Carta científica
Hipofosfatemia severa por hierro intravenoso en paciente intervenida de bypass gástrico
Intravenous iron induced severe hypophophatemia in a gastric bypass patient
Sara Gómez Rodríguez
, José Carlos Castro Ramos, Cristina Abreu Padín, Fernando Gómez Peralta
Autor para correspondencia
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Complejo Asistencial de Segovia, Segovia, España
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Tras la cirugía presentó déficit de hierro, vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, D y A, cinc y calcio, que fue necesario suplementar vía oral. Consiguió una disminución de peso de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg (peso previo: 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, peso actual: 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg), con un índice de masa corporal actual de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue necesario remitir a hematología para iniciar suplementación iv de hierro en octubre de 2016, a pesar de suplementos orales a dosis máximas. Inicialmente se pautó hierro sacarosa 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml mensual, pero ante la escasa mejoría del perfil férrico se intentó tratamiento con hierro carboximaltosa 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml mensual desde agosto 2017. Tras 5 dosis presentó una hipofosfatemia severa con fósforo: 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (2,3-4,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), que se detectó de manera casual en la analítica. El resto de la misma mostró: vitamina D: 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (30-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), PTH: 179<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (11,10-79,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml) similar a revisiones previas, calcio plasmático corregido con albúmina: 8,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (8,4-10,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), magnesio: 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (1,7-2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), creatinina plasmática: 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (0,5-1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y fósforo en orina 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h: 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Presentaba un adecuado estado nutricional con proteínas plasmáticas: 6,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (6,4-8,3) y albúmina: 3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (3,5-5,0). No recibía tratamiento farmacológico justificante del cuadro como diuréticos, y no presentaba vómitos o diarreas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciamos suplementos orales de fosfato en forma de fosfato sódico hasta dosis de 4.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ion fósforo/día (5 sobres/día). Dada su malabsorción intestinal secundario a la cirugía bariátrica la mejoría de los niveles de fósforo plasmático fue muy lenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Pasadas 4 semanas de hipofosfatemia severa detectada la paciente comenzó con clínica de astenia y debilidad y dolor muscular generalizado que fue mejorando con la normalización de las cifras de fósforo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue necesaria la suplementación oral de fosfato durante 8 meses a dosis decrecientes hasta su suspensión. Posteriormente no requirió reintroducirlo y mantiene niveles de fósforo plasmático dentro de la normalidad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil férrico mejoró considerablemente tras la administración de hierro carboximaltosa. Tras 10 meses mantiene unos niveles adecuados sin suplementación oral ni iv.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de déficit de hierro en pacientes sometidos a cirugía bariátrica se sitúa entre el 30-50%, es más frecuente en mujeres en edad fértil, en aquellos pacientes con déficit de hierro previo a la cirugía, y en técnicas con componente malabsortivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipofosfatemia es un efecto adverso a tener en cuenta tras la administración de diferentes formas de hierro intravenoso. Se ha descrito tras la administración de hierro sacarosa y carboximaltosa, pero no tras hierro dextrano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Su incidencia en diferentes estudios se estima entre el 41-70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal es la complicación más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En concreto en la ficha técnica de hierro carboximaltosa se describe este efecto adverso hasta en un 27%.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su etiopatogenia parece residir en una disminución de la reabsorción de fosfato y de la 1-α hidroxilación de la vitamina D mediado por un aumento del factor de crecimiento fibroblástico-23 (FGF-23) que es máximo en la primera semana tras la administración y puede durar hasta 5 semanas. El mecanismo por el que se produce el aumento del FGF-23 no es del todo conocido. Se ha postulado que el hierro iv puede producir un efecto nefrotóxico sobre las células renales o un defecto específico del túbulo proximal en relación con la homeostasis del fosfato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. También se cree que el rápido movimiento del ion fosfato al interior de la célula estimulado por un aumento de la eritropoyesis tras el tratamiento con hierro puede ser determinante en su causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas son muy inespecíficos como dolor y debilidad muscular, dolores óseos y confusión. Nuestra paciente comenzó con debilidad muscular tras 4 semanas de hipofosfatemia y fue progresivamente mejorando con el tratamiento.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del diagnóstico diferencial de la hipofosfatemia con una excreción aumentada de fosfato, como en nuestro caso, se debe tener en cuenta el hiperparatiroidismo, osteomalacia oncogénica, síndrome de Fanconi y fármacos como la acetazolamida o el tenofovir. Nuestra paciente presentaba un hiperparatiroidismo secundario a déficit de vitamina D (corregido en el momento del diagnóstico) y la malabsorción intestinal propia del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> gástrico, sin embargo no había experimentado empeoramiento coincidiendo con la presentación de la hipofosfatemia por lo que no parecía justificar el cuadro. El resto de causas se descartaron de acuerdo a la historia clínica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de elegir el preparado de hierro iv debemos tener en cuenta la eficacia, pero también los efectos adversos y costes. El hierro sacarosa tiene una adecuada tolerancia clínica, pero precisa varias infusiones que no superen los 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (con máximo de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana) administradas en un tiempo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para evitar toxicidad. Otras moléculas como el hierro dextrano de bajo peso molecular, el hierro carboximaltosa o el hierro isomaltósido permiten la administración intravenosa de hierro en dosis más elevadas, pudiendo suplementar todo el déficit de hierro existente en una única infusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,8,9</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El hierro carboximaltosa es uno de los más novedosos. Malone et al. muestran una eficacia superior de este preparado en 123 pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Estos hallazgos también se han objetivado en otras enfermedades que cursan con déficit de hierro. La posibilidad de reponer el déficit en su totalidad en una sola inyección junto con su eficacia, ha demostrado su superioridad coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,10,11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente se decidió la administración de hierro carboximaltosa ante la ineficacia del hierro oral inicialmente y posteriormente la del hierro sacarosa iv. Ambos fueron bien tolerados sintomáticamente, sin embargo la hipofosfatemia severa solo apareció con carboximaltosa.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la incidencia de hipofosfatemia, diferentes estudios reflejan cifras muy dispares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, aunque la incidencia de hipofosfatemia tras la administración de hierro iv no está del todo establecida, no es despreciable y por ello recomendamos la medición de fósforo en pacientes que reciban hierro iv, sobre todo en aquellos que desarrollen debilidad y dolor muscular.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1237 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 203779 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de cifras de fósforo plasmático (mg/dl).</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hierro sacarosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hierro dextrano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hierro carboximaltosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis de prueba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis por sesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin límite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100-1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración infusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis limitante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2075467.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los preparados disponibles de hierro iv en España</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preparado de hierro iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia de hipofosfatemia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración de hipofosfatemia (semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prats et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carboximaltosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Schouten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polimaltosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barish et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">343 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carboximaltosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bager et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">231 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CarboximaltosaIsomaltósido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8-9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2075466.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación de incidencia de hipofosfatemia tras administración de diferentes preparados de hierro iv</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento del déficit de hierro, con o sin anemia, pre y poscirugía bariátrica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 0 | 12 |
| 2024 Octubre | 100 | 5 | 105 |
| 2024 Septiembre | 161 | 15 | 176 |
| 2024 Agosto | 100 | 8 | 108 |
| 2024 Julio | 106 | 7 | 113 |
| 2024 Junio | 106 | 5 | 111 |
| 2024 Mayo | 125 | 10 | 135 |
| 2024 Abril | 89 | 20 | 109 |
| 2024 Marzo | 115 | 6 | 121 |
| 2024 Febrero | 86 | 8 | 94 |
| 2024 Enero | 131 | 7 | 138 |
| 2023 Diciembre | 117 | 6 | 123 |
| 2023 Noviembre | 134 | 5 | 139 |
| 2023 Octubre | 111 | 19 | 130 |
| 2023 Septiembre | 71 | 2 | 73 |
| 2023 Agosto | 85 | 11 | 96 |
| 2023 Julio | 101 | 33 | 134 |
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| 2023 Enero | 58 | 31 | 89 |
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| 2022 Octubre | 97 | 25 | 122 |
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| 2022 Agosto | 108 | 30 | 138 |
| 2022 Julio | 77 | 17 | 94 |
| 2022 Junio | 69 | 12 | 81 |
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| 2022 Marzo | 106 | 23 | 129 |
| 2022 Febrero | 117 | 16 | 133 |
| 2022 Enero | 115 | 30 | 145 |
| 2021 Diciembre | 77 | 19 | 96 |
| 2021 Noviembre | 115 | 28 | 143 |
| 2021 Octubre | 74 | 28 | 102 |
| 2021 Septiembre | 63 | 17 | 80 |
| 2021 Agosto | 64 | 21 | 85 |
| 2021 Julio | 29 | 7 | 36 |
| 2021 Junio | 63 | 10 | 73 |
| 2021 Mayo | 156 | 24 | 180 |
| 2021 Abril | 136 | 20 | 156 |
| 2021 Marzo | 76 | 21 | 97 |
| 2021 Febrero | 63 | 19 | 82 |
| 2021 Enero | 66 | 11 | 77 |
| 2020 Diciembre | 86 | 15 | 101 |
| 2020 Noviembre | 67 | 14 | 81 |
| 2020 Octubre | 39 | 7 | 46 |
| 2020 Septiembre | 46 | 14 | 60 |
| 2020 Agosto | 50 | 20 | 70 |
| 2020 Julio | 36 | 13 | 49 |
| 2020 Junio | 55 | 11 | 66 |
| 2020 Mayo | 41 | 12 | 53 |
| 2020 Abril | 37 | 10 | 47 |
| 2020 Marzo | 33 | 5 | 38 |
| 2020 Febrero | 42 | 18 | 60 |
| 2020 Enero | 42 | 12 | 54 |
| 2019 Diciembre | 18 | 7 | 25 |
| 2019 Noviembre | 15 | 10 | 25 |
| 2019 Octubre | 10 | 2 | 12 |
| 2019 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Julio | 2 | 9 | 11 |
| 2019 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Abril | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Febrero | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Enero | 0 | 4 | 4 |
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