidismo primario &#40;HPP&#41; se define como una enfermedad endocrinol&#243;gica causada por la producci&#243;n excesiva o inadecuada de la PTH por una o m&#225;s gl&#225;ndulas paratiroideas&#46; El espectro cl&#237;nico del HPP cambi&#243; dr&#225;sticamente a principios de los a&#241;os 70 con la introducci&#243;n del calcio en el analizador bioqu&#237;mico multicanal&#44; con el cual se detect&#243; un n&#250;mero importante de pacientes con enfermedad asintom&#225;tica no sospechada previamente&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hueso es un &#243;rgano diana cl&#225;sico en el HPP y es bien conocido que el recambio &#243;seo est&#225; reversiblemente incrementado en estos pacientes&#44; lo que provoca un descenso en la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y un potencial aumento del riesgo de fractura&#46; El tratamiento quir&#250;rgico del HPP se asocia con un incremento de la DMO&#44; sobre todo en localizaciones ricas en hueso trabecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; mientras que en el hueso de predominio cortical como es el tercio distal del radio las p&#233;rdidas son sustancialmente irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los datos sobre reducci&#243;n del riesgo de fractura tras la cirug&#237;a son contradictorios&#46; Hay estudios que describen descenso del riesgo de fractura de cadera y antebrazo&#44; pero no descenso de fractura vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Otros estudios no encuentran un aumento del riesgo de fracturas respecto a controles tras la cirug&#237;a y algunos refieren un aumento del riesgo de fractura de radio distal congruente con la escasa ganancia de masa &#243;sea a la que nos refer&#237;amos anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las formas asintom&#225;ticas de HPP es objeto de un debate continuo&#46; No tenemos estudios realizados en Espa&#241;a sobre la evoluci&#243;n de esta enfermedad&#44; por lo que analizar lo que est&#225; ocurriendo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria en cuanto a evoluci&#243;n de DMO y riesgo de fracturas en pacientes tratados con cirug&#237;a y pacientes que se siguen de forma conservadora es de gran relevancia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio retrospectivo de cohortes en el que se identificaron un total de 709 casos de HPP en el &#225;rea sanitaria de Santander entre los a&#241;os 1970 y 2014&#46; Los casos de HPP se definieron como hipercalcemia junto con niveles altos o inapropiadamente normales de PTH en al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ocasiones&#46; Se excluyeron casos de HPP normocalc&#233;mico&#44; hipercalcemia hipocalci&#250;rica familiar&#44; casos de HPP en el contexto de neoplasias endocrinas m&#250;ltiples&#44; as&#237; como elevaciones transitorias de calcio o PTH tras inicio de tratamientos farmacol&#243;gicos tales como suplementos de vitamina D o bifosfonatos&#46; Tambi&#233;n se excluy&#243; hipercalcemia asociada a insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada o trasplante renal&#46; Todos los pacientes ten&#237;an m&#225;s de 18 a&#241;os y eran de origen cauc&#225;sico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este total de casos se seleccionaron 170 pacientes &#40;92&#37; mujeres&#41; entre los a&#241;os 1991 y 2014&#44; que cumpl&#237;an el requisito de tener una densitometr&#237;a &#243;sea basal y al menos otra a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento&#46; Se consideraron pacientes sintom&#225;ticos aquellos con s&#237;ntomas o complicaciones directamente atribuibles a la hipercalcemia o exceso de PTH&#58; litiasis y oste&#237;tis fibrosa qu&#237;stica&#46; Fueron tratados con cirug&#237;a 112 pacientes y otros 58 fueron seguidos de forma conservadora&#46; En ambas ramas&#44; se dispone de datos de evoluci&#243;n de la DMO de hasta 6 a&#241;os en una parte de la muestra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de incidencia de fracturas y modificaci&#243;n de la DMO se realiz&#243; sobre los 170 pacientes hasta finales de 2016&#44; con per&#237;odos de seguimiento de 6 a&#241;os &#40;4-9&#41; &#40;expresado como mediana y rango intercuart&#237;lico&#41;&#44; desde la cirug&#237;a paratiroidea&#44; en pacientes operados&#44; y de 8 a&#241;os &#40;6-11&#41;&#44; desde el diagn&#243;stico&#44; en pacientes no operados&#46; Se contabilizaron fracturas espont&#225;neas o traum&#225;ticas de localizaci&#243;n vertebral&#44; cadera o radio&#46; No se excluy&#243; en el an&#225;lisis de fracturas a los pacientes que recib&#237;an tratamiento para la osteoporosis&#46; Para el an&#225;lisis de los marcadores de remodelaci&#243;n &#243;sea&#44; hemos considerado un subgrupo de 56 pacientes que cumpl&#237;an una serie de factores que hacen que estos marcadores tengan validez&#58; ausencia de insuficiencia renal y de infecciones o procesos inflamatorios recientes&#44; y no recibir tratamiento con medicamentos que puedan interferir&#44; como bifosfonatos&#44; ranelato de estroncio&#44; corticoides&#44; antiepil&#233;pticos&#44; estr&#243;genos o tiazidas&#46; De las 56 muestras&#44; 42 corresponden a pacientes operados y 14 a no operados&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis bioqu&#237;micos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calcio total &#40;en suero y orina&#41;&#44; el f&#243;sforo y la creatinina se midieron por m&#233;todos automatizados en ADVIA 2000 &#40;Siemens Corp&#46;&#44; Tarrytown&#44; NY&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#46; El calcio total en suero fue corregido con la alb&#250;mina&#46; El calcio ionizado se midi&#243; mediante electrodos selectivos de calcio automatizados en un analizador de pH Ca&#43;&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciba Corning 634 &#40;Ciba Corning Diag&#46; Corp&#46;&#44; Medfield&#44; Massachusetts&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#46; La determinaci&#243;n de PTH intacta se ha ido modificando conforme avanzan los a&#241;os&#58; de 1991 a 2001 se determin&#243; mediante IRMA &#40;Nichols Institute&#44; San Juan Capistrano&#44; CA&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#44; de 2002 a 2005 se utiliz&#243; Duo PTH IRMA &#40;Scantibodies Laboratory&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#44; de 2006 a 2012 se determin&#243; mediante an&#225;lisis quimioluminiscente automatizado Liason &#40;DiaSorin&#44; Stillwater&#44; Minnesota&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y de 2012 a la actualidad con an&#225;lisis quimioluminiscente automatizado Ysis &#40;IDS-iSYS de Immunodiagnostic Systems Ltd&#44; Gran Breta&#241;a&#41;&#46; Se midi&#243; la 25-OH-vitamina D3 &#40;25-OH-vitamina D&#41; de 1993 a 2005 por radioinmunoan&#225;lisis &#40;DiaSorin&#44; Stillwater&#44; Minnesota&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; de 2006 a 2010 con an&#225;lisis quimioluminiscente Liaison &#40;DiaSorin&#41; y de 2011 a 2015 con an&#225;lisis quimioluminiscente automatizado Ysis &#40;IDS-iSYS&#41;&#46; La fosfatasa alcalina &#243;sea se determin&#243; mediante inmunoan&#225;lisis &#40;kit Alkphase B&#44; Metra Biosystems&#44; Mountain View&#44; CA&#44; EE&#46;&#160;UU&#41;&#46; La osteocalcina s&#233;rica se midi&#243; mediante an&#225;lisis inmunorradiom&#233;trico &#40;kit OSTEO-RIACT&#44; CIS Bio international&#44; Gif-sur-Yvette&#44; Francia&#41;&#46; Los niveles de prop&#233;ptido N-terminal de col&#225;geno tipo I &#40;P1NP&#41; se midieron mediante RIA &#40;Orion Diagnostica&#44; Espoo&#44; Finlandia&#41;&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">crosslaps</span> se midieron mediante ELISA &#40;Nordic Bioscience Diagnostics&#44; Herlev Hovedgade&#44; Dinamarca&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Valoraci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la masa &#243;sea se realiz&#243; mediante absorciometr&#237;a de rayos&#160;X a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles &#40;columna lumbar L2-L4&#41;&#44; cadera &#40;proyecci&#243;n cuello femoral y total&#41; y radio distal&#46; Los cambios en los valores de la DMO se expresan como porcentajes de cambio respecto de la basal&#46; Se utiliz&#243; en m&#225;s de un 80&#37; de los pacientes un densit&#243;metro Hologic QDR 4500 &#40;DXA&#44; Hologic&#44; Walthan&#44; MA&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#44; con un error de precisi&#243;n en columna lumbar de un 1&#44;08&#37; y en cuello femoral de un 1&#44;50&#37;&#46; En el resto de los casos&#44; el densit&#243;metro utilizado fue de tipo Lunar DPX-L &#40;Lunar Corporation&#44; Madison&#44; WI&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#44; con un error de precisi&#243;n en columna lumbar de un 1&#44;22&#37; y en cuello femoral de un 1&#44;97&#37;&#46; El seguimiento de cada paciente se realiz&#243; siempre con el mismo equipo de la primera exploraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Medicaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se consider&#243; un criterio de exclusi&#243;n el tratamiento con suplementos de vitamina D o con f&#225;rmacos para la osteoporosis&#44; pero se tuvo en cuenta a la hora del an&#225;lisis de los datos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se incluyeron en el paquete estad&#237;stico SPSS 15&#46;0&#46; Al analizar los datos se hizo en primer lugar un estudio de la distribuci&#243;n normal o no de las variables analizadas mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; Las variables continuas se expresaron como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar si segu&#237;an una distribuci&#243;n normal o como mediana y rango intercuartil si no la segu&#237;an&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresaron como porcentajes&#46; La comparaci&#243;n de variables entre los grupos operados y no operados se realiz&#243; con el test de la T de Student en las variables que segu&#237;an una distribuci&#243;n normal y el test de la U de Mann Whitney en las que no la segu&#237;an&#46; El an&#225;lisis de los datos categ&#243;ricos se realiz&#243; con la prueba del chi cuadrado&#46; Se utiliz&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica para identificar factores de riesgo de la fractura de cadera&#44; incluyendo en &#233;l factores considerados como tales en la literatura previa disponible hasta la fecha&#58; edad&#44; sexo&#44; antecedentes de fracturas previas&#44; tratamiento de la osteoporosis&#44; adem&#225;s del propio tratamiento quir&#250;rgico del HPP&#46; El coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman &#40;r<span class="elsevierStyleInf">s</span>&#41; se aplic&#243; para establecer correlaciones entre par&#225;metros de distribuci&#243;n no normal&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativa una p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basalmente encontramos que los pacientes que se operaron eran m&#225;s j&#243;venes y ten&#237;an s&#237;ntomas tales como litiasis en un porcentaje superior a los que no se operaron &#40;21&#44;4&#37; frente a 6&#44;9&#37;&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; ten&#237;an cifras m&#225;s elevadas de calcio en sangre y en orina&#44; y de PTH&#46; Presentaban tambi&#233;n mayor porcentaje de osteoporosis en la columna lumbar y valores de los marcadores de remodelado &#243;seo m&#225;s elevados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recibieron suplementos de vitamina D 33 de los pacientes no operados &#40;57&#37;&#41; y 65 de los pacientes operados &#40;58&#37;&#41;&#46; En lo relativo al tratamiento para la osteoporosis&#44; un 58&#37; de los pacientes operados y un 63&#44;8&#37; de los pacientes no operados recibieron alg&#250;n tipo de tratamiento&#44; mayoritariamente bifosfonatos &#40;51&#44;8&#37; de los operados y 56&#44;9&#37; de los no operados&#41; en alg&#250;n momento del seguimiento&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 a&#241;os de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica los pacientes operados presentaron una ganancia de DMO del 4&#44;37&#37; &#40;0&#44;25-10&#44;27&#41; &#40;expresado como mediana y rango intercuart&#237;lico&#41; en columna lumbar&#44; frente al 1&#44;59&#37; &#40;&#8722;1&#44;94-5&#44;04&#41; en no operados &#40;p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#44; de 3&#44;90&#37; &#40;0&#44;79-8&#44;28&#41; en cuello femoral frente a un descenso del &#8722;0&#44;19&#37; &#40;&#8722;2&#44;84-1&#44;79&#41; en no operados &#40;p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y del 2&#44;70&#37; &#40;&#8722;0&#44;17-5&#44;77&#41; en cadera total vs&#46; 0&#44;14&#37; &#40;&#8722;3&#44;11-2&#44;83&#41; en el otro grupo &#40;p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46; No es as&#237; en el tercio distal del radio&#44; en el que no se observ&#243; mejor&#237;a en pacientes operados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos los datos a los 4 a&#241;os&#44; observamos que el porcentaje de cambio continu&#243; siendo superior en los pacientes operados tanto en columna lumbar &#40;6&#44;89&#37; &#91;0&#44;66-16&#44;68&#93; vs&#46; 0&#44;62&#37; &#91;&#8722;3&#44;88-7&#44;74&#93;&#41;&#44; como en cuello femoral &#40;3&#44;84&#37; &#91;&#8722;4&#44;01-10&#44;97&#93; vs&#46; &#8722;2&#44;09&#37; &#91;&#8722;6&#44;07-2&#44;46&#93;&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46; En cadera y tercio distal del radio se observaron modificaciones m&#225;s discretas de la DMO&#44; sin diferencias significativas entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 a&#241;os se mantuvieron las tendencias observadas anteriormente&#44; con mayor magnitud de cambio&#46; Mejor&#243; la DMO en columna lumbar &#40;9&#44;54&#37; &#91;2&#44;64-18&#44;59&#93; vs&#46; 1&#44;63&#37; &#91;&#8722;4&#44;22-10&#44;54&#93;&#41; y en cuello femoral &#40;7&#44;42&#37; &#91;&#8722;2&#44;20-11&#44;13&#93; vs&#46; &#8722;2&#44;20&#37; &#91;&#8722;6&#44;52-5&#44;73&#93;&#41; en los pacientes operados&#44; con ambas diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; En cadera total se increment&#243; la DMO&#44; pero no de forma significativa&#44; al igual que en el radio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes operados que part&#237;an de DMO m&#225;s baja fueron los que m&#225;s recuperaron&#44; sobre todo en columna lumbar &#40;r<span class="elsevierStyleInf">s</span>&#160;&#61; &#8722;0&#44;249&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y cuello femoral &#40;r<span class="elsevierStyleInf">s</span>&#160;&#61;&#160;&#8722;0&#44;250&#59; p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al excluir a los pacientes que hab&#237;an recibido tratamiento para la osteoporosis&#44; los resultados presentaron tendencias similares&#44; aunque con una poblaci&#243;n muestral m&#225;s peque&#241;a&#46; En la densitometr&#237;a a los 2 a&#241;os se observ&#243; un porcentaje de cambio superior en los pacientes operados en todas las localizaciones&#44; con diferencia estad&#237;sticamente significativa en cuello femoral y cadera total&#46; A los 4 a&#241;os&#44; la DMO empeor&#243; en los pacientes no operados en todas las localizaciones&#44; salvo en columna lumbar&#44; en la que se mantuvo&#44; pero las diferencias con los operados no eran estad&#237;sticamente significativas&#46; A los 6 a&#241;os se observ&#243; un importante descenso de la DMO en cuello femoral y cadera total en los no operados&#44; mientras que en los operados mejor&#243; la DMO en esas localizaciones de forma significativa&#46; Al igual que hemos comentado anteriormente&#44; no se observaron modificaciones importantes de la DMO en columna lumbar en los no operados y no hubo diferencia estad&#237;sticamente significativa en el tercio distal del radio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el porcentaje de fracturas totales entre el grupo de operados y el de no operados&#46; S&#237; hubo diferencia en el porcentaje de fracturas de cadera&#44; m&#225;s frecuente en los no operados&#44; diferencia esta estad&#237;sticamente significativa &#40;p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica se identific&#243; &#250;nicamente la edad como factor de riesgo de fractura de cadera con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 1&#44;12 &#40;1&#44;02-1&#44;24&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a es el &#250;nico tratamiento curativo del HPP y deber&#237;a ser recomendado para todos los pacientes sintom&#225;ticos&#46; En los pacientes asintom&#225;ticos existe cierta controversia sobre la indicaci&#243;n de cirug&#237;a&#46; En este trabajo se analiza de forma retrospectiva la evoluci&#243;n de la DMO&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de fracturas en pacientes operados y no operados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; donde m&#225;s del 80&#37; de los pacientes con HPP se encuentran asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es el primer trabajo de estas caracter&#237;sticas realizado en Espa&#241;a en pacientes con HPP&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie el incremento de la DMO en columna lumbar tras la cirug&#237;a es estad&#237;sticamente significativo tanto a los 2 a&#241;os&#44; como a los 4 y a los 6 a&#241;os&#46; La ganancia de DMO tras la cirug&#237;a es mayor en &#225;reas ricas en hueso trabecular y se produce de forma temprana en los primeros meses tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Este r&#225;pido incremento tras la cirug&#237;a es debido a la reducci&#243;n en la resorci&#243;n &#243;sea y a un efecto de relleno del espacio de remodelado &#243;seo ampliado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta ganancia de DMO en columna lumbar tambi&#233;n aparece descrito en los estudios llevados a cabo en poblaci&#243;n n&#243;rdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;10</span></a>&#46; En el estudio de Ambrogini&#44; donde se comparan pacientes con HPP asintom&#225;ticos aleatorizados a cirug&#237;a o seguimiento&#44; la DMO en columna lumbar mejora al a&#241;o de la cirug&#237;a &#40;4&#44;16 vs&#46; &#8722;1&#44;12&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Si comparamos la mejor&#237;a en DMO lumbar encontrada en nuestra serie a los 4 a&#241;os de la cirug&#237;a &#40;6&#44;89&#37;&#41;&#44; esta es claramente inferior a la publicada por Silverberg en el mismo periodo de tiempo &#40;12&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aunque se espera una p&#233;rdida de DMO en columna lumbar asociada a la edad&#44; esto no se observa en los pacientes no operados de esta serie&#44; con ganancia de DMO a los 2 a&#241;os&#44; tanto si se incluye a los pacientes que reciben tratamiento para la osteoporosis como si se los excluye del an&#225;lisis&#46; Estos resultados son consistentes con anteriores observaciones en las que la DMO de columna lumbar est&#225; relativamente preservada de la p&#233;rdida de masa &#243;sea en el HPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los porcentajes de cambio en cuello femoral y cadera total son superiores a los publicados por Rao et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e inferiores a los de Ambrogini eta al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Silverberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La mejor&#237;a de la DMO en cuello femoral se mantiene de forma significativa a los 4 y 6 a&#241;os&#44; por lo que la p&#233;rdida de hueso cortical puede ser parcialmente reversible a largo plazo tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Se espera una ca&#237;da anual de la DMO en cuello femoral de un 0&#44;6&#37; en poblaci&#243;n general femenina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los pacientes no operados presentan una p&#233;rdida menor a los 2 a&#241;os&#44; tanto si consideramos el grupo completo de no operados como si consideramos exclusivamente a los que no reciben tratamiento para la osteoporosis&#46; Sin embargo&#44; a los 4 y 6 a&#241;os&#44; los pacientes no operados que no reciben otros tratamientos tienen una p&#233;rdida de DMO en cuello femoral de un &#8722;3&#44;85 y &#8722;4&#44;77&#37;&#44; respectivamente&#44; superior a la que les corresponder&#237;a por la edad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n quir&#250;rgica tiene menos efecto sobre el hueso cortical comparado con el hueso trabecular&#46; En este estudio la DMO no mejora en localizaciones con hueso de predominio cortical como el tercio distal del radio&#58; esto es acorde con lo observado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16-19</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que part&#237;an de DMO m&#225;s bajas se correlacionaron con un mayor porcentaje de cambio en la densitometr&#237;a a los 2 a&#241;os en las localizaciones de columna lumbar y cuello femoral&#46; De acuerdo con lo expuesto por otros autores&#44; los pacientes que m&#225;s recuperan son los que parten de cifras peores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; en el grupo de pacientes no operados no se observan diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los valores de la DMO basal y la DMO a los 2&#44; 4 y 6 a&#241;os de seguimiento en ninguna de las localizaciones&#46; Estos resultados est&#225;n en consonancia con las conclusiones publicadas en el metaan&#225;lisis de Sankaran&#58; los pacientes no tratados no experimentan una r&#225;pida p&#233;rdida de DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; S&#237; hay un empeoramiento de los valores de DMO en las localizaciones de hueso m&#225;s cortical&#44; cuello femoral y radio a los 2 y 4 a&#241;os&#44; pero no alcanza significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Estos datos son acordes con lo publicado por Rubin&#44; en los que se observa descenso de DMO en cuello femoral y radio antes de los 10 a&#241;os de seguimiento&#44; pero no se afecta la columna lumbar en los 15 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Otros estudios tambi&#233;n observan un descenso de DMO en cuello femoral y radio en no operados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span></a>&#46; El descenso de DMO en radio no se confirma en los estudios de Rao ni en el de Ambrogini&#44; que miden DMO en 1-2 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; lo que indica que puede ser poco tiempo para observar diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que una de las limitaciones de nuestro estudio es el uso de f&#225;rmacos con actividad &#243;sea&#44; hecho que tambi&#233;n ocurre en otros trabajos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Un 58&#37; de los pacientes operados y un 63&#44;8&#37; de los pacientes no operados recibieron tratamiento para la osteoporosis&#46; Al tratarse de un estudio retrospectivo de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; existe un sesgo&#44; pues los pacientes que se siguen varios a&#241;os en la consulta con densitometr&#237;as peri&#243;dicas cada 2 a&#241;os suelen ser aquellos que presentaban inicialmente un descenso de DMO&#44; mientras que el resto o son dados de alta o siguen controles bioqu&#237;micos con alguna densitometr&#237;a ocasional&#46; Si bien este es un dato que tener en cuenta&#44; minimizar&#237;a las diferencias entre ambos grupos y no explicar&#237;a un aumento&#46; De hecho&#44; si excluimos a los pacientes que han recibido tratamiento para la osteoporosis&#44; continuamos observando una ganancia importante de DMO en cuello femoral y cadera total a los 2 a&#241;os de la cirug&#237;a que persiste a los 4 y 6 a&#241;os&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las diferencias en la evoluci&#243;n de la DMO tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica frente a observaci&#243;n&#44; no queda claro si la mejor&#237;a de la DMO reduce el riesgo de fracturas&#46; En este estudio&#44; el bajo n&#250;mero de fracturas en la evoluci&#243;n no nos permite extraer conclusiones definitivas&#59; aun as&#237;&#44; observamos un porcentaje de fracturas superior en el grupo de no operados&#44; pero que no alcanza significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; S&#237; hay diferencias significativas en las fracturas de cadera&#44; pero&#44; ajustando por otros factores&#44; solo la edad resulta significativa como factor de riesgo&#44; como tambi&#233;n ocurre en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La disminuci&#243;n del riesgo de fractura en operados aparece descrita en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; pero&#44; al igual que en nuestra serie&#44; en el metaan&#225;lisis publicado por Singh Ospina no se observan diferencias en la disminuci&#243;n de riesgo de fracturas entre operados y no operados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En lo relativo a la localizaci&#243;n de las fracturas&#44; observamos un mayor n&#250;mero de fracturas de radio en el grupo de operados&#44; sin que llegue a alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#58; esto tambi&#233;n aparece descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e ir&#237;a en consonancia con lo ya reflejado de no mejor&#237;a de la DMO en el radio tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Diversos estudios ponen de manifiesto que factores como la microarquitectura &#243;sea podr&#237;an tener cierta relevancia en la resistencia del hueso frente a la fractura&#46; Una herramienta que podr&#237;a ser &#250;til para valorar este hecho es el <span class="elsevierStyleItalic">trabecular bone score</span> que est&#225; fuertemente correlacionado con el n&#250;mero de trab&#233;culas y su conectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Otra herramienta de gran utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria para estimar el riesgo de fractura es el FRAX&#44; que tiene en cuenta otros factores de riesgo&#44; algunos dependientes de la DMO &#40;sexo femenino&#44; menopausia precoz&#44; inmovilizaci&#243;n prolongada&#41; y otros independientes de la DMO &#40;edad&#44; bajo peso corporal&#44; h&#225;bito tab&#225;quico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios no tienen en cuenta la baja ingesta de calcio y el d&#233;ficit de vitamina D asociados al HPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y ser&#237;a de inter&#233;s evaluar la influencia de la suplementaci&#243;n con calcio y vitamina D sobre la evoluci&#243;n de la DMO en el postoperatorio&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de nuestro trabajo es su dise&#241;o retrospectivo&#44; que impide controlar m&#250;ltiples sesgos potenciales que tener en cuenta&#46; Se recogen datos de pacientes con HPP durante 23 a&#241;os&#44; pero durante estos a&#241;os no solo han ido cambiando los m&#233;todos anal&#237;ticos sino tambi&#233;n los criterios quir&#250;rgicos&#46; La indicaci&#243;n quir&#250;rgica fue decidida por el m&#233;dico responsable del paciente en cada caso&#44; lo que explica que los pacientes intervenidos sean aquellos con s&#237;ntomas cl&#237;nicos &#40;litiasis y oste&#237;tis fibrosa qu&#237;stica&#41;&#44; m&#225;s j&#243;venes&#44; con menor comorbilidad&#44; DMO m&#225;s bajas y un remodelado &#243;seo incrementado&#46; Todo ello justifica las diferencias basales encontradas entre los grupos&#46; A pesar de ello&#44; consideramos que los datos son relevantes como an&#225;lisis de lo realizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria habitual&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que en nuestra serie los pacientes con HPP tratados quir&#250;rgicamente experimentan una mayor ganancia de DMO en columna lumbar en relaci&#243;n con los no intervenidos&#44; lo que confirma lo descrito en estudios previos&#46; As&#237; mismo&#44; se observa una ganancia significativa de DMO en cuello femoral&#44; sin encontrar alteraciones significativas en la DMO del tercio distal del radio&#46; En todo caso&#44; no hemos logrado demostrar un descenso del riesgo de fracturas en los pacientes operados&#44; con la edad como el factor de riesgo determinante en su aparici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes operados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;5 &#177; 11&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;8 &#177; 12&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Premenop&#225;usicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posmenop&#225;usicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97 &#40;86&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52 &#40;89&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;645&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;6&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;791&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;8 &#177; 4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;1 &#177; 4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;717&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Asintom&#225;ticos &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81 &#40;72&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54 &#40;93&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sujetos con fracturas &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;13&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;965&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Bioqu&#237;mica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PTH &#40;pg&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">98 &#40;78-137&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85 &#40;64-109&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-OH-vitamina D &#40;ng&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;11-23&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;12&#44;1-29&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;191&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcio plasm&#225;tico corregido &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;3 &#177; 0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#177; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcio i&#243;nico &#40;mmol&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;45 &#177; 0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;38 &#177; 0&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#243;sforo &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;6 &#177; 0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;9 &#177; 0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Creatinina &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8 &#40;0&#44;7-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;9 &#40;0&#44;7-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;415&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcio en orina de 24 h &#40;mg&#47;24 h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">299 &#40;201&#44;7-395&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">241 &#40;166-304&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">MRO</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P1NP &#40;&#956;g&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;9 &#177; 27&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#44;6 &#177; 34&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Crosslaps</span> &#946; &#40;ng&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;65 &#40;0&#44;48-1&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;53 &#40;0&#44;44-0&#44;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FAo &#40;U&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;5 &#40;23&#44;2-38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;5 &#40;16&#44;5-53&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;152&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteocalcina &#40;ng&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;6 &#177; 19&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;3 &#177; 17&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;087&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Operados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No operados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Columna lumbar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;25&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47 &#40;41&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;43&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;867&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51 &#40;45&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cuello femoral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;16&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;24&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;41&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;646&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;22&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;082&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cadera total</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31 &#40;27&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;43&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68 &#40;60&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;36&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;11&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;12&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;778&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Radio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;15&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;13&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;945&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;11&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;8&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;822&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;16&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;971&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Operados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No operados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Existencia de fracturas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;9&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;13&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;436&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101 &#40;90&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;86&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n de la fractura</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Radio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;520&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#233;rtebra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;6&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;502&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cadera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;12&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 25300164
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.endinu.2018.05.010

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