La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo cardiovascular y afecta al ∼50% de la población española adulta1. El hiperaldosteronismo primario (HAP) es una enfermedad endocrinológica crónica y progresiva que constituye la principal causa de HTA, encontrándose en el 10-15% de la población adulta hipertensa en general2, y hasta un 30% en casos de HTA grave y/o resistente. El HAP representa un importante factor de riesgo cardiovascular3,4, incrementando el riesgo de muerte, ictus, cardiopatías isquémicas, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca, más que lo observado en la HTA esencial, e independientemente de las cifras tensionales. Así, su detección precoz puede salvar vidas y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas5,6.
Dado el impacto del HAP en la salud pública, todos los clínicos deberían estar familiarizados con su manejo. Sin embargo, la realidad es que su abordaje puede llegar a ser complejo, lo cual, en parte, explica su elevada tasa de infradiagnóstico7. Esto parece no ser ajeno a los endocrinólogos en España. Los estudios del registro español de HAP reportan elevadas tasas de hipocalemia, sugiriendo que el HAP se diagnostica en etapas avanzadas, ya cuando se trata de casos floridos8. Además, una reciente encuesta nacional sobre el tratamiento del HAP por endocrinólogos españoles9 demostró la existencia de una gran variabilidad al respecto, y la existencia de una escasez de estudios de subtipificación, similar a lo visto en otro estudio8. Adicionalmente, se reportó que solo el 35% de los servicios contaba con un especialista «de referencia» en HAP, y que, aunque el 67% contaba en su hospital con una consulta/unidad de HTA, estas dependían de otras especialidades. Es probable que, si existieran centros/unidades/consultas de referencia en HTA con endocrinólogos subespecializados en HAP, su manejo mejore.
En nuestro servicio, está en funcionamiento una consulta monográfica de HTA endocrina (C-HTA-Endo) desde enero de 2022. Aquí, reportamos cómo esta consulta ha influido en el diagnóstico del HAP y discutimos los sucesos observados.
Estructura funcional de la consultaDesde julio de 2021 los casos sospechosos de HTA endocrina, principalmente HAP, fueron centralizados a 2 endocrinólogos, y desde enero de 2022 entró en funcionamiento la C-HTA-Endo, la cual se pasa 2 días por semana como prestación específica. Concomitante a la creación de la consulta y durante su funcionamiento, se llevaron a cabo sesiones divulgativas con los servicios hospitalarios de Nefrología, Radiología Intervencionista, Medicina Interna, Cardiología, Urología y Anatomía patológica para coordinar las estrategias diagnóstico-terapéuticas. Los pacientes atendidos son derivados desde la consulta de HTA de Nefrología o desde nuestro propio servicio. El motivo de derivación es la sospecha de HTA endocrina que incluye HAP, feocromocitoma/paraganglioma, síndrome de Cushing y acromegalia. En el caso de HAP, además de la sospecha clínica, se consensuó un valor de ratio aldosterona-renina > 20 ng/dl/ng/ml/con una aldosterona en sangre (Aldo) > 8 ng/dl (medidas con o sin fármacos que interfieran con el sistema renina-angiotensina-aldosterona). Para el diagnóstico de HAP, salvo excepciones clínicas, se realizan 2 de los siguientes test funcionales: test de supresión con captopril 25mg, sobrecarga oral salina y sobrecarga salina intravenosa, utilizando el protocolo y puntos de corte publicados2, acorde al último consenso europeo10. Para el estudio de las otras causas de HTA endocrina se siguen las recomendaciones de las guías clínicas respectivas.
Impacto de la C-HTA-Endo en el abordaje diagnóstico del HAPDesde julio de 2021 a diciembre de 2022 se han atendido 144 pacientes en la C-HTA-Endo, proviniendo 56 (38,8%) del servicio de Nefrología, y el resto, de nuestro servicio. De los 144 pacientes, se ha diagnosticado HAP en 46 (31,9%), y ninguna otra causa en el resto. Con la consulta se ha observado un incremento marcadamente progresivo de los casos estudiados y diagnosticados de HAP, así como del número y rentabilidad diagnóstica de cateterismos venosos suprarrenales realizados, en comparación con años previos (fig. 1).
A) Evolución de los casos atendidos en la consulta según su procedencia desde el servicio de Nefrología (Nefro) y Endocrinología (Endo), y diagnosticados de hiperaldosteronismo primario a lo largo del tiempo. B) Evolución del total de cateterismos venosos suprarrenales (CVS) realizados y de CVS con una adecuada tasa de selectividad bilateral a lo largo del tiempo. C) Diferencia de CVS con adecuada selectividad bilateral en el último mes del 2022, antes y después de una reunión multidisciplinar en la que se autoanalizaron los datos de la consulta.
Primero, aunque existen guías clínicas para su manejo, la HTA de origen endocrino no deja de ser un grupo de enfermedades poco habituales (salvo el HAP) y altamente heterogéneas desde el punto de vista clínico. Son múltiples las limitaciones logísticas para adaptar el abordaje a la realidad de cada centro y lograr un adecuado funcionamiento de una consulta de este perfil. Por lo tanto, es imperativa la coordinación multidisciplinar con los servicios implicados para convertir en fortalezas lo que inicialmente son debilidades. En segundo lugar, no existe un gold standard de actuación diagnóstica o terapéutica en muchas de estas enfermedades, especialmente cuando se presentan casos «inusuales/complicados». Además, como en el caso del HAP, muchas pruebas de detección/diagnóstico presentan variaciones en su rentabilidad según algunos factores preanalíticos, o puntos de corte utilizados, o por la naturaleza de la enfermedad. Así, en el HAP, a mayor punto de corte del ratio aldosterona-renina usado para el screening, menor es su sensibilidad, aunque mayor su especificidad; la sedestación/bipedestación y algunos fármacos inducen valores distintos de aldosterona y renina; y no siempre existe una producción homogénea, continua y totalmente autónoma de aldosterona. Por tanto, los médicos que lleven una C-HTA-Endo deberán tener un conocimiento profundo de estas situaciones y saber que muchas veces la interpretación de pruebas y el actuar médico deberán ser individualizados acorde al contexto clínico. Por ello, es crucial la existencia de reuniones/comités clínicos para la discusión y estudio de casos. Por último, introducirse en el manejo de la HTA endocrina incluye necesariamente el conocimiento detallado de la HTA esencial, por lo que es crucial una formación en el campo de la HTA más allá de las causas endocrinas.
En conclusión, es probable que el disponer de una C-HTA-Endo haya permitido una mayor búsqueda de casos de HAP por el resto de los facultativos, lo que explicaría el marcado incremento del diagnóstico de HAP de nuestra serie, y que se traduciría en más pacientes beneficiados de una mayor protección cardiovascular tras un adecuado tratamiento, dato que esperamos corroborar en un futuro. Por tanto, creemos necesaria la figura del endocrinólogo especializado en HTA y su participación en consultas/unidades de HTA.
Autoría/colaboradores- 1.
Concepción y diseño del manuscrito: JGR-S.
- 2.
Recogida de datos: JGR-S y DM.
- 3.
Análisis e interpretación de los datos: JGR-S.
- 4.
Redacción, revisión, aprobación del manuscrito remitido: JGR-S y DM.