El carcinoma papilar de tiroides se ha definido como un tumor epitelial maligno que muestra evidencia de diferenciación folicular y que se caracteriza por la formación de papilas y/o de un grupo de cambios nucleares característicos1. El carcinoma papilar es la neoplasia tiroidea más frecuente y constituye entre el 50 y el 90% de los carcinomas tiroideos diferenciados de células foliculares2. La mayor parte se diagnostica entre los 30 y 50 años de edad, predominando en mujeres. Aproximadamente un tercio de los pacientes tiene adenopatías clínicamente evidentes en el momento de la presentación. Sólo entre 1 y el 7% de los pacientes tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. Alrededor de un 15% sufren recidiva de la enfermedad e incluso un porcentaje menor (5%) tienen un pronóstico mortal3.
Presentamos el caso de un varón de 51 años con antecedentes de infección respiratoria que se diagnosticó de tuberculosis pulmonar a los 28 años de edad (para la cual el paciente no completó el tratamiento correctamente), neumotórax izquierdo hace 15 años y fumador activo de 60 cigarrillos al día.
Ingresa en el hospital, en planta de infecciosos, por presentar artralgias y mialgias de un año de evolución. En la exploración física destaca a la palpación una adenopatía de aproximadamente 4cm de diámetro de localización laterocervical derecha. En la radiografía de tórax se visualiza múltiples nódulos pulmonares. Teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, se sospecha posible tuberculosis miliar. Se realiza estudio completo: bioquímica, baciloscopia, broncoaspirado, siendo todo negativo en el contexto de posible infección. En la nueva radiografía de tórax al ingreso, se visualizan nódulos pulmonares bilaterales fundamentalmente basales, y una imagen de condensación a nivel de lóbulo superior derecho y otra en lóbulo superior izquierdo. Se solicita TC torácico que informa de un nódulo espiculado a nivel del segmento posterior de lóbulo superior derecho, junto con un segundo nódulo a nivel del segmento posterior del lóbulo izquierdo. Se visualizan múltiples nódulos pulmonares bilaterales en campos medios e inferiores. Además existen nódulos laterocervicales derechos en la zona adyacente del músculo esternocleidomastoideo.
Se solicita PET / TC en el que se observa captación del radiotrazador a nivel de los dos nódulos descritos en el informe de TC, localizados a nivel del segmento posterior de ambos lóbulos superiores. El resto de los nódulos no presenta captación.
Tras los resultados obtenidos en las sucesivas pruebas, se cree poco probable que se trate de una infección tuberculosa activa. Por lo que ante la sospecha de un proceso neoplásico, se solicita punción del nódulo superior izquierdo, la biopsia transbronquial del lóbulo medio derecho y además, la punción de la adenopatía cervical dominante.
La anatomía patológica del nódulo pulmonar informa de la existencia de células de carcinoma de célula grande de pulmón. Sin embargo, los resultados obtenidos de la biopsia transbronquial y de la punción de la adenopatía son compatibles con metástasis de un carcinoma papilar tiroideo, no diagnosticado hasta el momento.
Se realiza ecografía tiroidea en la que se aprecia una tumoración parcialmente calcificada de 29 x 13 x 14mm de diámetro ocupando la mitad inferior del lóbulo derecho tiroideo y múltiples adenopatías metastásicas.
En resumen, este paciente presentaba lesiones compatibles con metástasis ganglionares y pulmonares de un carcinoma papilar no diagnosticado hasta el momento, y por otro lado, dos imágenes pulmonares sugestivas de ser neoplasias primarias de pulmón de aparición sincrónica.
Se programa intervención quirúrgica de ambos nódulos pulmonares dominantes y de la tumoración tiroidea en una segunda fase. La biopsia de ambas piezas pulmonares confirma adenocarcinomas primarios medianamente diferenciados de aparición sincrónica que respetan los bordes de resección quirúrgica. No adenopatías. Tiroglobulina negativa (T2 N0 M0, estadio II). Posteriormente, se realiza tiroidectomía total, encontrando un nódulo tiroideo posterior derecho que invadía recurrente y pericondrio derecho. Se extirpan ganglios mediastínicos superiores afectados y ganglios de la cadena recurrencial derecha y de la yugular interna derecha. Se realiza vaciamiento central bilateral y vaciamiento funcional lateral cervical derecho. La anatomía patológica informa de carcinoma papilar de patrón mixto, papilar y folicular de tiroides, multifocal, no encapsulado de bordes infiltrantes con invasión de cápsula tiroidea, tejidos blandos, vasos linfáticos y hemáticos peritiroideos, que metastatiza en múltiples ganglios mediastínicos y de la cadena yugular dcha (T4a N1b M1, estadio IV C).
En la gammagrafía de cuerpo completo con I-123 tras estímulo de TSH recombinante: restos tiroideos bilaterales, se aprecia adenopatía metastásica laterocervical derecha y enfermedad metastásica pulmonar generalizada de predominio basal (fig. 1). Se objetivan cifras de tiroglubulina 4.830 ng/ml con anticuerpos antitiroglobulina negativos.
Dada la pluripatología del paciente, intervenido de dos neoplasias pulmonares sincrónicas, enfisema centrolobulillar grave y extensa afectación metastásica pulmonar de su neoplasia tiroidea, es valorado por el Servicio de Física y Radioprotección, contraindicando el tratamiento con I131 por el riesgo de neumonitis aguda, con la subsiguiente insuficiencia respiratoria que pondría en peligro la vida del paciente.
Tras comentar la situación con oncología seis meses después de la intervención, se decide iniciar tratamiento quimioterápico con sorafenib, fármaco antiangiogénico inhibidor de la tirosincinasa, con indicación paliativa. El paciente no toleró los ciclos de forma regular por presentar como efecto secundario el síndrome mano-pie. En los sucesivos controles con radiografía de tórax (fig. 3) y TC cada seis meses (fig. 4) no se visualizan variaciones de los nódulos ni disminución de cifras de tiroglobulina, siendo la última analizada con tratamiento supresor 1.921 ng/ml con anticuerpos antitiroglobulina negativos.
Sólo entre 1-7% de los pacientes con carcinoma papilar de tiroides tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico3. Los síntomas clínicos de la afectación pulmonar no son frecuentes. El patrón de afectación puede variar desde macronodular hasta infiltrados difusos. Este último, cuando no se detecta en la placa de tórax, se suele diagnosticar mediante una gammagrafía corporal total con I131, y se puede confirmar con una TC espiral. Casi todos los pacientes tienen unas concentraciones séricas elevadas de tiroglobulina a pesar de que las metástasis pulmonares no sean visibles en la radiografías. En el caso de nuestro paciente las micrometástasis pulmonares se visualizaron desde el primer momento, aunque no se interpretaron inicialmente en este sentido. Investigando sus antecedentes, se solicitó la historia antigua del paciente cuando estuvo ingresado por tuberculosis. Se revisaron las radiografías de tórax en ese momento (figs. 2 y 3) y se observó que eran similares a las radiografías actuales, 23 años después. Por tanto en ese momento ya presentaba el infiltrado micronodular pulmonar metastásico, que en el contexto de una clínica respiratoria se interpretó de un proceso infeccioso, pero que tras todos los hallazgos actuales sugiere, pero sin afirmar categóricamente, que se trataba ya de una enfermedad metastásica pulmonar de origen tiroideo. En este sentido, es importante destacar por tanto la evolución tan lenta de la neoplasia en este caso, en el que durante años estuvo presente de forma silente. Destacar que durante estos años, el paciente no consultó a ningún especialista.
En el caso de las micrometástasis se aconseja tratamiento con I131 durante 6-12 meses, sabiendo que la remisión completa podría llegar con más de 200 mCi4.
Las macrometástasis pulmonares también se tratan con I131 si se demuestran que son captantes. En este caso se podría disminuir las cifras de tiroglobulina y el tamaño. Aunque hay que tener en cuenta que una remisión completa sería raro5.
Las complicaciones derivadas del tratamiento con altas dosis de I131 son neumonitis y fibrosis pulmonar. Si se sospechan, hay que valorar la función pulmonar y esto podrá limitar continuar el tratamiento6.
Si las metástasis pulmonares no captan I131, existe la posibilidad de tratamiento con quimioterapia (cisplatino, doxorubicina) con el riesgo de toxicidad que implica y con una baja respuesta7, con remisión parcial en un 15% de los pacientes.
Recientemente se está investigando tratamiento con terapias antiangiogénicas, como son los inhibidores de tirosin cinasa (axitimib, motesanib y sorafenib), pero tienen muchos efectos secundarios: hipertensión arterial, diarrea, astenia, eritema y rash cutáneo, pérdida de peso8–12.
