El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) afecta aproximadamente al 100% de los pacientes en programa de diálisis. Casi el 90% se controlan con tratamiento conservador, precisando el resto un tratamiento más agresivo para su control. Clásicamente, la cirugía ha sido el tratamiento de elección para estos casos de difícil control1,2. En el año 2005, con la aprobación del calcimimético cinacalcet por la Agencia Europea del Medicamento, ha ido cambiando el manejo terapéutico del HPTS. Así, cinacalcet se ha ido instaurando como la primera opción terapéutica en los pacientes con difícil control del HPTS. Sin embargo, ha sido poco analizado si esta situación ha tenido un impacto real, a largo plazo, en la necesidad de utilizar la cirugía para control del HPTS de difícil control3–5. El objetivo del estudio fue analizar el impacto que ha tenido el cinacalcet en la cirugía del HPTS en nuestro centro, tras 10 años de utilización.
La población a estudio la constituyeron los pacientes con insuficiencia renal crónica en programa de diálisis intervenidos por HPTS entre enero de 1995 y diciembre de 2014. Se excluyeron los casos con cirugía tiroidea y/o paratiroidea previa, y los pacientes diagnosticados de síndrome de neoplasia endocrina múltiple. Para el análisis de los datos se diferenciaron 2 periodos en función de la introducción del cinacalcet en el centro: 1) período pre-cinacalcet: 1995 hasta 2004; y 2) período post-cinacalcet: 2005 hasta 2014. Se analizaron variables epidemiológicas, clínicas, terapéuticas y evolutivas. Respecto a la persistencia del HPTS se definió como la no disminución, de más del 50% respecto a las concentraciones PTH preoperatorios en los 6 meses siguientes a la cirugía. Se definió recidiva o recurrencia como el aumento de la PTH por encima de 250pg/ml después de los 6 meses siguientes a la cirugía. Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS® v.15.0 para Windows®, utilizando los test de la Chi-cuadrado, el test exacto de Fisher, el test de la t de Student y el test de la U de Mann-Whitney.
Durante el período de estudio se intervinieron 76 pacientes de HPTS refractario al tratamiento conservador, cuya edad media fue de 51±14,4 años, y el 57,9% (n=44) eran varones. El 93% (n=71) se intervinieron en el periodo pre-cinacalcet frente al 7% (n=5) restante que se intervinieron tras la introducción del calcimimético como tratamiento del HPTS (p<0,001). Respecto al total de pacientes en diálisis se intervinieron de HPT un 10,1% por año en el periodo pre-cinacalcet frente a un 1,3% en el período post-cinacalcet (p<0,001). Como puede verse en la figura 1, dicho descenso se acentuó conforme pasaba el tiempo desde la introducción de cinacalcet y los pacientes eran tratados más precozmente. Así, en el período 2005-2009 se intervinieron de HPTS el 2,2% de los pacientes en diálisis frente al 0,3% en el período 2010-2014. Al comparar los pacientes de la época pre- frente a la post-cinacalcet, no se observaron diferencias en ninguna de las variables analizadas, excepto en los valores analíticos. Así, el producto calcio-fósforo fue mayor en los intervenidos en el período pre-cinacalcet (70,4 versus 51,9; p=0,002) y el fósforo sérico también fue mayor (6,6 versus 5,3mg/dl; p=0,035). El tratamiento quirúrgico realizado en todos los casos fue la paratiroidectomía subtotal. Se observaron 3 recidivas (3,9%) del HPTS, todas en el grupo pre-cinacalcet.
Tras la aprobación del cinacalcet ha descendido considerablemente el número de indicaciones de paratiroidectomías. Cinacalcet ofrece un mejor control del PHTS que las medicaciones que se utilizaban previamente, tal y como se observa en nuestro estudio. Tras la introducción del mismo se produjo un descenso muy significativo del número de intervenciones por HPTS, pasando en nuestro centro de un 10,1% anual de los pacientes en diálisis a un 1,3% anual. Es más, en el último período de estudio, entre el año 2010 y el 2014, ese descenso es hasta el 0,3% anual de los pacientes en diálisis. Hay que recordar que en España la tasa de trasplante renal es de las más altas a nivel mundial, y durante el período a estudio de este trabajo se ha ido produciendo un aumento progresivo del trasplante renal6, lo cual también es un factor que influye en el descenso de la cirugía en el HPTS, pues permite a estos pacientes ser trasplantados precozmente sin haber realizado antes la paratiroidectomía.
Actualmente la paratiroidectomía en el HPTS queda reducida a casos de difícil control tras el tratamiento con cinacalcet (hipercalcemia grave, calcifilaxis y/o PTH superior a 500pg/ml) o a complicaciones asociadas como la rotura tendinosa, el dolor óseo grave o la anemia refractaria, debiendo ser intervenidos en unidades de cirugía endocrina acreditadas7–9.
En conclusión, cinacalcet ha tenido un efecto directo en el control del HPTS con un descenso muy significativo de la cirugía del hiperparatiroidismo en los pacientes con insuficiencia renal crónica en programa de diálisis.
