CARTA CIENTÍFICA
Impacto de una consulta de hipertensión endocrina en el diagnóstico del hiperaldosteronismo primario
Impact of an endocrine hypertension unit on the diagnosis of primary aldosteronism
Jorge Gabriel Ruiz-Sánchez
, Diego Meneses
Autor para correspondencia
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
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El hiperaldosteronismo primario (HAP) es una enfermedad endocrinológica crónica y progresiva que constituye la principal causa de HTA, encontrándose en el 10-15% de la población adulta hipertensa en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y hasta un 30% en casos de HTA grave y/o resistente. El HAP representa un importante factor de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, incrementando el riesgo de muerte, ictus, cardiopatías isquémicas, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca, más que lo observado en la HTA esencial, e independientemente de las cifras tensionales. Así, su detección precoz puede salvar vidas y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el impacto del HAP en la salud pública, todos los clínicos deberían estar familiarizados con su manejo. Sin embargo, la realidad es que su abordaje puede llegar a ser complejo, lo cual, en parte, explica su elevada tasa de infradiagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esto parece no ser ajeno a los endocrinólogos en España. Los estudios del registro español de HAP reportan elevadas tasas de hipocalemia, sugiriendo que el HAP se diagnostica en etapas avanzadas, ya cuando se trata de casos floridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, una reciente encuesta nacional sobre el tratamiento del HAP por endocrinólogos españoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> demostró la existencia de una gran variabilidad al respecto, y la existencia de una escasez de estudios de subtipificación, similar a lo visto en otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Adicionalmente, se reportó que solo el 35% de los servicios contaba con un especialista «de referencia» en HAP, y que, aunque el 67% contaba en su hospital con una consulta/unidad de HTA, estas dependían de otras especialidades. Es probable que, si existieran centros/unidades/consultas de referencia en HTA con endocrinólogos subespecializados en HAP, su manejo mejore.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro servicio, está en funcionamiento una consulta monográfica de HTA endocrina (C-HTA-Endo) desde enero de 2022. Aquí, reportamos cómo esta consulta ha influido en el diagnóstico del HAP y discutimos los sucesos observados.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Estructura funcional de la consulta</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde julio de 2021 los casos sospechosos de HTA endocrina, principalmente HAP, fueron centralizados a 2 endocrinólogos, y desde enero de 2022 entró en funcionamiento la C-HTA-Endo, la cual se pasa 2 días por semana como prestación específica. Concomitante a la creación de la consulta y durante su funcionamiento, se llevaron a cabo sesiones divulgativas con los servicios hospitalarios de Nefrología, Radiología Intervencionista, Medicina Interna, Cardiología, Urología y Anatomía patológica para coordinar las estrategias diagnóstico-terapéuticas. Los pacientes atendidos son derivados desde la consulta de HTA de Nefrología o desde nuestro propio servicio. El motivo de derivación es la sospecha de HTA endocrina que incluye HAP, feocromocitoma/paraganglioma, síndrome de Cushing y acromegalia. En el caso de HAP, además de la sospecha clínica, se consensuó un valor de ratio aldosterona-renina > 20 ng/dl/ng/ml/con una aldosterona en sangre (Aldo) > 8 ng/dl (medidas con o sin fármacos que interfieran con el sistema renina-angiotensina-aldosterona). Para el diagnóstico de HAP, salvo excepciones clínicas, se realizan 2 de los siguientes test funcionales: test de supresión con captopril 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, sobrecarga oral salina y sobrecarga salina intravenosa, utilizando el protocolo y puntos de corte publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, acorde al último consenso europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Para el estudio de las otras causas de HTA endocrina se siguen las recomendaciones de las guías clínicas respectivas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Impacto de la C-HTA-Endo en el abordaje diagnóstico del HAP</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde julio de 2021 a diciembre de 2022 se han atendido 144 pacientes en la C-HTA-Endo, proviniendo 56 (38,8%) del servicio de Nefrología, y el resto, de nuestro servicio. De los 144 pacientes, se ha diagnosticado HAP en 46 (31,9%), y ninguna otra causa en el resto. Con la consulta se ha observado un incremento marcadamente progresivo de los casos estudiados y diagnosticados de HAP, así como del número y rentabilidad diagnóstica de cateterismos venosos suprarrenales realizados, en comparación con años previos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Implicaciones de una C-HTA-Endo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero, aunque existen guías clínicas para su manejo, la HTA de origen endocrino no deja de ser un grupo de enfermedades poco habituales (salvo el HAP) y altamente heterogéneas desde el punto de vista clínico. Son múltiples las limitaciones logísticas para adaptar el abordaje a la realidad de cada centro y lograr un adecuado funcionamiento de una consulta de este perfil. Por lo tanto, es imperativa la coordinación multidisciplinar con los servicios implicados para convertir en fortalezas lo que inicialmente son debilidades. En segundo lugar, no existe un <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> de actuación diagnóstica o terapéutica en muchas de estas enfermedades, especialmente cuando se presentan casos «inusuales/complicados». Además, como en el caso del HAP, muchas pruebas de detección/diagnóstico presentan variaciones en su rentabilidad según algunos factores preanalíticos, o puntos de corte utilizados, o por la naturaleza de la enfermedad. Así, en el HAP, a mayor punto de corte del ratio aldosterona-renina usado para el screening, menor es su sensibilidad, aunque mayor su especificidad; la sedestación/bipedestación y algunos fármacos inducen valores distintos de aldosterona y renina; y no siempre existe una producción homogénea, continua y totalmente autónoma de aldosterona. Por tanto, los médicos que lleven una C-HTA-Endo deberán tener un conocimiento profundo de estas situaciones y saber que muchas veces la interpretación de pruebas y el actuar médico deberán ser individualizados acorde al contexto clínico. Por ello, es crucial la existencia de reuniones/comités clínicos para la discusión y estudio de casos. Por último, introducirse en el manejo de la HTA endocrina incluye necesariamente el conocimiento detallado de la HTA esencial, por lo que es crucial una formación en el campo de la HTA más allá de las causas endocrinas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, es probable que el disponer de una C-HTA-Endo haya permitido una mayor búsqueda de casos de HAP por el resto de los facultativos, lo que explicaría el marcado incremento del diagnóstico de HAP de nuestra serie, y que se traduciría en más pacientes beneficiados de una mayor protección cardiovascular tras un adecuado tratamiento, dato que esperamos corroborar en un futuro. Por tanto, creemos necesaria la figura del endocrinólogo especializado en HTA y su participación en consultas/unidades de HTA.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Autoría/colaboradores</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción y diseño del manuscrito: JGR-S.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogida de datos: JGR-S y DM.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: JGR-S.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción, revisión, aprobación del manuscrito remitido: JGR-S y DM.</p></li></ul></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Estructura funcional de la consulta" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Impacto de la C-HTA-Endo en el abordaje diagnóstico del HAP" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Implicaciones de una C-HTA-Endo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Autoría/colaboradores" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2862 "Ancho" => 1591 "Tamanyo" => 290846 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Evolución de los casos atendidos en la consulta según su procedencia desde el servicio de Nefrología (Nefro) y Endocrinología (Endo), y diagnosticados de hiperaldosteronismo primario a lo largo del tiempo. 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| 2024 Noviembre | 5 | 1 | 6 |
| 2024 Octubre | 33 | 7 | 40 |
| 2024 Septiembre | 29 | 11 | 40 |
| 2024 Agosto | 27 | 10 | 37 |
| 2024 Julio | 33 | 15 | 48 |
| 2024 Junio | 33 | 17 | 50 |
| 2024 Mayo | 33 | 14 | 47 |
| 2024 Abril | 29 | 11 | 40 |
| 2024 Marzo | 47 | 11 | 58 |
| 2024 Febrero | 34 | 6 | 40 |
| 2024 Enero | 26 | 2 | 28 |
| 2023 Diciembre | 23 | 3 | 26 |
| 2023 Noviembre | 34 | 9 | 43 |
| 2023 Octubre | 29 | 2 | 31 |
| 2023 Septiembre | 10 | 0 | 10 |
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| 2023 Mayo | 9 | 2 | 11 |
| 2023 Abril | 9 | 6 | 15 |
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