Paciente mujer de 45 años con obesidad grado IV intervenida en 2010 mediante bypass gástrico (Y de Roux) con asa común de 270cm. Tras la cirugía presentó déficit de hierro, vitamina B12, D y A, cinc y calcio, que fue necesario suplementar vía oral. Consiguió una disminución de peso de 40kg (peso previo: 130kg, peso actual: 90kg), con un índice de masa corporal actual de 34kg/m2.
Fue necesario remitir a hematología para iniciar suplementación iv de hierro en octubre de 2016, a pesar de suplementos orales a dosis máximas. Inicialmente se pautó hierro sacarosa 20mg/ml mensual, pero ante la escasa mejoría del perfil férrico se intentó tratamiento con hierro carboximaltosa 50mg/ml mensual desde agosto 2017. Tras 5 dosis presentó una hipofosfatemia severa con fósforo: 0,9mg/dl (2,3-4,7mg/dl), que se detectó de manera casual en la analítica. El resto de la misma mostró: vitamina D: 56ng/ml (30-100ng/ml), PTH: 179pg/ml (11,10-79,50pg/ml) similar a revisiones previas, calcio plasmático corregido con albúmina: 8,7mg/dl (8,4-10,2mg/dl), magnesio: 2mg/dl (1,7-2,8mg/dl), creatinina plasmática: 0,5mg/dl (0,5-1,1mg/dl) y fósforo en orina 24h: 1.500mg/24h. Presentaba un adecuado estado nutricional con proteínas plasmáticas: 6,6g/dl (6,4-8,3) y albúmina: 3,9g/dl (3,5-5,0). No recibía tratamiento farmacológico justificante del cuadro como diuréticos, y no presentaba vómitos o diarreas.
Iniciamos suplementos orales de fosfato en forma de fosfato sódico hasta dosis de 4.000mg de ion fósforo/día (5 sobres/día). Dada su malabsorción intestinal secundario a la cirugía bariátrica la mejoría de los niveles de fósforo plasmático fue muy lenta (fig. 1). Pasadas 4 semanas de hipofosfatemia severa detectada la paciente comenzó con clínica de astenia y debilidad y dolor muscular generalizado que fue mejorando con la normalización de las cifras de fósforo.
Fue necesaria la suplementación oral de fosfato durante 8 meses a dosis decrecientes hasta su suspensión. Posteriormente no requirió reintroducirlo y mantiene niveles de fósforo plasmático dentro de la normalidad.
El perfil férrico mejoró considerablemente tras la administración de hierro carboximaltosa. Tras 10 meses mantiene unos niveles adecuados sin suplementación oral ni iv.
La incidencia de déficit de hierro en pacientes sometidos a cirugía bariátrica se sitúa entre el 30-50%, es más frecuente en mujeres en edad fértil, en aquellos pacientes con déficit de hierro previo a la cirugía, y en técnicas con componente malabsortivo1.
La hipofosfatemia es un efecto adverso a tener en cuenta tras la administración de diferentes formas de hierro intravenoso. Se ha descrito tras la administración de hierro sacarosa y carboximaltosa, pero no tras hierro dextrano2. Su incidencia en diferentes estudios se estima entre el 41-70%3. En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal es la complicación más frecuente4. En concreto en la ficha técnica de hierro carboximaltosa se describe este efecto adverso hasta en un 27%.
Su etiopatogenia parece residir en una disminución de la reabsorción de fosfato y de la 1-α hidroxilación de la vitamina D mediado por un aumento del factor de crecimiento fibroblástico-23 (FGF-23) que es máximo en la primera semana tras la administración y puede durar hasta 5 semanas. El mecanismo por el que se produce el aumento del FGF-23 no es del todo conocido. Se ha postulado que el hierro iv puede producir un efecto nefrotóxico sobre las células renales o un defecto específico del túbulo proximal en relación con la homeostasis del fosfato3,5. También se cree que el rápido movimiento del ion fosfato al interior de la célula estimulado por un aumento de la eritropoyesis tras el tratamiento con hierro puede ser determinante en su causa6,7.
Los síntomas son muy inespecíficos como dolor y debilidad muscular, dolores óseos y confusión. Nuestra paciente comenzó con debilidad muscular tras 4 semanas de hipofosfatemia y fue progresivamente mejorando con el tratamiento.
Dentro del diagnóstico diferencial de la hipofosfatemia con una excreción aumentada de fosfato, como en nuestro caso, se debe tener en cuenta el hiperparatiroidismo, osteomalacia oncogénica, síndrome de Fanconi y fármacos como la acetazolamida o el tenofovir. Nuestra paciente presentaba un hiperparatiroidismo secundario a déficit de vitamina D (corregido en el momento del diagnóstico) y la malabsorción intestinal propia del bypass gástrico, sin embargo no había experimentado empeoramiento coincidiendo con la presentación de la hipofosfatemia por lo que no parecía justificar el cuadro. El resto de causas se descartaron de acuerdo a la historia clínica.
A la hora de elegir el preparado de hierro iv debemos tener en cuenta la eficacia, pero también los efectos adversos y costes. El hierro sacarosa tiene una adecuada tolerancia clínica, pero precisa varias infusiones que no superen los 200mg (con máximo de 600mg/semana) administradas en un tiempo de 30min para evitar toxicidad. Otras moléculas como el hierro dextrano de bajo peso molecular, el hierro carboximaltosa o el hierro isomaltósido permiten la administración intravenosa de hierro en dosis más elevadas, pudiendo suplementar todo el déficit de hierro existente en una única infusión1,8,9 (tabla 1). El hierro carboximaltosa es uno de los más novedosos. Malone et al. muestran una eficacia superior de este preparado en 123 pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Estos hallazgos también se han objetivado en otras enfermedades que cursan con déficit de hierro. La posibilidad de reponer el déficit en su totalidad en una sola inyección junto con su eficacia, ha demostrado su superioridad coste-efectiva1,10,11.
En nuestra paciente se decidió la administración de hierro carboximaltosa ante la ineficacia del hierro oral inicialmente y posteriormente la del hierro sacarosa iv. Ambos fueron bien tolerados sintomáticamente, sin embargo la hipofosfatemia severa solo apareció con carboximaltosa.
Respecto a la incidencia de hipofosfatemia, diferentes estudios reflejan cifras muy dispares (tabla 2).
Comparación de incidencia de hipofosfatemia tras administración de diferentes preparados de hierro iv
| Estudio | Número de pacientes | Preparado de hierro iv | Incidencia de hipofosfatemia (%) | Duración de hipofosfatemia (semanas) |
|---|---|---|---|---|
| Prats et al.2, 2013 | 47 | Carboximaltosa | 74 | 12 |
| Schouten et al.5, 2009 | 8 | Polimaltosa | 90 | 6 |
| Barish et al.6, 2012 | 343 | Carboximaltosa | 7 | — |
| Bager et al.9, 2016 | 231 | CarboximaltosaIsomaltósido | 5010 | 8-9 |
En conclusión, aunque la incidencia de hipofosfatemia tras la administración de hierro iv no está del todo establecida, no es despreciable y por ello recomendamos la medición de fósforo en pacientes que reciban hierro iv, sobre todo en aquellos que desarrollen debilidad y dolor muscular.
