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Inicio Endocrinología, Diabetes y Nutrición Obesidad y diabetes mellitus tipo 2: también unidas en opciones terapéuticas
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Artículo especial
Obesidad y diabetes mellitus tipo 2: también unidas en opciones terapéuticas
Obesity and type 2 diabetes: Also linked in therapeutic options
Matilde Rubio-Almanzaa,b,
Autor para correspondencia
matirubal@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Rosa Cámara-Gómeza,b, Juan Francisco Merino-Torresa,b
a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
b Unidad Mixta de Investigación en Endocrinología, Nutrición y Dietética Clínica, Instituto de Investigación Sanitaria La Fe, Valencia, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente el exceso de peso se clasifica atendiendo al &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; pero es importante considerar adem&#225;s la presencia o no de comorbilidades como factor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En algunas personas el sobrepeso &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y la obesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; tienen un impacto negativo por su asociaci&#243;n con alteraciones psicol&#243;gicas&#44; limitaci&#243;n funcional&#44; comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41;&#44; enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Incluso&#44; las personas en las que aparentemente producen pocos efectos &#40;&#171;metab&#243;licamente sanos&#187;&#41; tienen a largo plazo mayor riesgo de eventos cardiovasculares y m&#225;s mortalidad al comparar con poblaci&#243;n con IMC normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la OMS en 2016 m&#225;s de 1&#44;9 billones de adultos presentaban sobrepeso y&#44; de ellos&#44; 650 millones eran obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El aumento de incidencia de la obesidad y la gravedad de la misma conlleva mayor prevalencia de DM2 y favorece el desarrollo de complicaciones en este colectivo&#46; Los pacientes con DM2 alcanzan una reducci&#243;n menor de p&#233;rdida de peso que las personas sin diabetes&#44; en parte favorecido por algunos tipos de tratamientos hipoglucemiantes&#44; como el tratamiento con insulina&#46; El tratamiento diet&#233;tico y los cambios en el estilo de vida son pilares fundamentales en el manejo de la obesidad y la DM2 &#40;p&#233;rdidas de peso &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37; en pacientes con DM2 mejoran el control gluc&#233;mico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero con frecuencia los resultados son pobres y dif&#237;ciles de mantener en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha aprobado el uso de diferentes f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> para el tratamiento de la obesidad que contribuyen a mejorar el control de la DM2 favoreciendo la p&#233;rdida ponderal&#46; As&#237; mismo&#44; existen f&#225;rmacos para el tratamiento de la DM2 que tienen efecto beneficioso sobre el peso como los ISGLT-2 y los an&#225;logos de GLP1&#46; La cirug&#237;a bari&#225;trica ha mostrado ser eficaz en la p&#233;rdida de peso y en la resoluci&#243;n de las comorbilidades&#44; especialmente la DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n es analizar el efecto sobre el control metab&#243;lico en DM2 del tratamiento farmacol&#243;gico de la obesidad y el de algunos f&#225;rmacos utilizados para el tratamiento de la DM2 sobre la p&#233;rdida de peso&#46; Adem&#225;s se comparar&#225;n los resultados con los obtenidos con la cirug&#237;a bari&#225;trica&#47;metab&#243;lica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">F&#225;rmacos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 que favorecen la p&#233;rdida de peso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina se mantiene como primera opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes obesos con DM2&#44; no solo por el control de la hiperglucemia&#44; sino porque su empleo se ha asociado a disminuci&#243;n de la ingesta y peque&#241;as p&#233;rdidas ponderales en pacientes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en adultos con prediabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y en ni&#241;os con sobrepeso e hiperinsulinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha producido una profunda trasformaci&#243;n en el tratamiento de la DM2 con la incorporaci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos hipoglucemiantes que presentan efecto favorable sobre el control metab&#243;lico y promueven importantes p&#233;rdidas ponderales&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Inhibidores selectivos de los cotransportadores de sodio-glucosa</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Act&#250;an inhibiendo los cotransportadores sodio-glucosa tipo 2 en el ri&#241;&#243;n y bloqueando la reabsorci&#243;n de glucosa en el t&#250;bulo proximal&#44; mecanismos independientes de la insulina&#46; Inducen una p&#233;rdida renal de aproximadamente 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa &#40;&#8764;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; favoreciendo un balance energ&#233;tico negativo&#46; En un metaan&#225;lisis de 2013 se public&#243; un descenso de HbA1C en torno al 0&#44;66&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> con estos f&#225;rmacos&#46; Estudios m&#225;s recientes refieren un descenso de HbA1C entre 0&#44;45&#37; y 1&#44;03&#37; y una p&#233;rdida ponderal entre 2&#44;2 y 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg respecto al peso inicial del individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden emplearse en cualquier estadio de la DM2&#44; en combinaci&#243;n con la mayor&#237;a de f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos&#44; e incluso pueden preservar la funci&#243;n beta del p&#225;ncreas&#46; Los efectos adversos m&#225;s relevantes descritos con su empleo son&#58; infecciones genitourinarias&#44; depleci&#243;n de volumen y cetoacidosis diab&#233;tica&#44; siendo esta &#250;ltima menos frecuente pero m&#225;s relevante por su gravedad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios EMPA-REG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y CANVAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> han demostrado en los pacientes con DM2 tratados con empagliflozina y canagliflozina&#44; respectivamente&#44; disminuci&#243;n en los eventos cardiovasculares y renales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">An&#225;logos del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1 &#40;AGLP-1&#41; potencian la secreci&#243;n de insulina mediada por glucosa&#44; estimulan de secreci&#243;n de insulina por las c&#233;lulas beta&#44; suprimen la de glucag&#243;n por las c&#233;lulas alfa pancre&#225;ticas y enlentecen el vaciado g&#225;strico&#46; De esta forma disminuyen a largo plazo la HbA1C entre 0&#44;4&#37; y 1&#44;7&#37; seg&#250;n estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los AGLP-1 producen adem&#225;s saciedad&#44; disminuci&#243;n del apetito y de la ingesta alimentaria y act&#250;an en el sistema nervioso central&#44; lo que lleva a una p&#233;rdida ponderal entre 0&#44;9 y 5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Tambi&#233;n presentan efecto sobre el gasto energ&#233;tico y la termog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente&#44; en la que se comparan diferentes AGLP-1 &#40;albiglutide&#44; dulaglutide&#44; exenatide 2 veces al d&#237;a y semanal y liraglutide&#41; no se observaron diferencias importantes en la p&#233;rdida de peso&#44; aunque dulaglutide y liraglutide fueron superiores en el control gluc&#233;mico comparado con exenatide 2 veces al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Semaglutide&#44; comparado con exenatide semanal&#44; ha demostrado superioridad en el control gluc&#233;mico y en la reducci&#243;n de peso &#40;&#8211;1&#44;5&#37; vs&#46; &#8211;0&#44;9&#37; de HbA1C y &#8211;5&#44;6 vs&#46; &#8211;1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos asociados con su empleo se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios cardiovasculares observados son atribuidos a los efectos pleiotr&#243;picos extrapancre&#225;ticos de los AGLP-1 sobre el sistema cardiovascular y el impacto favorable sobre otros factores de riesgo cardiovascular no gluc&#233;micos&#44; como el peso&#44; la presi&#243;n arterial y los l&#237;pidos&#46; Los receptores de GLP-1 se encuentran distribuidos en diferentes lugares del organismo&#44; como las c&#233;lulas endoteliales&#44; las c&#233;lulas cardiacas y las c&#233;lulas musculares lisas de los vasos&#46; El mecanismo de acci&#243;n se basa en la activaci&#243;n de la enzima &#243;xido n&#237;trico sintetasa y la inhibici&#243;n de otros factores endoteliales&#44; disminuyendo la disfunci&#243;n endotelial y la arteriosclerosis&#46; El tratamiento con liraglutide o exenatide se ha asociado con disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial y biomarcadores de riesgo cardiovascular&#44; como el inhibidor del activador del plasmin&#243;geno-1 y la prote&#237;na C reactiva&#46; Otros efectos beneficiosos de los AGLP-1 se han observado sobre el perfil lip&#237;dico&#44; disminuyendo los niveles de &#225;cidos grasos libres&#44; triglic&#233;ridos y colesterol LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios LEADER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y SUSTAIN 6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> han demostrado en los pacientes con DM2 tratados con liraglutide y semaglutide&#44; respectivamente&#44; disminuci&#243;n en los eventos cardiovasculares y renales&#46; Liraglutide adem&#225;s produce disminuci&#243;n de la grasa visceral&#44; en concreto la esteatosis hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Combinaci&#243;n de f&#225;rmacos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de inhibidores selectivos de los cotransportadores de sodio-glucosa y AGLP-1 es una opci&#243;n terap&#233;utica atractiva para pacientes con DM2 y obesidad&#44; ya que los mecanismos de acci&#243;n de estos f&#225;rmacos son complementarios&#46; El estudio DURATION 8 mostr&#243; que la combinaci&#243;n de dapagliflozina una vez al d&#237;a y exenatide semanal consegu&#237;a una reducci&#243;n de 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y del 2&#37; de HbA1C tras 28 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El estudio AWARD-10&#44; recientemente publicado <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#44; muestra descenso de 1&#44;34&#37; de HbA1C en pacientes con DM2 no controlados con inhibidores selectivos de los cotransportadores de sodio-glucosa&#44; cuando se asocia dulaglutide 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanal tras 24 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Otras combinaciones farmacol&#243;gicas son posibles&#58; en un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> del estudio CANVAS el tratamiento con canagliflozina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a junto a AGLP-1 &#40;exenatide o liraglutide&#41; produjo un descenso adicional de peso y presi&#243;n arterial sist&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">F&#225;rmacos para la p&#233;rdida de peso en obesidad y su uso en pacientes con diabetes tipo 2</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vez que se han ido retirando algunos f&#225;rmacos aprobados para la p&#233;rdida de peso por presentar importantes efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; se han ido aprobando otros nuevos&#46; En Europa lorcaserina&#44; fentermina&#47;topiramato y fentermina en monoterapia a&#250;n no est&#225;n disponibles&#46; Los f&#225;rmacos est&#225;n indicados cuando el IMC es &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con comorbilidades como dislipidemia&#44; hipertensi&#243;n&#44; apnea obstructiva del sue&#241;o o DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Siempre deben ofertarse junto con cambios del estilo de vida&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen los f&#225;rmacos aprobados para la obesidad en Estados Unidos&#44; el mecanismo de acci&#243;n&#44; la dosis diaria&#44; los efectos en el peso y el control gluc&#233;mico y los principales efectos secundarios&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Orlistat</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis que incluye 12 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en pacientes obesos con DM2&#44; la administraci&#243;n de orlistat produce una p&#233;rdida de 4&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y una disminuci&#243;n de la HbA1C de 3&#44;16&#37;&#46; En el grupo tratado con placebo solo se consigue p&#233;rdida de 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y descenso de 2&#44;52&#37; en la HbA1C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con orlistat ha demostrado disminuir en aproximadamente un 50&#37; el riesgo de progresi&#243;n a DM2 en pacientes con prediabetes&#44; aunque no altera el grado de progresi&#243;n a DM2 cuando la glucemia basal es normal&#46; Orlistat tambi&#233;n tiene efecto positivo sobre factores de riesgo cardiovascular y disminuye la tensi&#243;n arterial&#44; la circunferencia de cintura y el colesterol LDL significativamente m&#225;s que el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En pacientes con s&#237;ndrome metab&#243;lico ha demostrado reducir el riesgo coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n de orlistat ser&#237;a m&#225;s apropiada en pacientes con estre&#241;imiento y&#47;o hipercolesterolemia que limiten la ingesta de grasa alimentaria&#44; y se deber&#237;a evitar su uso en pacientes con enfermedad gastrointestinal con episodios de diarrea y en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Lorcaserina</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio BLOOM-DM muestra que&#44; con respecto al placebo&#44; los pacientes tratados con lorcaserina logran m&#225;s p&#233;rdida ponderal &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg vs&#46; 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41; y mayor descenso de la HbA1C &#40;0&#44;9&#37; vs&#46; 0&#44;4&#37;&#41;&#46; Tras 52 semanas de tratamiento el 37&#37; de pacientes consigue una p&#233;rdida de peso &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; &#40;pacientes respondedores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En un an&#225;lisis posterior se observaron beneficios en el control gluc&#233;mico&#44; tanto en pacientes respondedores como en no respondedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La glucemia basal puede disminuir en las primeras semanas de tratamiento con lorcaserina&#44; por lo que se deber&#237;a considerar ajustar la dosis de hipoglucemiantes en pacientes con DM2 controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En el estudio BLOOM-DM se produjo hipoglucemia sintom&#225;tica en el 7&#44;4&#37; de pacientes con DM2 tratados con lorcaserina a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&#44; en el 10&#44;5&#37; de los tratados con una dosis diaria &#250;nica de lorcaserina y en el 6&#44;3&#37; de los del grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis en el que se eval&#250;a la adici&#243;n de lorcaserina a metformina&#44; comparado con la adici&#243;n de otros hipoglucemiantes&#44; se observ&#243; no inferioridad en la disminuci&#243;n de HbA1C&#44; y sin embargo el riesgo de hipoglucemia no era diferente al resto de hipoglucemiantes&#44; excepto las sulfonilureas&#44; cuyo riesgo de hipoglucemia era mayor cuando se a&#241;ad&#237;a a metformina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de su mecanismo de acci&#243;n la prescripci&#243;n de lorcaserina ser&#237;a adecuada en pacientes con gran apetito y en diabetes&#44; y contraindicada en pacientes con enfermedad valvular cardiaca o en tratamiento con otros f&#225;rmacos cuya v&#237;a de acci&#243;n sea la serotonina o en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Liraglutida 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio SCALE Diabetes demostr&#243; una p&#233;rdida de peso de 6&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg empleando dosis de liraglutida de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg con dosis de 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg para placebo&#46; El 54&#44;3&#37; de los pacientes presentaron p&#233;rdida &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; del peso con la dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Considerando el control gluc&#233;mico&#44; se obtuvo un descenso de 1&#44;3&#37; en la HbA1C empleando 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 1&#44;1&#37; con 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 0&#44;3&#37; con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Un an&#225;lisis posterior demostr&#243; disminuci&#243;n del riesgo de DM2 en pacientes con obesidad y prediabetes con la dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n de liraglutida ser&#237;a m&#225;s adecuada en pacientes que refieren no presentar saciedad con los alimentos&#44; con alteraci&#243;n del metabolismo hidrocarbonado o enfermedad cardiovascular&#46; Sin embargo&#44; liraglutide deber&#237;a evitarse en pacientes con antecedente de carcinoma medular de tiroides&#44; pancreatitis o en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fertermina</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio aleatorizado en el que se comparaban fentermina&#44; topiramato y la combinaci&#243;n de los 2 f&#225;rmacos durante 28 semanas&#44; demostr&#243; que fentermina a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a produc&#237;a un media de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de p&#233;rdida de peso comparado con 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Otro estudio no demostr&#243; diferencias en la p&#233;rdida de peso con el tratamiento continuo o alternado de fentermina frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n de fentermina en monoterapia ser&#237;a m&#225;s adecuada en pacientes j&#243;venes&#44; con el objetivo de disminuir el apetito&#46; Su prescripci&#243;n est&#225; aprobada para periodos cortos de tiempo &#40;3 meses&#41;&#46; Este f&#225;rmaco no es adecuado en pacientes con enfermedad cardiovascular &#40;hipertensi&#243;n&#44; afecci&#243;n cardiaca&#41; hipertiroidismo&#44; ansiedad&#44; insomnio&#44; glaucoma&#44; historia personal de drogadicci&#243;n o uso reciente de f&#225;rmacos IMAO o en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fentermina&#47;topiramato</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio CONQUER incluy&#243; 2487 pacientes con sobrepeso&#44; obesidad y comorbilidades &#40;15&#44;6&#37; con DM2&#41; y demostr&#243;&#44; en pacientes tratados con esta asociaci&#243;n de f&#225;rmacos frente a los tratados con placebo&#44; m&#225;s p&#233;rdida ponderal &#40;8&#44;8&#37; vs&#46; 1&#44;9&#37;&#41; y mayor descenso de la HbA1C &#40;0&#44;4&#37; vs&#46; 0&#44;1&#37;&#41; tras 56 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En el estudio de extensi&#243;n &#40;SEQUEL&#41;&#44;en el grupo de pacientes con diabetes se observ&#243; un descenso de hasta 0&#44;4&#37; de HbA1C a las 52 semanas de tratamiento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados similares se obtuvieron en el estudio OB-202&#47;DM-230&#44; donde el 65&#37; de los pacientes tratados durante 56 semanas con fentermina&#47;topiramato perdieron &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; del peso &#40;24&#37; con placebo&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el grupo tratado con esta asociaci&#243;n farmacol&#243;gica present&#243; mayor reducci&#243;n de peso &#40;9&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg vs&#46; 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg con placebo&#41; y de HbA1C &#40;1&#44;6&#37; vs&#46; 1&#44;2&#37; con placebo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Empleando dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 108 semanas disminuye la progresi&#243;n hacia DM2 en pacientes con prediabetes y&#47;o s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fentermina&#47;topiramato presenta las mismas indicaciones y contraindicaciones que fentermina en monoterapia&#44; y adem&#225;s se debe evitar este tratamiento en pacientes con nefrolitiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Naltrexona&#47;bupropi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio COR-Diabetes&#44; realizado en 505 pacientes con DM2&#44; mostr&#243; que en los tratados con esta asociaci&#243;n durante 56 semanas frente a los tratados con placebo se lograba m&#225;s p&#233;rdida de peso &#40;5&#37; vs&#46; 1&#44;8&#37;&#41; y mayor descenso de la HbA1C &#40;0&#44;6&#37; vs&#46; 0&#44;1&#37;&#41;&#46; El 44&#44;5&#37; de los pacientes consigui&#243; una p&#233;rdida de peso &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; en el grupo con tratamiento farmacol&#243;gico frente al 18&#44;9&#37; con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n de naltrexona&#47;bupropi&#243;n ser&#237;a m&#225;s adecuada en pacientes que presenten comportamientos de ansiedad o adicci&#243;n a los alimentos&#44; y que manifiesten otras conductas adictivas como el consumo de alcohol o tabaco y&#47;o presenten depresi&#243;n&#46; No estar&#237;a indicado en pacientes con riesgo de convulsi&#243;n o en tratamiento con IMAO&#44; hipertensi&#243;n&#44; dolor no controlado&#44; discontinuaci&#243;n brusca de benzodiacepinas&#44; alcohol&#44; f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos o barbit&#250;ricos o en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Bupropi&#243;n puede aumentar el riesgo de suicidio y se deber&#237;a evitar en los pacientes con estas caracter&#237;sticas&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Terapias farmacol&#243;gicas futuras</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen nuevas combinaciones farmacol&#243;gicas en estudio para la p&#233;rdida de peso&#46; La combinaci&#243;n de fentermina&#47;lorcaserina fue evaluada en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; doble ciego&#44; en una muestra de 238 pacientes sin diabetes&#44; con obesidad o sobrepeso con al menos una comorbilidad&#46; Se demostr&#243; una mejora en la p&#233;rdida de peso a corto plazo sin un aumento en los efectos secundarios serotorin&#233;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Otra combinaci&#243;n farmacol&#243;gica posible en el futuro es canagliflozina&#47;fentermina&#46; Este tratamiento demostr&#243; mayor p&#233;rdida de peso y una reducci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica comparado con placebo en un ensayo cl&#237;nico en fase 2&#44; con una muestra de 335 pacientes sin diabetes con obesidad o sobrepeso con hipertensi&#243;n o dislipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Existen otros tratamientos que se encuentran en estudio&#44; como los agonistas de los receptores de melanocortina 4 &#40;con un papel importante en la regulaci&#243;n de la ingesta alimentaria&#41;&#44; inhibidores de la enzima metionil aminopeptidasa 2 y p&#233;ptidos intestinales &#40;p&#233;ptido YY &#91;3-36&#93;&#44; agonistas de los receptores de PYY y antagonistas de la grelina&#41;&#46; Tambi&#233;n se est&#225;n desarrollando f&#225;rmacos h&#237;bridos &#40;act&#250;an doblemente sobre los receptores de GLP-1 y GIP&#44; o receptores de GLP-1 y GLP-2 o en receptores de GLP-1 y glucag&#243;n&#41; y f&#225;rmacos agonistas de triple acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Cirug&#237;a bari&#225;trica&#47;metab&#243;lica</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as m&#225;s recientes se recomienda como objetivo en el tratamiento de la obesidad la p&#233;rdida de 5-10&#37; del peso basal a lo largo de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; lo que resulta dif&#237;cil de conseguir con modificaciones diet&#233;ticas y cambios en el estilo de vida&#44; incluso si se asocian f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La cirug&#237;a es m&#225;s efectiva en la p&#233;rdida de peso &#40;15-30&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y en reducir&#44; a largo plazo&#44; la mortalidad y las comorbilidades&#46; Esto ha producido un incremento significativo en el n&#250;mero de cirug&#237;as bari&#225;tricas&#47;metab&#243;licas realizadas en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas m&#225;s utilizadas son el bypass g&#225;strico en Y de Roux &#40;RYGB&#41; &#40;48&#37; de las intervenciones mundiales&#41; y la gastrectom&#237;a vertical o en manga &#40;VSG&#41;&#44; &#40;42&#37;&#41; seguidas de la banda g&#225;strica ajustable laparosc&#243;pica &#40;LAGB&#41; &#40;8&#37;&#41; y la derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica &#40;BPD&#41; &#40;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis que incluye 136 estudios&#44; en el que se analizan los resultados de 22&#46;000 intervenciones quir&#250;rgicas &#40;la mayor&#237;a a corto plazo&#41;&#44; el porcentaje de exceso de peso perdido medio es de 61&#44;6&#37; empleando RYGB&#44; 68&#44;2&#37; con VSG&#44; 70&#44;1&#37; con BPD y 47&#44;5&#37; con LAGB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la p&#233;rdida de peso&#44; la cirug&#237;a bari&#225;trica&#47;metab&#243;lica ha mostrado resoluci&#243;n de comorbilidades como DM2 y otros factores de riesgo cardiovascular &#40;hipertensi&#243;n y dislipidemia&#41; en estudios observacionales&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Swedish Obese Study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y en ensayos cl&#237;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Aunque se aprecia remisi&#243;n de DM2 en el 30-63&#37; de casos&#44; esta puede aparecer de nuevo en el 35-50&#37; de pacientes&#46; La HbA1C experimenta una reducci&#243;n media del 2&#37; tras la cirug&#237;a frente a una reducci&#243;n del 0&#44;5&#37; para el tratamiento m&#233;dico habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Simonson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> publican en un estudio aleatorizado reciente en el que la HbA1C desciende 1&#44;9&#37; en pacientes con DM2 tratados con cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; sin apreciarse cambios en el grupo con tratamiento m&#233;dico intensivo&#46; A pesar de estos efectos beneficiosos&#44; en la actualidad&#44; pocos pacientes con DM2 &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#41; acceden a la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El orden de elecci&#243;n de la t&#233;cnica en cuanto a su efectividad para la mejor&#237;a de DM2 y la p&#233;rdida de peso ser&#237;a BPD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RYGB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VSG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LAGB&#46; El orden inverso corresponder&#237;a a la seguridad de la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Aunque la derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica es te&#243;ricamente la m&#225;s efectiva&#44; es la menos utilizada por sus efectos secundarios derivados de la malabsorci&#243;n&#46; Por tanto&#44; la RYGB se considera de elecci&#243;n para los pacientes con DM2&#44; aunque el uso de la VSG es superior en muchos pa&#237;ses&#46; En Espa&#241;a&#44; en general&#44; se ha experimentado un incremento del uso de la VSG en los &#250;ltimos 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas mejoran el control gluc&#233;mico por la p&#233;rdida de peso&#59; sin embargo&#44; los resultados son m&#225;s pronunciados con RYGB y VSG y se producen antes de la p&#233;rdida ponderal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Una posible explicaci&#243;n ser&#237;a la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n de las c&#233;lulas beta pancre&#225;ticas tras estas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#46; En la mejor&#237;a o resoluci&#243;n de la DM2 se han implicado tambi&#233;n otros mecanismos independientes de la p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;67</span></a>&#58; modificaci&#243;n en los &#225;cidos biliares&#44; cambios en el microbioma intestinal y en los mecanismos de detecci&#243;n de nutrientes en el tracto digestivo que modulan la sensibilidad a la insulina&#44; aumento en la secreci&#243;n posprandial de hormonas intestinales &#40;GLP-1&#41;&#44; exclusi&#243;n de los nutrientes de la zona proximal del duodeno e intestino delgado y regulaci&#243;n a la baja de factores antiincret&#237;nicos a&#250;n no identificados<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Todos ellos pueden contribuir al efecto &#171;antidiab&#233;tico&#187; de la cirug&#237;a metab&#243;lica&#46; Cualquier paciente con DM2&#44; independientemente de su IMC&#44; puede beneficiarse de los mecanismos antidiab&#233;ticos no relacionados con la p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; la Sociedad Americana de Diabetes en 2018 recomienda considerar la cirug&#237;a metab&#243;lica en pacientes con IMC a partir de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;27&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en asi&#225;ticos&#41; con DM2 no controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; adem&#225;s de las indicaciones cl&#225;sicas en pacientes con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;32&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en asi&#225;ticos&#41; con hiperglucemia no controlada o IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en asi&#225;ticos&#41;&#46; Tras la cirug&#237;a bari&#225;trica es necesario el ajuste del tratamiento hipoglucemiante de los pacientes con diabetes&#44; ya que en la mayor&#237;a de los casos precisan reducci&#243;n&#44; o incluso discontinuaci&#243;n del tratamiento previo a la intervenci&#243;n por la mejor&#237;a del control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de sus buenos resultados metab&#243;licos y ponderales&#44; las diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas no est&#225;n exentas de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; La LAGB presenta altas tasas de reintervenci&#243;n por erosi&#243;n&#44; deslizamiento y obstrucci&#243;n&#44; y puede provocar dilataci&#243;n esof&#225;gica progresiva&#46; La VSG presenta&#44; comparando con RYGB&#44; mayor riesgo de aparici&#243;n de reflujo gastroesof&#225;gico en el postoperatorio y problemas obstructivos a largo plazo&#46; Las complicaciones asociadas a RYGB son n&#225;useas y v&#243;mitos &#40;incluso deshidrataci&#243;n&#41;&#44; s&#237;ndrome de dumping y&#44; menos frecuente&#44; neumon&#237;a&#44; infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#44; arritmias cardiacas y colelitiasis&#46; A largo plazo puede aparecer obstrucci&#243;n intestinal&#44; &#250;lceras marginales y hernias&#46; Existen complicaciones potencialmente mortales como el shock secundario a hemorragia postoperatoria&#44; la sepsis por dehiscencia anastom&#243;tica o la enfermedad cardiopulmonar&#46; La enfermedad tromboemb&#243;lica presenta una incidencia en torno al 0&#44;34&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Otro inconveniente de la cirug&#237;a es la recuperaci&#243;n ponderal a largo plazo &#40;entre el 2&#37; y 18&#37; de los pacientes&#44; dependiendo de la t&#233;cnica&#44; vuelven al peso de base&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> y secundariamente la aparici&#243;n de nuevo de las comorbilidades asociadas a la obesidad&#44; como la DM2&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirug&#237;a bari&#225;trica es necesario mantener un seguimiento nutricional&#44; especialmente tras la realizaci&#243;n de procedimientos malabsortivos&#46; Durante el primer a&#241;o tras la intervenci&#243;n se debe realizar an&#225;lisis de sangre con par&#225;metros nutricionales cada 3 meses&#44; cada 6 meses durante el segundo a&#241;o poscirug&#237;a y anual posteriormente&#46; Se recomienda la suplementaci&#243;n cr&#243;nica con vitaminas y minerales en mayor o menor dosis en funci&#243;n del tipo de cirug&#237;a realizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Para prevenir la deficiencia de micronutrientes es necesaria la suplementaci&#243;n en forma de polivitam&#237;nico o suplementando de forma separada con tiamina 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; vitamina B12 &#40;350-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;d&#237;a&#41;&#44; &#225;cido f&#243;lico &#40;400-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;d&#237;a&#41; y hierro &#40;al menos 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y entre 45-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en caso de mujeres en estado f&#233;rtil y tras cirug&#237;as malabsortivas&#41;&#46; Otros aportes necesarios son el calcio &#40;1&#46;200-1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para RYGB&#44; SG y LAGB y 1&#46;800-2&#46;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para BPD&#41; y vitamina D3 &#40;3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;d&#237;a hasta alcanzar niveles en sangre de vitamina D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#44; vitamina A &#40;5&#46;000-10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a&#41;&#44; vitamina K &#40;90-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;d&#237;a&#41;&#44; vitamina E &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; cinc &#40;8-22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y cobre &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; De especial atenci&#243;n es la deficiencia grave de tiamina&#44; ya que puede causar la encefalopat&#237;a de Wernicke&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">T&#233;cnicas quir&#250;rgicas futuras</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado innovadoras t&#233;cnicas quir&#250;rgicas dirigidas a obtener el beneficio &#171;antidiab&#233;tico&#187; de la cirug&#237;a no relacionado con la p&#233;rdida de peso&#46; Se consigue el control metab&#243;lico y una p&#233;rdida discreta de peso&#46; Dichas t&#233;cnicas incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transposici&#243;n ileal y sus variantes &#40;transposici&#243;n ileal aislada&#44; combinada con <span class="elsevierStyleItalic">sleeve</span> g&#225;strico o combinada con <span class="elsevierStyleItalic">sleeve</span> g&#225;strico y exclusi&#243;n duodenal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#58; el mecanismo de la transposici&#243;n ileal se basa en la interposici&#243;n de un segmento de &#237;leon en el yeyuno proximal favoreciendo el paso temprano de alimento por el &#237;leon&#46; Con ello se produce un aumento de GLP-1 que favorece la secreci&#243;n de insulina y aumenta la sensaci&#243;n de saciedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bypass duodeno-yeyunal con o sin <span class="elsevierStyleItalic">sleeve</span> g&#225;strico y Endobarrier&#58; una de las teor&#237;as que explica su efecto es que el cambio de direcci&#243;n de los alimentos tras las cirug&#237;a puede producir que los factores endocrinos presentes en el duodeno y en el yeyuno que favorecen la resistencia a la insulina disminuyan y lleven a una respuesta metab&#243;lica sostenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; En el caso de la t&#233;cnica de Endobarrier consiste en la implantaci&#243;n de un dispositivo&#44; evitando el contacto de los alimentos con la pared del intestino proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Disminuye la glucemia basal desde la primera semana de inserci&#243;n y reduce 1&#44;2-2&#44;3&#37; la HbA1C&#46; La principal limitaci&#243;n de esta t&#233;cnica es que el pol&#237;mero debe ser necesariamente retirado a los 6-12 meses&#44; o incluso antes si aparecen complicaciones &#40;dolor abdominal&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; sangrado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras t&#233;cnicas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Single Anastomosis Duodenal Ileostomy with sleeve gastrectomy</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Single Anastomosis Duodenal Jenunostomy</span>&#58; son t&#233;cnicas efectivas en la resoluci&#243;n de la diabetes&#44; pero con frecuentes complicaciones nutricionales similares la derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de la obesidad es compleja y es dif&#237;cil elaborar un tratamiento efectivo&#46; La cirug&#237;a bari&#225;trica&#47;metab&#243;lica se indic&#243; inicialmente en obesidad grave&#44; pero ha demostrado recientemente que es igualmente eficaz en la resoluci&#243;n de comorbilidades en obesidad m&#225;s leve&#46; Los f&#225;rmacos tienen menor potencia en cuanto a la p&#233;rdida de peso y control gluc&#233;mico&#44; pero no presentan el riesgo de la cirug&#237;a y no precisan suplementos vitam&#237;nicos a largo plazo&#46; La prescripci&#243;n debe ser individualizada y&#44; si no es efectiva o aparecen efectos adversos&#44; debe ser discontinuada y cambiar a otros f&#225;rmacos con otros mecanismos de acci&#243;n&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de la cirug&#237;a y f&#225;rmacos es una opci&#243;n terap&#233;utica atractiva&#46; Los f&#225;rmacos podr&#237;an utilizarse en pacientes que experimentan una p&#233;rdida inadecuada de peso tras la cirug&#237;a o nueva ganancia ponderal en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; pero se necesitan m&#225;s estudios para generalizar su uso en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el futuro tambi&#233;n podremos contar con nuevas t&#233;cnicas y procedimientos quir&#250;rgicos&#44; as&#237; como nuevos f&#225;rmacos para la p&#233;rdida de peso que en la actualidad se encuentran en investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores Rosa C&#225;mara G&#243;mez y Juan Francisco Merino Torres han participado en ponencias sobre f&#225;rmacos para la reducci&#243;n de peso en la obesidad&#46; Matilde Rubio-Almanza declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibici&#243;n de lipasas g&#225;strica y pancre&#225;tica&#58; malabsorci&#243;n grasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;3 veces al d&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5&#47;2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esteatorrea<br>Incontinencia fecal<br>Disminuci&#243;n en la absorci&#243;n de vitaminas liposolubles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lorcaserina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agonista selectivo de los receptores de serotonina &#40;5HT-2c&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces al d&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#47;1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipoglucemia<br>Cefalea<br>Dolor de espalda<br>N&#225;usea<br>Sequedad bucal<br>Astenia<br>Mareo<br>Estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Liraglutide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">An&#225;logo de GLP1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a subcut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;4&#47;2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#225;useas<br>V&#243;mitos<br>Diarrea<br>Estre&#241;imiento<br>Litiasis biliar<br>Pancreatitis<br>Hipoglucemia<br>Dolor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fentermina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agonista adren&#233;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#47;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sequedad bucal<br>Estre&#241;imiento<br>Cefalea<br>Insomnio<br>Infecciones de v&#237;as respiratorias altas<br>Nasofaringitis<br>Parestesias<br>Visi&#243;n borrosa y mareo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fentermina&#47;topiramato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acci&#243;n simpaticomim&#233;tica en sistema nervioso central y antoconvulsivante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;75&#47;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br><br>7&#47;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br><br>11&#44;25&#47;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<br><br>Una vez&#47;d&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;8-8&#44;8&#37;&#47;1&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4-1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parestesias<br>Disgeusia<br>Mareo<br>Estre&#241;imiento<br>Insomnio<br>Sequedad bucal<br>Aumento de la frecuencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Naltrexona&#47;bupropi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibici&#243;n de recaptaci&#243;n de dopamina y noradrenalina<br>Antagonista opioide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#47;180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces al d&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;2&#47;1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;Nr&#41;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#225;useas<br>V&#243;mitos<br>Estre&#241;imiento<br>Cefalea<br>Mareo<br>Aumento de presi&#243;n arterial y frecuencia cardiaca<br>Bupropi&#243;n&#58; aumento del riesgo de suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IMC medio preoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media de peso perdido &#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Remisi&#243;n completa de DM2 &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disminuci&#243;n media de HbA1C &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dixon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; 2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">LAGB<br>Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30<br>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37<br>37&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;3<br>5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#44;9<br>15&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;8<br>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Schauer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; 2012<br>Schauer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; 2014<br>Schauer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RYGB y VSG<br>Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100<br>50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;6<br>36&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;9<br>5&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26<br>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;1<br>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Liang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RYGB<br>Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31<br>70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;5<br>30&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nr<br>Nr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#44;3<br>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5<br>3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mingrone et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; 2012<br>Mingrone et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BPD y RYGB<br>Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40<br>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45<br>45&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;9<br>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50<br>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;3<br>1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Halperin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RYGB<br>Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19<br>19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36<br>36&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;8 &#40;Nr&#41;<br>7&#44;6 &#40;Nr&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58<br>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nr<br>Nr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Courcoulas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; 2014<br>Courcoulas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RYGB y LAGB<br>Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41<br>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;7<br>35&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;8<br>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<br>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;1<br>&#43;0&#44;21 &#40;incremento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ding et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">LAGB<br>Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18<br>22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;4<br>36&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;5<br>8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;6<br>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;23<br>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ikramuddin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; 2013<br>Ikramuddin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RYGB<br>Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60<br>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;9<br>34&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nr<br>Nr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25<br>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2 &#40;Nr&#41;<br>1&#44;2 &#40;Nr&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Petry et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DJBm<br>Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<br>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;7<br>31&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;Nr&#41;<br>1 &#40;Nr&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0<br>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;2 &#40;Nr&#41;<br>0&#44;6 &#40;Nr&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cummings et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RYGB<br>Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<br>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;3<br>37&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;1<br>7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60<br>5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3 &#40;Nr&#41;<br>0&#44;4 &#40;Nr&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Simonson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RYGB<br>Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19<br>19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nr &#40;6&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41;<br>Nr &#40;7&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;9<br>5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42<br>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;79<br>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 25300164
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.endinu.2018.08.003
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