Existen numerosas evidencias clínicas y experimentales de que el aumento del colesterol total (CT) y, especialmente, del colesterol LDL (c-LDL), es un factor independiente de riesgo cardiovascular. La hipertrigliceridemia también se ha asociado a mayor riesgo cardiovascular, aunque los resultados no han sido tan evidentes como los obtenidos con el c-LDL. Esto puede atribuirse, en parte, a que la concentración de triglicéridos es inversamente proporcional a los valores de colesterol HDL (c-HDL) y, por tanto, es difícil evaluar su contribución en la enfermedad cardiovascular de forma independiente de la concentración de c-HDL. Además, aunque todas las lipoproteínas contienen colesterol y triglicéridos, su capacidad aterógena depende de su tamaño. Así, las lipoproteínas de gran tamaño, quilomicrones y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) grandes penetran con dificultad en la pared arterial y, por consiguiente, son poco aterógenas. Por el contrario, las LDL, las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y las formas pequeñas de VLDL son suficientemente pequeñas para entrar en la pared arterial y, al ser oxidadas, quedan rete-nidas y formarán la placa de ateroma. Las lipoproteínas pequeñas, como las HDL, penetran en la pared arterial fácilmente, pero la abandonan con la misma facilidad sin provocar aterosclerosis. Además, algunas subespecies de HDL tienen capacidad antiaterógena por diferentes mecanismos (reparación del endotelio, extracción del colesterol de los macrófagos, capacidad antioxidante y antiinflamatoria).
La concentración de c-LDL deseable fue establecida por el NCEP (National Cholesterol Education Program) en 1993, en función de la asociación con otros factores de riesgo y de la presencia o no de enfermedad cardiovascular previa (prevención secundaria o primaria)1 (tabla 1). En la situación que nos ocupa, es decir, en personas sin otros factores de riesgo cardiovascular, el NCEP recomienda determinar el CT y el c-HDL en todos los sujetos mayores de 20 años. Considera deseable un CT inferior a 200 mg/dl (5,2 mmol/l) y, si además el c-HDL es superior a 35 mg/dl (0,9 mmol/l), la determinación no deberá repetirse hasta pasados 5 años. En sujetos con un CT entre 200 y 239 mg/dl (5,2-6,2 mmol/l) y un c-HDL superior a 35 mg/dl (0,9 mmol/l), se indicarán normas higiénico-dietéticas y se repetirá el análisis al cabo de uno o 2 años.
El c-LDL sólo deberá calcularse en pacientes con un CT superior a 240 mg/dl (6,2 mmol/l), o bien si el c-HDL es inferior a 35 mg/dl (0,9 mmol/l). Es deseable un c-LDL inferior a 130 mg/dl (3,4 mmol/l). Una concentración de c-LDL entre 130-159 mg/dl (3,4-4,1 mmol/l) se considera de bajo riesgo, y es de alto riesgo un c-LDL superior a 160 mg/dl (4,1 mmol/l). Los sujetos con c-LDL inferior a 130 mg/dl (3,4 mmol/l) deben revaluarse a los 5 años. Si el c-LDL está entre 130-159 mg/dl (3,4-4,1 mmol/l), se aconsejará iniciar tratamiento dietético (dieta de fase I), incrementar el ejercicio físico y revaluar al año. Un c-LDL superior a 160 mg/dl es indicación de tratamiento dietético (inicialmente dieta de fase I y, si no se reduce, de fase II). Será necesario iniciar tratamiento farmacológico si tras probar la terapia dietética el c-LDL es superior a 190 mg/dl. No se considera necesario el tratamiento farmacológico en varones menores de 35 años ni en mujeres premenopáusicas si el c-LDL no es superior a 220 mg/dl (5,7 mmol/l), siempre y cuando no existan otros factores de riesgo cardiovascular.
En cuanto a los triglicéridos, una concentración superior a 400 mg/dl (4,5 mmol/l) se considera elevada según las directrices del NCEP y el objetivo deseable es un valor inferior a 200 mg/dl.
Aunque los criterios del NCEP se establecieron sobre la base de escasos estudios prospectivos2-5, trabajos posteriores tanto observacionales como angiográficos y/o de intervención terapéutica han corroborado la idoneidad de los umbrales fijados6-13. Cabe destacar que un estudio reciente de prevención primaria con lovastatina en individuos con un c-LDL medio normal tuvo que ser interrumpido porque los episodios cardiovasculares al año del inicio fueron el doble en el grupo placebo que en el que recibió tratamiento14. Por tanto, surge la pregunta de hasta cuánto debe descenderse el c-LDL o, en otras palabras, si existe un umbral por debajo del cual no se obtiene ningún beneficio significativo. Lo que se desprende de los últimos estudios es que se debería indicar un tratamiento más agresivo, en prevención primaria, en los sujetos considerados de bajo riesgo según el NCEP (c-LDL: 130-159 mg/dl). Sin embargo, en la actualidad es difícil marcar la frontera entre prevención primaria o secundaria, ya que con las nuevas técnicas de imagen no invasivas15,16 pueden detectarse lesiones ateroscleróticas en individuos clínicamente asintomáticos, antes de que se produzca algún episodio cardiovascular. Por consiguiente, es probable que, en un futuro próximo, a muchos de los sujetos a los que actualmente se les incluye en el grupo de prevención primaria deban aplicárseles criterios más estrictos.
Como ya se ha comentado, el primer paso en el tratamiento de la hipercolesterolemia debe ser la indicación de una dieta secuencial, inicialmente de fase I (menos del 30% de calorías en forma de grasa, menos del 10% de calorías de grasas saturadas y menos de 300 mg de colesterol) y posteriormente de fase II (menos del 30% de calorías en forma de grasa, menos del 7% de calorías de grasas saturadas y menos de 200 mg de colesterol). La dieta de fase II puede reducir la concentración de c-LDL entre un 8 y un 15%. Además, la dieta puede reducir el peso, la presión arterial y la insulinorresistencia, conocidos factores de riesgo cardiovascular. Si con la dieta no se consiguen los objetivos deseados, deberán prescribirse fármacos hipolipemiantes. Los fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipercolesterolemia son las estatinas, ya que son los que consiguen mayores reducciones del colesterol (hasta del 60% con dosis máximas de atorvastatina, 47% con simvastatina, 40% con lovastatina, 34% con pravastatina, 28% con cerivastatina y 24% con fluvastatina). También aumentan el c-HDL en un 6-12% y reducen la concentración de triglicéridos, reducción que se ha cifrado en un 29% con el uso de atorvastatina. El empleo de estos fármacos ha reducido la incidencia de enfermedad coronaria en un 25-60%. Además, las estatinas poseen efectos beneficiosos independientes del descenso del colesterol por otros mecanismos lipídicos. Así, aceleran el catabolismo de otras partículas que poseen apolipoproteína B, como las IDL y VLDL, y aumentan la capacidad antioxidante del plasma. Es interesante observar que también actúan por los siguientes mecanismos no lipídicos: mejoran la capacidad de vasodilatación del endotelio, disminuyen su respuesta inflamatoria, estabilizan la placa de ateroma, reducen los valores de fibrinógeno y la viscosidad, y las estatinas lipofílicas suprimen la expresión del factor tisular17. La resinas pueden utilizarse si no se requieren descensos muy importantes de las concentraciones de colesterol o como coadyuvantes al tratamiento con estatinas. Los fibratos serán útiles en hipercolesterolemias moderadas si además existe hipertrigliceridemia asociada. Por último, el ácido nicotínico es el único fármaco que, además de reducir el c-LDL, es capaz de disminuir la concentración de lipoproteína(a), otro factor independiente de riesgo cardiovascular18, pero su uso está limitado por sus importantes efectos secundarios. En cuanto a la lipoproteína(a), su determinación sería útil no sólo para evaluar su riesgo cardiovascular intrínseco, sino también para reducir el error en la estimación del c-LDL mediante la fórmula de Friedewald19.
En cuanto al balance coste/beneficio del tratamiento farmacológico de la dislipemia con los criterios señalados, los estudios realizados demuestran que el beneficio económico es mayor cuanto más elevado es el riego cardiovascular de los sujetos analizados. En cambio, no parece resultar muy rentable en prevención primaria con elevaciones moderadas del colesterol y en ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular. En un estudio reciente se ha demostrado que el coste del tratamiento es menor con atorvastatina, pues se consiguen más rápidamente los niveles deseables de c-LDL20.
Lamentablemente, en nuestra práctica clínica nos basamos en los objetivos lipídicos validados en otras poblaciones. En este sentido hay que considerar que la incidencia de enfermedad cardiovascular en nuestro país es mucho menor que la de los países escandinavos o la de los Estados Unidos en igualdad de factores de riesgo21. Estas diferencias, que podrían explicarse por factores ambientales como la dieta mediterránea, obligan a realizar estudios prospectivos en nuestro medio para poder fijar de forma más precisa los umbrales lipoproteicos de riesgo cardiovascular.