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Original
Cribado de enfermedad celiaca en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo1: ¿qué estrategia utilizar?
Celiac disease screening in children and adolescents with type1 diabetes mellitus: What test should be performed?
M. Belén Roldán Martína,
Autor para correspondencia
mbelen.roldan@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, Corina Márquez Romerob, Enrique Guerra Vilchesb, Juan Ruiz Usabiagac, Raquel Barrio Castellanosd, María Martín Fríasd, David Plaza Oliverb, Cristina Camarero Salcese
a Unidad de Endocrinología y Diabetes, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Departamento de Medicina y Especialidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Alcalá, IRYCIS, Madrid, España
b Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Madrid, España
c Servicio de Atención al Paciente, Hospital Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Madrid, España
d Unidad de Endocrinología y Diabetes, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Madrid, España
e Unidad de Gastroenterología, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Departamento de Medicina y Especialidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Alcalá, IRYCIS, Madrid, España
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habi&#233;ndose descrito una prevalencia de EC en DM1 entre el 1&#44;6 y el 16&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Esta diferencia est&#225; relacionada con el origen &#233;tnico de las poblaciones&#44; la diferente prevalencia de EC en los distintos pa&#237;ses&#44; los grupos de edad estudiados&#44; la realizaci&#243;n de un cribado activo frente a uno basado en s&#237;ntomas&#44; y en los diferentes criterios utilizados para el diagn&#243;stico de la EC&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conoce la existencia de una fuerte asociaci&#243;n de la EC con los haplotipos HLA-DQ2 y DQ8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; M&#225;s del 90&#37; de pacientes con EC expresan la mol&#233;cula de clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II del HLA-DQ2 y la mayor&#237;a restante son portadores del HLA-DQ8 &#40;8-10&#37;&#41;&#46; El 20-30&#37; de los controles de poblaci&#243;n sana son DQ2 y el 40&#37; DQ2 o DQ8&#44; pero solo el 3&#37; de los sujetos HLA-DQ2 y&#47;o DQ8 positivos desarrollan EC&#46; Por ello&#44; el ser DQ2 y&#47;o DQ8 positivo tiene poca especificidad para el diagn&#243;stico de EC&#44; aunque el valor predictivo del negativo de este haplotipo es muy elevado&#44; ya que en ausencia de DQ2&#47;DQ8 la EC es extremadamente improbable&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los haplotipos HLA-DR3 y DR4 tienen una fuerte asociaci&#243;n con la DM1 y aproximadamente el 30-50&#37; de los pacientes son heterocigotos DR3&#47;DR4&#59; en Estados Unidos el 35&#37;&#44; frente al 2&#44;4&#37; de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 60-70&#37; de los pacientes con DM1 y EC son asintom&#225;ticos o tienen pocos s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Los ni&#241;os con DM1 y s&#237;ntomas de EC tienden a ser diagnosticados de la EC en edades m&#225;s precoces &#40;por debajo de los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#41; que aquellos sin s&#237;ntomas&#46; El riesgo de EC es mayor en los pacientes en los que la diabetes se diagnostica a menor edad y durante los 5 primeros a&#241;os tras el diagn&#243;stico&#46; Habitualmente la DM1 se desarrolla antes que la EC&#44; y cuando es al contrario&#44; los pacientes son de m&#225;s edad cuando se diagnostica la DM1&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores refieren peor control metab&#243;lico de la DM1 y un mayor riesgo de hipoglucemia y retinopat&#237;a en pacientes con EC asociada no diagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la EC puede ser responsable de manifestaciones cl&#237;nicas importantes&#44; como anemia ferrop&#233;nica&#44; alteraci&#243;n del crecimiento&#44; fallo en la ganancia de peso&#44; osteopenia y disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; con riesgo incrementado de complicaciones posteriores de yeyunitis ulcerativa y linfoma&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta que es necesario realizar el cribado de EC en los ni&#241;os y adolescentes con DM1 asintom&#225;ticos para prevenir los efectos adversos y las complicaciones asociadas y maximizar el crecimiento&#46; Existen diferentes gu&#237;as cl&#237;nicas o recomendaciones en estos grupos de edad&#44; no basadas en una suficiente evidencia&#44; y no se dispone de gu&#237;as cl&#237;nicas en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8-11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sociedad m&#225;s importante en gastroenterolog&#237;a pedi&#225;trica es la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Pediatric Gastroenterology&#44; Hepatology and Nutrition</span> &#40;ESPGHAN&#41;&#46; Sus gu&#237;as &#40;y las de otras sociedades&#41; proponen realizar el tipaje HLA &#40;sistema de histocompatibilidad de ant&#237;genos leucocitarios humanos&#41;&#44; siempre que est&#233; disponible&#44; en todos los pacientes con enfermedades asociadas a la EC &#40;incluida la DM1&#41; como primera prueba diagn&#243;stica antes de iniciar el cribado serol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46; El estudio del haplotipo HLA ser&#237;a &#250;til para descartar la EC&#44; y para ello argumentan que es una prueba coste-efectiva&#44; ya que la EC puede ser excluida con una certeza del 99&#37; en los pacientes con HLA negativo para DQ2 o DQ8&#44; y este subgrupo no precisar&#237;a continuar con el seguimiento serol&#243;gico&#46; En los positivos deber&#237;a realizarse la determinaci&#243;n de la inmunoglobulina IgA en suero y de anticuerpos anti-transglutaminasa IgA &#40;tTG-A&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes</span> &#40;ISPAD&#41; recomienda que debe hacerse el cribado serol&#243;gico de la EC en todos los pacientes con DM1 al comienzo de la diabetes mediante la determinaci&#243;n de tTG-A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Cuando se detecta un d&#233;ficit de IgA &#40;en la poblaci&#243;n general es 1&#58;500&#44; pero parece m&#225;s frecuente en DM1 con EC&#41; debe hacerse con anticuerpos espec&#237;ficos IgG&#46; Luego&#44; el cribado debe ser anual o cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y m&#225;s frecuente si la situaci&#243;n lo requiere o el ni&#241;o tiene un familiar de primer grado con EC&#46; Extiende continuar la realizaci&#243;n del cribado m&#225;s all&#225; de los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del debut de la DM1&#46; Cuando los anticuerpos son positivos&#44; los pacientes deben ser remitidos al gastroenter&#243;logo para confirmar el diagn&#243;stico y explicarles la dieta&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia utilizada en el cribado tiene importantes implicaciones coste-econ&#243;micas y psicol&#243;gicas en los pacientes y sus familias&#46; La ausencia de los haplotipos HLA-DQ2 y&#47;o DQ8 hace altamente improbable&#47;excluye el diagn&#243;stico de EC&#44; y solo en esos casos es innecesario continuar el cribado serol&#243;gico&#46; Ocurre&#44; sin embargo&#44; que los alelos DR3 y DR4 est&#225;n en un fuerte desequilibrio de ligamiento con DQ2 y DQ8&#44; y que una mayor&#237;a de los pacientes con DM1 son portadores de los haplotipos de riesgo de EC y as&#237;&#44; en algunas series aproximadamente el 90&#37; de los pacientes con DM1 expresan los haplotipos DQ2 o DQ8&#44; frente al 40&#37; de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de este estudio son conocer la proporci&#243;n de pacientes con HLA no DQ2 o DQ8 en una muestra de ni&#241;os y adolescentes con DM1 y analizar diferentes estrategias para el cribado de la EC en la DM1 desde un punto de vista cl&#237;nico y de coste-efectividad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n a estudio</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un estudio retrospectivo y descriptivo&#44; mediante revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas&#44; de 296 pacientes &#40;148 ni&#241;as y 148 ni&#241;os&#41; con DM1 en seguimiento en la unidad de diabetes pedi&#225;trica del Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal de Madrid&#46; El trabajo ha sido realizado con la aprobaci&#243;n del comit&#233; &#233;tico de nuestra instituci&#243;n&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterios de inclusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio est&#225; limitado a ni&#241;os y adolescentes con DM1 hasta los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#44; que es cuando se realiza la transici&#243;n a unidades de adultos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Criterios de exclusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento no existen gu&#237;as cl&#237;nicas para el cribado de EC en pacientes con DM1 en edad adulta&#44; motivo por el que no incluimos a esta poblaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estudios anal&#237;ticos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de EC fue realizado en todos los casos tras cribado del d&#233;ficit de IgA s&#233;rica y utilizando anticuerpos tTG-A&#46; Se utiliz&#243; el kit ELISA org A-T-TRANGLUTAM&#174; &#40;Palex Medical S&#46;A&#46;&#41;&#44; valor positivo &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#46; La identificaci&#243;n de los ant&#237;genos de histocompatibilidad HLA fue realizada en un subgrupo de pacientes en el laboratorio de Inmunolog&#237;a del Hospital Ram&#243;n y Cajal mediante ensayo tipaje por SSO &#40;hibridaci&#243;n de oligonucle&#243;tidos&#41;&#44; One Lambda&#174; &#40;RSSO 2Q&#95;008&#95;03&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; el programa SPSS 24&#46; Los datos descriptivos se expresan como medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis econ&#243;mico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital&#44; el coste de los reactivos del estudio HLA es de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; el de una determinaci&#243;n de IgA&#44; de 1&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; y el de tTG-A&#44; de 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46; Para realizar el estudio de coste-efectividad consideramos el coste por unidad de producto&#58; IgA 1&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; tTG-A 21&#44;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; y HLA-DQ 114&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluaci&#243;n econ&#243;mica se realiz&#243; un an&#225;lisis de coste-efectividad para las dos estrategias propuestas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigamos el n&#250;mero de pacientes en los que se hab&#237;a realizado el estudio HLA como an&#225;lisis previo a decidir implantar las nuevas gu&#237;as cl&#237;nicas formuladas por la ESPGHAN&#46; Planteamos el estudio como una estimaci&#243;n ajust&#225;ndonos a las recomendaciones actuales para el cribado de EC en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica con DM1 en los primeros a&#241;os tras el diagn&#243;stico y analizamos los costes derivados de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 296 pacientes fueron diagnosticados de DM1 entre los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y los 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#46; La edad media al diagn&#243;stico de DM1 fue de 6&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y el tiempo de seguimiento de la DM1 &#40;tiempo de evoluci&#243;n&#41; hasta la realizaci&#243;n del estudio fue de 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio HLA fue realizado en un subgrupo de 92 pacientes&#44; de los cuales el 91&#44;3&#37; presentaron los alelos DQ2 o DQ8&#46; En consecuencia&#44; solo el 8&#44;7&#37; con haplotipo negativo &#40;no DQ2 ni DQ8&#41; se habr&#237;an beneficiado del estudio HLA para evitar su seguimiento serol&#243;gico&#46; Los genotipos encontrados se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veintitr&#233;s pacientes &#40;7&#44;77&#37;&#41; fueron diagnosticados de EC&#44; es decir&#44; asociaban DM1 &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EC&#59; 15 fueron ni&#241;as y 8 varones &#40;5&#44;41&#37; de los ni&#241;os y 10&#44;14&#37; de las ni&#241;as de nuestra muestra&#41;&#46; La edad media al diagn&#243;stico de DM1 fue de 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y de la EC&#44; de 5&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El estudio HLA aparec&#237;a realizado en 20 casos&#46; Todos los pacientes con EC fueron positivos para DQ2 o DQ8&#46; El tiempo medio de evoluci&#243;n de la DM1 al diagn&#243;stico de EC fue de 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#58; el 86&#44;9&#37; de los ni&#241;os con EC fueron diagnosticados durante los primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tras el debut de DM1&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; y aunque estos datos sean coherentes con la literatura cient&#237;fica para la poblaci&#243;n europea&#44; el n&#250;mero de pacientes incluido no permite extrapolar los datos de nuestra muestra a la poblaci&#243;n sin confirmar dichas conclusiones con una muestra mayor&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Estudio de los costes de los reactivos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n del estudio HLA en la muestra analizada &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92&#41; representa un coste en reactivos durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de 3&#46;220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; y en el total de nuestra poblaci&#243;n habr&#237;a sido de 10&#46;360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46; El coste del seguimiento serol&#243;gico&#44; realizado en los 296 pacientes&#44; durante los 5 primeros a&#241;os del diagn&#243;stico ser&#237;a de 3&#46;466&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;una &#250;nica determinaci&#243;n de IgA&#47;paciente &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>una determinaci&#243;n anual de anticuerpos&#47;paciente &#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente&#41;&#46; Se demostr&#243; un d&#233;ficit de IgA en un paciente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio HLA habr&#237;a sido &#250;til para evitar el seguimiento serol&#243;gico solo en el 8&#44;7&#37; de los pacientes &#40;25&#47;296&#41;&#44; lo que da un coste en reactivos de 875<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46; Si se hubiera estudiado en los 296 ni&#241;os&#44; el coste habr&#237;a sido de 10&#46;360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46; Por lo tanto&#44; se habr&#237;an gastado 9&#46;485<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; sin beneficio &#40;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Estudio de coste-efectividad</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos son m&#225;s contundentes cuando se tienen en cuenta los costes directos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro realizamos el cribado serol&#243;gico de EC de acuerdo con las recomendaciones de la ISPAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El coste del seguimiento serol&#243;gico en cada paciente durante los 5 primeros a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico es de 111&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente&#58; 1 determinaci&#243;n de IgA 1&#44;69 &#8364;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>realizaci&#243;n de tTG-A &#40;de forma anual 21&#44;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; x 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; 109&#44;85 &#8364;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste del seguimiento serol&#243;gico durante los 5 primeros a&#241;os del diagn&#243;stico en nuestra poblaci&#243;n de 296 pacientes fue de 33&#46;015&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;111&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente&#41;&#46; Establecida una frecuencia de pacientes con DQ2 o DQ8 negativo del 8&#44;7&#37; &#40;casos en los que el estudio HLA es &#250;til para evitar el seguimiento serol&#243;gico&#41;&#44; y excluyendo as&#237; 25 casos del seguimiento &#40;33&#46;015&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;788&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#44; el coste total del cribado serol&#243;gico se habr&#237;a reducido a 30&#46;227&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste de realizar un estudio HLA es de 114&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente&#46; El coste del estudio HLA en la muestra analizada &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92&#41; es de 10&#46;572&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46; Solo habr&#237;a sido &#250;til su realizaci&#243;n en el 8&#44;7&#37; de pacientes con HLA no DQ2 ni DQ8&#44; con un coste extrapolado en la muestra de 296 pacientes de 2&#46;873<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; en nuestra poblaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>296&#41; el coste adicional de realizar el estudio HLA ser&#237;a de 31&#46;143&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;34&#46;016&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;873 &#8364;&#41;&#44; lo que representa un coste sin beneficio de 105&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente en cada paciente positivo para DQ2 o DQ8&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se acepta que es necesario realizar el cribado de EC en pacientes con DM1 asintom&#225;ticos&#44; aunque no existe consenso sobre cu&#225;l debe ser el m&#233;todo a utilizar o cu&#225;ndo habr&#237;a que iniciarlo&#44; o la frecuencia con la que habr&#237;a que realizar el seguimiento serol&#243;gico&#44; y cu&#225;l ser&#237;a el beneficio de la dieta sin gluten sobre la reducci&#243;n de las comorbilidades&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado estudios que aportan datos que sugieren que el estudio HLA no es coste-efectivo para el cribado de EC en ni&#241;os y adolescentes con DM1 y que las gu&#237;as de gastroenterolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; pese a su difusi&#243;n&#44; no est&#225;n siendo utilizadas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12-16</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer dato a resaltar es que&#44; de acuerdo con los resultados publicados en poblaci&#243;n holandesa&#44; escocesa y austriaca&#44; solo un peque&#241;o porcentaje de pacientes con DM1 podr&#237;a ser excluido de continuar con el cribado serol&#243;gico para EC tras el estudio HLA&#46; En esos estudios&#44; el 86&#44; el 94&#44; el 92 y el 82&#44;8&#37; de ni&#241;os y adolescentes con DM1&#44; respectivamente&#44; presentaron un haplotipo HLA-DQ2 o DQ8<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12-15</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; antes de la implementaci&#243;n definitiva de las nuevas gu&#237;as para el cribado de EC en DM1&#44; investigamos la proporci&#243;n de pacientes en los que se hab&#237;a estudiado el haplotipo DQ2 o DQ8 en nuestra poblaci&#243;n de 296<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ni&#241;os y adolescentes con DM1&#46; La tipificaci&#243;n HLA se hab&#237;a realizado en 92 de 296 casos&#46; El 91&#44;3&#37; presentaron los alelos DQ2 o DQ8 &#40;son datos en poblaci&#243;n de origen espa&#241;ol&#44; ya que hay muy pocos casos incluidos de otras etnias&#41;&#46; Este resultado se explica por el desequilibrio de ligamiento entre los genotipos HLA espec&#237;ficos para DM1 y los genotipos HLA espec&#237;ficos para EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En nuestra muestra&#44; solo 8 de 92 pacientes &#40;8&#44;7&#37;&#41; con haplotipo HLA-DQ negativo se habr&#237;a beneficiado del estudio&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; cuando valoramos el beneficio cl&#237;nico del estudio HLA en pacientes con DM1 concluimos que no aportaba ninguno&#44; ya que en la mayor&#237;a habr&#237;a que continuar el cribado serol&#243;gico&#44; y que era cuestionable realizar el estudio HLA en la poblaci&#243;n restante&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos el estudio de coste-efectividad para el cribado de EC en DM1 en la edad pedi&#225;trica analizando dos estrategias diagn&#243;sticas&#58; la primera el estudio de IgA s&#233;rica y tTG-A&#44; y la segunda&#44; el estudio HLA&#46; Se utiliz&#243; como marcador para el cribado serol&#243;gico los tTG-A&#44; porque la identificaci&#243;n de la enzima transglutaminasa tisular &#40;tTG&#41; como el autoant&#237;geno principal de los anticuerpos anti-endomisio hace preferible su utilizaci&#243;n como m&#233;todo de cribado al ser posible su detecci&#243;n por la t&#233;cnica de enzimoinmunoan&#225;lisis &#40;<span class="elsevierStyleItalic">enzyme-linked immunosorbent assay</span> &#91;ELISA&#93;&#41;&#44; que es estandarizable&#44; m&#225;s econ&#243;mica y m&#225;s ecol&#243;gica que la inmunofluorescencia indirecta utilizada para la detecci&#243;n de los anticuerpos anti-endomisio&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como es l&#243;gico&#44; los costes pueden ser diferentes en cada pa&#237;s o sistema de salud&#46; En nuestro centro&#44; el coste del seguimiento serol&#243;gico por paciente durante los 5 primeros a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico es de 111&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; y el coste del estudio HLA es de 114&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente&#46; Al estudiar los costes de realizar el estudio HLA en la muestra analizada&#44; que solo habr&#237;a sido &#250;til en el 8&#44;7&#37; de los casos&#44; este se tradujo en un incremento del gasto sin beneficio por paciente de 105&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46; Decidimos entonces no continuar con la determinaci&#243;n del HLA en los ni&#241;os y adolescentes con DM1&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados en los Pa&#237;ses Bajos&#44; Escocia y Austria tambi&#233;n sugieren que el coste del genotipado HLA es alto en comparaci&#243;n con el cribado serol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12-15</span></a>&#46; En hospitales peque&#241;os el estudio HLA no est&#225; disponible y es necesario remitir las muestras a un laboratorio especializado&#44; lo que supone un mayor incremento en los costes&#46; El coste se podr&#237;a disminuir si se empleara un m&#233;todo que detectara &#250;nicamente la presencia de DQ2 y&#47;o DQ8&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el estudio gen&#233;tico precisa de un consentimiento informado por el paciente y&#47;o los padres&#46; Tambi&#233;n habr&#237;a que considerar la potencial carga psicol&#243;gica a&#241;adida por la realizaci&#243;n de un estudio que no va a ser &#250;til en la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio demuestra que el genotipado HLA en pacientes con DM1 no es suficiente para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar una EC&#46; La muestra incluye 23 pacientes con DM1 y EC&#44; de los cuales 20 tienen el estudio HLA realizado y todos ellos tienen los haplotipos de riesgo DQ2 o DQ8&#46; Esto demuestra que el estudio HLA es &#250;til en pacientes con EC sintom&#225;ticos o en los diagnosticados mediante cribado&#44; pero no como m&#233;todo poblacional de cribado&#46; En cualquier caso&#44; el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n de la EC en pacientes con DM1 es la biopsia intestinal&#44; y el estudio HLA no evita este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es controvertido y motivo de discusi&#243;n durante cu&#225;ntos a&#241;os realizar el cribado&#46; Dado que la mayor&#237;a de los casos de EC se diagnostican en los 5 primeros a&#241;os de la DM1&#44; el cribado debe hacerse al diagn&#243;stico de la DM1 y entre 2 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s&#44; como proponen Pham-Short et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en su revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; y hay que considerar hacerlo en otros momentos si hay s&#237;ntomas sugestivos de EC&#46; Sin embargo&#44; se puede producir una seroconversi&#243;n de los anticuerpos de EC en cualquier momento despu&#233;s del diagn&#243;stico de la DM1&#44; y para otros autores esto har&#237;a aconsejable continuar el cribado despu&#233;s de los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os del diagn&#243;stico de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; no resulta coste-efectivo estudiar el HLA como m&#233;todo de cribado de EC en la DM1 dada la frecuente asociaci&#243;n de DM1 y EC con los haplotipos de riesgo de desarrollar EC&#44; lo que har&#237;a obligatorio continuar realizando el cribado serol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ADA&#58; American Diabetes Association&#59; BSPGHN&#58; British Society of Pediatric Gastroenterology&#44; Hepatology and Nutrition&#59; DGP&#58; anticuerpos antip&#233;ptido deamidado de gliadina&#59; EMA&#58; anticuerpos anti-endomisio&#59; ESPGHAN&#58; European Society of Pediatric Gastroenterology&#44; Hepatology and Nutrition&#59; ISPAD&#58; International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes&#59; NASPGHN&#58; North American Society of Pediatric Gastroenterology&#44; Hepatology and Nutrition&#59; tTG-A&#58; anticuerpos anti-transglutaminasa&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gu&#237;a cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ADA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">tTG-A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seg&#250;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ISPAD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">tTG-A y&#47;o EMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anual en 5 primeros a&#241;os y cada 2 a&#241;os despu&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BSPGHN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cribado en ni&#241;os asintom&#225;ticos de grupos de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HLA-DQ y tTG-A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ESPGHAN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cribado en ni&#241;os y adolescentes asintom&#225;ticos con riesgo &#8593; de EC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HLA-DQ y tTG-A o EMA o DGP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Repetir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">NASPGHN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cribado en ni&#241;os asintom&#225;ticos de grupos de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">tTG-A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Repetir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Genotipos HLA &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DM1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DM1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de ni&#241;os estudiados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 25300164
Idioma original: Español
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2024 Octubre 57 8 65
2024 Septiembre 44 8 52
2024 Agosto 36 10 46
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2024 Junio 34 10 44
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