El cáncer diferenciado de tiroides (CDT) es el tumor endocrino más frecuente, con buen pronóstico y supervivencias superiores al 85%. El objetivo de nuestro trabajo es conocer la supervivencia actual de nuestra serie de CDT y analizar los factores relacionados.
Pacientes y métodosRealizamos un estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes con CDT (n: 308), 93,5% eran papilares, el 78,2% eran mujeres con una edad media al diagnóstico de 45,4±15,8 años y un tiempo de seguimiento de 8,9±6,8 años. Han sido tratados y seguidos de forma homogénea en nuestro centro hospitalario. Para cada paciente se ha recogido edad al diagnóstico, sexo, histología, estadio TNM, tratamientos empleados y fecha y causa de la muerte. La probabilidad de supervivencia fue calculada por el método de Kaplan Meier. Para analizar los factores relacionados con la supervivencia se realizó un análisis univariante (Log Rank test) y multivariante (Riesgos proporcionales de Cox).
ResultadosSe produjeron 26 casos de muerte, de ellos 15 pacientes (4,9%) murieron como consecuencia del CDT. La probabilidad de supervivencia acumulada del grupo total fue del 92,7%. En el análisis multivariante las variables asociadas de forma independiente con mortalidad por CDT fueron: metástasis a distancia, tipo histológico folicular, edad al diagnóstico más de 60 años y afectación extratiroidea.
DiscusiónLa probabilidad de supervivencia de nuestra serie es equiparable a la de la literatura. El conocimiento de los factores relacionados con peor supervivencia en el medio que trabajamos, es importante para establecer estrategias más activas de tratamiento en pacientes de alto riesgo.
Differentiated thyroid carcinoma (DTC) is the most common endocrine tumor. DTC has a good prognosis and survival rates higher than 85%. The aim of our study was to assess our current survival rate and to analyze prognostic factors.
Patients and methodsA retrospective analysis was conducted of 308 patients with DTC (93.5% with papillary tumors, 78.8% women). Mean age at diagnosis was 45.4±15.8years, and mean follow-up time was 8.9±6.8years. The whole group was treated and followed up using the same protocol at our hospital. The following data were collected: age at diagnosis, sex, histology, TNM stage, treatments, and date and cause of death. Survival probability was calculated using Kaplan-Meier analyses. Prognostic factors were analyzed using a univariate log rank test and a multivariate Cox regression analysis model.
ResultsTwenty-six patients died during follow-up, 15 of them (4.9%) from DTC. Thyroid carcinoma-related survival was 92.7% for the whole group. In multivariate analyses, the following parameters were associated to a significantly increased risk of death from DTC: presence of distant metastases, follicular histology, age at diagnosis older than 60years, and extrathyroid invasion.
DiscussionOur survival rate is similar to that reported in literature. Assessment of prognostic factors related to an increased risk of death in our patient group, is essential to establish active therapeutic approaches in high risk patients.
El carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) derivado del epitelio folicular, es la neoplasia endocrina más frecuente, mostrando una tendencia creciente en su incidencia en los últimos años1,2. Generalmente, es un tumor de curso favorable con supervivencias alrededor del 85-90%3–5. No obstante, en todas las series existe un porcentaje de casos de comportamiento más agresivo con recurrencias locales o con aparición de metástasis a distancia, que nos indican la existencia de variantes de peor pronóstico y evolución.
Para establecer el pronóstico final del CDT y poder indicar la necesidad de tratamientos más agresivos, se han establecido diferentes factores de riesgo, como la edad al diagnóstico, el sexo, el tamaño y la extensión del tumor primario, la presencia de metástasis ganglionares o a distancia, el subtipo histológico, o el tratamiento inicial aplicado6–8. En los últimos años, el conocimiento más profundo de los cambios moleculares que originan la aparición del CDT ha permitido establecer otros marcadores genéticos relacionados con peor pronóstico y menor supervivencia9.
El objetivo de nuestro trabajo fue establecer la probabilidad de supervivencia en nuestra cohorte de carcinoma diferenciado de tiroides y analizar los factores relacionados con la misma.
Pacientes y métodosRealizamos un estudio retrospectivo de una cohorte de 308 pacientes con CDT, que han sido tratados y seguidos de forma homogénea en nuestro centro hospitalario entre 1976 y 2009. Los datos de los pacientes con CDT se recogen de forma sistemática en una base de datos informatizada desde 1996, habiéndose excluido del estudio aquellos pacientes no intervenidos en nuestro hospital y/o de los que nos disponemos de datos suficientes para una categorización inicial adecuada.
Para cada paciente se han recogido los siguientes datos:
- 1.
Características demográficas: edad al diagnóstico, sexo, antecedentes familiares de patología tiroidea y/o CDT, y antecedentes personales de radioterapia externa cráneo-cervical.
- 2.
Características relacionadas con el tumor al diagnóstico: tipo histológico principal y subtipo histológico (si lo hubiera), siguiendo la clasificación de la OMS10; tamaño medio del tumor, presencia de multifocalidad, afectación tiroidea bilateral, presencia de tiroiditis en la pieza quirúrgica, existencia de metástasis ganglionares, invasión extratiroidea y metástasis a distancia.
- 3.
Características relacionadas con el tratamiento empleado: tipo de cirugía inicial (tiroidectomía total, tiroidectomía total en dos tiempos, hemitiroidectomía, etc), realización de linfadenectomía y extensión de la misma, número de dosis y dosis total de yodo radiactivo (I-131).
Con los datos anteriores todos los pacientes han sido clasificados aplicando el sistema de estadificación de la AJCC (American Joint Committee on Cancer), que está basado en la clasificación TNM (6ª edición)11 junto con la edad.
- 4.
Fecha del último seguimiento (tanto en pacientes en seguimiento activo como pacientes perdidos para seguimiento) y fecha y causa de la muerte. Esta última se ha establecido gracias a los registros hospitalarios, informes de defunción aportados por familiares e informes de autopsia. Dichas causas de muerte se clasificaron en dos categorías: muerte relacionada con el carcinoma de tiroides y muerte producida por otras causas, sin que sea el carcinoma tiroideo la causa principal del fallecimiento.
Los resultados se expresan como media±desviación estándar para variables cuantitativas y como proporciones para variables cualitativas (con intervalo de confianza del 95%). La probabilidad de supervivencia fue calculada por el método de Kaplan Meier. Para analizar los factores relacionados con la supervivencia se realizó un análisis univariado (Log Rank test) y multivariado (Riesgos proporcionales de Cox). Se ha establecido un nivel de significación estadístico para p<0,05. El estudio estadístico se ha realizado utilizando el paquete SPSS V15.0.
ResultadosEn la tabla 1 se describen las características demográficas de la población estudiada, así como las variables relacionadas con el diagnóstico inicial. El grupo presenta una edad media al diagnóstico de 45,4±15,8 años, existiendo un claro predominio femenino (3,5:1). El tiempo medio de seguimiento ha sido de 8,9±6,8 años (límites 1-33 años).
Características demográficas, factores de riesgo y forma de presentación de la cohorte de carcinoma diferenciado de tiroides de Toledo al diagnóstico
| % (IC 95%) | |
| Sexo | |
| Mujer | 78,2 (73,4-83,0) |
| Varón | 21,8 (17,0-26,6) |
| Historia familiar enfermedad tiroidea | 21,3 (16,1-26,5) |
| Historia familiar de carcinoma diferenciado de tiroides | 3,5 (1,1- 5,9) |
| Irradiación cervical | 1,2 (0,5-1,9) |
| Otras neoplasias | 5,5 (2,9-8,1) |
| Forma de presentación | |
| Nódulo único | 40 (37,3-45,4) |
| Bocio multinodular | 44 (38,6- 49,4) |
| Enfermedad tiroidea autoinmunitariaa | 5,5 (3,1-7,9) |
| Adenopatías | 6,8 (4,0-9,6) |
| Metástasis a distancia | 0,3 (0-0,6) |
| Función tiroidea inicial | |
| Normofunción | 75,8 (71,0-80,6) |
| Hipotiroidismo | 5,3 (2,9-7,7) |
| Hipertiroidismo | 7,5 (4,5-10,5) |
| Desconocida | 11,4 (7,7-14,9) |
| Grupos de edad | |
| < 45 años | 26,9 (21,8-32,0) |
| ≥ 45 años | 73,1 (71,2-81,0) |
| < 60 años | 63,6 (58,1-69,1) |
| ≥ 60 años | 36,4 (30,9-41,9) |
IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
El 92% de los pacientes fue tratado quirúrgicamente mediante tiroidectomia intencionadamente total y en el 4,6% sólo se practicó hemitiroidectomía (en el 3,4% restante se incluyen pacientes no operados y otros operados mediante procedimientos no completos como tiroidectomía subtotal). Se realizó linfadenectomía, con diferentes modalidades a lo largo de los años de seguimiento, en el 47,6% de los casos. Tras el tratamiento quirúrgico el 90,8% recibió tratamiento ablativo con I-131 y la dosis media administrada fue de 146±132 mCi.
Las características histológicas y la clasificación TNM de la serie aparecen en la tabla 2.
Características histológicas y clasificación TNM de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides
| % (IC 95%) | |
| Tipo histológico | |
| Papilar | 93,5 (90,7-96,3) |
| Microcarcinoma | 23,1 (18,3-27,9) |
| Variante folicular | 13,6 (9,7-17,5) |
| Folicular | 6,5 (3,7-9,3) |
| Variante células de Hürtle | 1,9 (0,3-3,5) |
| Multifocal | 38,6 (33,1-44,1) |
| Tiroiditis | 32,4 (27,1-37,7) |
| Afectación tiroidea bilateral | 12,7 (8,9-16,5) |
| Extensión extratiroidea | 18,9 (14,4-23,4) |
| Estadio TNM-T | |
| T1 | 44,5 (38,8-50,2) |
| T2 | 24,8 (19,9-29,7) |
| T3 | 17,6 (13,3-21,9) |
| T4 | 7,2 (4,3-10,1) |
| T desconocido | 5,5 (2,9-8,1) |
| Estadio TNM-N | |
| N1 | 33,8 (28,4-39,2) |
| Estadio TNM-M | |
| M1 | 6,7 (3,9-9,5) |
| T 1-3 NX M0 | 81,2 (76,7-85,7) |
| T4 M1 | 7,8 (4,7-10,9) |
IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
En el grupo total se produjeron 26 muertes, en 15 casos (4,9%) la causa de la muerte estaba directamente relacionada con el CDT, mientras que en los 11 pacientes restantes el fallecimiento se produjo por otras causas.
La probabilidad de supervivencia para todo el grupo fue del 92,7%. En nuestra serie, la clasificación AJCC fue capaz de establecer diferentes probabilidades de supervivencia para cada estadio (fig. 1). En los pacientes con estadio I (n: 205,) la supervivencia a más de 20 años fue del 100%. En pacientes con estadio II (n: 26) la probabilidad alcanzó el 94,1%. En pacientes con estadio III (n: 28) la supervivencia disminuyó significativamente hasta el 78,1%. Finalmente, en pacientes con estadios IV la probabilidad de supervivencia se redujo hasta el 71,6% en el estadio IVa (n: 30) y fue del 46,6% para el estadio IVc (n: 12) (p<0,001).
En el análisis univariado, el sexo, la presencia de adenopatías, la afectación tiroidea bilateral, la multifocalidad o la presencia de tiroiditis no se asociaron con menor probabilidad de supervivencia. En el análisis multivariado (tabla 3) las variables relacionadas con menor probabilidad de supervivencia han sido: edad superior a 60 años, tipo histológico folicular, presencia de afectación extratiroidea y existencia de metástasis a distancia.
Variables asociadas de forma independiente con menor probabilidad de supervivencia en carcinoma diferenciado de tiroides
| OR | IC 95% | p | |
| Edad diagnóstico > 60 años | 12 | 1,5-95,1 | <0,05 |
| Tipo histológico folicular | 4,3 | 1,4-13,2 | <0,05 |
| Afectación extratiroidea | 16,6 | 4,7-57,9 | <0,001 |
| Metástasis a distancia | 7,0 | 2,1-23,7 | <0,01 |
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Partiendo de estos resultados, los pacientes han sido clasificados en 2 grandes grupos: 1°. pacientes con bajo riesgo de mortalidad (81,2%), que incluye los pacientes con tumores T1 a T3 y sin metástasis (M0) y 2°. pacientes con alto riesgo de mortalidad (7,8%), que incluye todos los pacientes con tumores T4 y/o los que presentaban metástasis al diagnóstico (M1).
En el grupo de bajo riesgo de mortalidad (T1-3, NX, M0) la probabilidad de supervivencia fue del 97,2%, mientras que la supervivencia en el grupo de alto riesgo (T4, NX, MX Ó TX, NX, M1) fue tan solo del 36,1% (p<0,001) (fig. 2).
Discusión
En este trabajo revisamos los resultados de supervivencia y causas de muerte en una cohorte amplia de pacientes con CDT (más de 300), que han sido seguidos y tratados de forma homogénea por el mismo equipo multidisciplinar durante un tiempo medio de seguimiento prolongado (más de 8 años). La probabilidad de supervivencia en el conjunto global de nuestra serie es superior al 90%, dato que concuerda con los obtenidos en la literatura europea y americana4.
Análisis previos de supervivencia en esta misma serie, realizados en 199712 y 200313 mostraron supervivencias del 87,7% (en 70 pacientes con un tiempo de seguimiento de 5,1±3,9 años) y 89,5% (en 151 pacientes con CDT y un tiempo de seguimiento de 61±4,8 años), respectivamente, por lo que los resultados actuales indicarían una mejoría en la probabilidad de supervivencia en los pacientes con CDT, en los últimos 12 años, de 5 puntos porcentuales. Los condicionantes de esta mejoría en la probabilidad de supervivencia podrían estar relacionados con un diagnóstico más precoz del CDT (técnicas de imagen, uso de la punción aspiración con aguja fina), con un tratamiento más agresivo (abordaje quirúrgico intencionadamente total, linfadenectomía profiláctica, generalización del uso de I-131 a dosis ablativas), y con el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas que facilitan el diagnóstico de las recurrencias y su tratamiento posterior14.
El ritmo de cambio experimentado en la estrategia diagnóstica, terapéutica y de seguimiento del CDT ha obligado a renovar recientemente las guías internacionales15 y desde nuestros propios grupos de expertos, se nos anima a una toma de posición activa para unificar nuestro manejo del CDT basado en la evidencia científica actual16,17.
Los factores que, en nuestra serie, influyen de forma independiente en esta supervivencia (edad avanzada al diagnóstico, tipo histológico folicular, afectación extratiroidea y metástasis a distancia) coinciden con los observados en la mayoría de los estudios publicados, con algunas matizaciones. En nuestro grupo el tipo histológico folicular es un factor independiente asociado a menor supervivencia. En otras series reportadas de la literatura18,19, la histología también determina la peor supervivencia. En nuestra serie de carcinomas foliculares desconocemos la proporción de casos con la variante histológica macroinvasiva, es posible que la mortalidad elevada de nuestros pacientes pueda explicarse por la existencia de un mayor porcentaje de carcinomas foliculares macroinvasivos. De igual modo, el sexo masculino se asocia en algunas de las series con peores resultados20,21, dato que no encontramos en nuestros pacientes.
Utilizando los resultados de tamaño tumoral, la presencia de afectación extratiroidea macroscópica (T4) y de metástasis a distancia, hemos obtenido dos grupos de pacientes claramente diferenciados. En el grupo de bajo riesgo de mortalidad, la supervivencia es superior al 97%, por lo que constituye un grupo de pacientes con muy buen pronóstico y en los que la sobreactuación terapéutica puede generar más riesgos que beneficios. En cambio, en el grupo de alto riesgo, con una supervivencia inferior al 40%, debemos incrementar nuestros esfuerzos de tratamiento, detección precoz de recidivas, y posiblemente, la utilización de nuevas terapias experimentales22.
El área sanitaria de Toledo, en donde hemos llevado a cabo nuestro estudio es un área de mortalidad intermedia-baja por CDT en el contexto nacional. Las áreas de mayor riesgo de mortalidad corresponden a las islas Canarias y a la zona norte de la península (Galicia y zona oeste de Asturias)23. La mortalidad global de nuestra serie, alrededor del 5%, no es diferente de la mortalidad por CDT en la serie histórica de carcinomas papilares de la Clínica Mayo24 o de la reportada por otros grupos europeos4. Sin embargo, nuestros datos de mortalidad son ligeramente superiores a los encontrados en dos áreas sanitarias del sur de Madrid, muy cercanas geográficamente a Toledo, 3,9% de mortalidad en el área de Leganés25 y 3,2% en el área de Móstoles26. Recientemente, se han analizado de forma conjunta los datos de dos centros hospitalarios de Cataluña, que han revisado sus series de CDT, siendo la mortalidad reportada en esta serie conjunta de tan solo el 1,8%27. La diferencia en la tasa de mortalidad encontrada entre nuestro grupo y las otras series nacionales analizadas podría estar explicada por el largo tiempo de seguimiento de nuestros pacientes y por la búsqueda activa de los casos de muerte por CDT, entre los mismos.
En conclusión, nuestros resultados indican que la supervivencia de nuestros pacientes con CDT es alta y ha mejorado en los últimos 12 años. Los factores que influyen de forma independiente en la misma no son diferentes, con alguna excepción, a los encontrados en otras series. El conocimiento de los factores de riesgo de mortalidad en el medio en el que estamos trabajando es un elemento determinante para poder individualizar el tratamiento, optimizar el abordaje terapéutico y mejorar los resultados finales en nuestros pacientes con CDT.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
