La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es la enfermedad crónica más prevalente de la infancia y la adolescencia, que afecta, aproximadamente, entre 10 y 20 millones de personas en todo el mundo1; la tasa de incidencia en nuestro país es de 10-17 nuevos casos por 100.000 habitantes/año2. El mal control metabólico crónico en pacientes con DM1, a largo plazo, induce el desarrollo y la progresión de complicaciones crónicas, tanto microangiopáticas como macroangiopáticas, principales causas de la morbilidad, la mortalidad y la disminución de la calidad de vida. En los pacientes con DM1, el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demostró el papel predominante de la hiperglucemia en el desarrollo de las complicaciones de la enfermedad y los beneficios de la aplicación de una terapia insulínica intensiva, orientada a mantener concentraciones de glucohemoglobina (HbA1c) lo más cercanos posibles a la normalidad, en la reducción de su aparición y progresión3,4.
Debido a la importancia sociosanitaria de la diabetes y la implicación del mal control glucémico, lipídico, tensional y al tabaquismo activo3-7 en la aparición y la progresión de complicaciones crónicas, es necesario establecer, en el ámbito de la habitual práctica clínica, mecanismos de control y evaluación periódica de diversos indicadores de calidad asistenciales que permitan identificar áreas deficientes y desarrollar planes de mejora orientados a evitar o retrasar el desarrollo de las complicaciones de la enfermedad.
A pesar de la indiscutible importancia de conocer el grado de consecución de los objetivos de calidad de atención en los pacientes con DM1, fundamentalmente en relación con el grado de control metabólico, son escasos los estudios nacionales publicados al respecto8-12. Por ello, el objetivo de nuestro trabajo ha sido evaluar el grado de consecución de indicadores de calidad de control metabólico en la atención a pacientes con DM1.
MATERIAL Y MÉTODOSSe realiza un estudio observacional descriptivo de los resultados de indicadores de calidad de atención a los pacientes con DM1 atendidos en la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz entre los años 2005 y 2007. Los datos analizados proceden de la explotación de la aplicación informática (HP-Doctor) cumplimentada en el 100% de los pacientes atendidos en nuestra unidad. En esta historia informatizada se incorporan todos los datos epidemiológicos, clínicos, analíticos y otras exploraciones complementarias realizadas; la información se almacena para su posterior explotación. Tanto el diagnóstico principal como los secundarios de cada paciente son seleccionados de un diccionario estandarizado en el cual se incluye, entre otros, el diagnóstico de DM1, el cual se establece según los criterios de la American Diabetes Association13,14. En nuestro análisis, seleccionamos a todos los pacientes con diagnóstico principal o secundario de DM1, y se excluyó a los menores de 14 años, en seguimiento por la unidad de endocrinología pediátrica.
El tratamiento insulínico y de las comorbilidades utilizado en el estudio fue el que se realiza, según la práctica clínica habitual y de forma individualizada, a los pacientes con DM1.
Los indicadores de calidad de atención a pacientes con DM1 fueron seleccionados a partir de las principales guías de práctica clínica14-16. Los datos epidemiológicos de la población motivo del estudio, los tratamientos realizados (que incluía antiagregación) y los valores medios de HbA1c y colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) fueron obtenidos mediante la explotación de la historia informática recogida en el programa HP-Doctor, mientras que las comorbilidades y complicaciones crónicas conocidas se obtuvieron mediante la identificación de los diagnósticos secundarios: hipertensión arterial, retinopatía diabética, nefropatía diabética, neuropatía diabética, cardiopatía isquémica, vasculopatía cerebral y arteriopatía periférica, estos tres últimos, integrados en el indicador enfermedad vascular. Tanto los datos clínicos y analíticos como los distintos diagnósticos de complicaciones y comorbilidades son identificados, actualizados e incorporados en el sistema informático por los facultativos de la unidad durante las revisiones habituales de consultas externas a partir de las exploraciones y determinaciones de laboratorio (retinografía y albuminuria anual y cribado de complicaciones macrovasculares en caso de sintomatología compatible).
La HbA1c se determinó en el autoanalizador Cobas Integra 700 (Roche Diagnostics) mediante método inmunoturbidimétrico con una sensibilidad analítica (límite inferior de detección) del 3%. El objetivo de control de la HbA1c en pacientes con DM1 se estableció en cifras inferiores al 7%, siguiendo las recomendaciones internacionales4. Las concentraciones de cLDL se cuantificaron en el autoanalizador de bioquímica Modular DPD (Roche Diagnostics), mediante test enzimático colorimétrico. En este caso se tomaron como objetivos de control los valores propuestos por la American Diabetes Association en el año 2008 (cLDL < 100 mg/dl). La excreción de albúmina en orina de 24 horas (mg/24 h) y el cociente albúmina/creatinina (µg/mg) fueron determinados mediante prueba inmunoturbidimétrica en el sistema Cobas Integra 700 (Roche Diagnostics). Se establecieron como parámetros de normalidad valores de albúmina en orina de 24 h < 30 mg/24 h y cociente albúmina/creatini-na < 30 µg/mg13.
La medición y el análisis de los datos se realizaron mediante la explotación de la aplicación informática HP-Doc-tor, ya que ésta dispone de un sistema automatizado que permite medir individual y grupalmente los objetivos de calidad de atención previamente seleccionados, que se puede explotar con periodicidad. Para las variables analíticas (como HbA1c y cLDL), el sistema realiza la media aritmética de los parámetros disponibles en el correspondiente período de estudio analizado. En nuestro caso, realizamos la explotación de datos consecutivamente para los pacientes con el diagnóstico de DM1 atendidos en nuestra unidad en los años 2005, 2006 y 2007.
RESULTADOSComo puede observarse en la tabla 1, el número de pacientes con DM1 en seguimiento por nuestra unidad que disponen de historia informatizada con medición de indicadores de calidad ha pasado de 388 pacientes (año 2005) a 489 pacientes (año 2007), lo que supone un incremento del 26%. Las medias de edad y tiempo de evolución presentan un comportamiento dispar, ya que mientras la de edad se ha ido incrementando anualmente pasando de 31,1 años en 2005 a 33,6 en 2007, la de tiempo de evolución de la enfermedad ha pasado de 17,3 años en 2005 a 16,6 en 2007, probablemente por la progresiva incorporación a la base de datos de pacientes con diagnóstico reciente.
TABLA 1. Características clínicas de la población estudiada
En la tabla 2 se muestran los principales indicadores de calidad analizados, así como la evolución observada entre los años 2005 y 2007. Con respecto a los indicadores de estructura y de proceso, destacamos que el porcentaje de pacientes revisados en consultas externas, al menos dos veces al año, aumentó del 56,7% (2005) al 81,6% (2007) y que hubo un importante porcentaje de mujeres a quienes se propuso planificación familiar, hasta un 75% en el año 2007 (se inició la monitorización de este indicador en 2006).
TABLA 2. Evolución de indicadores de calidad en pacientes con diabetes tipo 1
Con respecto al grado de control glucémico y lipídico, determinado a partir de las concentraciones medias de HbA1c y cLDL, observamos una discreta mejora durante el período estudiado. Así, el valor medio de HbA1c descendió del 7,78% (año 2005) al 7,63% (año 2007), y se incrementó la proporción de pacientes con valor medio de HbA1c < 7%, desde el 24,6% (año 2005) hasta el 27,7% (año 2007). De forma similar, el porcentaje de pacientes con valor medio de cLDL < 100 mg/dl pasó del 25,7% (año 2005) al 35,5% (año 2007). Estos porcentajes de consecución de objetivos de control metabólico disminuyen notablemente cuando se analizan conjuntamente (HbA1c media < 7% y cLDL medio < 100 mg/dl), y se alcanza en 2007 un valor máximo de consecución del 12%, discretamente mejor que en años previos (fig. 1).
Fig. 1. Evolución de indicadores de control metabólico en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. HbA1c: glucohemoglobina; cLDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad.
Finalmente, y con respecto a las complicaciones crónicas, observamos un grado bajo y estable de prevalencia detectada de retinopatía, nefropatía y neuropatía, así como un incremento en la prevalencia de enfermedad vascular, clínicamente diagnosticada, desde el 0,4% en 2005 hasta el 2,5% en 2007.
En relación con el porcentaje de pacientes en tratamiento con estatinas, aumentó del 9,55% en 2005 al 17,54% en 2007, y en lo que se refiere al tratamiento con antiagregantes, se observó un incremento progresivo en su utilización, que alcanzó un máximo del 36,4% en el año 2007.
DISCUSIÓNLos resultados del presente estudio nos ofrecen una importante información tanto de las características clínicas de los pacientes con DM1 atendidos en nuestra unidad como del grado de control metabólico y lipídico, y de la presencia de comorbilidades y complicaciones crónicas. Un primer aspecto a destacar es la importancia de disponer de una historia clínica informatizada ligada a un software o sistema automatizado que permita la medición de indicadores de calidad con los que monitorizar la práctica clínica habitual y el grado de consecución de objetivos, fundamentalmente, de control metabólico. La disponibilidad de esta información automatizada, el análisis conjunto y periódico de los resultados obtenidos y la inclusión de indicadores de calidad de atención a pacientes con DM1 en los objetivos de la unidad constituyen, a nuestro criterio, elementos clave para la mejora de la atención a los pacientes con DM1.
En nuestro trabajo, hemos seleccionado y priorizado los indicadores de resultados –intermedios (p. ej., grado de control metabólico) y finales (p. ej,. complicaciones)– con respecto a otros indicadores de estructura (recursos materiales y humanos, y elementos organizativos) o de proceso (actividades que se realizan y los efectos directos que éstas producen), ya que los primeros nos ofrecen, a nuestro criterio, una información más trascendente y de mayor aplicabilidad en la práctica clínica. A pesar de la importancia que tiene conocer en los pacientes con DM1 el grado de consecución de los objetivos de control establecidos por las distintas recomendaciones y guías de práctica clínica14,15,es destacable el escaso número de estudios publicados en nuestro país a este respecto con los que establecer comparaciones8-12. No obstante, a grandes rasgos, los resultados obtenidos en nuestro estudio en cuanto a las características epidemiológicas, complicaciones crónicas y objetivos de control glucémico se encuentran en consonancia con los comunicados en otros estudios observacionales publicados tanto en ámbito nacional8-11,17-19 como internacional20,21.
Sin duda alguna, uno de los resultados más interesantes es el relativo al grado de control glucémico, analizado en función de los valores medios de HbA1c obtenidos en el transcurso de un año (se analiza la media de HbA1c de todas las determinaciones anuales). Así observamos que, a pesar de la progresiva mejora del grado de control metabólico en los últimos años, la amplia mayoría de los pacientes (un 72,9% en el año 2007) mantienen un valor de HbA1c superior al objetivo propuesto del 7% y que incluso uno de cada tres (38,7% en 2007) mantienen un deficiente control glucémico con cifras de HbA1c media > 8%. Si bien estos resultados pueden considerarse muy alejados de los objetivos ideales de control glucémico planteados por los distintos consensos y sociedades científicas14-16, son muy similares a los comunicados por otros autores nacionales8-10 e internacionales20,21. En este sentido, en publicaciones y comunicaciones nacionales realizadas en los últimos años tan sólo un 20-34,7% de los pacientes con DM1 atendidos en unidades de diabetes presentan cifras de HbA1c < 7%8-11, mientras que un 31,9-44% mantienen cifras de HbA1c > 8%8,9, similares a las comunicadas en nuestro estudio (el 27,1% de los pacientes con HbA1c media < 7% y el 38,7% con HbA1c media > 8%). Los resultados comunicados en trabajos internacionales muestran cifras de consecución de objetivos de control glucémico que también pueden considerarse claramente insufi-cientes20,21. En este sentido, recientes publicaciones sobre el grado de control metabólico en 13.612 pacientes suecos20 y en 27.035 pacientes austríacos y alemanes con DM121 muestran que tan sólo el 21,2% y el 27%, respectivamente, presentaban cifras de HbA1c < 7%. No obstante, es necesario tener en cuenta que la falta de estandarización en las técnicas de medición y los valores de referencia de HbA1c, por una parte, y la falta de homogeneidad de los grupos comparados, por otra, impiden obtener conclusiones definitivas al respecto.
De forma similar al control glucémico, observamos una progresiva mejora en el porcentaje de pacientes con valores de cLDL dentro de los objetivos, de forma que en el año 2007 el 35,5 y el 64,9% de nuestros pacientes alcanzaron de media valores de cLDL menores de 100 y 130 mg/dl, respectivamente. Estos resultados son discretamente menores que los publicados por otros autores nacionales que comunican cifras de cLDL < 100 mg/dl en el 38,3-45,6% de los casos8,9,si bien, probablemente, la heterogeneidad de los grupos comparados limita el valor de los resultados. Por otro lado, es destacable la escasa tasa de pacientes que alcanzan los objetivos de control combinado de cLDL y HbA1c, que llega tan sólo al 12% de los pacientes. En este sentido, no hemos encontrado estudios publicados que analicen conjuntamente la consecución de ambos objetivos de control. Adicionalmente, observamos un incremento de los pacientes fumadores, que pasa del 10% (año 2005) al 16% (año 2007), lo que indica la necesidad de incrementar la intervención preventiva frente al hábito tabáquico. Por último, si bien no se trata de un estudio dirigido a identificar complicaciones, en nuestra población observamos una baja incidencia de complicaciones crónicas, lo cual podría atribuirse a las características de la población en estudio, constituida por pacientes jóvenes (media de edad de 31 años) y con corto tiempo de evolución de la enfermedad (media de 16 años).
Como limitaciones de nuestro estudio destacamos, en primer lugar, que sólo hemos analizado las historias clínicas informatizadas de pacientes con diagnóstico codificado de DM1 atendidos en nuestra unidad, y no se incluyó a los pacientes no identificados en la aplicación informática como DM1 ni los menores de 14 años. En segundo lugar, que sólo se han explotado los datos clínicos y analíticos incorporados a la aplicación informática, asumiéndose la posibilidad de pérdida de información en algunos pacientes en los que la historia podría no haber sido adecuadamente cumplimentada. En este sentido, el incremento de complicaciones crónicas o comorbilidades (como el tabaquismo) en sucesivos años de estudio podría ser debido, en parte, a la mejora de la cumplimentación de la historia informatizada. No obstante, la generalización de la utilización de esta aplicación en todas nuestras consultas externas y la premisa de que en cada visita se emita un informe son estrategias que probablemente minimizan este error. La historia informática utilizada en el estudio fue diseñada con un carácter eminentemente práctico, dirigida a recoger los principales datos de la historia del paciente, emitir informes y conocer la evolución de los parámetros metabólicos y de resultados de forma grupal. A pesar de ser ésta una herramienta muy útil de evaluación, no permite realizar una comparación estadística de los diferentes períodos analizados ni la evaluación prospectiva individual de los pacientes. Por otro lado, la aplicación informática no permite analizar el tipo de tratamiento prescrito, que se realiza de forma individualizada y según la práctica clínica habitual. En tercer lugar, y con el objetivo de simplificar el número de diagnósticos recogidos, las complicaciones crónicas identificadas en nuestro estudio son muy amplias (por ejemplo, en el diagnóstico nefropatía se incluyen microalbuminuria, macroalbuminuria y nefropatía manifiesta), lo cual nos impide profundizar en las particularidades de su evolución. Por último, la prevalencia de las mencionadas complicaciones probablemente esté subestimada debido a que, en ocasiones, no se realiza una búsqueda activa de determinadas complicaciones, fundamentalmente las macrovasculares, en pacientes jóvenes asintomáticos.
En resumen, podemos concluir que entre los años 2005 y 2007 se observa una evolución favorable de los principales indicadores de calidad de atención a pacientes con DM1 en nuestra unidad de endocrinología y nutrición, a pesar de lo cual la mayoría de los pacientes mantienen un inadecuado control glucémico y lipídico; nuestros resultados son muy similares a los publicados por otros autores. Parece evidente que es necesario intensificar todas las medidas terapéuticas dirigidas a optimizar el grado de control glucémico y lipídico en pacientes con DM1 cuyos valores persisten fuera de objetivos, así como incrementar las medidas orientadas a un diagnóstico y un tratamiento precoz de los factores de riesgo cardiovascular, y retrasar, en la medida de lo posible, la aparición de complicaciones crónicas.
AGRADECIMIENTOSNuestro agradecimiento más sincero al Servicio de Informática del Hospital Puerta del Mar por su colaboración en el diseño y la recogida de datos de la historia clínica informática.
Correspondencia: Dr. M. Aguilar Diosdado. UGC de Endocrinología y Nutrición. 8.a planta. Hospital Puerta del Mar. Avda. Ana de Viya, 21. 11009 Cádiz. España. Correo electrónico: manuel.aguilar.sspa@juntadeandalucia.es
Manuscrito recibido el 4-3-2008 y aceptado para su publicación el 6-10-2008.
