En 1999 Ross describió la arteriosclerosis como enfermedad inflamatoria1. Esta hipótesis supuso un cambio en el modo de entender el origen del proceso arteriosclerótico, más allá de la acumulación lipídica extracelular. A partir de entonces se fueron desvelando mecanismos relacionados con la inflamación vascular en el origen y progresión de la placa aterosclerótica. Los marcadores inflamatorios emergieron como potenciales dianas terapéuticas y los antiinflamatorios se postularon como posibles fármacos cardiovasculares2.
El reciente ensayo The Canakinumab Antiinflammatory Thrombosis Outcome Study (CANTOS), fue diseñado para evaluar la hipótesis inflamatoria de la arteriosclerosis («proof-of-concept trial»)3. Valoró la eficacia y seguridad de canakinumab en la enfermedad cardiovascular mayor, incluyendo infarto agudo de miocardio, ictus y muerte cardiovascular. Canakinumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe el paso de la interleukina-1ß a interleukina-6, ambos precursores de la proteína C reactiva (PCR). Este mecanismo de acción permite disminuir los niveles de la PCR al mismo tiempo que no influye en el nivel lipídico en plasma. Por tanto, el efecto cardiovascular de canakinumab se debería solo a su acción antiinflamatoria. Así se confirmaría la hipótesis planteada por Ross hace dos décadas.
El ensayo CANTOS es un estudio internacional multicéntrico financiado por Novartis. Desde 2011 se reclutaron 10.061 participantes que fueron seguidos durante 3,7 años. Todos habían sufrido previamente un infarto de miocardio, tenían 61 años de media, múltiples factores de riesgo cardiovascular (43% de diabetes prevalente), historia frecuente de revascularización y estaban altamente medicados (el 90% tomaban estatinas). Tenían al menos niveles basales de 2mg/l de h-PCR. Fueron aleatorizados a dosis crecientes de canakinumab subcutáneo (50mg, 150mg o 300mg cada 3 meses) o placebo. Tras 48 meses de seguimiento las tres dosis de canakinumab redujeron los niveles de h-PCR, en un 26, 37 y 41% respectivamente, en comparación con placebo, pero no modificaron los niveles lipídicos. El hallazgo principal fue que 150mg de canakinumab obtenían una reducción relativa del 15% (intervalo de confianza al 95% del 26% al 2%) del riesgo de evento cardiovascular mayor en comparación con placebo.
CANTOS es un ensayo pionero que ha impulsado la investigación clínica sobre el tratamiento antiinflamatorio cardiovascular4. No obstante, algunos aspectos de este ensayo arrojan dudas sobre la conveniencia de incorporar la terapia antiinflamatoria en la práctica clínica habitual. En primer lugar, la reducción del riesgo cardiovascular en términos absolutos fue pequeña: en el grupo con placebo la tasa de eventos cardiovasculares fue de 4,50 casos por cada 100 personas-año frente a la tasa de 3,86 observada en los participantes tratados con 150mg de canakinumab. Es decir una reducción absoluta del riesgo del 0,64 por 100 personas-años. En segundo lugar, se encontró mayor riego de mortalidad asociada a infecciones en los tratados con canakinumab. Y en tercer lugar, se ha estimado que el coste del tratamiento con canakinumab en Estados Unidos es de 200 mil dólares al año4, una cifra que resulta inaceptablemente alta desde una perspectiva de salud pública al tener en cuenta el número necesario para tratar5. En definitiva, el ensayo CANTOS proporciona una prueba de concepto y abre una nueva oportunidad terapéutica pero aún queda mucho trecho antes de disponer de otros tratamientos antiinflamatorios eficaces, seguros y que al mismo tiempo sean sostenibles y eficientes en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular.
Además de esos posibles futuros fármacos, hay intervenciones sobre el estilo de vida y la dieta que pueden lograr un eficaz efecto antiinflamatorio cardiometabólico6. Hay evidencia especialmente en el campo de la alimentación7. Determinados nutrientes o alimentos actúan en gran parte mediante su acción sobre la inflamación8. Esto ha permitido definir la capacidad inflamatoria de un patrón dietético en su conjunto. Se han creado dos índices que cuantifican el potencial inflamatorio de la dieta, uno es el Dietary Inflammatory Index9 y otro el Empirical Dietary Inflammatory Index10. La capacidad inflamatoria de la dieta medida con estos índices se ha asociado repetidamente a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular o de otras enfermedades cardiometabólicas11. También se demuestra así que la dieta puede tener un importante efecto cardioprotector gracias a su acción antiinflamatoria. Al final el cien por cien de la población se expone a una u otra dieta y promover un patrón alimentario antiinflamatorio puede ser quizás la aproximación más efectiva y eficiente.
La dieta mediterránea es una intervención eficaz en la prevención cardiovascular12. Parte de su efecto se explica por su acción antiinflamatoria y la mejora de la capacidad endotelial13. No obstante, los resultados actuales son menos convincentes en relación con el efecto antiinflamatorio de la dieta mediterránea en prevención secundaria cardiovascular14. Los resultados de CANTOS son muy valiosos para corroborar la validez de la investigación que ha venido relacionando inflamación y enfermedad cardiometabólica. Sin embargo, las intervenciones sobre los estilos de vida pueden tener un mayor impacto a nivel poblacional en la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiometabólicas y con un coste significativamente menor15.
